Ovrednotenje umetnih srčnih vzpodbujevalnikov - srčna aritmija (6)

Število operacij za implantacijo stalnih srčnih spodbujevalnikov je od njihove uvedbe v arzenal kardiologi dramatično povečal. V zadnjih dveh desetletjih njihovih Oblikovanje in elektronsko vezje izboljšalo izjemno hitro, kar omogoča proizvajalcem, da proizvajajo več kompaktno in zanesljivo napravo. Njihovo povečanje je vzporedno z izumom novih virov energije, ki je omogočil ogromno povečanje življenjsko dobo teh naprav. Poleg tega so nove naprave za razširitev funkcije srčni spodbujevalnik in da bo bolj izrazito je bilo predlagano specializiranih elektronskih orodij. Programiranje množice zunanjih parametrov za registracijo dejavnosti in stimulacijo miokarda na mnogih mestih, možnost uporabe različnih načinov stimulacije za vsaditev pripomočka, in zlasti razvoj DDD tipa spodbujevalnika bistveno otežujejo oceno delovanja teh naprav, ki zahtevajo posebno znanje. Uporaba spodbujevalniki zahtevajo ustanovitev posebnih naprav za daljše študije funkcionalno integriteto celotnega sistema (generator, vir energije, elektrod). Uporaba instrumentov, razvitih v različnih srčnih centrov in posebej zasnovani za študije in vrednotenja delovanja srčnega spodbujevalnika, izkazala za neprecenljivo v dolgoročno spremljanje bolnikov z vsajenih srčnih spodbujevalnikov. Ocena teh bolnikov vključuje analizo kritičnih ritma frekvenčnih rhythmograms razlago, analizo valov in več. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih, včasih so napake v spodbujevalnika, vzroki, ki ni mogoče ugotoviti tudi, kadar navedeni kompleksno analizo. Ko elektrokardiografsko spremljanje, izvedena v najbolj srčnih klinikah običajno potrebnih za pridobitev kratko (30 S - 2 min) rhythmograms bodisi neposredno ali preko telefona. S tako omejen čas registracije ne sme odkrivanje pomembnih prehodne motnje srčnega spodbujevalnika funkcije, ki jih ne zaznajo v analizi delovanja frekvenčnega ali obliko. Mogoče zanikati prednosti pri prepoznavanju in ocenjevanju kratkoročne motnje funkcije srčnega spodbujevalnika pri simptomatskih bolnikih je spremljanje Holter. Poleg tega lahko Holter monitoring izkaže za neprecenljivo metoda odkrivanja nenormalno delovanje srčnega spodbujevalnika, ki pa še vedno ni dovolj resna, da bi povzročila nobenih kliničnih simptomov.

Sl. 1.33. Tipičen dvokanalni Holter snemanje, pridobljeni iz palpitacije pacientov (zgodovina), zaradi vsaditvijo v njem.
Na vrhu, fragment opazili ventrikularne zajem impulze spodbujevalnikom v razmerju 1: 1. V spodnjih fragmenta opazili epizod v katerem ni zajemanje prekata in odkrivanja zlorabo komplekse spodbujevalnika prekata.

Video: Psiholog mi je povedal, kako se znebiti strahu pred terorističnimi napadi

Sl. 1.34. Reprezentativne fragmenti monitor Holter snemanje bolniku z aortno ventil zamenjati in vsadi stalno srčni spodbujevalec, ki obsega, v odsotnosti spontane vzbujanja. V zadnjem času je bolnik pritožil občasno razvoj njegove semiconscious države.
A - prezgodnje kompleksi pravočasno zazna srčni spodbujevalnik. B - je nepravilna dobava spodbude prekata spodbujevalnika. Artefakte na elektrokardiogramu odražajo aktivnost somatskih mišic. Po začetni razlagi podatkov je bila prezgodnja sprožitev spodbujevalnikom povezana s skritimi ventrikularne ekstrasistole, Nadaljnja preiskava je pokazala, da spodbujevalnikom z aktivnostjo prsno mišico inhibirana na poljubnem gibanju bolnika, m. E. Monopolarna priključne elektrode za odkrivanje prekata vzbujanje vodi do napačnih senzorjem pozitivnih . Spodbujevalca je ponovno povezana z bipolarno vezje in sinkopa bolnik izginila.

To ne pomeni, da je Holter monitor lahko nadomestil trenutno uporabljene metode vrednotenja peysmekerov- ampak je pomembna dodatna preiskava orodje bolnikov z vsajeno spodbujevalnika. Izvedljivosti Holter monitoring, če je tak preizkus je prikazano v tej registraciji poglavju številni primeri prehodnih motenj odvisnosti od srčnih spodbujevalnikov. Sl. 24 prikazuje fragmente 1,33 urah rekordno monitor pri bolniku z vrsto stalno spodbujevalnika VVI (stikalo aktiviranje v odsotnosti želodca) in kartonom zadnjih palpitacije. Analiza rhythmogram pridobljene med opazovanjem bolnika pokazala redkih prezgodnje komplekse ventrikularne, ki so ustrezno opredeljene in potlačene spodbujevalnik. Vendar pa je med spremljanjem 24-urni to zaznali veliko primerov, kako je bilo pomanjkanje krme spodbudno impulz in nepriznavanja prezgodnjih kompleksov, zaradi česar spodbujevalnika, da bi bilo treba zamenjati. Opredelitev teh bolnikov je pomagala ustvariti Holter skeniranje sistema Kelen et al. [56], ki omogoča operaterju, da zabeleži tudi zelo redki primeri kršenja priznanja ali stimulacije. Sistem omogoča dodelitev stimulacije artefakt iz kompleksa QRS za kvantifikacijo obeh signalov. Ta sistem zagotavlja veliko bolj usmerjena uporaba monitoringa pri identifikaciji morebitnih motenj srčnega spodbujevalnika.
Resen klinični problem se lahko pojavi pri bolnikih, ki so, po implantaciji srčnega spodbujevalnika obstajajo ponavljajoče se napade vrtoglavice. V takih primerih bi morali skrbno preučiti vse extracardiac dejavniki, ne smemo pozabiti, vendar pa o možnih kršitvah funkcije srčnega spodbujevalnika. Podrobna analiza delovanja spodbujevalnika, kot je bilo že omenjeno, ne more zaznati bistvenih nepravilnosti. Sl. 1.34 kaže posnetek pridobljen od pacienta s kratkim opazili okoloobmorochnym stanju. Na 24 ur je Holter monitoring ni bila registrirana globoko premor, vendar je bilo ugotovljeno nekatera ventrikularne ekstrasistole (glej. Sl. 1.34, A), ki ustrezno priznano. Občasno omeniti tudi kršitev pravilnosti stimulacije (glej. Sl. 1.34, b). Prvi vtis je bil, kot sledi: spodbujevalnik zazna "skrite" PVCs, ki jih povzročajo zanke, vendar s pomočjo aritmiji terapije ne more odpraviti te premore. V tem bolnik monopolarne umik signala prekata in amplituda dejavnosti prsne mišice je bila tako visoka, da je njen videz povzročil zatiranje v stimulativnem impulz in je bil vzrok simptomov. Če pogledam nazaj, smo ugotovili, da je artefakt je prikazano na sliki. 1,34, b in c ne izražajo aktivnost Velika prsna mišica, napačne senzorjem spodbujevalnikom aktivnost ventrikla, kar ima za posledico delno blokiranem operaciji njem. Monopolarno sistem preusmeritve je bil nadomeščen z bipolarno, po katerem so se simptomi popolnoma izginila.

Sl. 1.35. Primeri fragmentov evidence, pridobljene med Holter spremljanje bolnika z vsajeno atrijsko spodbujevalnika s sodnikovo ponavljajočih syncopal napadov.
Zgornja fragment: je normalen odziv na atrijska spodbujevalec z enim ventrikularne aritmije. Spodnji del: po ostri obrniti bolnika na njegovi levi strani je spodbujevalnik postala nepravilna in sčasoma ustaviti. Po ponovnem pregledu se je izkazalo, da je ena od žic, ki vodijo do srčnega spodbujevalnika, odlomljen. Po zamenjavi srčni spodbujevalnik žico spet začeli normalno delovati.

Podoben klinični primer ponazarja okvir, prikazano na sl. 1.35, ki je pridobljen s spremljanjem Holter pri bolnikih s sindromom bolnega sinusnega vozla in vsajene stalne atrijska spodbujevalnikom (A00- glej pogl. 3). Bolnik se pritožujejo tudi zaradi ponavljajočih se napadih omotice po operaciji, vendar klinična ocena spodbujevalnika je bil normalen. Med 24-urno spremljanje Holter so številne epizode okvare srčnega spodbujevalnika, ki so jo spremlja omotica. Če pogledam nazaj, bolnik je pokazala, da so simptomi samo v določenem položaju telesa. Kasnejša preiskava je pokazala delne poškodbe žic, ki povezujejo stimulator do elektrode. Zamenjava žice povsem normalizira delovanje srčnega spodbujevalnika.

Sl. 1.36. Tipične kosov monitor Holter snemanje v starejšem bolniku z vsajene stalno spodbujevalnika vključujejo bila odsotnost normalnega sistoly- implantacijo prekata spodbujevalnika potrebno, tako kot pri bradikardija bolnik skoraj izgubila zavest. Po vsaditev srčnega spodbujevalnika bolnika preživela omedlevico napade.
A - opazovana AV disociacije in vzbujanje zaradi supraventrikularne depolarizacija prekata. B - spet z oznako AV disociacijo in sinusov kompleks se zgodi v času, ko je mogoče, zajem prekatov, vendar interval PR predolgo. Kot rezultat, razvili stabilno supraventrikularna tahikardija, v obtoku, ki je v tem starejše pacientke z zmanjšano rezervo kardiovaskularnega sistema skupaj s simptomi hude kršitve možganskega obtoka.

Holter monitoring je priporočljivo, da ne samo pri presoji kršitev spodbujevalnikov funkcij, ampak tudi pri ugotavljanju vzrokov nenavadnih zapletov, povezanih z njegovim delom.
Bolnik z novo vsaditi tipa spodbujevalnika VVI (vdelavo v odsotnosti aktiviranja zheludochkov- glej pogl. 3) in opažene ponavljajoče se napade vrtoglavice je potekalo 24-urno merjenje Holter (sl. 1.36) kot standardno klinično ocenjevanje spodbujevalnikom ni razkrila nobenih anomalije. Na 24 ur so opazili ponavljajoče se napade paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Bolnik opazili AV disociacijo in čas pojava izračunane oziroma P-valov se pojavili epileptični napad sinus. Vendar dovajanje stimulativno impulza interval drugemu povzročil znatno zaostajanje anterogradno, s čimer se razvija obtočil AV vozliščna tahikardijo. Stopnja spodbujevalnik ritem je bil spremenjen, da se prepreči takšne napade in imenuje digoksin, in nato napadi vrtoglavice in paroksizmalno supraventrikularno tahikardijo popolnoma izginila.