Priporočila za antitrombotični / antikoagulantni terapiji - upravljanje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST elevation st

kazalo
Zdravljenje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacijo ST-segmenta
uvod
Pregled akutnim koronarnim sindromom
Zdravljenje bolnikov z razvojem NA / MI PD ST in njene manifestacije
Manifestacije NA / MI BP ST
Klinična ocena
Zgodnje stratifikacija tveganja
Vodenje bolnikov v zgodnjem obdobju
Antiishemski in Antianginozno zdravljenje v bolnišnici v začetku
Priporočila za antitrombotični / antikoagulantni terapiji
Priporočila za antitrombotični / antikoagulantno zdravljenje - antitrombotikov
Priporočila za antitrombotični / antikoagulantni terapiji - antikoagulantnih zdravil
Antagonisti IIb / IIIa trombocitnega glikoproteinskega receptorja
Primarni konzervativno strategijo kot pri primarni invazivne
stratifikacija tveganje pred izpustom
Priporočila za revaskularizacije
Splošna načela koronarne revaskularizacije
Perkutana koronarna intervencija
Kirurški koronarne revaskularizacije
režim zdravljenje odvisnosti od drog v pozni fazi in uporaba drog
Nadaljnje ukrepanje po odpustu
Srčna rehabilitacija po odpustu iz bolnišnice
Po odpustu iz bolnišnice - vrnitev na delo, invalidnosti, evidenco bolnikov
Posebne skupine - ženske
Posebne skupine - diabetiki
Posebne skupine - bolniki predhodno obdelani CABG
Posebne skupine - starejši bolniki
Posebne skupine - bolniki s kronično ledvično boleznijo
Posebne skupine - bolniki, ki uporabljajo kokain in metamfetamin
Posebne skupine - bolniki z angino Prinzmetalove
Posebne skupine - bolniki s srčno-žilne sindrom X in kardiomiopatije taco ASV
Sklepi in prihodnje smeri razvoja
literatura

Stran 10 od 33

Priporočila za antitrombotični / antikoagulantni terapiji bolnikov, za katere je verjetno ali gotovo diagnoza UA / MI BP ST

Priporočila so naslednji bralec algoritme za antitrombotični / antikoagulantni terapiji in izbiro bolnikov za angiografijo (sl. 7 -9). Črke po priporočila nanašajo na določene celice v algoritmu. Priporočeni odmerek cm. V tabeli. 13.

Priporočila za antitrombotični terapiji

razred I

Zdravljenje Aspirin je treba začeti pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST čim prej po sprejemu in še naprej za nedoločen čas, če ni nobenih podatkov o bolnikih, ki so preobčutljivi na te droge. (Raven dokaza: A) (slika 7 in 8 celica).
Klopidogrel (udarni odmerek, ki mu sledi dnevni vzdrževalni odmerek) * je treba dati bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, ki ne morejo prejeti ACK zaradi preobčutljivosti ali hudo gastrointestinalno intoleranco. (Raven dokaza: A) (slika 7 in 8 celica).
Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dvižnih segmenta ST krvavitve iz prebavil zgodovino hkrati z Razporeditev ASA in klopidogrel sam ali v kombinaciji treba predpisovanje zdravila, ki zmanjša nevarnost ponavljajočega gastrointestinalne krvavitve (npr inhibitorji zaviralci protonske črpalke ali H + / K + - ATPaze). (Raven dokaza: B)
Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, ki izberemo prvotnih invazivno strategijo, pred diagnostičnim angiografijo mora biti z dodatkom aspirina začne predhodni antitrombotično terapijo bodisi s klopidogrelom (udarni odmerek, ki mu sledi dnevni vzdrževalni odmerek) * ali blokatorja llb / llla trombocitnega glikoproteinskega receptorja intravensko. (Raven dokazov: a) abciksimab kot izvedbi za predhodno blokator zdravljenje IIb / IIIa trombocitnega glikoproteinskega receptorja se prikaže samo v primeru, če ni večje zamude angiografija, in perkutana koronarna verjetno uspešnosti drugače vmeshatelstva- blokatorji prednostna izbira kot llb / llla glikoprotein trombocitov receptorje kot eptifibatida in tirofibanom intravensko. (Raven dokaza: B)
Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, za katere je izbrana začetna konzervativno (to je neinvaziven) strategija (glej. 3.3) za ASA in antikoagulantna terapija je treba dodati klopidogrel (začetni odmerek, ki mu sledi dnevni vzdrževalni odmerek ) * čim prej po hospitalizaciji in uporabi vsaj mesec dni (raven dokazov: a), in v najboljšem primeru - do 1 leta. (Raven dokaza: B) (slika 8 celica C2.)
Pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, za katere je izbrana začetna konzervativna strategija če zaporedno kaže ponavljajoče simptome / ishemije, srčne odpovedi ali huda aritmija, izvedbo diagnostičnega angiografijo. (Raven dokazov: A) (slika 8 Box D.). Da bi morala ASA in antikoagulantna terapija pred diagnostičnim angiografijo najprej dodati ali blokator IIb / IIIa trombocitnega glikoproteinskega receptorja intravensko (eptifibatid ali tirofiban- Raven dokazov: a) ali klopidogrel (polnilni odmerek, ki mu sledi dnevno vzdrževanje dozu- Raven dokazov: a) * . (Raven dokaza: C)

Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, za katere je izbrano začetno konzervativno strategijo in ki praznuje vrnitev ishemične nelagodja v ozadju klopidogrela, ASA in antikoagulantna terapija, je priporočljivo opraviti diagnostiko angiografijo dodati oken glikoproteina IIb / IIIa receptorjev trombocitov. (Raven dokaza: C)
Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, ki izberemo prvotnih invazivno strategijo, je priporočljivo začeti antitrombotično terapijo kot klopidogrel (začetni odmerek, ki mu sledi dnevni vzdrževalni odmerek) * in zaviralec glikoproteina IIb / IIIa trombocitov intravensko. (Stopnja dokazljivosti: B) abciksimab alternativno na predhodno zdravljenje z blokatorjem IIb / IIIa trombocitnega glikoproteinskega receptorja se prikaže samo v primeru, če ni večje zamude angiografija in perkutana koronarna verjetno performance drugače vmeshatelstva- prednostna izbira blokatorjev taki IIb / IIIa glikoproteina receptorje trombocitov kot tirofibanom ali eptifibatida intravenozno ** (stopnja dokazov: B).
Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, ki izberemo prvotnih invazivno strategijo, je primerno, da se opusti predhodnem cepljenju oken glikoproteina IIb / IIIa receptorjev trombocitov intravensko pred diagnostičnim angiografijo, če kot je antikoagulant izbran bivalirudinijevo in je bil uveden pri vsaj 300 mg klopidogrela vsaj 6 ur pred predvidenim kateterizacijo ali perkutano koronarno intervencijo. (Raven dokaza: B)

* Glede na optimalni odmerek klopidogrela, je nekaj nejasnosti. V randomiziranih preskušanj, da vzpostavi svojo učinkovitost in zagotavlja podatke o krvavitev tveganj, ki se uporabljajo polnilni odmerek 300 mg peroralno, sledijo peroralni dnevni vzdrževalni odmerek 75 mg. Višje Oralna klopidogrel udarni odmerek, kot so 600 in 900 mg, hitreje zavirajo agregacijo trombocitov in doseči višjo absolutno raven inhibicijo agregacije trombocitov, vendar dodatno varnost in klinično učinkovitost višjih odmerkov peroralni obremenitvi ni jasno opredeljeno.
** Dejavniki v korist obeh klopidogrela in zaviralec GP IIb / IIIa receptorjev trombocitov vključujejo angiografijo predaha znake z velikim tveganjem za zgodnje ponavljajočo se ishemično in neugodja.
razred IIb
Pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, za katere lahko izberemo začetno konzervativno (to je neinvaziven) strategija ugodno, da dodamo tirofibanom ali eptifibatida za peroralno antikoagulantno in antitrombotični terapiji. (Raven dokaza: B) (slika 8 celica C2.)
razred III
Abciksimab se ne sme dajati bolnikom, ki niso načrtovane PCI. (Raven dokazov: a)

Priporočila za antikoagulantov

razred I

Antikoagulantna terapija je treba dodati terapijo antitrombotični pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga ST segmenta v najkrajšem možnem času po sprejemu.
a. Bolniki, ki jim je izbran invazivna strategije, načini s sedežem učinkovitostjo na ravni dokazov: A vsebuje enoksaparin in UFH (slika 7 celica B1.), In vrste z dokazano učinkovitostjo na ravni dokazov: B vključujejo bivalirudina in fondaparinuksa (7- sl. B1) celica.
b. Bolniki, izbrani za katere konzervativno strategijo sedežem učinkovitosti imajo načine uporabljajo bodisi enoksaparina ^ ali UFH (Raven dokazov: a) ali fondaparinuksa (Raven dokazov: B) (. Slika 8 celica C1) * Glej. tudi priporočilo za razred IIa spodaj.
v. Pri bolnikih, pri katerih je izbrani konzervativno strategijo in ki so na povečano tveganje za krvavitve, se raje fondaparinuks. (Raven dokaza: B) (slika 8 celica C1.).
razred IIa
Pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, za katere je izbrana primarna konzervativna strategija, kot antikoagulacijsko t enoksaparin ali UFH fondaparinuksa bolje, če je le za 24 ur ni predvidena CABG. (Raven dokaza: B)
V zvezi z uporabo nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacije ST-segmenta drugih LMWH (na primer, glej dalteparina-. TABELA. 13 in 17) je malo informacij.

Sl. 7. algoritem pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, ki se uporablja za izvedbo primarnega invazivne strategijo.
ASA - aspirin GP - glikoproteinovyy- / v - vnutrivenno-
UD - raven dokazatelnosti- UFH - nefrakcioniranega heparina.
Črke po priporočila nanašajo na določene celice v algoritmu.
Pri navedbi več droge, so njihova imena po abecednem redu, ne po prednostnem vrstnem redu (npr celic B, B1 in B2).

Glej. Odmerki v tabeli. 13.

$ Glej. Tabelo. 11 Izberite referenčno strategijo.

Dokazano je, da Hb / IIIa receptorje glikoproteina trombocitov ne sme biti uporaba zaviralcev potrebna, če je pacient prejel začetni odmerek vsaj 300 mg klopidogrela vsaj 6 ur pred (razred I, stopnja dokazov B za klopidogrel), in kot antikoagulant izbran bivalirudinijevo (razred IIa, raven dokazov: B).

Algoritem za bolnike z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacijo ST-segmenta
Sl. 8. algoritem pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, ki se uporablja za izvedbo primarnega konzervativno strategijo.
ASA - aspirin PV - frakcija vybrosa- GP - glikoproteinovyy- / v - vnutrivenno-
UD - raven dokazatelnosti-
LVEF - levega prekata frakcija zheludochka-
Nefrakcionirani heparin - nefrakcionirani heparin.
Črke po priporočila nanašajo na določene celice v algoritmu.
Pri navedbi več droge, so njihova imena po abecednem redu, ne po prednostnem vrstnem redu (na primer C celic
CJ in C2).

Glej. Odmerki v tabeli. J3.

** Glej. Tabela. J J izbrati referenčno strategijo.
*** Vrni simptomi / ishemija, srčno popuščanje, huda aritmija.

Zdravljenje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST segmenta po dvigu diagnostično angiografijo
Sl. 9. upravljanje bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST segmenta po dvigu diagnostično angiografijo.

ASA - aspirin CABG - koronarni bypass operacijo arteriy-
CAD - koronarno GP srca bolezen - glikoproteinovyy- / v - vnutrivenno-
ND - začetni odmerek-PCI - perkutana koronarna vmeshatelstvo-
UD - raven dokazatelnosti-
Nefrakcionirani heparin - nefrakcionirani heparin.
Črke po priporočila nanašajo na določene celice v algoritmu.

Glej. Odmerjanje mizo. 13.

** Dokazano je, da ne sme biti uporaba zaviralcev IIb / IIIa receptorja krvnih ploščic GP potrebno, če pacient prejel začetni odmerek vsaj 300 mg klopidogrela vsaj 6 ur pred (razred I, stopnja dokazov: B za klopidogrel) in antikoagulant izbran bivalirudinijevo (razred IIa, raven dokazov: B).

Dodatna bolus UFH priporočljivo, če izbrana kot antikoagulant fondaparinuksa (glej. Tabela dozo. 13).
$ Uporabljena pri bolnikih, ki so, glede na klinični presoji zdravnika, da je ateroskleroza koronarnih žil, čeprav ni izraženo, omejevanje stenoza pretok krvi je treba upoštevati dolgotrajno zdravljenje z antitrombotičnih drog, kot tudi drugih sekundarnih preventivnih ukrepov.

Tabela 17. študijah LMWH primerjavi UFH pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacijo ST-segmenta

Razišči vanie [Povezava]	številka bolečina VLADNE (N)	LMWH / Doza	UFH	Endpoint učinek / drog	analiza	95% interval zaupanja	p	Označeno krvavitev (p)
FRISC [371]	1.506	a) 6 dni *: dalteparina 120 ie / kg! P / 2-krat dnevno (do 10 000 ie) b) V prvi 40 dni dalteparina 7500 ie p / enkrat dnevno	a) 6 dni: placebo b) V prvih 40 dneh: placebo	a) smrt ali nov MI (6 dni): LMWH 1,8%, placebo 4,8% b) smrt ali MI novo (za prvih 40 dni X) LMWH 8%, placebo 10,7%	a) OR3 0,37 ATS% b) ali ATS 0,75 2,7%	a) od 0,20 do 0,68 b) od 0,54 do 1,03	a) 0,001 b) 0,07	a) 0,8% NMG, 0,5% placebo - ATS -0,3% (p = ND) b) V prvih 40 dneh: 0,3% NMG, 0,3% placebo - ECL 0% (p = ND)
BISTVO [169]	3171	Enoksaparin 1mg / kg P / 2-krat dnevno (najmanj 48 ur do 8 dni)	UFH / bolusa (običajno 5000 U) in prodolzhatv / v infuziji	a) smrt, miokardni infarkt ali ponavljajoče se angine dan 14: 16,6% NMG, NFG19,8% b) smrt, miokardni infarkt ali ponavljajoče se angine 30. dan: LMWH 19,8% NFG23,3%	a), ali na 14. dan ATS = 0,80 3,2% b) ali na 30. dan ATS = 0,81 3,5%	a) od 0,67 do 0,96 b) od 0,68 do 0,96	a) 0019 b) 0,016	Do 30. dan: 6,5% LMWH, UFH 7% - 0,5% CAP (P = 0,57)
FRIC [462]	1.482	a) dni od 1. do 6.: dalteparina 120 ie / kg N / K dvakrat dnevno b) Dnevi od 6. 45 DG: dalteparina 7500 ie p / enkrat dnevno	a) dni od 1. do 6.: 5000 U UFH / v bolusu in / v infuziji 1000Ed / h za 48 ur b) Dnevi od 6. 45.: placebo p / enkrat na dan	a) smrt, miokardni infarkt ali ponavljajoče se angine (dnevi od 1. do 6.): LMWH: 9,3% UFH: 7,6% b) smrt, miokardni infarkt ali ponavljajoče se angine (dni od 6. do 45.): 12,3% v skupini z LMWH in UFH v skupini a) smrt ali MI (dnevi od 1. do 6.): LMWH 3,9% UFH 3,6% b) smrt ali MI (Dnevi 6;	a) ali ATS 1,18 -1,7% b) ali ATS 1,01 0% a) ali ATS 1,07 -0,3% b) ali 0,92	a) od 0,84 do 1.66 b) od 0,74 do 1,38 a) od 0,63 do 1,80 b) od 0,54 do 1,57	a) 0,33 b) 0,96 a) 0,80 b) 0,76	a) dni od 1. do 6.: 1,1% LMWH, UFH 1,0% - -0,1% CAP (P = ND) b) od dneva 6 do 45 minutah: 0,5% NMG, 0,4% za placebo - ATS -0,1% (P = ND)
				th do 45 th): LMWH 4,3%, placebo 4,7%	ATS 0,4%
FRAXIS [463]	3.468	a) Nadroparin d6: nadroparin 86 anti-Xa ie / kg / bolus, zatemnadroparin 86 anti-Xa ie / kg S / C2-krat na dan 6 dni b) Nadroparin 14 d: nadroparin 86 proti Xa ie / kg / bolus, zatemnadroparin 86 anti-Xa ie / kg S / C2-krat na dan za 14 dni	a) + b) v 5000 U UFH / bolus UFH in infuziya1250 ie / h / v 6 dneh (± 2 dni)	Srčna smrt, MI, refrakternayastenokardiya, nadaljevanje državnega zbora na 14. dan: 6 dni NMH 17,8% NMG dney20,0 14%, UFH, 18,1%	a) SKP 0,3% b) SAR -1,9%	a) od 2,8 do 3,4 b) od -5.1 do 1,3	a) 0,85 b) 0,24	S 6. dan: UFH 1,6%, 1,5% NMG, 0,1% CAP Do 14. dneva: UFH 1,6%, 3,5% NMG, 1,9% SKP (P = 0,0035)
TIMI 11B [180]	3910	a) na mestu: enoksaparina 30 mg / bolus takoj sledi z 1 mg / kg N / K vsakih 12 ur b) Ambulantna: enoksaparina 40 mg P / 2-krat dnevno (bolniki smassoy telesni manj kot 65 kg) ali 60 mg P / 2-krat dnevno (bolniki telaot tehtajo 65 kg)	a) Stalno: nefrakcioniranega heparina 70 U / kg bolusa in infuzijo 15 ie / h titrovannayak APTT (terapija je najmanj 3 in največ 8 dni po presoji zdravnika) b) Ambulantno: placebom p / 2-krat na dan	Smrt, MI, nujno revaskularizacije a) Po 48 urah: LMWH 5,5% UFH 7,3% b) 8 dni: LMWH 12,4% UFH na 14,5% c) 14 dni: LMWH 14,2% UFH na 16,7% d) 43 dni: LMWH 17,3% UFH, 19,7%	a) ali ATS 0,75 1,8% b) podnožju ali 0,83 2,1% c) OR ATS 0,82 2,5% g) 0.85 ALI ATS 2,4%	a) od 0,58 do 0,97 b) od 0,69 do 1,00 c) od 0,69 do 0,98 d) od 0,72 do 1,00	a) 0026 b) 0,048 c) 0,029 g) 0,048	Po 48 urah: 0,8% NMG, UFH 0,7% - SAR -0,1% (P = 0,14) Do konca začetnega hospitalizacije: 1,5% NMG, UFH 1% - SAR -0,5% (P = 0,143) Med dnevom in 8. dan 43.: LMWH 2,9%, placebo 2,9% - ATS 0% (P = 0,021)
AKUTNA II \|\| [464]	525	Enoksaparin 1 mg / kg N / K vsakih 12 h \|\|	UFH 5000 U / v podderzhivayuschayainfuziya bolusa in 1000 U / h / v, naravnamo na APTT	a) smrt ali b), ki ga je 30. dan MI a) 2,5% NMG, 1,9% NFG b) 6,7% NMG, 7,1% NFG	a) ali 1,3 ATS -0,6% b) ali ATS 0,94 0,4%	a) od 0,06 do 3,93 b) od 0,45 do 2,56	a) 0,77 b) 0,86	NMG 0,3% - UFH 1% - 0,7% RAA (p = 0,57)
INTERACT	746	Enoksaparin 1 mg / kg N /	Nefrakcioniranega heparina 70 enot / kg / s	Smrt ali MI do 30. dneva:	ALI 0,55	0,30-0,96	0.031	Po 96 h:
1 [465]		na vsakih 12 ur	bolus, ki mu sledi - kontinuirana infuzija 15Ed / kg / h	5,0% NMG, 9,0% NFG	CAP 4%			NMG 1,8% - 4,6% UFH - ATS 2,8% (p = 0,03)
A do Ž ** [466]	3987	Enoksaparin 1 mg / kg N / K vsakih 12 ur	UFH 4000 U / v bolusu, nato - infuzija 900Ed / h / pri bolnikih s telesno maso 70 kg nefrakcioniranim heparinom 60 U / kg (največ 4000 U) / v obliki bolusa, potem - infuzije 12 ie / kg / h / pri bolnikih, ki tehtajo menee70 kg	Smrt iz vseh vzrokov, MI, ali refrakternayaishemiya v 7 dneh od začetka zdravljenja tirofibanom za: LMWH 8,4% UFH 9,4%	CP 0,88% CAP 1	0,71-1,08	ND	NMG 0,9% - 0,4% UFH - ATS -0,5% (p = 0,05)
SYNERGYt t [423]	9.978	Enoksaparin 1 mg / kg N / K vsakih 12 ur	Nefrakcioniranega heparina 60 U / kg / bolusa (5000 U max), nato na / v infuziji 12 ie / kg / h (največ 1000 U / h na začetku)	Smrt ali neusodnih miokardni infarkt v prvem 30days po popačenosti 14,0% NMG, UFH na 14,5%	CP CAP 0,96 0,5%	od 0,86 do 1,06	0,40	TIMI nekoliko: LMWH 12,5% UFH, 12,3% - SAR -0,2% (P = 0,80) TIMI izgovarja: 9,1% NMG, UFH 7,6% - SAR -1,5% (P = 0.008) GUSTO izgovarja: 2,7% NMG, UFH 2,2% - SAR -0,5% (P = 0,08)

Opomba. Posebni ukrepi in dodatni cm droge. V ločeni študiji o povezavah. Označeno krvavitve so uvrščeni v teh različnih študij, kot sledi: A do Ž: znižanje hemoglobina za več kot 5 mg / dl ali perikardialne ali intrakranialno krvavitev.
BISTVO: Večje krvavitve so opredeljena kot krvavitev, zaradi česar je omogočil transfuzijo najmanj 2 enot krvi, zmanjšanje hemoglobina na 30 g / L, večih ali retroperitonealne, intrakranialne ali intraokularne hematom. TIMI 11B: odprti krvavitev, ki vodi k-smrtne krvavitve retroperitonealno, intrakranialno ali vnutriglaznoe- znižanjem hemoglobina, ki je enaka ali večja od 30 g / n- ali potrebe po transfuziji najmanj 2 enot krvi. SYNERGY: Merila TIMI in GUSTO. AKUTNA II: Resnost je bil posnet na podlagi meril študij TIMI krvavitev. Označeno krvavitve TIMI izpeljemo iz zmanjšanja hemoglobina večja od 50 g / l (z opredelitvijo lokalizaciji krvavitve ali brez, ni povezan s operaciji obvoda koronarne arterije) ali intrakranialna krvavitev ali tamponada srca. INTERACT: Huda krvavitev implicitno krvavitev, kar ima za posledico smrt ali retroperitonealno krvavitev ali krvavitev posebno lokalizacije, ki ga spremlja padec hemoglobina je večja ali enaka 30 g / l.
FRIC: Krvavitev bile označene kot izražen, če je prišlo do zmanjšanja hemoglobina, ki je enaka vsaj 20 g / l, potrebna transfuzijo krvi je intrakranialni ali postanejo vzrok smrti ali prenehanju zdravljenja v študiji.
* Primarni cilj študije je bil prvi 6 dni.
Začetni odmerek 150 ie / kg s / c 2-krat na dan smo reducirali na 120ME / kg P / 2-krat na dan, zaradi povečanega obsega krvavitve v prvih 6 dni (4 bolnikov ali 6% epizod izrazito krvavitve in 9 bolnikov ali 14% z manjšimi krvavitev med 63 bolnikov, ki so prejemali aktivno zdravljenje).
Opazovanje HPosleduyuschee ni končana pri 13 bolnikih (8 v skupini dalypeparina 5 na placebu) na zahtevo.
§Pervichny Rezultat študije je bil ocenjen od 6. do 45. dneva.
Vse 11 bolnikov je dobivalo ACUTEII tirofibanom udarni odmerek 0,4 ug / kg / min 30 minut in nato infuzijo vzdrževanju 0,1 pg / kg / min.
1. Vsi bolniki so prejeli eptifibatid INTERACT 180 jug / kg bolus, ki mu sledi infuzija 2,0 ug / kg / min za 48 ur.
** Vsi bolniki vključeni v študiji na Z, ki prejemajo tirofibanom in aspirin.
Bolniki so prejeli tudi zaviralcev glikoproteina IIb / Sha receptorje, aspirin, klopidogrel- bolnikov primernih za vključitev v študijo, tudi če so dana v bolnišnico z NMH ali UFH, da nadomestila za enoksaparinom in nefrakcioniranim heparina med perkutano koronarno intervencijo.
A do Ž - Aggrastat do Zocor (študija agrastata primerjavi z Zocor) -
ACUTEII - Antitrombotično Kombinacija Uporaba tirofibanom andEpoharapp (antitrombotični kombinacijo z enoksaparina in tirofibanom) -
BISTVO - Učinkovitost in varnost subkutano enoksaparina nestabilno angino pektoris in brez zobca Q miokardnega infarkta (Učinkovitost in varnost subkutano enoksaparina v nestabilne angine pektoris in miokardnega infarkta brez zob Q) -
FRIC - Fragmin v nestabilno koronarno bolezen (Fragmina v nestabilno boleznijo koronarnih arterij) -
INTERACT - Integrilin in Enoksaparin Randomizirana Ocena akutnim koronarnim sindromom zdravljenje (Randomizirana ocena integrilina in enoksaparin pri zdravljenju akutni koronarni sindrom) -
SINERGIJA - Superior Donos Nove strategije enoksaparina (Sadje premoč nove strategije za uporabo enoksaparina, revaskularizacije in GP IIb / blokatorji IIIa) -
TIMI 11B - trombolizo V miokardnega infarkta 11B (11B trombolizo pri miokardnem infarktu) -
CP - riskov- razmerje APTT - aktivirani delni tromboplastinski čas CAP - zmanjšanje absolutnega riska- CI - zaupanja interval- ie

mednarodna enotnost vhod / - vnutrivenno- LMWH - nizkomolekularni heparin MI - miokardni miokarda- ND - nedostoverno- ALI - relativna tveganja n /
podkozhno- Unit - edinitsa- NA - nestabilna stenokardiya- UFH - Nefrakcioniran heparin.

Dodatne lastnosti referenco pri antitrombotični in antikoagulantni terapiji

razred I

Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, za katere je primarna konzervativno strategijo izbrani in ki nimajo naslednji znaki potrebno diagnostično angiografijo (ponavljajoče se simptome / ishemije, srčno popuščanje ali hudo aritmijo), mora opravljati testiranje obremenitve. (Raven dokaza: B) (slika celica 8- O.).

a. Če, ko je stres testiranje bolnika razvrščena kot ne spada v skupino z nizkim tveganjem, bi morali opraviti diagnostični angiogram. (Raven dokaza: A) (slika 8 celica E1.).
b. Če test obremenitve je bolnik razvrščen kot pripada nizkim tveganjem, nato pa naj bi se priprave za zaključek se bodo izvajali po navodilih (Slika 8 Box K.) (Slika 8 celic E2.) (Raven dokazov: A):

Naprej ASA za nedoločen čas. (Raven dokazov: a).
Naprej klopidogrela vsaj za en mesec (Raven dokazov: A), in v najboljšem primeru - do 1 leta. (Raven dokaza: B).
Stop intravensko blokator llb / llla trombocitnega glikoproteinskega receptorja, če je prej začel. (Raven dokazov: a).
terapija UFH naprej za 48 ur ali fondaparinuks ali enoksaparin dal skozi v bolnišnici ostal do 8 dni, nato pa stop antikoagulantno terapijo. (Raven dokazov: a).
Glede bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, za katero referenco strategijo kot angiografijo po CABG, izbran mora slediti korakom (sl. 9, Polje G).

a. Naprej ASA. (Raven dokazov: a).
b. Prenehati z jemanjem klopidogrela za 5-7 dni pred izbirni CABG. (Raven dokaza: B). Če se šteje poveča tveganje krvavitev sprejemljiva, lahko izkušeni kirurgi preživijo več nujno operacijo, če je potrebno. (Raven dokaza: C).
v. Stop intravensko blokator IIb / IIIa trombocitnega glikoproteinskega receptorja (tirofibanom ali eptifibatida) 4 h do CABG. (Raven dokaza: B).
od antikoagulantna terapija je treba izvesti, kot sledi:

Naprej terapijo UFH. (Raven dokaza: B).
* Stop Enoksaparin terapijo za 12-24 ur pred odmerjanjem in CABG UFH v skladu s prakso institucije. (Raven dokaza: B).
Stop fondaparinuksa terapijo za 24 ur, preden doziranje in CABG UFH v skladu s prakso institucije. (Raven dokaza: B).
Bivalirudin prekine terapijo v 3 urah pred doziranje in CABG UFH v skladu s prakso institucije. (Raven dokaza: B).
Glede bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, za katero referenco strategijo kot angiografijo po izbran PCI, je potrebno slediti korakom (slika 9, H. celic):

a. Naprej ASA. (Raven dokazov: a).
b. Daj začetni odmerek hrošču id ogreti na, če se zdravljenje ne začne pred diagnostično angiografijo. (Raven dokazov: a).
v. Vnesite oken llb / llla ploščica glikoprotein receptor intravensko (abciksimab, eptifibatid in tirofibanom), če zdravljenje ne začnejo pred diagnostična angiografijo, troponin-pozitivnih bolnikov in pri drugih pacientih z visokim tveganjem (stopnja dokazov A). Glej. Za razred IIa priporočila spodaj, če je bil izbran antikoagulantni bivalirudin.
Stop antikoagulantno zdravljenje, za po PCI v nezapletenih primerih (Raven dokazov: B).

Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, katerega referenčno kot strategijo izberemo farmakoterapije po angiografije in pri katerih med angiografija odkrito izražen s stenozo BSC mora biti antitrombotično in antikoagulantna terapija po presoji zdravnika. (Raven dokaza: C). Bolniki, ki kažejo znake koronarno aterosklerozo (npr, udarci ali lezije v žilne svetline, ki jih intravaskularno ultrazvokom odkritih), čeprav ne omejujejo stenozi krvni obtok, je treba dodeliti dolgotrajno zdravljenje z ASA in drugih sekundarnih preventivnih ukrepov (sl. 9 Polje I) ( raven dokazov: C).
Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, katerega referenčno kot strategijo izberemo farmakoterapije po angiografije in pri katerih med angiografija Zaznali BSC naslednjim pristopa je priporočljivo (slika 9 Polje J.):

a. Naprej ASA. (Raven dokazov: a).
b. Daj polnilnem odmerku klopidogrela, če se zdravljenje ne začne pred diagnostično angiografijo. (Raven dokazov: a).
v. Stop intravensko blokator IIb / IIIa trombocitnega glikoproteinskega receptorja, če začela prej (Raven dokazov: B).
od antikoagulantna terapija je treba izvesti, kot sledi:

Naprej intravenozno UFH vsaj 48 ur ali za odvajanje, če je zdravljenje začelo pred diagnostičnim angiografijo. (Raven dokazov: a).
Naprej Enoksaparin terapijo v času bivanja v bolnišnici, do 8 dni, če je zdravljenje začelo pred diagnostično angiografijo. (Raven dokazov: a).
Naprej fondaparinuksa terapijo v času bivanja v bolnišnici, do 8 dni, če je zdravljenje začelo pred diagnostično angiografijo. (Raven dokaza: B).
Bivalirudin ali zdravljenje prekiniti, da nadaljuje v odmerku 0,25 mg / kg / h do 72 h pri presoji zdravnika, če se zdravljenje začelo pred diagnostičnim angiografijo. (Raven dokaza: B).
V zvezi z bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST elevacije ST, ki je izbrana konzervativno strategijo, in ki ne opravijo angiografijo ali stres testiranje je treba opraviti naslednja navodila (slika 8 Polje K.):

a. Naprej ASA za nedoločen čas. (Raven dokazov: a).
b. Naprej klopidogrela vsaj za en mesec (Raven dokazov: A), in v najboljšem primeru - do 1 leta. (Raven dokaza: B).
v. Stop intravensko blokator llb / llla trombocitnega glikoproteinskega receptorja, če je prej začel. (Raven dokazov: a).
g Naprej terapijo UFH v 48 urah ali pa enoksaparin ali fondaparinuksa vsej bivanja v bolnišnici, do 8 dni, nato pa preneha antikoagulantno terapijo. (Raven dokazov: a).

Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, pri kateri je primarni konzervativna strategija izbrani in ki nimajo naslednji manifestacije zahtevajo diagnostično angiografijo (ponavljajoče simptomi / ishemije, srčno popuščanje, hudo aritmijo), merjenje frakcijo levega prekata. (Raven dokaza: B) (slika 8 Polje L.).

razred IIa

Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, ki kot strategijo za upravljanje po angiografiji izbran PCI, je priporočljivo, da se opusti uvedbo antagonist glikoproteina IIb / IIIa receptorjev trombocitov intravenozno, če kot je antikoagulant izbran bivalirudina in so bili uvedeni vsaj 300 mg klopidogrela vsaj 6 ur vnaprej. (Raven dokaza: B) (slika 9).
Če LVEF manjša ali enaka 0,40, je priporočljivo opraviti diagnostični angiogram. (Raven dokaza: B) (slika 8 celica M.).
Če LVEF večji od 0,40, je priporočljivo opraviti testiranje obremenitve. (Stopnja dokazljivosti: B) (. Slika 8 Box N).

razred IIb
Pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dvižnih ST spojnice za katere kot strategijo za referenco po angiografijo izbrane morda PCI smotrno zavračanje dajanje blokator IIb / IIIa glikoprotein receptorja krvnih ploščic intravenozno troponin-negativnih bolnikih brez drugih kliničnih ali angiografskih značilnosti visokim tveganjem če zdravljenje ni začela pred diagnostično angiografijo. (Raven dokaza: C).
razred III
Intravensko fibrinolitično zdravljenje ni indicirano pri bolnikih brez akutne ST elevacije ST, TRUE nastavljiv infarkt ali blokada predlagala novo Levokračni blok. (Raven dokazov: a).
Antitrombotična terapija je potrebno spremeniti potek bolezni in njen razvoj, kar ima za posledico smrt, MI, ali ponovni miokardni infarkt, večina bolnikov z akutnim koronarnim sindromom, ki ga trombozo ali aterosklerotičnega plaka povzročil. Najbolj učinkovita terapija predstavlja kombinacijo ASA, antikoagulanti in antitrombocitno terapijo več. Intenzivnost zdravljenja se določi individualno riskom- trojno antitrombotično terapijo, ki se uporablja pri zdravljenju bolnikov s stalnim ishemije ali druge funkcije z visokim tveganjem, kot tudi za zdravljenje bolnikov, za katere je zgodnje invazivno strategijo, izbrano (tabela 11. Sl. 7, 8 in 9). Tabela. 13 prikazuje priporočene odmerke različnih zdravil. Problematična skupina bolnikov so bolniki, ki so hospitalizirani z UA / MI BP ST, ampak katerega antikoagulantni terapiji že izvaja z varfarinom. Pri teh bolnikih klinični presoji je potrebno v zvezi z antitrombotični in antikoagulantni terapiji, priporočene v tem oddelku. Običajna praksa je, da se vzdržijo začetka antikoagulantne terapije, dokler se internacionalno normalizirano razmerje (INR) ni pod 2,0. Vendar pa je treba antiagregacijsko zdravljenje začeti tudi pri bolnikih, pri katerih je antikoagulanti, ki se izvajajo z uporabo varfarina, še posebej, če je načrtovana invazivno strategijo in pričakuje žilne opornice. V primerih, ko je to potrebno vrednost INR nad terapevtska, je tveganje nesprejemljivo visoke krvavitve ali operacijo v sili, zatiranje antikoagulantni učinek varfarina, bodisi z vitaminom lahko K šteje, ali sveže zamrznjene plazme, odvisno od kliničnega primernosti za nasvet zdravnika.

«Prejšnja - Naslednja stran »

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný