Kirurški koronarne revaskularizacije - vodenje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST dvigom st

1. kirurške revaskularizacije

Meta-analiza šestih študij, izvedenih v začetnem obdobju uporabe CABG (med 1972 in 1978), je vsebovala jasne dokaze o prednostih CABG več medicinskega zdravljenja v smislu preživetja pri bolnikih s simptomatsko levem glavnih poškodb koronarnih arterij bolezni glavne in tri plovila koronarnih arterij, ki ni odvisna od funkcija LV (322). Pri bolnikih z eno ali dvuhsosudistoy koronarne bolezni ni bilo opaziti razlik v preživetju med 2 zdravljenja. Vendar pa je bilo dramatične spremembe v kirurški tehniki (vključno z uporabo notranjega mlečne arterije kot obvoda na levi anteriorni spuščajoče arterije), in v medicinski terapiji (npr močan antikoagulanta in antitrombotični terapiji). S. Pocock sod. (608) izvedena meta-analize 8 randomiziranih raziskav so potekala med 1986 in 1993, in primerja rezultate po koronarni arterij bypass in PTCA pri 3,371 bolnikih s multivessel koronarne bolezni pred razširjeno opornice. Mnogi od teh bolnikov so se simptomi v državnem zboru. V nadaljnjem ukrepanju na 1 leto je bil posnet razliko med tema dvema vrstama zdravljenja v zvezi s srčno smrt ali MI, vendar po koronarni premostitveni so imeli manjšo incidenco angine in potrebo po revaskularizacije.
BARI študija (Obhodni angioplastika revaskularizacije Investigation - Raziskave CABG, in angioplastiki revaskularizacije), največja naključna primerjava CABG in PTCA izvedemo vključuje 1829 bolnikov z boleznijo dvo- ali plovilu koronarnih arterij (609.610). Med hospitalizacije so diagnosticirali 64% teh bolnikov z nestabilno angino pektoris in 19% so bili predhodno zdravljeni za diabetes. Po 7 letih, statistično pomembno prednost pred PCI CABG preživetje brez infarkta neodvisno od simptomov času hospitalizacije (84,4% v primerjavi z 80,9%, p = 0,04) (611). Analiza podskupin je pokazala, da je izboljšanje preživetja uporablja pri bolnikih z diabetesom mellitusom, ki zahteva zdravljenje (76,4% v NS v primerjavi z 55,7% v skupini PTCA, p = 0,001). Študija CABRI (koronarno angioplastiko primerjavi obvodni revaskularizacije preiskave - primerjalno študijo revaskularizaciji ga PTCA in operaciji koronarnega srčnega obvoda) je prav tako prikazana izboljšanje preživetja po CABG pri bolnikih z diabetesom mellitusom s multivessel koronarne srčne bolezni (612). Potrditveni preskus Emory University je pokazala, da je bil po uskladitvi osnovnih razlik v preživetju odvisen od inzulina bolnikov z multivessel boleznijo višje po koronarni bypass operaciji kot po PTCA (613) (glej. Točko 6.2).
V veliki registra bolnikov z zaporedno koronarno srčno boleznijo v primerjavi stopenj preživetja 5-letno z medicinsko terapijo, PTCA in CABG v obdobju od leta 1984 do leta 1990 (584). Bolniki s tremi ali dvuhsosudistym bolezni s hudo stenozo proksimalnem delu (95% ali več) na PNA na zdravljenju v obliki CABG so opazili bistveno boljše stopnje preživetja 5-letno od tistih, ki so prejemali zdravljenje, ali doživel PTCA. Pri bolnikih z manj hudo dvuhsosudistoy koronarne srčne bolezni, ali z eno posodo bolezen koronarnih arterij kot eno ali drugo obliko revaskularizacije izboljšuje preživetje v primerjavi z medicinski terapiji. Te 2 vrsti revaskularizacije bila enakovredna pri bolnikih z blago žilja. PTCA zagotavlja boljše stopnjo preživetja kot CABG pri bolnikih z boleznijo samega plovila, razen pri bolnikih s hudo stenozo proksimalnega LAD, za katere so bile v obravnavanem dve revaskularizacije strategije enakovredna. Vendar je pri bolnikih z lezijo enim plovila vsa zdravljenja so bile povezane z visoko stopnjo preživetja 5 let, in razlike med skupinami skozi različne obravnave so bile zelo majhne.
E. Hannan sod. (585) v primerjavi stopnja preživetja 3-letno prilagojene za tveganje med 29,646 bolnikih, ki so CABG in 29,930 bolnikih, ki so PTCA postopku revaskularizacije v zvezni državi New York leta 1993, po prilagoditvi za razlike v izhodišču in angiografskih značilnosti . Anatomska razširjenost bolezni je edina spremenljivka, ki v interakciji z določeno vrsto revaskularizacije, vpliva na dolgoročno preživetje. Nestabilna angina pektoris ali sladkorna bolezen ni povzročila razlik, povezanih z obdelavo v smislu dolgoročno preživetje. Pri bolnikih z boleznijo eni posodi, ne da bi to vplivalo na PNA ali PNA z zožitvijo manj kot 70%, je bilo višje nastavljiv Stopnje preživetja 3-letno za PTCA (95,3%) kot v CBS (92,4%). Pri bolnikih s stenozo proksimalnega dela PNA je vsaj 70%, so imeli višje prilagojene stopnje preživetja 3-letno za CABG kot s PTCA ne glede na število prizadetih koronarnih žil. Pri bolnikih z boleznijo tri plovila imeli višje prilagojene stopnje preživetja 3-letno za CABG ne glede na lezije proksimalnega dela PNA. Med bolniki z drugo eno ali dvuhsosudistym boleznijo so opazili razlik, povezanih z zdravljenjem v stopnjah preživetja. Slika 3 leta ponovili poseg je bistveno večja v skupini PCI kot CABG, tako glede kasnejšo CABG (10,4% v primerjavi z 0,5%), in v zvezi s poznejšo PCI (26,6% v primerjavi z 2,8 %).
E. Hannan sod. Izvedli smo nadaljnje študije z uporabo istega revaskularizacije register v državi New York, primerjati rezultate 37,212 bolnikih, ki so koronarne arterije z rezultati pri 22102 bolnikih, ki so PCI z vstavitvijo žilne opornice (614). Najdaljše obdobje spremljanja v vsaki skupini je bilo več kot 3 leta. Bolnike smo razdelili v pet anatomski skupinami žilja brez bolezni uničenje PNA- plovila z lezijami proksimalnem delu PNA- bolezni plovila s lezij neproksimalnoy odseka PNA- bolezni tri posode z lezijami proksimalnem delu PNA- in bolezni tri posode s lezij neproksimalnoy dela PNA. Bolniki z boleznijo eni posodi običajno obdelamo v obliki PCI. Nepričakovan rezultat je bil, da je dolgoročno smrtnost po prilagoditvi za tveganje med bolniki v vseh 5 podskupin nižja v skupini CABG. Razmerje tveganja (SR) smrti po koronarni premostitveni v primerjavi z žilne opornice gibala od spodnje vrednosti 0,64 (95% CI 0,56 do 0,74) pri bolnikih z trehsosudistym lezije z lezij proksimalnega odseka PNA na zgornje vrednosti 0 , 76 (95% interval zaupanja 0,60 do 0,96) pri bolnikih z boleznijo posode vključujejo neproksimalnoy del PNA. Tveganje oddaljeno umrljivost pri bolnikih z diabetesom je tudi manjša s CABG v vsaki od teh anatomsko podgrupp- CP gibala od 0,59 do 0,69. V vseh podskupinah, razen pri bolnikih z boleznijo plovila brez vključuje palestinsko oblast, povečano umrljivost zaradi PCI primerjavi z koronarnih arterij bypass cepljenje je bila pomembna za bolnike s sladkorno boleznijo. Pomanjkanje pomena v tej podskupini, verjetno odraža manjše število bolnikov (CABG plus PCI v agregata). V tej študiji (614), kot v prejšnji raziskavi E. Hannan et al. (585), je bila tri ponovna intervencijska stopnja značilno večji v skupini PCI kot CABG, tako glede kasnejšo CABG (7,8% v primerjavi z 0,3%), in v zvezi s poznejšo PCI (27,3% v primerjavi 4 , 6%). Ravno nasprotno, randomiziranih preskušanj multivessel bolezni niso pokazali nobene razlike pri bolnikih brez sladkorne bolezni. Ta razlika rezultati bi lahko bili posledica pristranskosti v prid neugodnega premika pri izbiri bolnikov za PCI. Hkrati pa je ta register je zelo velika in vsebuje širok spekter angiografskih značilnosti, ki niso randomiziranih študij. Vendar pa to, da je lokalizacija koronarne stenoze v PNA, še posebej, če je izražen in vplivajo na proksimalni del arterije, značilnost, povezano z višjo umrljivostjo in s pozitivnim rezultatom v CABG.
Zdelo se je, da BARI in CABRI randomiziranih študijah označene skupino bolnikov s sladkorno boleznijo, y, ki so bili rezultati boljši s CABG kot pri PTCA - zaradi tega ne kažejo pri prejšnjih trdno povezanih raziskav (609,610,612), ki pa je potrdila v kasnejši kohorte, pri čemer opornice so bili uporabljeni izključno v skupini PCI (614). Kot v študiji Bari in študijskim CABRI analizi podskupin izvedemo naknadno s sladkorno boleznijo. Poleg tega, ki je povezan z zdravljenjem ni bilo povzeto v register Bariju prebivalstva (615). Razumna razlaga za te mešane rezultate, da lahko zdravniki sposobni prepoznati bolnike z značilnostmi diabetes BSC, ki omogočajo bolnikom bolj varno opravi neko obliko revaskularizacije. Vendar pa, ko vsi bolnikih s sladkorno boleznijo naključno določi skupino zdravljenja brez dodatnih kliničnih ugotovitev, terapevtsko prednost CABG očitna. Glede na kombinacijo podatkov, pridobljenih iz randomiziranih raziskav in kasnejše študije kohorte primerjali PCI z vstavitvijo žilne opornice in CABG, je priporočljivo razmisliti CABG kot prednostni strategijo revaskularizacijskim za večino bolnikov z boleznijo tri posode, še posebej, če to vpliva na proksimalni del PNA, in za bolnike z multivessel lezije in zdravljenje diabetesa ali disfunkcijo levega prekata. Hkrati bi bilo nerazumno, na podlagi teh informacij zanikati prednosti PCI pri bolnikih s sladkorno boleznijo in manj hudo boleznijo koronarnih arterij. Poleg tega se zdi, da uporaba v zadnjih letih blokatorji llb / llla glikoprotein receptorje PCI v nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala za posledico bolj ugodne rezultate (133.616).
Pomemben vidik pri primerjanju različnih strategij revaskularizacije je, da nobena od teh velikih randomiziranih preskušanj ne odražajo trenutno sprejeto prakso interventne kardiologije, ki obsega uporabo konvencionalnih opornic v vedno bolj pogosto uporabo DES, in vse bolj razširjena uporaba zaviralcev receptorjev trombocitov. Koronarna vstavitvijo žilne opornice izboljša varnostnih postopkov, DES zmanjšanje restenoze primerjavi z PTCA in standardnih kovinskih stentov. Pomožni inhibitorji uporaba ploščic, zlasti za bolnike z visokim tveganjem, ki je povezana tudi z izboljšanimi kratko- in srednjeročne rezultate. Kljub temu, da bi se učinki DES in zaviralci glikoproteina IIb / IIIa receptorjev trombocitov izboljšanje rezultatov PCI opazili, njihova dodana koristi v zvezi s CABG težko uganiti ali oceno na podlagi preteklih poročil o rezultatih randomiziranih preskušanjih ali velikih registrov. Hkrati optimizacijo kirurški s pomočjo spojev z uporabo prave notranje mlečne arterij, radialnih arterij cepljenk, izboljšanih strategij miokardni zaščitnih in manj invazivnih tehnik lahko zmanjša obolevnosti in smrtnosti s CABG. Dejstvo je, glede na National Database Society torakalnih kirurgov (na x) odraslih bolnikov, umrljivost pri CABG tveganju prilagojene v zadnjem desetletju stalno zmanjševala (617).
Najnovejša Primerjava PCI in sorodnih-CABG poslovanja na sedanji medicinski praksi, je mogoče povzeti, kot sledi: v randomiziranem preskušanju pri bolnikih z odporno na zdravila ishemije miokarda z velikim tveganjem neželenih izidov v operacijo CABG (raziskave AWESOME: The Angina Z izredno resne operativnih Vrednotenje smrtnosti - Vrednotenje angina z izjemno visoko operacijskim smrtnost), je bila stopnja preživetja primerljiv v obeh skupinah tradicionalni CABG in PCI, ki je vključevala stent ali aterektom w (618). Meta analiza CABG primerjavi z vstavitvijo žilne opornice pri zdravljenju multivessel bolezni (619) zajema bolnikov v randomiziranih študijah umetnosti (arterijska revaskularizacije terapija - študija koronarne revaskularizacije) SOS (Stent ali kirurgija - Stent ali kirurški poseg), ERACI II (Estudio Randomizado Argentino de Angioplastia vs cirugía-II) in masno-II (multicentrični proti aterosklerozi študiji II - multicentrična študija aterosklerotične-II) (620- 624). ERACI-II vključene kohorte, v katerem je 92% bolnikov HC- SOS bolniki v raziskavi niso imeli nobenih očitnih nedavnih akutne dogodke pri bolnikih MASS-II je bila stabilna angina in shranjene funkcije prekata in bolniki v umetnosti (podatkov 5-letno spremljanje) ne prejemajo posebnega opisa. Vendar pa v teh študijah, ki so vključevale bolnikov v obdobju od 1995 do 2000 in je bila uporabljena predvsem za konvencionalne CABG z kardiopulmonalni obvoda (IR) in vgradnjo PCI standardni kovinskih stentov, ni bilo razlik v primarni sestavljene končne točke smrti, MI in kapi, kot tudi razlike v umrljivosti med skupinami CN in opornice. V ARTS preskušanju pri bolnikih z UA, vendar ne omejeno na, so bili bolniki z multivessel boleznijo naključno koronarne opornice v primerjavi z koronarni bypass. Triletno preživetje brez kapi in miokardnega infarkta pri obeh skupinah so bile identične.
Vendar pa so evolucijske spremembe v načinu revaskularizacije določiti potrebo po randomiziranih raziskav, ki zajema najbolj sodobne oblike takega zdravljenja. Dva primera takšnih so CABG brez IR in PCI z DES implantacijo. V resnici niso vse evolucijske spremembe v terapiji je pokazala povečanje neto klinične koristi. Dokazi iz randomiziranih raziskav so pokazali, da je stopnja prehodnosti koronarnih vsadki obvoda nekoliko nižja pri uporabi CABG brez IR (625). Nanašanje DES ne zmanjša pojavnost smrti ali MI v primerjavi s standardno kovinsko stentami- poleg DES izpostavljeni rahlo povečanje pogostosti pozno (po 6 mesecih po prenehanju dveh antitrombotični terapiji z dne) trombotičnih zapletov, povezanih z tromboze žilne opornice in kliničnih dogodkov (399,400,402,403,411,626). Slika je še bolj zapleten zaradi dejstva, da je pri bolnikih po koronarni premostitveni bolj pripravljeni ASA in klopidogrela in druga terapija z zdravili (627), kar otežuje primerjavo medicinske terapije in kirurško zdravljenje PCI. Zahteva za dolgo spremljanju in nujnost ustrezne statistične analize velikega števila opazovanj poslabša težave pri določanju edinstvene prednosti vsake od oblik zdravljenja ločeno. Če povzamemo, je treba poudariti, da ne bo vse evolucijske spremembe v teh zdravljenj imajo pozitiven vpliv na dolgoročno iskhody- priporočeno uporabiti klinično presojo pri izbiri zdravljenja za posamezne bolnike, kot tudi konzervativen pristop v zvezi z novimi vrstami zdravljenja.

1. ugotovitve

Splošna navodila za PCI in CABG v nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacijo ST-segmenta podobno indikacije za bolnike s stabilno angino (628-633). Bolniki v visoki rizično skupino s LV sistolično disfunkcijo naj sladkornih bolnikih in bolnikih z boleznijo plovila s pomembnimi lezij proksimalnem delu PNA ali izražene tri lezije ali poškodb z glavnim leve glavne koronarne arterije štejejo kandidati za KN (glej. Slika . 20). Mnoge druge bolnike bo manj hudo CHD, ali jih izpostavljajo velikim tveganjem za srčno smrt. Vendar pa tudi manj hude bolezni lahko pomembno negativno vpliva na kakovost življenja. V primerjavi z bolniki, pri bolnikih z visokim tveganjem z nizkim tveganjem skupine bi imeli nekoliko večjo možnost za dolgoročno preživetje med CABG (ali perkutano koronarno intervencijo), zato je treba opraviti medicinsko oskrbo. Kljub temu pa pri bolnikih z nizko stopnjo tveganja pri izbiri strategije zdravljenja poleg povsem klinični rezultati in kakovost življenja preferenc bolnikov mogoče upoštevati. bolniki z nizkim tveganjem, katerih simptomi niso ustrezno odzvali na največjo količino zdravil in kakovosti življenja in funkcionalnega stanja so predmet velike izpostavljenosti je treba obravnavati kot kandidati za revaskularizacije. Bolniki v tej skupini, ki ne želijo, da se večjim tveganjem takojšnje zdravljenje za dolgotrajno uporabo, ali tisti, ki so zadovoljni s svojim obstoječih zmogljivosti, mora najprej opraviti medicinsko znanje, nato pa - skrbno spremljanje ambulantno. Ostali bolniki - tiste, ki so pripravljeni sprejeti tveganje revaskularizacije in želijo izboljšati svojo funkcionalno stanje ali zmanjšajo simptome, se lahko šteje za dobre kandidate za zgodnje revaskularizacije.