Prenehanje dolgoročne mehanskega prezračevanja - mehansko prezračevanje na intenzivni negi

IVL zahteva bolnika le tako dolgo, kot je njegov spontano dihanje ni dovolj, ali ga spremlja zelo velike količine energije. Neupravičena razširitev umetnega dihanja nič, ampak škode ni mogoče. Vendar pa je za rešitev vprašanja pravočasnosti prenehanju mehanskega prezračevanja, predvsem dolgoročno, to ni vedno enostavno. Morda je druga frekvenca napaka pri mehanskega prezračevanja v intenzivni praksi zdravstvene prezgodaj odklop respiratorja. To lahko hitro pride do ponovnega razvoja hipoksije in izniči vse prejšnje prizadevanja. Tukaj se spremljajo.
Bolnik v '41 deluje na za tumorja srednjega režnja desni pljuč. Med lobectomy prišlo veliko krvavitev in ni bilo klinično smrt. Srčno funkcijo je bila obnovljena neposredno masažo srca v 4-5 minutah. Po operaciji, transfuzijska 1500 ml in 1750 ml plazme pacienta s stabilnimi hemodinamike prenesenih postoperativnega oddelku za intenzivno nego, kjer nadaljnje ventilator. Po 7 urah, povrniti zavest, je bila reakcija na endotrahealno cev, zato ventilator ustavi in ​​postavil sapnika odstranitvi tubusa. dihanja ni določena z analizo plina in kri CBS izvedemo.
4 ure po odstranitvi tubusa, bolnik prenehal odgovor na vprašanji, šibko reagira toče. Ko gledamo utrip 132 na minuto, se krvni tlak 140/60 mm Hg. v., kapilarni krvi PO2 od 60 mm Hg. Art., RsO2 38 mm Hg. Art. Made ponovno intubacijo, mehansko prezračevanje nadaljevala. Stanje nekoliko izboljšalo, tahikardijo, zmanjšano, ampak popolno okrevanje zavesti ne pride.
Po 2 dneh bolnik opravlja preprostim navodilom, zajame oči, včasih kaže znake razumevanje govora, naslovljeno na njega in vedo drugi. Hemodinamika stabilne, se pravi pljuč dihanje oslabljen, na rentgenskih znakov so za mladega dvostransko Lobar pljučnico. Pri odklopu ritmično spontanim dihanjem respirator 18 na minuto, "povprečno globino" (?). Ko ventilator (FiO2 = 0,6) PO2 od 95 mm Hg kapilarne krvi, 15 minut po zaustavitvi - 70 mm Hg. Art. Pod temi pogoji spet postavil sapnika odstranitvi tubusa. Po 2 urah v zgodovini bolezni opazili: "Spontano dihanje ustrezno." Vendar pa postopoma je izginilo vse znake zavesti, ki je bila videti kot otekanje možganov. Dehidracija terapija (manitol, Lasix) ne izboljša stanje. Po 11 urah po večkratni odpoved ventilatorja proizvedene traheotomijo in umetno dihanje nadaljevala. To ni uspelo doseči izboljšanje. Na 12. dan po operaciji je bolnik umrl.
Obdukcija pregled: oteklina in možganske otekline, dvostranske osrednja pljučnica, fibrinous plevritis na desni strani.
Pri odločanju o možnosti prenosa bolnikovega spontanim dihanjem, mnogi avtorji menijo, osnovni nadzor kliničnih simptomov in krvnih plinov. Verjetno je, da če je hitrost respiratorna manj kot 30 na minuto, in RasO2 1 uro ne presega 35-40 mm Hg. Art., Lahko ventilator se ustavi. Vendar pa nekateri raziskovalci menijo, da se po izklopu respirator mogoče opaziti postgiperventilyatsionnaya hipoksije in splošno RasO2 v prvih urah po prenehanju ventilator preveč je nestalna in spremenljiva, da služi kot zanesljivo merilo za ustreznost spontanim dihanjem. Z * podatkov EV Vihrova (1983), odsotnost hiperkapnijo med spontanim dihanjem na splošno ni mogoče uporabiti za dokončanje prenehanje prezračevanje.
Menimo, da je treba poudariti, da je prenehanje mehanskega prezračevanja - zelo ključnem trenutku. Po dolgotrajno umetno dihanje Respirator odklop škodljivo hemodinamičnih spremembah - zmanjšanje minutnega volumna, povečanje žilni upor v pljučnem obtoku in povečanje od desne proti levi ranžiranje v pljučih. Med prehod na spontano dihanje bolnika ne potrebuje manj, in morda še več pozornosti in nege.
Ventilator se lahko ustavi le, če znatno regresija primarne patološkega procesa povzroča bolezni dihal. Treba je odpraviti hipovolemija in hude kršitve presnovo.
Če trajanje mehanskega prezračevanja ne več kot 24 ur, nato pa stop pogosto, kot je mogoče vse naenkrat. Glavni pogoji, pod katerimi lahko poskusite izklopiti respiratorja, so naslednji:
jasno soznaniya- okrevanje
Hemodinamika stabilna vsaj 2 uri, manj impulza 120 na minuto, hitrost izločanja urina ni manjši od 50 ml / h brez diuretikov-
Odsotnost hude anemije (vsebnost hemoglobina najmanj 90 g / l), hipokaliemijo (kalija v plazmi najmanj 3,5 mmol / l) metabolične acidoze (BE vsaj -4 mmol / l).
Pred odklopom respirator mora ponovno štetje utrip, za merjenje krvnega tlaka in krvnih plinov določi CBS. Takoj po prenehanju ventilator, po 5, 10 in 20 minutah spontanim dihanjem treba ponovno določitev števila impulzov in dihanje, merjenje krvnega tlaka, MOD in VC. Povečanje tahikardija in arterijska hipertenzija, progresivno povečanje SPR dihanje teku 30 min, VC pod 15 cm3 / kg kontraindikacij za nadaljevanje spontanim dihanjem. Če je stanje stabilno, ne bo poslabšalo, in VC presega 15 cm3 / kg, je treba še naprej opazovanje. Po 30 do 60 minutah je treba ponoviti analizo krvnih plinov in CBS. Kapilarna kri PO2 pod 75 mm Hg. Art. (V skladu s kisikom inhalacijo) in postopno tanjša RsO2 in metabolične acidoze rastejo indikacije za obnovitev ventilator. Ponovno potreben nadzor krvnih plinov in CBS zunanje dihanje skozi 3- 6 in 9 urah po odstranitvi tubusa. Po prenehanju ventilator koristne za 11 / 2-2 ur, da dobimo bolnika za dihanje odpornost kisika izdih 5-8 cm vode. Art. s posebno masko ali katero koli drugo napravo. Ne smemo pozabiti, da se prepoznavnost dobro počutje na delu dihanje nujno ne pomeni, da ni odpovedjo dihal in latentno hipoksijo.
Ko trajanje mehanskega prezračevanja za nekaj dni ustaviti prav pogosteje nepraktično. Pogoji, pod katerimi se lahko lotite prevod spontano dihanje, poleg zgoraj naštetih:
odsotnost vnetnih sprememb na pljučih (ali njihovega velikega regresije), septičnih zapletov, gipertermii-
Pomanjkanje giperkoagulyatsii- sindrom
dobro toleranco od ventilator bolnik kratkih prekinitvah (pri spreminjajočih se pozicij telesa, sesanje, traheostomije spremembe kanila) -
RaO2 ne manj kot 80 mm Hg. Art. pri Fi0, ne več kot 0,3 v sutok-
Okrevanje refleksom kašlja in kašlja šok.
Dragocen Postopek za presojo ustreznosti spontanim dihanjem po prenehanju mehanskega prezračevanja je elektroencefalografija. Alekseeva B. G. (1984) je pokazala, da kadar je respirator prekinjena predčasno kljub jasni zavesti bolnika in pomanjkanja kliničnih znakov dihalne stiske, na min registru EEG 10-15 začne uravnavanjem alfa ritma lahko pojavijo beta aktivnost. Če se ventilator ne nadaljuje, potem ko RaO2 40-60 min in padec pojavijo znaki respiratorne insuficience. V najhujših primerih, takoj po uravnavanjem-ritem pojavljajo počasne valove v območju theta ritem. Po tem, lahko pa pride do kršitve zavesti do kome. Z nadaljevanjem prezračevanja hitro povrne zavest in alfa ritem v EEG. Posebno ugodna je pojav delta ritma, ki je prekurzor za prihajajoči dekompenzacije hitro dihanje in izgubo zavesti. Tako lahko sklepamo, da so EEG spremembe zgodnji kazalec stresa in izčrpanosti kompenzacijskih mehanizmov, nedoslednosti priložnosti bolnikov večje delo dihanja.
Pred prekinitvijo dolgoročnega mehanskega prezračevanja je treba postopoma zmanjšati Fi02 in vodenje psihološko pripravo bolnika. V času zaključevanja spremljanje umetno dihanje bolnika se izvaja, kot je opisano zgoraj, vendar skupaj s pomembnimi test iz pridobijo raziskave D (A-a) O2: bi moralo biti več kot 350 mm Hg. Art. kadar dihanje 100% kisika in Vd / Vt ne več kot 0,5. Ko poskusite inhalacije v zaprtem prostoru, mora bolnik ustvarja podtlak ne sme biti nižja od -30 cm vodnega stolpca (Tabela 9)..
Tudi z dobrimi kliničnimi in instrumentalnih parametrov prvem obdobju spontanim dihanjem ne sme presegati 1,5-2 ur, po katerem je treba mehansko prezračevanje nadaljevala ob 4-5 ur in spet odmor. Začnete respirator lahko le v jutranjih in popoldanskih urah. Ponoči, mora ventilator je treba obnoviti, in jih je treba ponovno začasno pod nadzorom, kot je opisano zgoraj za naslednji dan.

Povečanje in poučevanje obdobja spontanim dihanjem, ventilator doseže prenehanje ves dan, nato pa še za cel dan. Po daljšem mehanskega prezračevanja (več kot 6-7 dni) pri prehodu na spontanim dihanjem ponavadi traja 2-4 dni.
Prehod spontanim dihanjem se lahko olajša z uporabo metode intermitentno obvezno prezračevalnega pljučih (PPVL) iz oddelka III. PPVL pokazale predvsem bolnikom, ki imajo stalno izvajajo v načinu ventilator peep.
Kadar jih uporabljamo za respiratorja PPVL PO 6 je priporočljivo začeti s frekvenco približno 20 prisilnimi vdihov na minuto (tipka "2c '). Potem vsakih 20- 30 minut upočasni prisiljeni 3-4 vdihov na minuto, medtem ko vzdržujemo pozitivni tlak v dihalnih je manjša od 5 cm vode. Art. Take seje PPVL konstantnim pojemkom strojne vdihov ponavadi traja 3-31 / 2 ch se lahko ponovi 2-3 krat na dan.
Študije so pokazale [Vikhrov EV, Kassil VL 1984] PPVL omogoča bolnikovo prilagajanje na spontano dihanje in preprečuje njeno razvojno dekompenzacije. Pri prehodu iz mehansko prezračevanje PPVL RasO2 naraste na subnormalni vrednosti, da se ohrani dobro oksigenacijo arterijske krvi brez povečanja stroškov energije. Podobne podatke smo pridobili in R. G. Hooper M. Browning (1985). Značilno je, da bolniki so pripravljeni, da se ustavi ventilator, subjektivno dobro prenašajo PPVL seje. Po PPVL z sparsest načina prisilne vdihov za 1 - 02/11 h pod nadzorom lahko onemogočite masko zgoraj opisano. Naslednji dan, naslednji prenehanje mehanskega prezračevanja je tudi zaželeno, da začnete z PPVL session vendar upočasni obvezni vdihov lahko veliko hitreje - vsakih 10-15 minut. Če PPVL spremlja poslabšanje bolnikovega zdravstvenega stanja in zmanjšanje pogostosti obveznega vdihov ni mogoče, potem bolnik ni pripravljen ustaviti prezračevanje.
Nekateri bolniki v prvih 2-3 dneh ne prenašajo raztezek respirator izven obdobja, daljša od 30-40 minut, ne zaradi degradacije, in povsem subjektivnih razlogov. V takih primerih ne priporočamo, da bi podaljšale odmorih ventilator. Boljše sodelovanje do 8-10-krat na dan, nato pa postopoma in neopazno za pacienta dodati čas spontanim dihanjem.
Po daljšem mehanskega prezračevanja (več kot 4-6 tedne), nekateri bolniki postanejo navajeni, ne le, da hypocapnia kot stalno mehansko raztezanje pljuč. V zvezi s tem zmanjšanje plimovanja obsega jim daje občutek pomanjkanja zraka, celo pri relativno nizkih Rasog in prenehanje ventilatorjev izčrpavanje vodi do hiperventilacijo. V takih situacijah, LM Popova (1983), K. Suwa in NN Bendixen (1968) je priporočljivo povečati mrtvi prostor na respirator. Dejansko se postopoma povečuje od 50 do 200 cm3, ki lahko doseže RasO2 povečanje na 35-38 mm Hg. Art., Po katerem je bolnik veliko lažje, da se premaknete na samostojno dihanje. Povečanje mrtvi prostor dosežemo z aparaturo preklapljanje med tee povezuje vdiha in izdiha cevi in ​​traheostomije kanila adapter dodatne segmente za povečanje dolžine cevi in ​​s tem prostornine.

Toda pritožbe pacienta utrujen, občutek pomanjkanja zraka je treba previdno in ne obravnava hiteti IVL priključno proces.
Če je zmanjšanje RSO in zmerno zmanjšanje Rho kapilarne krvi v prvi off respiratorja ne spremlja nobenih kliničnih znakov kvarjenja bolnika, vam priporočamo, da ne mudi z nadaljevanje ventilator in ponovite študijo po 1 * / 2-2 ur. Pogosto je v tem času gre za prilagajanje na nove pogoje bivanja in izboljšanje delovanja dihal. Ampak, če je VC v dobrem zdravstvenem stanju zmanjšane, da je potrebno ponovno zagnati ventilator.
Upoštevati je treba, da je odklop respiratorja z vlažilcem ter grelca vdihanega zraka lahko spodbuja sušenje in hlajenje na sluznico dihalnih poti in naglušne njihovo prehodnost. Med spontanim dihanjem je priporočljivo za oskrbo s kisikom odprtja traheostomije kanile skozi parni inhalator ali humektanta MAC-1P. Eden naj bi tudi ne preveč zategniti Decannulation. Vprašanje o tem se lahko postavi potem, ko je bolnik preživel ure (vključno noč), brez prezračevanja. Decannulation pogoj je dejanje, obnova glotaniya1. Pred odstranitvijo kanilo iz sapnika bolnika je treba preučiti z Otorinolaringolog.
* T. Geyronimus B. (1975) priporoča vodo, da smo dobili bolnika, obarvali z metilen modrim in nato preveri vsebino sapnika za ugotavljanje prisotnosti njem barvila.
Če mehansko prezračevanje trajal več kot 5 dni, je priporočljivo, da preživijo Decannulation v več stopnjah: 1) in namesto kanilo z napihljivim mešička brez plastično manšeto in manjše diametra- 2), če je bolnikovo stanje ni poslabšalo, potem naslednji dan zamenjati minimum cevi kanile diametra- 3) na 2. dan odstraniti kanilo in potegnite kožo rane z obližem. Obliž je treba zamenjati vsaj 3-4 krat na dan.
Med nadomestnih kanile in po decannulation bolnika je treba spremljati tudi audiologist. Treba je naučil govoriti in kašelj, stiskanje njegov prst obvezo po popolni odstranitvi cevi iz bolnikovega sapnika. Rana hitro zaceli po traheostomo sekundarno namenu.
Prizadevanje zdravnika, kako se čim prej ustaviti ventilator je razumljivo, vendar to ni vedno upravičena. Da bi rešili to vprašanje bi moralo biti na podlagi objektivnih testov, je na voljo v moderni enoti za intenzivno nego. Da bi se izognili prezgodnjemu odklop respiratorja, z vsemi svojimi nevarnimi posledicami, je treba upoštevati kompleksne parametre in njihove dinamike. Težja pacient pred ventilatorjem in daljša obdobja hipoksije, počasnejši telo habituacije s spontanim dihanjem. Včasih prenehanje mehanskega prezračevanja traja znatno dlje kot kontinuirne terapije dihanja. Naslednje opazovanje je dobra ilustracija tega položaja.
Bolnik 50 let vpisanih v enoti za intenzivno nego dne 10.17.74 z diagnozo difuzni pljučne fibroze z razvojem bronhiektazije, pljučna srca. Že vrsto let, ki trpijo zaradi bronhialne astme. Na sprejem: zavest shranjeni, pritožuje zaradi pomanjkanja zraka. Sharp cianoza kože, akrozianoz. Dihalni 40 na minuto, površino. Arterijski tlak je bil 160/110 mm Hg, pulz 130 na minuto. V pljučih dihanje oslabela v vseh oddelkih, maso suhega in mokrega piskanje. Na radiografijo emfizem, pljučna fibroza, pljučni stoječe risbe, ostanki simptomov pljučnega edema PCO kapilarne krvi 71,5-68,9 mm Hg. Art.
Na 2. dan po prejemu, kljub intenzivni negi, je stanje poslabšalo pojavil nenadni zastoj, krvni tlak narasel na 190/110 mm Hg. v., RsO2 135 mm Hg. Art. Izvedli traheostomija, mehansko prezračevanje začel. Po nekaj urah začela opomore zavesti, krvni tlak padel na 140/80 mm Hg, 68 mbar RsO2 V naslednjih 5 dneh stanje postopoma bistveno izboljšalo. RsO2 zmanjšala na 34-47 mbar. Art. Fi0 se lahko zmanjša od 1,0 do 0,4. na
th dan prvega testa nosilih respirator. Po 20 minutah je bolnik začel pritožujejo občutek težkega dihanja, pulz pospešeno od 76 do 108 na minuto, krvni tlak povečal od 140/70 do 165/100 mm Hg. Art. IVL nadaljevala in poskusite znova naslednji dan. Vendar pa je po 30 minutah zopet razvili tahikardija, dihanje poveča na 34 na minuto, Rso7 znižal od 39 do 30 mm Hg. Art. Ker th dan 9 po začetku ventilator, 3-4-krat dnevno, je bolnik pustimo, da se neodvisno diha 30-40 minut. Samo na bi 20. obdobij dan spontanega dihanja podaljša do 1 1 / 2-2 ur. Odpovedni rok IVL je 26 dni. Bolnik je zaključen, 16/02/75
Ta ugotovitev še enkrat kaže, da je prenehanje mehanskega prezračevanja - kompleksen proces, ki zahteva zdravnika in medicinske sestre potrpežljivost in izjemno pozornost do bolnika. Menimo, da je treba opozoriti na to, ker je ob prekinitvi mehanskega prezračevanja bolnikovo stanje bistveno izboljšalo v primerjavi z trenutka začetka ventilatorja. Enostaven za neupravičene obsodbe lahko, da se ne bo nič zgodilo. Vendar pa je ta: poslabšanje ob prenehanju mehanskega prezračevanja izniči prizadevanja za večdnevne za celotno ekipo, in povzroči številne življenjsko nevarne zaplete bolnika.