Blokado atrioventrikularni - srčna aritmija (6)

kazalo
Holter
druge naprave
Indikacije za Holter
Odkrivanje ventrikularnih aritmij
Dokaz ventrikularna aritmija-2
Diagnoza blokada atrioventrikularni
Nenadna srčna smrt
Ocena umetnega spodbujevalnika
artefakte Holter
Artefakte Holter-2
druga vprašanja
Holter posnetki
elektrofiziološko testiranje
supraventrikularna tahikardija
Blokada atrioventrikularni
ventrikularna tahikardija
Bolniki s pozitivnim rezultatom, je najverjetneje
Intoksikacija s srčnimi glikozidi
Elektrofiziologija srca
Avtonomnega živčnega sistema, Farmakokinetika
Biološka, srčni glikozidi Raven
srčni glikozidi
Protitelesa proti digoksina

Stran 15 od 23

Pri nekaterih bolnikih s sinkopo s prehodno atrioventrikularne blokade visok povzročil, imajo prekati med napadi lahko normalno. Ker so sinkopa pri teh bolnikih zelo redko in nepredvidljivo, celo ponovi spremljanje ambulantno EKG ne more razkriti njihov prehodni AV blok visoka. V študiji pri teh bolnikih je priporočljivo, da elektrofiziološko testiranja.
Vrednotenje atrioventrikularne z elektrofiziološko testiranje obsega določanje časa baze preko AV vozla v snop His (razpon AN) in čas iz svežnja His v ventriklov (interval HV). AB-gospodarstva ocenjen po inkrementalnega atrijsko stimulacijo in ognjevzdržnih obdobja in AV vozlišča GIS Purkynjevih sistema se določi z uporabo extrastimulus [35].
Ker je blokada AV vozlišča pogosto spremlja znatno bradikardijo ali povečanje sinkopa AV vozla časa neodzivnosti v danem primeru kaže klinično. Preden smo razložiti nezavednih bolnikov kratkoživih napadi AV blok II ali III, morate skrbno preučiti druge možne vzročnih dejavnikov sinkopo. Če je edina nepravilnost odkrita med elektrofiziološko testiranje pri bolnikih z nepojasnjeno sinkopo, je povečati čas neodzivnosti AV vozla, je implantacija spodbujevalnik običajno ne izvaja, razen v primerih, ko se ugotovi simptomatsko bradikardijo in ambulantno spremljanje EKG.
Klinični vrednost intervala HV Pri bolnikih z nepojasnjeno sinkopo še vedno sporna. Ker bolnikih z kračni povečanje blokada dogodka HV veliko bolj verjetno kot pri bolnikih brez blokade noge, večina objavljenih študij za določitev klinični pomen povečanja interval HV Odvijala se je pri bolnikih z veje blok blokade.
Dhingra sod. [36] ovrednotili klinično pomembnost povečanja interval HV V prospektivni študiji 517 bolnikov z veje blok blokade, ki so večinoma opazili sinkopa. interval HV Bilo je običajno v 319 bolnikih, in povečana (>55 ms) - pri 198. kumulativna verjetnost atrioventrikularni blokade visoko stopnjo več kot 7 let spremljanja 3% pri bolnikih z običajnimi intervali HV in 12% - pri bolnikih s povečanim intervalom HV. Avtorji ugotovila, da je prognoza pri bolnikih s kračnim blokade odvisna od intervala HV, in povečanje intervala HV bolnikov z Kračni blokade in syncopal napadov kaže kratek napadi atrioventrikularni blokado visoko kot možen vzrok teh epizod.
McAnulty sod. [37] izvedla tudi pričakovano študijo pri bolnikih s kračnim blokado, ki so večinoma opazili sinkopa. interval HV To je normalno pri 161 bolnikih, in povečal - iz 190. Povprečna spremljanje bila 42 ± 8 mesecev (± SD). V nasprotju z rezultati Dhingra sod. [36] podatki, pridobljeni s temi avtorji kažejo, da pri bolnikih s povečanim intervalom HV tveganje atrioventrikularni blokade bila visoko statistično višje kot pri bolnikih z običajnimi intervali HV (4,9 in 1,9% - p> 0,05). Zato McAnulty sod ugotovil, da je vrednost intervala HV To ni mogoče uporabiti za identifikacijo bolnikov s povečanim tveganjem za AV bloka.
Vendar pa je v delih Dhingra et al. [36] in McAnulty sod. [37] ni bila upoštevana stopnjo povečanja intervala HV. Scheinman sod. [38] izvedli študijo o možnostih, pri 313 bolnikih z blokado nogami njegov snop (so opazili 60% od njih sinkopa), v kateri so bolniki s povečano intervalu HV Razdeljeni so bili v skupine v skladu s stopnjo povečanja intervala: normalno HV - 97 bolnikov, 55-69 ms - pri 99 bolnikih in 70 ms - je bil star 3 leta na 117. Povprečna obdobje opazovanja. Napredovanje AV bloka v veliki meri pri bolnikih z intervalom HV> 70 ms (12%) je bil hitrejši kot v drugih skupinah (2-4%). Opozoriti je treba, da je AV-blok zelo dobro razvita pri 4 od 17 bolnikov (24%) z vrednostjo intervala HV> 100 ms. Sheinman sod ugotovil, da je vrednost intervala HV> 70 ms je neodvisen dejavnik tveganja za AV blok visoke [38]. Avtorji priporočljivo vsaditev srčnega spodbujevalnika pri vseh bolnikih s snop-veja blok blokade in nepojasnjenih prehodnih nevroloških simptomov, ki segajo od HV>. 70 ms, in še posebej, ko je vrednost > 100 ms.
Pri poskusu, da uporabijo rezultate zgoraj opisanih študijah obsežnih za zdravljenje bolnikov, ki so jim dodeljeni elektrofiziološke testiranje za določitev vzrokov omedlevico napadov, so zdravniki pogosto soočajo z naslednjimi omejitvami: v teh študijah so tako simptomatsko in asimptomatsko bolnikov z blokado Kračni bloka in zgodovino niso opazili pri večini bolnikov s sinkopo. Navedeni dokumenti prognozo večja interval HV Ne analizirali posebej za podskupine bolnikov s sinkopo. Ne, ne moreš predvidevati, da so pridobljeni pri analizi podatkov iz vseh bolnikih s kračnim blokade rezultati veljajo za druge bolnike, ki poleg blokade nog, tam so omedlevice.
Ta vidik je zanimiv za delo Altschuler et al., Če je vse večji pomen interval HV so ocenili, da pri bolnikih, ki so imeli bodisi omotico ali omedlevico [39]. Pri 18 bolnikih z normalnim intervalom HV (< 55 мс) имплантация водителя ритма не осуществлялась. В группе из 35 больных с увеличенным интервалом HV (> 60 ms) pri 18 bolnikih s srčnim spodbujevalnikom implantacije smo izvedli, in 17 - št. Sklep o implantaciji je odšel na zdravnika. V opazovanem obdobju (22 ± 17 mesecev), nobeden od bolnikov z normalnim intervalom HV Umrl je nenadoma, in nobeden od njih razvili atrioventrikularni blok gospodarstvo. V skupini 17 bolnikov s povečanim intervalom HV in brez spodbujevalnika v obdobju opazovanja 6 ± 5 mesecev nenadoma 3 bolnyh- umrl v 3 drugih povečano stopnjo blokade atrioventrikularni prevodna, ki zahteva vsaditev srčnega spodbujevalnika, in preostalih 9 - simptomi so ostale na isti ravni. Po drugi strani pa je v skupini 18 bolnikov z vsajeno spodbujevalnika v obdobju opazovanja 23 ± 13 mesecev ni bilo nenadna smrt in simptomi (omotica ali omedlevica), ohranjena le pri 2 bolnikih. Podatki kažejo, da je tveganje za nenadno smrt višja pri simptomatskih bolnikih s povečanim intervalom HV in da se lahko implantacija srčnega spodbujevalnika zmanjša verjetnost ponovitve simptomov, in tveganje za nenadno smrt. Zato Altschuler sod. [39] ugotovila, da bolniki z nepojasnjenih simptomov v prehodnih nevroloških in VN intervalih>60 ms je potreben stalen srčni spodbujevalnik implantacije.
Glavna pomanjkljivost tega dela vključuje relativno majhno število bolnikov v različne podskupine in v odsotnosti naključnih pri izbiri bolnikov s povečanim intervalom HV, ki so vdelajo Srčni. Čeprav študije Altschuler et al. [39] ni priskrbel prepričljiv dokaz, da prognoza pacientov s povečanim intervalom HV in omedlevica izboljša z vsaditvijo peysmekera- njihovi rezultati kažejo, da je implantacija stalnega srčnega spodbujevalnika pri bolnikih s ponavljajočim se nepojasnjeno sinkopo, v katerem je edina anomalija z elektrofiziološko testiranja za povečanje interval HV, To je mogoče obravnavati kot možnost za zdravljenje, [38]. V luči teh Scheinman et al. je [38] vsaditi stalna spodbujevalnik zlasti indicirano za bolnike z nepojasnjeno sinkopo, ki so pokazali znatno povečanje intervala HV (> 100 ms) (sl. 2.4). Kljub prisotnosti korelacije med stopnjo rasti HV in tveganje AV bloka visoke, definiciji normalne ali rahlo povečala dogodka HV To ne izključuje možnosti prehodni AV blok visok pri bolnikih z nepojasnjeno sinkopo (sl. 2.5).

Sl. 2.4. Bistveno povečanje intervala HV. So predstavljene (navzdol), EKG vodi Vj in 1. III in gisogramma (GIS). Ta bolnik z nepojasnjeno ponavljajočimi sinkopo bil diagnosticiran desni kračni blok v normalnem AH intervalu (90 ms) in znatnega povečanja intervala HV (110 ms na zgornji meji normalnega 55 ms). igrišča za indukcijo ventrikularno tahikardijo. Po vsaditvi trajnega srčnega spodbujevalnika sinkopo pojavijo več. Simboli so enake kot na sliki. 2.1.

Nenavadno, a zelo koristna za diagnostične ugotovitve pri bolnikih z kračnim blokade je odkriti blokada AV vozlišča je v atrijsko stimulacijo. Vendar pa mora biti "patološko" blokada ekstranodalne razlikuje od "funkcionalno" blokade [40]. V skladu s patološkim ekstranodalna blokade med atrijsko spodbujevalec razumeti odsotnost vzbujanje prekata proti robu intaktno za AV vozlišču (sl. 2.6). ekstranodalne funkcionalna blokada na atrijsko stimulacijo nujno povezana s pojavom pri razmnoževanju dražljaja Wenckebachovega AV blokade uzle- preko AV vozla povzroči premor po katerem trajanje neodzivnosti v GIS Purkynjevih poveča, tako da je drugi vzbujanja v naslednjem Wenckebachovega okvirja, ki poteka skozi AB -node blokiran že kračnim bloku ali distalno od nje (fenomen "kratkega cikla" -. Slika 2.7). Dhingra sod. [40] so poročali, da prognoza pacientov s funkcionalno ekstranodalna blokade precej ugodnem brez uporabe posebne obravnave, medtem 8 od 15 bolnikov z ekstranodalna blokado v atrijske spodbujevalec v ozadju nepoškodovane poteku AV vozlišča je prišlo v opazovanem obdobju (v povprečju 3, 4 leta) razvila atrioventrikularni blok gospodarstva. Elektrofiziološke preiskave pri bolnikih z nepojasnjeno sinkopo mora zato vključevati oceno odzivov na stimulacijo atrijev. Bolniki s patološkim ekstranodalna blokado s tveganjem atrijske atrioventrikularni blokade navedenega so tisti, ki niso našli drugega očitnega vzroka omedlevica, zahteva implantacijo njem.

Sl. 2.5. PRIMER atrioventrikularni visoko blokada pri bolniku z zmerno povečanje intervala HV.
A - Neprekinjeno snemanje v V1 vodi pri bolnikih s ponavljajočimi se syncopal epizod v zgodovini. Med sinkopo, ki je razvila po sprejemu je bil EKG definirano AV-blok visoko frekvenco s povprečno stopnjo prekata 30 udarcev / min. B-o gisogramme (GIS) dobimo med spodbujevalnika implantacijo, če je AV-držalni izvede v razmerju 1: 1, je HV intervala enaka 65 ms. Ta primer kaže, da zmerno povečanje v intervalu HV ne izključuje sinkopo zaradi prehodni AV blok visok.

Sl. 2.6. Patološko ekstranodalne blokada na atrijsko stimulacijo.
So predstavljene (navzdol), EKG vodi V1, III in. I, desnega prekata electrogram (RV) in. Njegov paket (GIS). Cikel atrijska stimulacija - 500 ms. Nosilni preko AV vozlišče nedotaknjen, AH interval je 100 ms. Blokada je opaziti pod sveženj His v razmerju 2: 1. Ta anomalija je povezan s povečanim tveganjem za AV blok visok. Simboli so enake kot na sliki. 2.1.

V primeru, ko za atrijsko Wenckebachovega pojav je opaziti v AV vozlišče z velikim interpulse intervalu (d 450 ms), natančno oceno časa v Giese-Purkynjevih sistema nemogoče. Včasih je to mogoče odpraviti z uporabo inkrementalnega atrijsko stimulacijo po dajanju atropina (0,5-1 mg intravensko). Skrajšuje čas cikla, pri kateri AV-vozlišče začne manifestirati Wenckebachovega obdobje omogoča bolj intenzivno spodbujajo GIS-Purkynjevih sistem, zato prepoznajo ekstranodalne blokado. Vendar, če se opazi ekstranodalne blokada le v zelo kratkem intervalu stimulacije (<300 мс), то это может быть нормальной реакцией и необязательно указывает на необходимость имплантации пейсмекера у данного больного с необъяснимыми обмороками.

Sl. 2.7. Funkcionalna blokada ekstranodalne atrioventrikularna vodniški ko atrijska korakanje.
So predstavljene (navzdol), EKG vodi V1, I in III, atrijska electrogram desno (PP) in paket njegovega (GIS). atrijsko stimulacijo je 275 ms. Tam blokada AV tip vozlišča Venkebaha- vodenje skozi AV vozel je blokiran po drugem dražljaje. Kot rezultat, pred četrto intervalu NN podaljša spodbudo, ki vodi k povečanju obdobju Gis Purkynjevih sistema neodzivno. To pojasnjuje blokado pod snop His, je prišlo v četrtem dražljaje. Ta vrsta funkcionalnih ekstranodalna blokade ni povezana s povečanim tveganjem za AV blok visok. Simboli so enake kot na sliki. 2.1.

«Prejšnja - Naslednja stran »

Video: angiogram RCA po vstavitvijo žilne opornice distalni segment

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný