Sklepi in prihodnje smeri razvoja - upravljanje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST elevation st

7.VYVODY IN PRIHODNOST TRENDI
V zadnjem četrt stoletja smo bili priča velik korak pri razumevanju patofiziologijo akutnim koronarnim sindromom in njegovo upravljanje. Ti vključujejo ustanovitev kritično vlogo koronarne tromboze (942), razvoj inovativnih konceptov in predpostavke terapevtskih koristi reperfuzijske terapije (943-946) o, in, končno, zmanjšanje umrljivosti dokazali uporabo fibrinolizo v velikih multicentričnih študijah (531a). Vendar pa so te študije tudi ugotovila, da je paradoks, da so fibrinoliza ni koristno ali celo škodljivi učinki na bolnikih z miokardnim infarktom BP ST (531a). Ta osrednja dihotomija v zvezi z obravnavo bolnikov, skupaj z drugimi razlikami med MI z elevacijo ST in HC / MI PD ST (13), od leta 2000 se kaže v nekaterih praktičnih priporočil. Kljub tem razlikam podobnosti več, tudi odkritje, da aterotromboza je aktivnim vnetnim procesom (947,948). Nadaljnje preiskave pripeljala do koncepta ranljivih plošče in ranljive paciente (949.950).
Medtem ko je pojavnost in tveganje za miokardni infarkt z elevacijo ST v zadnjih 25 letih zmanjšal relativno številčnost Državni zbor / MI ST BP povečala, in je tveganje za te bolezni je še vedno relativno visoka (je sedaj primerljiva z miokardnim infarktom z elevacijo ST) (951). Tako je izziv za prihodnost je izboljšanje rezultatov v nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST dviga segmenta.
Sodobna mednarodna opazovalna študija je izpostavila prednosti uporabe priporočila, ki temeljijo na dokazih, v klinično prakso (951a). V obdobju od leta 1999 do 2006. 27558 bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST so bili vključeni v 14 državah v študiji so jih spremljali 6 mesecev po praznjenju. V teh 7 let, ki je bila izvedena izbiro za sodelovanje v študiji, se je povečala pri uporabi interventne terapije in glavne vrste farmakološkega zdravljenja, vključno - beta-blokatorji, statini, zaviralci angiotenzinske konvertaze, heparin nizke molekulske mase, llb / IIa zaviralci glikoproteina receptorje in tienopiridini. Te spremembe so spremlja izrazito zmanjšanje (za polovico) incidence v bolnišnici srčnega popuščanja ali kardiogeni šok in miokardnega ponovni infarkt in delovanju umrljivosti 6 mesecev (od 4,9% do 3,3%) in kapi (od 1,4% do 0,7%). Izboljšanje rezultatov je prišlo kljub povečanju v profilu tveganja bolnikov. Prihodnost mora biti označena z nadaljevala pozitiven trend pri uporabi priporočila, ki temeljijo na dokazih.
Izboljšanje ocene bolnikov pred sprejemom in pogojih SNP mora biti usmerjen k izboljšanju učinkovitosti vstop v zdravstveni sistem (npr., Zmanjšanje zamude v obtoku 9-1-1 z angino neodzivna NTG) diagnozo in razslojevanje tveganja (npr., spremembe v uporabi markerjev, medtem ko so še vedno v normalnem diapazone- v prihodnosti - preko nekonvencionalnih biomarkerjev) in začetkom zdravljenja. V prihodnosti bomo videli več in bolj razširjeno uporabo novih slikanjem za oceno stanja bolnikov z bolečino v prsnem košu. Zaradi hkratnega oceno srčne funkcije, lahko sposobnost in perfuzija MRI zagotavlja visoko občutljivost in specifičnost pri diagnozi CAD / ACS (296). Večrezinski računalniški tomografiji srčna kombiniranjem kalcifikacijo definicije indeks koronarnih arterij neinvazivno koronarno angiografijo (v smislu predloženega časovno ločljivostjo 0,5 mM) smo uspešno Predhodna obravnava kot sredstvo za določitev statusa pacientov z nizkimi in zmernim tveganjem z bolečino v prsih (297). Trenutno stanje in pravilna uporaba MRI in srčno CT so obravnavane v nedavno objavljenih dokumentov ACC / AHA (25.294).
Kot način za izboljšanje nege bolnikov z miokardnim infarktom v prihodnosti je bil predlagani koncept mreže "centrov za bolnike s srčnim napadom" (952-954). Ti centri za bolnike s srčnim napadom bi ustrezno organizirani in certificirani za izvajanje vzdrževanja na najvišjih ravneh in geografsko bi bila na voljo za skoraj vse bolnike.
Glede na bolnike z visokim tveganjem še naprej pridobiti podporo za koncept vzpostavitvi in ​​vzdrževanju normalne ravni perfuzije miokarda mehanske sposobami- obstajajo dokazi v prid izvajanja posega, ki ga tudi krajši (npr., Manj kot 6-24 ur), vendar ne več (npr. E., več kot 48-96 ur) intervali (540). V prihodnosti bi bilo videti še bolj pomembne informacije na to temo. Namesto, pri bolnikih, pri katerih z majhnim tveganjem povečanja telo dokazov v prid morebitne preference primarnih neinvazivnih pristopov (npr., PCI kaže koristi pri ženskah z visokim tveganjem, kot tudi pri moških, vendar pa je dopolnjeno z možnim tveganjem neželenih učinkov pri ženskah c nizko tveganje) ( 532,565). Ta odnos je terapevtsko koristna na tveganja za nastanek bolezni je razvidno tudi, kadar antitrombotične in antikoagulantno terapijo. Zato obstaja vedno večja potreba za optimalno stratifikacija riska- so bili doseženi nekateri uspehi (npr. Uporaba biomarkerjev, ki so vključene v celotnem kliničnem cm ocena GMAT tveganja. Poglavje 2.2), vendar pa nadaljnji razvoj je zaželena za algoritme za oceno tveganja.
Trombociti igrajo ključno vlogo pri nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, in testiranje antitrombotični terapiji nadaljuje. Ker so bile objave prejšnjih priporočil testirali višje (npr. 600 ali več mg klopidogrela) in prej polnilnem odmerku tienopiridina uporablja peroralno (gl. Poglavje 3.2), in so prejeli prejšnji dokazov dejanje antitrombotično. Vendar je v zadnjem času za PCI v UA / MI BP ST pogoji so pokazali večjo prednost trojno antitrombotično terapijo (ACK zaviralec IIb / IIIa glikoproteina receptorjev in klopidogrel) preko dvojne terapije s klopidogrelom plus ASA (brez inhibiranja IIb / IIIa glikoprotein receptorjev) (244).
Pozno trombozo DES (400402403955), povezane z zakasnjenim endothelialization (399,399a), se je v zadnjem času obravnavajo kot terapevtski problem (401). Tako je vedno večja podpora dobiti daljše obdobje dvojnega antitrombocitno terapijo (m. E., vsaj 1 leto) s (glej. Točko 3.2). Ne individualiziran pristop k upravljanju antitrombotičnem: v prihodnosti, bi morale biti učinkovite, dokazano način za oceno funkcije trombocitov, ki bo omogočal, da izvede vrsto titracije, intenzivnost in trajanje antitrombotični zdravljenja. Pričakujemo lahko, da bo več možnosti za antitrombotični terapiji, vključno intravensko hitro in antagonisti receptorja ADP deluje in močnejši in / ali ima reverzibilno delovanje priprav za oralno dajanje. Če pogledamo v prihodnost, lahko pričakujemo tudi biokompatibilen opornico, vključno z biološko razgradljivih opornic.
Potencialni označbe (npr., PCI plus atrijska fibrilacija, srčna ali vaskularna tromboza ali mehansko srčne zaklopke) (npr., ASA in varfarina tienopiridina) vedno pride do trojne antikoagulantni terapiji. Sedanja priporočila za razred IIb na tej terapiji (uporablja se z "previdno" [1.2.] - Slika 11), mora biti močnejši podlag (1.2).
Od objave najnovejših priporočil večjo paleto antikoagulanti. Kljub temu, da je prejšnja priporočila nizkomolekularni (npr., Enoksaparin) je bil priznan kot alternativa ali želeno antikoagulant v poznejše študije PCI zgodaj pokazala, da je tako sprejemljivo UFH in NMH (423). Medtem, priprave so se uspešno preizkusili dva nova razreda (gl. Poglavje 3.2) (424.425). Fondaparinuks, inhibitorja sintetični faktor Xa, po 9 dneh ni kazal slabše rezultate kot enoksaparina, z nizko stopnjo tveganja za krvavitev. Vendar pa so povezana z katetra tromboze pri uporabi fondaparinuksa negotovo v zvezi z njegovo uporabo v perkutani koronarni intervenciji, ki so še bolj izraziti zaradi pomanjkanja učinka, ki je pokazala drogo ob perkutano koronarno intervencijo za miokardni infarkt z elevacijo ST (433). Ravno nasprotno, fondaparinuksa je privlačna izbira za neinvazivno pristop k NS / obdelave ST MI PD, zlasti pri bolnikih s povečanim tveganjem za krvavitve.
Študija vida, kjer je v skladu s pogoji testiranih bivalirudin NA / MI BP ST, je privedla do nasvetov sprememb in vključitev bivalirudin med možnostmi za antikoagulantov (425). Rezultati bivalirudin pokazala, da tekmeci UFH / nizkomolekularni heparin, kadar se uporablja z inhibitorjem IIb / IIIa glikoproteina receptorje. Pri uporabi zdravila ločeno od inhibitorja na glikoprotein receptorjev IIb / IIIa, krvavitve pojavnost je bila nižja, vendar pa je tveganje ishemičnih bili večji, če ne izvede pred zdravljenjem postopkom s klopidogrelom. Uporaba bivalirudina ni bil testiran na konzervativno strategijo. Ta priporočila vključujejo več različic antikoagulantni / način antiromboticheskogo vendar različne nastavitve je mogoče oblikovati šele po dodatnih analizah in širitev dokazov lahko razlikuje, odvisno od okolja, zdravstva, prednostno terapevtsko strategijo (npr., Invazivne primerjavi konzervativno) in individualnih lastnosti pacienta .
Ta izdaja upošteva priporočila stalnih napredek na področju preprečevanja (glej. Točko 5.1.1). Bolj agresivno znižanje LDL holesterola (m. E., Za optimalno ciljno raven holesterola LDL pod 70 mg / dl) prispeva k nadaljnjemu zmanjšanju pogostnosti srčno-žilnih dogodkov, čeprav še ni bilo dokazano povečuje uporaba v umrljivosti (956). Prišlo je dodatno zdravilo za pomoč kadilcem prenehati (vareniklin) - druga orodja so preizkušeni (glej točko 5.2.). Upoštevanje priporočenih ukrepov za sekundarno preventivo je imela ugoden vpliv na izid, vendar je optimalna skladnost ni bil dosežen, tudi v bolnišnicah, navedenem ocenjena enakovrednih zdravstvenih objektov med vodilnimi (957). Še povečati zbirko podatkov, ki je namenjena za naloge terapevtskih sprememb v življenjskem za prihodnost, je način njihovega bolj uspešno izvajanje (glej. Točko 5.2).
Eden od glavnih problemov je primarna preventiva. Danes je tveganje ocenjena s tradicionalnimi dejavniki (npr., Tveganje Framingham rezultat GMAT), in intenzivnost zdravljenja je odvisna od ciljev, opredeljenih desetin tveganja. Večina koronarnih dogodkov pojavljajo v velikem segmentu prebivalstva, ki so značilne za zmerno tveganje (bodisi zelo nizko ali zelo visoko). Redno posamičen preizkus asimptomatsko bolezen je splošno sprejeta v zvezi s skupnimi raka (npr., Debelo črevo in prsi), ne pa tudi zoper aterosklerozo. Predlagano je bilo, da uporaba "test za aterosklerozo" (npr., definicijo indeks koronarnih kalcijev ocena, ali je debelina intime in medije), na srednjih let odraslih z zmernim tveganjem (25,294,949,950). Prihodnost bo povedala, kako razširjena je začetna raziskava za opredelitev "ACS-ranljivih" bolnikov.
Študija UA / MI PD ST ostaja neenakomeren, s hitrim razvojem na nekaterih področjih in počasnega napredka pri drugih. Upamo, da bodo priporočila postopoma temelji na ravneh Dokaz A (ali B). Priprava teh priporočil je izpostavila številne vrzeli v prostoru sedanje zbirke podatkov. Znanstvena skupnost, regulativne agencije, zdravniki, strokovnih organizacij in skupin za zaščito interesov bolnikov in industrija morajo sodelovati za dosego skupnih ciljev v prihodnosti v obliki strategij, ki temeljijo na dokazih popolnoma obravnavo bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST. Strategije bi morale vključevati ne le novosti na področju diagnosticiranja in zdravljenja, ampak tudi nove pristope za spodbujanje sprememb življenjskega sloga, ki vodijo k izboljšanju prehrane, nadzor teže, telesne dejavnosti in prenehanje kajenja, kot tudi, da bolj ustrezajo zahtevam, ki temelji na dokazih terapije z zdravili za ( 380).