Antagonistov IIb / IIIa trombocitov glikoproteinskim receptorje - upravljanje bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST dvigom st

1. Antagonisti IIb / IIIa trombocitnega glikoproteinskega receptorja

Površina trombocitov polna llb / llla receptorski GP. Ko so aktivirani ti receptorji trombociti opravi konformacijske spremembe, ki povečujejo njihovo afiniteto za fibrinogen in drugih ligandov. Vezavo fibrinogena molekul z receptorji na različnih trombocitov vodi do tvorbe agregatov trombocitov. Ta mehanizem je neodvisen od dražljaja na agregacijo trombocitov in je dokončna in vezave na agregacije trombocitov poti (496). antagonisti
IIb / IIIa glikoproteina receptorje deluje z zajemanjem teh receptorjev, saj preprečuje vezavo fibrinogena in tako preprečuje agregacijo trombocitov. Eksperimentalne in klinične študije so pokazale, da je zajetje najmanj 80% skupnega števila receptorjev in zaviranja agregacije trombocitov z ADP (5 do 20 mmol / l) vsaj 80% pripelje do močnih antitrombotična učinke (497). Vendar pa farmakokinetične in farmakodinamične lastnosti različnih antagonistov IIb / IIIa glikoproteina receptorjev bistveno razlikujejo (498).
Abciksimab je Fab-fragment humanizirano mišje protitelo, ki ima kratek razpolovni čas v plazmi, vendar veliko afiniteto za receptorje, kar privede do inhibicije receptorske funkcije, ki je deloma ohranjeno več tednov. agregacijo trombocitov postopoma vrača v normalno 24-48 ur po odvzemu drog. Abciksimab zavira tudi vitronektina receptor (alfaVbeta3) endotelijskih celic in Mac-1 receptor levkocitov (499.500). Klinični pomen teh receptorjev zajame neznana.
Je ciklični heptapeptid eptifibatid obsega zaporedno KGD (Lys-Gly-Asp) - tirofiban - non-peptidi, kopiranje sekvence RGD (Arg-Gly- Asp) fibrinogena (498,501-503). Blokira receptor učinek teh dveh sintetičnih antagonistov kot celota v skladu z njihovimi ravni v plazmi. Njihovo razpolovna doba okoli 2 do 3 ure, in imajo visoko specifično za receptorjev GP IIb / IIIa. Ponovna vzpostavitev agregacije trombocitov na normalno vrednost pojavi v 4-8 urah po prenehanju jemanja teh drog - opazovanja, ki je skladen z njihovo relativno kratkega razpolovnega časa (504). Antagonisti IIb / IIIa glikoprotein receptorja so lahko pritrjena na različnih mestih receptorja, zaradi nekaterih razlik v kapaciteto vezave, ki lahko spremenijo svoj učinek trombocitov in potencialno presenetljivo, aktivira receptorja (505). Prej študirali ustni antagonisti tega receptorja so bile zavrnjene zaradi negativnih rezultatov pet glavnih študij teh pripravkov 4 (506-509).
Učinkovitost antagonistov IIb / IIIa glikoprotein receptorja pri preprečevanju zapletov, povezanih z perkutane posege dokazali v številnih raziskavah, od katerih so mnogi deluje izključno ali skoraj bolnikov z UA (372,510-512) (tabela. 18). Dve študije z tirofibanom in eno študijo uporabo eptifibatida potrdil dokumentirana tudi njihove učinkovitosti pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, le nekatere od njih so bili uporabljeni posredovanje (128.130). 2 študije so bile izvedene z eksperimentalno lamifibanom drog (373.513) in ena - z abciksimabom (514). Obstaja nekaj neposredne primerjave podatkov iz različnih antitrombotičnih zdravil. V študiji TARGET (Do tirofibanom in ReoPro da na podoben test učinkovitosti - Ali je tirofibanom in ReoPro enako učinkovito) preučiti razlike v varnosti in učinkovitosti tirofibanom in abciksimabom pri 4809 bolnikih, ki so v postopku PCI z vstavitvijo žilne opornice pričakovano (515). Kumulativna smrt, neusodnih miokardni infarkt, ali nujno revaskularizacije cilj plovilo na 30. dan je bila v tirofibanom skupini (7,6% v primerjavi z 6,0%), pogosteje opaziti. Prednost abciksimabom opazili samo pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala (63% populacije) (515). Možna razlaga za začetek najhujših kazalnikov tirofibanom terapijo v katetra laboratorij s PCI o ozadju ACS je začetni odmerek tirofibanom ne zadošča za doseganje optimalne zgodaj (Periproceduralni) antitrombotični učinek (516).

Tabela 18. začetkom v obliki smrt ali miokardni infarkt, nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST vlečnice v kliničnih študijah antagonistov, llb / llla glikoproteina receptorjev.

ACS - akutni koronarni sindromnih CI - zaupanja interval- PTCA - za perkutano transluminalno koronarno angioplastika- CP - riskov- HC razmerje - nestabilna stenokardiya- PCI - perkutana koronarna infarkt brez vmeshatelstvo- Q - miokardni infarkt brez nastajanja Q-val MI BP ST - infarkt infarkt brez ST dviga segmenta.

Opomba.
Prednostna obravnava skupino, izbrano za analizo.
+Antagonist trombocitnega glikoproteinskega llb IIIa brez heparina receptorje.
++Skupni rezultati so skupine s 24- in 48-urni infuziji.
Uporabili smo $ interventni (PCI) strategiya- vsi bolniki prejeli klopidogrel.
ZAJEMANJE - c7E3 Fab antiagregacijsko zdravljenje nestabilne angine pektoris Refractory (c7E3 Fab antitrombocitno terapijo v nestabilne Refractory angine pektoris) -
EPIC - Vrednotenje c7E3 za preprečevanje ishemičnih zapletov (ocenjevanje izpostavljenosti 7E3 za preprečevanje ishemičnih zapletov) -
Epilog - Vrednotenje PTCA in izboljšati dolgoročne učinke, ki jih c7E3 GP IIb / IIIa receptorjev blokade (vrednotenje perkutano transluminalno koronarno angioplastiko učinkov na izboljšanje dolgoročne rezultate z IIb / IIIa blokerjev abciksimabom GP) -
EPISTENT-Vrednotenje trombocitnega IIb / IIIa za vstavitvijo žilne opornice (vrednotenje inhibicije IIb trombocitov / IIIa vstavitvijo žilne opornice) -
ESPRIT - Izboljšana zatiranju trombocitni receptor GP IIb / IIIa z uporabo Integrilin terapija (Enhanced supresija llb / llla trombocitov receptorja s terapijo integrilinom) -
GUSTO IV ACS - Globalna uporaba strategij, da se odpre zamašene koronarne arterije IV (uporaba različnih strategij za odpiranje zamašene koronarne arterije v akutni koronarni sindrom IV) -
IMPACTII - Integrilin da Pomanjšaj trombocitne agregacije in koronarna tromboza II (2. študija Integrilina nadzorovati agregacijo trombocitov za preprečevanje tromboze koronarnih arterij) -
ISAR-REACT-intrakoronarne opornice in Antitrombotično Režim-Rapid zgodnje ukrepanje za koronarno zdravljenje (Antitrombotično zdravljenje z intrakoronarne opornice - Fast zgodnjih učinkov pri zdravljenju koronarne lezij) -
PARAGON - trombocitov IIb / IIIa antagonizma za zmanjšanje za akutni koronarni sindrom dogodkov v globalnem Organizacija omrežja (antagonizma IIb / IIIaretseptorov trombocitov bi oslabili v globalno mrežo organizacijske akutni koronarni sindrom) -
PRISM-trombocitov receptor zavira ishemične sindrom upravljanje (Zaviranje trombocitov receptorjev pri upravljanju ishemične sindroma) -
PRISM-PLUS - trombocitov receptorjev zavira v ishemična sindrom upravljanje pri bolnikih s nestabilnih znakov in simptomov (zaviranje receptorjev trombocitov pri upravljanju ishemičnih bolnikov sindrom, nestabilnih omejenih znakov in simptomov) Limited -
OPRAVLJANJE - trombocitov glikoproteina IIb / IIIa nestabilne angine pektoris: Sprejemnik Zatiranje Uporaba zdravila INTEGRILIN terapija (glikoprotein IIb / IIIa trombocitov receptorje v nestabilno angino: dušenje receptorja z uporabo integrilinom terapijo) -
RESTORE - naključnem Učinkovitost tirofibanom za realizacijo in restenoze (randomizirana študija o tirofibanom učinkovitosti vplivati ​​na rezultat in restenoze).

Abciksimab proučevali predvsem PCI poskusov, pri kateri trajna posledica njenega dajanja postane zmanjša incidenco miokardnega infarkta in potrebe po nujni revaskularizaciji (glej. Tabelo. 18). Raziskave pri podskupinah bolnikov s akutnega koronarnega sindroma, tveganje ishemičnih zapletov v prvih 30 dneh po PCI se je zmanjšala za 60-80% do abciksimab terapijo. V 2 študijah z uporabo abciksimab specifično raziskani pri bolnikih z akutno ishemičnih sindromov. Zajemanje študiji so sodelovali bolniki z visokim tališčem NS (372). Po Angiografski odkrivanje lezija povzročena bolezen primerno za angioplastiko, so bolniki naključno razporejeni abciksimabom ali placebom, ki so pripravljeni za 20-24 ur pred angioplastijo in 1 uro zatem. Smrtnost, miokardni infarkt ali nujna revaskularizacije na 30 dni (takojšnja izidom) je v skupini abciksimabom (CP 0,71, p = 0,012), zmanjšal s 15,9% v placebo skupini 11,3%. Na koncu 6 mesecev smrti ali miokardni infarkt pojavila pri 10,6% bolnikov, ki so prejemali placebo vs 9,0% bolnikov, zdravljenih z abciksimabom (p = 0,19). Abciksimab je odobrena za zdravljenje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST zbiranje segmenta kot pomožnega zdravljenja za PCI ali kadar PCI načrtovana v naslednjih 24 urah.

Študija GUSTO IV - ACS (514) vključen 7800 bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dvigom ST spojnice, ki so hospitaliziranih zaradi bolečin v prsih, ki je trajal več kot 5 minut, in depresivni ST spojnice in / ali s povečano TNT koncentracije ali TNI Vsi bolniki so prejemali ASA in bodisi UFH ali LMWH. Ti so prejemale bolus in 24-urni infuziji abciksimab, bolus in 48-urni infuziji abciksimab ali placebo. Za razliko od drugih študijah z uporabo antagonistov, llb / llla glikoproteina receptorji, GUSTO IV - ACS vključeni bolniki ni bila načrtovana zgodaj (manj kot 48 ur) revaskularizacije. Do 30. dan smrti ali miokardni infarkt pojavila pri 8,0% bolnikov, ki so prejemali placebo, 8,2% bolnikov, zdravljenih z abciksimab 24 ur, in 9,1% bolnikov, zdravljenih z abciksimab 48 h, razlike niso bile statistično značilne. Z 48 h pri omogočil bil 0,3, 0,7 in 0,9% pacientov v teh skupinah, oziroma (placebo proti abciksimab 48 ur, p = 0.008). Pomanjkanje uporabe abciksimabom opazili pri večini podskupin, vključno z zvišanimi koncentracijami troponina, ki so bolj ogroženi. Kljub temu, da je jasna razlaga teh rezultatov ni, če dokažejo, da abciksimab v odmerjanja, ki se uporablja v gusto IV - ACS, ni indicirano za obravnavo bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez višine ST-segmenta, ki niso načrtovani zgodnjo invazivno strategijo referenca.
Tirofibanom proučevali v raziskavah prizmo (trombocitov Receptor zaviranje v ishemična sindrom Management - zavira receptorje trombocitov pri upravljanju ishemične sindrom) (374) in PRISM-PLUS (trombocitov Receptor zaviranje v ishemična sindrom upravljanje pri bolnikih Omejeno nestabilne znaki in simptomi - zavira receptorje trombocitov v dajemo ishemična sindrom pri bolnikih z nestabilno omejenimi znakov in simptomov) (130). V študiji tirofibanom PRISM neposredno primerjali s heparinom pri 3232 bolnikih s napreduje angine ali angine pektoris v mirovanju in odseka spreminja ST ali zob T, kakor tudi povišanih nivojev za srčne markerje predhodni MI ali pozitivne rezultate preskusa tovora ali angiografsko dokazano koronarno arterijsko bolezen (374). Indikator agregat primarne končne točke (smrt, miokardni infarkt, ali neodzivna ishemija je konec 48-urnem obdobju infuzije) v tirofibanom skupina (prim 0,67, p = 0,01) smo v skupini UFH zmanjšala iz 5,6% na 3,8%. Do 30. frekvenca dan Rezultat je kumulativna bilo enako v 2 skupinama (17,1% za UFH vs 15,9% za tirofibanom, p = 0,34), vendar tirofiban filter večinoma zmanjšanje stopnje smrt ali miokardni infarkt (7,1% proti 5,8%, p = 0,11), in tudi pokazali znatno zmanjšanje umrljivosti (3,6% proti 2,3%, p = 0,02). Koristnost zdravljenje tirofibanom večinoma zasledimo pri bolnikih z visoko začetno koncentracijo TNI ali TNT /
Študija PRISM-PLUS bil vključen 1915 bolnikov s klinično NA / MI funkcije BP ST v preteklih 12 urah in prisotnost ishemičnih sprememb ST-T ali visokih odmerkov CK in MB-CK (130). Bolniki so bili naključno zdravljenja izoliramo tirofibanom, Izoliran zdravljenje UFH ali kombinacije le-teh zdravil za obdobje od 48 do 108 ur. Filter tirofibanom Izoliran zdravljenje raztopimo v raziskavi posledica prekomerne pogostnosti smrti. Kombinacija tirofiban in UFH primerjavi z izolirano prejemali UFH Nižja stopenj primarnega agregata končno točko smrti, MI ali ognjevzdržnih ishemija, 7. dan od 17,9 do 12,9% (SR 0,68, p = 0,004). Znaki tega splošnega rezultata so tudi bistveno zmanjšalo za 30 dni (22%, p = 0,03) in po 6 mesecih. (19%, p = 0,02). Pogostnost pojavljanja končne točke smrti ali neusodnih miokardnega infarkta smo reducirali s 7. dan (43%, p = 0,006), da 30mu dan (30%, p = 0,03) in po 6 mesecih. (22%, p = 0,06). Prispevala k znatnemu zmanjšanju stopnje dogodka lahko višja stopnja angiografijo v tej študiji. Žica s pomočjo računalniško analizo koronarnih angiograms dobljenih po 48 urah zdravljenja v študiji PRISM-PLUS, so pokazali tudi zmanjšanje mase na mestu trombotične lezij je povzročila bolezen, in izboljšanje koronarnega toka krvi pri bolnikih, ki prejemajo kombinirano tirofibanom in UFH (134). Tirofibanom v kombinaciji s heparinom bil odobren za zdravljenje bolnikov z akutnim koronarnim sindromom, vključno z bolniki, ki so prejemali zdravljenje z zdravili, in bolnikih med PCI.
OPRAVLJANJE eptifibatid so preučevali v študiji 10948 bolnike opozoriti bolečine v prsih v mirovanju v zadnjih 24 urah in spreminja ST- T ali dvig MB-CK (128). Študija zdravilo dodamo standardnemu zdravljenju do bolnišničnega izpuščanju ali 72 ur, čeprav pri bolnikih z normalnimi koronarnih arterij ali drugih olajševalnih okoliščin infuzijami krajši čas. Infuzijo se lahko podaljša še za drugo 24
h, če je bila intervencija izvedena proti koncu 72-urnega obdobja infuzije. Pogostost primarnega izida v obliki smrti ali neusodnih miokardni infarkt do 30. dan je zmanjšal s 15,7% na 14,2% eptifibatida skupine (CP 0,91, p = 0,042). V prvih 96 urah je bilo pokazala pomembnega učinka zdravljenja (9,1% proti 7,6%, p = 0,01). Prednosti so se ohranili v času spremljanja po 6 mesecih. Eptifibatid bil odobren za zdravljenje bolnikov s akutnega koronarnega sindroma (NS / MI BP ST), ki prejemajo farmakoterapijo ali PCI. Običajno se uporablja skupaj z ACK ali heparin.
Kumulativni gibanja kazalniki so jih opazili v fazi terapije z zdravili za med perkutano koronarno intervencijo v študiji CAPTURE, PRISM-PLUS in opravljanju ™, so prikazani na sliki. 16 (523). V skladu s protokolom, skoraj vsi bolniki v študiji CAPTURE perkutani. V študiji PRISM-PLUS, je priporočljivo, angiografijo. Perkutano revaskularizacije smo izvedli pri 31% bolnikov v študiji PRISM-PLUS in 13% bolnikov v študiji zasledovanje. V vsaki študiji je bila statistično značilno zmanjšanje incidence smrti ali MI v fazi zmanjševanja droge terapii- stopenj dogodka bolj izrazit v intervencijo.

Sl. 16. Kaplan-Meier krivulje, ki prikazuje skupno incidenco smrti ali miokardni infarkt.
Pogostnost je indicirano za bolnike randomizirali antagoniste llb / llla glikoprotein trombocitov receptor (krepko črta) ali placebo. Prejete podatke iz študije CAPTURE, IZVAJANJE in PRISM-PLUS. Levo: dogodki v obdobju začetnega drog, zdravljenje pred časom perkutano koronarno intervencijo ali koronarni bypass operacijo. terapija Študija je ZAJEMANJE abciksimab za 18-24 ur pred skoraj vsi pacienti perkutani po katerem struktura raziskav ustavi abciksimab zdravilo damo 1 h po posegu. Zasledovanje PCI izvedemo pri 11,2% bolnikov v času terapije z zdravili, eptifibatida, ki je trajala 72 ur in 24 ur po posegu. V intervenciji PRISM-PLUS izvedemo pri 30,2% bolnikov po 48-urnem obdobju tirofibanom terapije z zdravili, in infuzijo zdravila nadaljujemo 12-24 ur po operaciji. Desno: dogodki, ki se zgodijo med perkutano koronarno intervencijo in naslednjih 48 ur, pogostost dogodkov pred posegom ponovno nastaviti na 0%. Povečanje kreatin ali kreatin-kinaza MB frakcijo, so v invazivno miokardni referenco štejejo 2 kratno vrednost zgornje meje normalnih vrednosti.

Kljub želji, da bi ocenili možne učinke zdravila, primerjali bolnike, ki so bili v intervencijo, na tiste, ki jim ni bil izveden, kot je analiza ni sprejemljiva. Med tistimi, ki niso izpostavljeni posredovanja številni bolniki, pri bolnikih z nizkim tveganjem, ki so umrli, preden je bila priložnost, da opravijo svoje posredovanje, bolniki z kontraindikacij, pa tudi pacienti z nezapleteno poteku bolezni v državah in institucije, ki uporabljajo pristop perkutano koronarni poseg šele, ko ishemii- simptomi spremeni te nedoslednosti ni mogoče. Skladno Analiza kazalnikov, kot je razvidno iz sl. 16, pa tudi stopnjo dogodek za vse bolnike v času, ko so prejeli farmakološko zdravljenje. Potem, analiza ponovno začne v odnosu do bolnikov, ki so doživeli PCI med angiografijo, jemanja zdravil ali placebo. V študiji PRISM-PLUS, 1069 bolnikov prejelo perkutano koronarno intervencijo v zgodnjem obdobju. Čeprav je tirofiban zdravljenje povezan z nižjo incidenco smrti, MI ali smrt ali miokardni infarkt ali ognjevzdržnega ishemije do 30. dneva, znižanje ni bila statistično pomembna (130). V visokim tveganjem podskupina bolnikov, ki ne trpijo PCI (TIMI tveganjem rezultat 4 ali več) (159), tirofiban je koristno, ne glede na to, ali so bolniki perkutani (OR 0,60, 95% CI 0,35-1 , 01) ali ne (OR 0,69, 95% interval zaupanja 0,49 do 0,99) - toda pacienti skupine nižje, manjka koristi tveganja (181.525). eptifibatid vpliv Študija PURSUIT na pojavnost smrti ali miokardnega infarkta pri podskupini bolnikov, ki niso prejeli revaskularizacije v prvih 72 urah je bilo zmerno in skladno s splošnim rezultat študije, čeprav sama zase pomembna (15,6% v primerjavi z 14,5%, p = 0,23) (128).
Boersma E. s sod. Izvedli smo antagoniste metaanaliza llb / llla glikoprotein receptorje na podlagi 6 velikih, randomiziranih, s placebom kontroliranih študijah (vključno gusto IV- [514]) prijemalni 31402 bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dvigala, ki ni bila segmenta ST, rutinsko Načrtovani koronarne revaskularizacije (526). V splošni populaciji je tveganje za smrt ali miokardni infarkt do 30. dneva zmerno zmanjša generacij, ki so prejemali aktivno zdravljenje (11,8% v primerjavi z 10,8% oziroma 0,91, 95% CI 0,84 do 0,98 , p = 0.015). Terapevtske učinke je bolj izrazita pri bolnikih z velikim tveganjem dviga z troponin ali depresije spojnice ST na EKG. Naenkrat ni našel koristi za ženske, temveč dokaz drugačnega učinka zdravljenja glede na spol ni opaziti potem, ko so bolniki stratificiran po katerem koncentracije troponina (zmanjšanje tveganja bilo opaziti pri moških in ženskah s povišanimi nivoji KTN). Te in druge podatke storiti povišane vrednosti troponina pomemben dejavnik pri odločanju o uporabi teh zdravil v nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST dviga segmenta. Zapleti v obliki večje krvavitve so pogosteje opazili v skupini zdravljenih z antagonisti llb / llla glikoprotein receptorje, kot v skupini s placebom (2,4% v primerjavi s 1,4%, p<0,0001). Особые замечания, касающиеся использования антагонистов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов при лечении женщин см. в разделе 6.1.2.1.
V metaanalizi izvedemo Boersma E. s sod., Je opazila razmerje med postopki revaskularizacije in očitne kurativne učinek blokade IIb / IIIa glikoprotein receptorja (526). revaskularizacije strategije niso posebej označene protokole ali randomizirane študije, temveč 5847 (19%) od 31 402 bolnikov perkutana koronarnih posegov ali operaciji obvoda koronarne arterije za 5 dni in še vedno 11 965 (38%) - 30 dni. V teh podskupinah so pokazale znatno zmanjšanje tveganja smrti ali miokardnega infarkta z uporabo blokado llb / llla glikoprotein receptor (OR 0,79, 95% CI 0,68 do 0,91 pri bolnikih, ki so bili obdelani revaskularizacije 5 dni-OR 0, 89, 95% interval zaupanja 0,80 do 0,98 pri bolnikih, ki so bili obdelani revaskularizacije 30 dni), medtem ko so preostali 19,416 pacienti niso izvedli koronarno revaskularizacijo za 30 dni, razmerje izrazit terapevtski učinek (kvote za smrt ali miokardni infarkt 0,95, 95% interval zaupanja 0,86 do 1,05). So avtorji zaključili, da je koristi blokade glikoproteina IIb / IIIa receptorja pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez višine ST-segmenta "najbolj klinično pomembna pri bolnikih z visokim tveganjem za trombotične zaplete,« (526). Rezultati te meta-analize v okviru druge študije blokade glikoproteina IIb / IIIa receptorja med perkutano koronarno intervencijo kažejo, da so zaviralci glikoproteina IIb / IIIa receptorjev predstavljajo pomembno prednost pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST PCI, skromno korist za bolnike, za katere se standard ne načrtovanih revaskularizacije (ki pa jih je mogoče storiti), in njihova uporaba pri bolnikih, ki ne trpijo revaskulyar vanje, je v vprašanju.
Kljub možni želji uporabe primerjavo vsakega od teh zaviralcev glikoproteina IIb / IIIa receptorja s placebom, pri ugotavljanju relativne učinkovitosti takšnih ukrepov lahko zavajajoče. V vsaki študiji so različna merila za izbor bolnikov za sodelovanje, različni pristopi k angiografskih ocenjevalnih meril in merjenje različnih koncu facilities- so potekale v različnih krajih in ob različnih časih. Učinek teh razlik ni mogoče določiti s posrednim primerjavo. Da bi zanesljivih sklepov o relativni učinkovitosti teh razlik zahteva neposredno primerjavo. Kot je navedeno predhodno, ena študija (TARGET) laboratorijsko dokazali prednosti pred tirofibanom dajanje abciksimab pri zdravljenju bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala so imeli PCI z vstavitvijo žilne opornice (515). Ta razlika je bila pripisana nezadostne udarni odmerek tirofibanom, ki je ni mogoče doseči optimalno Periproceduralni antitrombotični učinek (516). Antagonisti Zdravljenje IIb / IIIa glikoproteina receptorjev poveča tveganje za krvavitev, ki je ponavadi glivicami ali zajame dostopne točke za opravljanje vaskularni intervenciji. Na žalost, v vsaki študiji so uporabili tudi različne definicije krvavitve in različno poročajo podatke o krvavitve, ki spremljajo koronarnih arterij bypass cepljenje. V študiji PRISM v odsotnosti intervencije (vključno s CABG) med zdravljenjem izrazito krvavitev (razen CABG) pojavila pri 0,4% bolnikov, ki so prejemali tirofibanom in 0,4% bolnikov, ki so prejemali UFH (374). Študija PRISM- PLUS izgovarja krvavitev po merilih TIMI opazili pri 1,4% bolnikov, ki so prejemali tirofibanom, in 0,8% bolnikov, ki so prejemali placebo (p = 0,23), ker zasledovanje krvavitev so poročali v 10 v študiji izraženo , 6% bolnikov, ki so prejemali eptifibatid, in 9,1% bolnikov, ki so prejemali placebo (p = 0,02) (134.172). Študija PURSUIT, razen pri bolnikih po operaciji obvoda koronarne arterije, je bila stopnja krvavitve 3,0% eptifibatid filter in 1,3% v placebo skupini (p manj kot 0.001). Ne študiji so bile ugotovljene odvečne kazalce intrakranialna krvavitev pri uporabi oken IIb / IIIa glikoprotein receptorje. Kot je to primer s podatki o učinkovitosti, bi bilo želja, da bi posrednih primerjav omejujejo individualne razlike v protokolu, okoliščin in identifikacijo posebnih raziskav.
Aspirin uporabimo skupaj z intravenskimi zaviralci glikoproteina IIb / IIIa receptorja v vseh študijah. Mnogi imajo tudi podatke o uporabi heparina sočasno z zaviralci IIb / IIIa glikoproteinskih receptorjev. tirofiban skupina brez UFH v študiji PRISM-PLUS je bil razpuščen predčasno zaradi pretirane pogostnosti smrti. Poleg tega je imela OPRAVLJANJE študija višjo frekvenco dogodkov pri 11% bolnikov, ki niso prejemali sočasnega zdravljenja s heparinom (128). Randomizirano primerjavo način aplikacije nizkih odmerkih blokator IIb / IIIa glikoprotein lamifibana receptorje v kombinaciji s so heparin spremlja trend ugodnejše rezultate kot pri uporabi brez heparina (373). Te smernice so usmerjene k hkratne uporabe zaviralcev heparina IIb / IIIa glikoproteinskih receptorjev. Zaviralci IIb / IIIa glikoprotein receptorje v kombinaciji s heparinom lahko poveča FAA, kar pomeni, da je uporaba nižjih odmerkov heparina, da dosežemo želeno stopnjo antikoagulacije. Poleg tega izsledki raziskav kažejo, da manjši odmerki heparina zmanjšuje tveganje za krvavitev povezana z blokado glikoproteina IIb / IIIa receptorjev v CHKV- ti podatki, po vsej verjetnosti, mogoče ekstrapolirati na stopnji medicinsko vodenje bolnikov z nestabilno angino / infarktom infarkt brez ST dviga segmenta.
Med vstavljanjem zaviralci glikoproteinskih IIb / IIIa treba receptorja treba nadzirati krvni hemoglobina in števila trombocitov, kot tudi za izvedbo dnevno spremljanje krvavitev pri bolnikih. Trombocitopenija zaplet je netipično za to skupino zdravil. Huda trombocitopenija, trombocitov najnižjega definirana kot manj kot 50 000 / ml so opazili pri 0,5% bolnikov, in globoko trombocitopenijo, ki je opredeljen kot najnižji točki (najmanjše število) trombocite opaženi manjši od 20.000 / ml pri 2% bolnikov. Kljub reverzibilnosti, trombocitopenija povezana s povečanim tveganjem za krvavitve (527.528).

Številne študije so pokazale, da se blokatorji glikoproteina IIb / IIIa receptorja lahko uporablja v povezavi z LMWH pri bolnikih z nestabilno ishemičnih sindromov. Študija AKUTNE II (Antitrombotično Kombinacija Uporaba tirofibanom in enoksaparina - protitrombotično kombinaciji z enoksaparina in tirofibanom) (529), v primerjavi z UFH in enoksaparina pri zdravljenju bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacije ST ST, ki prejme tirofibanom. Incidenca manjše krvavitve in izražena je bila podobna in se je trend manj neželenih učinkov pri bolnikih, ki so prejemali enoksaparin. Kasneje v 2 veliki randomizirane raziskave so testirali relativno učinkovitost enoksaparinu primerjavi UFH glede na bolnikih z akutnim koronarnim sindromom. V eni od teh študij A do Z (Aggrastat do Zocor - Študija aggrastata primerjavi z Zocor), so bili naključno 3987 bolnikov, ki so prejemali sočasno zdravljenje z ASA in tirofibanom (466). Koronarna angiografija je bila izvedena pri 60% bolnikov. V skupini enoksaparinatom bili manjši trend v smeri manjše skupno število končnih točk vključujejo vse ishemičnih zapletov, vendar je bolj pogosto kot v skupini UFH, krvavitve (466). Večji študija SINERGIJA 10,027 bolnikov z akutni koronarni sindrom pri visoko tveganih skupin so prejemale enoksaparin ali UFH ali (423) (glej. Sl. 12). Antagonisti IIb / IIIa glikoprotein receptorski dobimo 57% bolnikov, 92% je bilo koronarno angiografijo. Prednosti enoksaparinom nad heparina ni bilo opaziti glede na primarno končno točko smrti ali MI za 30 dni (14,0% v primerjavi z 14,5%), vendar obe strategiji imel podoben zaščitni učinek proti ishemičnih dogodkov med perkutano koronarno intervencijo. Enoksaparin vseeno povezana s povečanim tveganjem, izražen na TIMI krvavitev (9,1% proti 7,6%, p = 0.008) (423).
Študija je ocenila kombinirano ostrine oken llb / llla glikoprotein receptorje z bivalirudin, neposreden zaviralec trombina (glej. Oddelek 3.2.2.4 in sl. 13) (425). Inhibicija glikoproteina receptorjev IIb / IIIa bivalirudin enoksaparinom ali UFH spremlja podoben (najmanj učinkovit) klinični izid.
Namen teh priporočil je integracija izvaja v 90-ih letih XX stoletja in več sodobnih preiskav glikoproteina IIb / IIIa receptorja, ki uporabljajo klopidogrel nakladanje pred angiografijo, novejših antikoagulantov, ki sodelujejo pri bolnikih z različnimi stopnjami aktivnosti, kot tudi oceno razmerja med koristjo in tveganjem. Razpoložljivi dokazi bazo in strokovna mnenja kažejo, da je pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, ki je izbrano začetno invazivno strategijo, pred diagnostično angiografijo pri bolnikih troponina negativnih na manjše tveganje za ASA in antikoagulantni terapiji je treba dodati, da bodisi intravensko blokatorja izločanja glikoproteina IIb / IIIa receptorja, ali klopidogrel pred angiografijo in pri bolnikih, troponin-pozitivnih iz skupine z visokim tveganjem, kot sledi t velja obeh zdravil (sem priporočilo razred). Dokazi manj očitna prednost glede bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacije ST ST, ki ga izberemo za primarni konzervativno (to je neinvaziven) strategiya- s takšno strategijo tirofibanom ali eptifibatidnega Poleg peroralnega antikoagulanta in antitrombotični terapiji je lahko koristno bolniki z visokim tveganjem za nestabilne angine / miokardnim infarktom brez elevacije ST ST (priporočilu razred IIb).

1. fibrinoliza

V študijah TIMI 11B, ISIS-2 in GISSI 1 je jasno pokazalo nezmožnost intravenski fibrinolitično terapijo za izboljšanje kliničnih rezultatov v odsotnosti infarkta z elevacijo ST spojnice ali kračni blok blokade nog (129,530,531). Metaanaliza fibrinolitično terapijo pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST gib pokazala odsotnostjo fibrinolize prednosti v primerjavi s standardno terapijo (531a). Fibrinolitičnega droge nimajo izrazito ugoden učinek in dejansko poveča tveganje za miokardni infarkt (531a). Zato je ta terapija ni priporočljivo za obravnavo bolnikov z akutnim koronarnim sindromom brez elevacije ST ST, MI zadnjo steno ali domneva novo blokado levi nogi Njegov paket (glej. Priporočil ACC / AHA za obravnavo bolnikov z miokardnim višinska infarkt segmenta ST [1]) .