Elektrofiziološko testiranje - srčna aritmija (6)

Video: Kateter ablacijo aritmij

POGLAVJE 2. testiranje Elektrofiziološke pri bolnikih z nepojasnjeno sinkopo

F. Moradi (F. Morady)

Sinkopa, opredeljena kot prehodne izgube zavesti s spontano okrevanje predhodno stanje je lahko posledica različnih vzročnih dejavnikov - presnove, nevrološke, srčnih. Nekateri bolniki (npr bolnikih z napadi omedlevica med flebotomijo) sinkopa je benigna pojav praktično nimajo napovedno vrednost. Po drugi strani pa, če je omedlevica posledica prekatno tahikardijo, je lahko znanilec nenadne smrti. Zato je zelo pomembno, da se ugotovi vzrok koli omedlevice.
Najpogostejši vzroki za sinkope so navedene v tabeli. 2.1. Pregled bolnika s sinkopo predvsem vključuje skrbno študijo anamnestični podatki, objektivne raziskave in elektrokardiografije. Nekateri možni vzročne dejavnike lahko določi na osnovi predhodnega preverjanja, na primer klasični vazodepresorni sinkopa, ortostatske hipertenzije, preobčutljivosti karotidne sinusa, bolezni srca in obstruktivna atrioventrikularni (AV) blok visoka. Glede na anamnezo, objektivne raziskave in opravila EKG bolnikov nevrološki pregled, ehokardiografijo, vadba testno na tekočem traku ali srčno kateterizacijo. Če se ne zahteva jasen vzrok sinkope nadaljnji pregled bolnika, da se vključi monitor EKG (po možnosti stalno ambulantni stalno pogoje za registracijo) za ugotavljanje morebitne vzroke motenj srčnega ritma sinkopo.

Tabela 2.1. Glavni razlog za "omedlevico dejavnikov

I. Metabolic

A. hipoksemija
B. hipoglikemija
B. Hypocapnia, alkaloza

II. nevropsihiatrične

A. syncopal migrena
B. akinezija napad povezan s funkcijo senčnega režnja
B. Delno kompleksen napad
G. prehodna ishemija zaradi cerebrovaskularni

III. Kardiovaskularni

A. posredovanih parasimpatično vplivi (kardioinhibitorni ali vazodepresorni)
1. Splošno slabost
2. Povečana občutljivost karotidne sinusa
3. Sinkopa z odvečno tekočino beljakovinami
4. Sinkopa zaradi sluzi kontakt (kašelj) ali živilo v trahejo

Video: Seluyanov srce 2015

B. ortostatska hipotenzija
1. drog
2. hipovolemijo
3. idiopatske
V. obstruktivno boleznijo srca
1. aortno stenozo
2. hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija

3. atrijskih miksomov
4. bolezni pljučnih plovil

G. Aritmije
1. Sick Sinus sindrom
2. atrioventrikularni blok
3. supraventrikularna tahikardija
4. ventrikularna tahikardija

Po nekaterih poročilih, lahko vzrok sinkope se določi na podlagi zgodovine, objektivne raziskave ali neinvazivnih raziskavah pri 52-87% bolnikov hospitaliziranih za sinkopo [1,2]. Vendar pa je velik delež bolnikov vzrok sinkope ostaja nejasna in po presnovnih študij živčnega sistema in stanje neinvazivno oceno delovanja srca. Značilno je, da takšni bolniki omedlevica napadi pojavijo tudi redko, zaradi česar je težko določiti njihovo morebitno odnos do motenj srčnega ritma. Medtem ko je ambulantno spremljanje EKG načeloma mogoče ugotoviti etiologije motenj srčnega ritma sinkopo, izkušnje kažejo, da so v času te študije pri bolnikih s sinkopo redki. Gibson in Heitzman poročali, da je od 1512 bolnikih po ambulantno EKG, samo 15 (1%) sinkopa opazili pri postopku registracije [3]. Veliko bolj pogosto urnim zazna srčne aritmije, kot kratkih epizod ventrikularne tahikardije ali kratkih postankov v sinusnega vozla, ki se ne spremlja cerebralnih simptomi. V takih primerih ne moremo domnevati, da je opazovan asimptomatsko aritmija vzrok omedlevice.
V tem poglavju bomo obravnavali izvedljivost elektrofiziološkega testiranja pri ugotavljanju vzrokov za izgubo zavesti pri bolnikih z nepojasnjeno sinkopo (omedlevica neznane etiologije). Elektrofiziološko testiranje je lahko v pomoč pri prepoznavanju teh možnih vzrokov sinkope: kršitev funkcijo sinusnega vozla, supraventrikularno tahikardijo, atrioventrikularni blok in ventrikularno tahikardijo.

Indikacije za elektrofiziološke študije

Znaten delež bolnikih po podzavestno napad odigrata spontano ponovitev redko [4, 5]. Zato, elektrofiziološke testiranje praviloma predpisati le bolnikom, ki imajo sinkopa se ponavljajo in so neznane etiologije. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih, elektrofiziološke testiranje je popolnoma upravičena, in po enkratnem nepojasnjena omedlevice. Na primer, če je bolnik prejel zaradi sinkopa hude poškodbe, da se zmanjša možnost dodatnih poškodb, se lahko dodeli temeljitem pregledu, vključno z elektrofiziološko testiranja. Elektrofiziološke študije so pokazale tudi bolnike z enim nerazložljivo syncopal očitno, če imajo visoko tveganje za nenadno smrt, kot so bolniki z kardiomiopatijo ali koronarne arterijske bolezni in miokardnega infarkta, ki so bili asimptomatski ventrikularna ektopična aktivnost [6-8]. Ti bolniki naj preuči možnost sinkopo zaradi ventrikularne tahikardije, ko bi naslednji napad usodna.

Ocena funkcijo sinusnega vozla

Funkcija sinusnega vozla se ovrednoti z določitvijo elektrofiziološko testiranje sinusna čas okrevanja vozlišče [9, 10] čas sinoatrijskega [11, 12] in sinusnega vozla čas neodzivnosti [13]. Čas obnovitve (funkcija) sinusnega vozla (VVSU) se določi med stimulacijo desnega atrija v različnih časovnih presledkih (npr 600- 300 ms pri 50 ms korakih) za 30-60 sekund. VVSU definiran kot interval med zadnjo atrijske vzbujanja stimuliramo in spontano vzbujanje prvi z aktiviranjem sinusnega vozla povzročil. Velikost VVSU je prilagojen za trajanje spontane sinusni cikla, ki ga preprosto odšteje od VVSU. Zgornja meja za popravljene VVSU je približno 550 ms. Normalna reakcija po prvem spontanem sinusno vzbujanje se postopoma vrača v začetno dolžino spontane ciklusa po 3-4 vzbuditev. Sekundarni pavza je definiran kot neobičajno dolgo obdobje za prvih 9 ciklov po prvem dražljaja spontana sinusnem vzbujanju z atrijsko stimulacijo [14] povzročajo. Pogojih sekundarni pavza povzroča preobčutljivost metodo za določanje VVSU ko preučevanje motenj sinusna funkcija vozlišča [15].
sinoatrijskega čas lahko določimo posredno prek način uporabe extrastimulus je [11] ali metode stimulaciji z naraščajočo frekvenco [12]. Reiffel sod so nedavno opisali metodo za pridobivanje electrograms katetra sinus pri ljudeh, ki omogoča neposredno določevanje času sinoatrijskega [16].
Trajanje sinusnega vozla časa neodzivnosti pri ljudeh lahko določimo z uporabo elektrostimulacijo, ki po nekaterih poročilih lahko natančneje opredeli bolnikom z motnjami (ali brez) funkcije vozlišča sinusna od časa določitev ali sinoatrijskega VVSU [13].
Pri večini bolnikov z bolniško trajanje sindromom sinusni neprekinjena študiji EKG ambulantno razkriva kršitve funkcijo sinusnega vozla [17, 18]. V objavljenih del, posvečenih rezultate elektrofiziološkega testiranja pri bolnikih z nepojasnjeno sinkopo, je poročalo, da so bili bolniki preverja z ambulantno spremljanje EKG za ugotavljanje kršitev funkcijo sinusnega vozla. Zato ni presenetljivo, da je bila kršitev funkcijo sinusnega vozla redko ugotovitev pri teh bolnikih med nadaljnjim elektrofiziološko testiranja. DiMarco et al, je dalo povečanje VVSU le eno izmed 25 bolnikov z nepojasnjeno ponavljajočim sinkope [19]. Akhtar sod, so poročali, da 4 od 30 bolnikov z nepojasnjeno periodičnega sinkope popravljena VVSU presega 800 ms. [20] Po Morady sod. [21], le pri 2 od 53 bolnikov z nepojasnjeno ponavljajočim sinkope imel znaki funkcijo sinusnega vozla: enega pacienta - povečanje VVSS in druge - nenormalne času sinoatrijskega. Tako je od 108 bolnikov z nepojasnjeno ponavljajočim sinkope katerih ambulantno spremljanje niso pokazali oslabljenega delovanja sinusnega vozla in ki so bili popolno elektrofizioloških testiranje, ki je le 7 bolnikov (6%) zlorabo funkcijo sinusnega vozla definiran kot potencialni vzrok sinkope.
Ker lahko kršitev funkcijo sinusnega vozla nekateri bolniki naključno ugotovitev ni povezana s sinkopo, določitev nenormalno VVSU ali sinoatrijskega časa med elektrofiziološko testiranja ne more jamčiti za izginotje po implantaciji sinkopo .ritma voznika DC. Na primer, glede na poročilo Akhtar et al. [20], sinkopa znova opazili pri 2 od 4 bolnikov z nepojasnjenih syncopal epizodami katere je bilo ugotovljeno, da povečanje VVSU. Klinični pomen VVSU povečanje, očitno povezano (vsaj delno) s stopnjo povečave. Izginotje simptomov, ki so posledica spodbujevalnika implantacije je najverjetneje v primeru, ko VVSU presega 2 sekundi (sl. 2.1) [22]. Če so simptomi pacientove reproducirati med premorom po stimulaciji, lahko to pomeni, da se ugotovi vzrok sinkope. Po drugi strani pa je jasno, vrednost zmerno povečanje VVSU pri bolnikih z nepojasnjeno sinkopo in brez dokazov o okvaro sinusnega vozla med ambulantno spremljanje. Odločitev v zvezi z vsaditvijo stalnega srčnega spodbujevalnika pri teh bolnikih je do zdravniki.
Pri starejših bolnikih z možganskimi simptomi med ambulantno spremljanje elektrokardiografskega je pogosto zaznati asimptomatsko sinusni bradikardiji. V takih primerih se ne šteje, da so simptomi, povezani s sindromom bolnega sinusnega vozla, če dokumentirajo svoj odnos z bradiaritmijami. Pri ocenjevanju stanja teh bolnikov, je zelo priporočljivo, elektrofiziološke testiranje. Gann in kolegi. [23] navaja, da določitev nenormalne VVSU omogoča izbiro pacientov s kroničnim sinusnim bradikardija in vrtoglavica ali slabost za spodbujevalnika implantacijo. V skupini 36 bolnikov s sinkopo in sinusno bradikardijo v zgodovini 18 bolnikov je bilo anomalnoy- VVSU vrednost v 16 od 18 ljudi po vsaditvi trajnega srčnega spodbujevalnika ischezli- simptomov pri 2 bolnikih, ki so zavrnili implantacije simptomi vztrajal. V preostalih 18 bolnikih z naslednjimi rezultati normalno VVSU: pri 9 od 10 bolnikov brez spodbujevalniki izginila simptomov, medtem ko pri 2 od 8 bolnikov z vgrajeno srčnim spodbujevalnikom simptomi ostali. Zato, povečanje VVSU, očitno omogoča napovedati bolnikovega odziva na implantacijo spodbujevalnika. Vendar Gann in kolegi ne upošteva povečanje VVSU. Pri bolnikih s sinkopo in sinusno bradikardijo, enako velja tudi za bolnike s sinkopo, vendar brez dokazov okvaro delovanja sinusnega vozla za spremljanje ambulantno. Klinični pomen zmerno povečanje VVSU je treba razlagati previdno.

Sl. 2.1. Bistveno povečanje čas okrevanja (funkcija) sinusnega vozla (VVSU) pri pacientu z nepojasnjeno ponavljajočim sinkope.
So predstavljeni (navzdol) EKG vodi V ^, I in III, atrijska electrogram desno (PP) in gisogramma (GIS). Po prenehanju atrijske dolžine stimulacije cikla (DC) 400 ms premoru med zadnjo in prvo odgovora spontane atrijsko depolarizacije, povezanega z ekscitacijo sinusnega vozla inducirane bila 4,3 pobrati. Ko. odštevanje trajanje spontani cikel (MTI) 900 ms, popravljena funkcije časa okrevanje sinusnega vozla (KVVSU) bo 3.4 s. Po vsaditvi trajnega srčnega spodbujevalnika sinkope ne pride bolnik. Timestamps na to in naslednje številke so narisane v intervalih po 1 s. A - depolarizacija predserdiy- H - depolarizacija pramen Gisa- S - artefakt stimulyatsii- V - ventrikularna depolarizacija.

Čeprav je čas sinoatrijskega je občutljiv kazalec bolezni sinusnega vozla, ta indeks nima veliko posebnosti in ima omejeno vlogo pri ocenjevanju potrebe po vsaditvi trajnega srčnega spodbujevalnika [24]. Na primer, Morady et al poročali bolnikov z nepojasnjeno sinkopa repidiviruyuschimi, ki je imel elektrofiziološke testiranje določi nenormalno čas od sinoatrijskega brez drugih otkloneniy- omedlevica je opaziti po implantaciji srčnega spodbujevalnika 121].
V primerjavi s sinoatrijskega VVSU in času določanja Odpornost metode sinusni usedline extrastimulus, je bilo dokazano, da poveča diagnostično natančnost pri bolnikih z okvaro sinusnega vozla [13]. Vendar pa je izvedljivost takšne opredelitve funkcije sinusnega vozla pri izbranih bolnikih z nepojasnjeno sinkopo, ki lahko pomagajo, da vsadek je srčni spodbujevalnik, dokler ocenili.