Posebne skupine - starejši bolniki - vodenje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST dvigom st

1. Odrasli bolniki starejši Priporočila Razred I

1. Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacije ST-segmenta starejših je treba ovrednotiti izvedljivost akutne in dolgoročne terapevtskih posegov na enak način kot pri mlajših bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST. (Raven dokazov: a)
2. Odločitve o upravljanju bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST starejši, ne sme temeljiti zgolj na njihovo kronološko starost, vendar pa se morajo osredotočiti na bolnika, ob upoštevanju splošno zdravstveno stanje, funkcionalno in kognitivnega stanja, drugih bolezni, pričakovane življenjske dobe in njegove želje in cilje. (Raven dokaza: B)
3. Pozornost je treba ustrezno dozo (m. E., prilagojena za težo in potrditve endogenega kreatinina) farmakoloških sredstev, ki se uporabljajo pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dvigovanja ST spojnice starejši, saj imajo pogosto spremenjeni farmakokinetike (zaradi zmanjšanja mišice, ledvic in / ali moteno delovanje jeter in zmanjša volumen porazdelitve) in farmakodinamiko (povečano tveganje za krvavitve in hipotenzijo). (Raven dokaza: B)
4. Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST starejši so predmet visokih začetnih procesnih tveganj pri revaskularizacije primerjavi z mlajšimi bolniki pa invaziven strategija prinesla starejših bolnikov nič manj, in morda bolj splošne prednosti in jih priporočamo kot bolniki. (Raven dokaza: B)
5. Pri zdravljenju bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez višine ST-segmenta starejših je treba paziti na želje pacienta in njegovih družinskih članov, za kakovost življenja, preference glede konca življenja ter socialno-kulturnih razlik. (Raven dokaza: C)

Odrasli starejši predstavljata skupino bolnikov z višjo izhodiščno tveganja (tabela. 25) in številnih spremljajočih bolezni, ki pa daje enako ali večje koristi (npr., Z invazivno strategijo proti konzervativni) kot pri mlajših bolnikih. Kljub temu, da je v medicinski literaturi ni razvil posebno opredelitev "starejših bolnikov" ali "starejših", v številnih raziskavah, je to izraz, ki se nanašajo na osebe, stare 75 let in več. Po večjih nacionalni register ACS starejših bolnikih, ki predstavljajo pomemben delež bolnikov, sprejetih v bolnišnico z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST segmenta dvigala, s 35% tistih, starejših od 75 let in 11% starejših od 85 let (832). Bolniki starejši imajo tudi številne posebne in kompleksne probleme. Prvič, starejši ljudje, ki razvijajo HC / MI PD ST, bo pokazal atipični simptomi so bolj verjetno, vključno s kratko sapo in zmedo, namesto bolečine v prsih, običajno doživijo več mladih bolnikov z akutno miokardno ishemijo (833) .
Tabela. 25. Vpliv starosti na rezultate Koh
yunarnogo sindrom: tveganje modela GRACE

* Vse p < 0.0001.
Vzorec tveganje GRACE vključuje sistolični krvni tlak, začetno nivo serumskega kreatinina, srčno frekvenco, srednja stopnja srčnih encimov, Killip razred, po odsekih odklon ST in srčni zastoj ob prihodu v bolnišnici. Spremenjen z dovoljenjem: Avezum A Makdisse M, Spencer F, et al. Vpliv starosti na upravljanje in izid akutnim koronarnim sindromom: ugotovitve iz globalnega registra za akutni koronarni dogodki (GRACE). Am Heart J 2005- 149: 67-73 (835).
CI = zaupanje interval- akutni koronarni dogodki OR = razmerje obetov GRACE = Globalni register.
V nasprotju s tem pa se pojavijo noncardiac drugih bolezni, kot so kronična obstruktivna pljučna bolezen, bolezni gastroezofagealnega refluksa, mišično-kostnih simptomov v zgornjem delu telesa, pljučne embolije in pljučnice, tudi ob njih pogosteje in je lahko povezana z bolečino v prsih v mirovanju, posnemanjem klasične NA simptome / MI BP ST. Zato je uspešno priznanje pravega ishemije miokarda pri starejših je pogosto bolj zapleteno kot pri mlajših bolnikih. Drugič, starejši pacienti so bolj verjetno, da so spremembe ali patologijo srca anatomiji in fiziologiji, vključno z zmanjšanjem beta simpatični odziv, zvišan srčni afterload zaradi zmanjšane elastičnosti arterij in hipertenzijo, ortostatske hipotenzije, srčna hipertrofija in ventrikularna disfunkcija (zlasti - diastolični) (834). Tretjič, starejši pacienti pogosto povzroča bistvene co bolezni srca in dejavnikov tveganja, kot so hipertenzija, miokardni infarkt, odpoved srca, motenj srčnega ritma in prevajanja, pred CABG, bolezen perifernega in cerebralno vaskularnih, sladkorna bolezen, ledvično okvara in kapi. Četrtič, ker je breme omenjenih drugih bolezni pri starejših bolnikih, prejela večje število zdravil in so na večje tveganje za interakcije z drugimi zdravili in prekomerno lečečega (polypharmacy). Tako se med prebivalci že obstaja visoko tveganje, ki je starejša ob sprejemu povezana z večjim resnosti bolezni in visoko tveganje, povezano z boleznijo in zdravljenjem (832).

1. farmakološko upravljanje

Na splošno, čeprav starejši pacienti ponavadi zastopani v randomiziranih kontroliranih poskusov, če upoštevamo podskupine starejši odkritju relativno enako relativno zmanjšanje tveganja in podobno ali večje zmanjšanje absolutnega tveganja za številne parametre uporabi običajnih metod Na / infarkt zdravljenje BP ST primerjavi z mlajšimi bolniki. Kljub porastu števila možnih relativnih kontraindikacij, povezanih s starostjo, kazalniki pomembnih neželenih dogodkov v večini starejših bolnikov z obravnavo izsledki NA / MI PD ST še vedno nizka. Čeprav podobne ugodnosti, pred kratkim izvedena študije kot Crusade (832). Taktika-TIMI 18 (182) in Grace (835) dokumentirano veliko manjši uporabi obsega terapij, ki temeljijo na dokazih, v odnosu do starejših bolnikih, vključno z manj pogosto uporabo agresivnih, zgodaj invazivno strategijo in ključne pharmacotherapies, vključno - antikoagulanti, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta klopidogrela in zaviralci glikoproteina receptorjev IIb / IIIa.
Ob tem, da je treba sprejeti previdnostne ukrepe v obliki individualizacije te vrste zdravljenja (npr. E., Zagon zdravljenje z manjšimi odmerki kot pri zdravljenju mlajših bolnikih, kjer je to primerno, in vodenje natančno spremljanje za odkrivanje toksičnosti). Starejši bolniki so še posebej občutljive na neželene dogodke, ki jih kardiovaskularnih zdravil, povzročenih zaradi sprememb v presnovi in ​​distribucije zdravil, kot tudi povečane izpostavljenosti drog. Zmanjšana srčna proizvodnja in ledvic in jeter perfuzija zmanjšuje stopnjo izločanja zdravil iz telesa starejših ljudi. Še več, starejši pacienti imajo ponavadi manjši porazdelitveni volumen drog (zaradi zmanjšanja telesne mase). Kot rezultat, je treba zdravilo skrbno izbrani in individualno prilagajanje. Sodobna realnost kaže, da so odrasli, starejši droge pogosto predpisani v prekomernega odmerka. Na registra, oblikovan na podlagi enega izmed naselij, pri bolnikih, zdravljenih starih 75 let in več, 38% jih je prekomerno dozo UFH, 17% - odvečno odmerek LMWH in 65% - odvečno dozo antagonista glikoproteina IIb / IIIa receptor (832). Nadaljnja raziskava istega registra so pokazale, da lahko naraste 15% večjih krvavitev pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST segmenta pripiše presežek dozo drog (743). Smrtnost in dolžina bivanja v bolnišnici so bile višje tudi pri bolnikih, zdravljenih s prevelikimi odmerki zdravil.
Pri zdravljenju starejših bolnikov so zdravila, ki segajo prvo presnovo stopenj v jetrih, kot je beta-blokatorjev, razstavljanje povečane biorazpoložljivosti (836). Prekomerno farmakodinamične učinki so bili pogosto posledica nižjih minutnega volumna, volumen plazme in vazomotorne tona ter topi pressosensitive in beta-adrenergični reakcije.

1. funkcionalne študije

Starejši bolniki imajo lahko težave pri izvajanju standardiziranih testov za strpnost vadbe zaradi zdravstvenih težav, povezanih s starostjo, kot je splošno fizično poslabšanje, zmanjšane zmogljivosti pljuč, kronične bolečine, senzorično nevropatijo, osteoartritis in šibkost mišic. več
višjega razširjenosti samo (782) že obstoječe spremembe EKG, aritmije (140.837) in srčno hipertrofijo pogosto razlaga standardne vaje EKG dokončen ali je nemogoče. Pri teh bolnikih se lahko uporabijo alternativne metode za indukcijo dokaze o akutni miokardni ishemiji, kot je farmakološkega obremenitveno testiranje z dinamičnim srčno slikanje (gl. Tudi poglavje 3.4).

1. Perkutana koronarna intervencija pri starejših bolnikih

Dokaz je pred kratkim prejel zaradi številnih velikih študij PCI, je pokazala jasno prednost pri bolnikih z napredovalim starosti. Kombinirana meta-analiza številnih nedavno objavljenih študij PCI (FRISC-II, taktike Rita-3, VINO in MATE) je pokazala, da je bila večina v korist invazivne strategije pri starejših bolnikih, pridobljen z uporabo sodobnih strategij v študijah, objavljenih po letu 1999 ., in predvsem pri bolnikih s pozitivnimi vrednostmi za srčno troponin ali drugih biomarkerjev (543). Te študije so pokazale, da je v primerjavi z mlajšimi bolniki, starejši bolniki pridobijo pomembno absolutno korist od zgodnjega invazivnega strategije, vendar je povečanje krvavitev ceno. Zlasti je bila pomembna prednost pri zmanjševanju sestavljeni opazovani dogodek smrti in miokardnega ponovni infarkt, vendar le trend so opazili v smislu zmanjšanja umrljivosti. Nedavna opazovalna analiza populacije v enem od naselij niso pokazali zgodnje koristi v smislu preživetja v bolnišnici, povezanih z invazivno strategijo v podskupini starejših (75 let in starejši), ki poudarja potrebo po strogem oskrbe v enotno uporabo rezultatov raziskav v starejših bolnikih (837a). Tako je izbor starejših bolnikih za uporabo zgodnjega invazivnega strategije je kompleksen proces, pri čemer upošteva tveganje, povezano z boleznijo in z intervencijo, vendar z upoštevanjem absolutne prednosti, navedene v teh študijah, starost ne bi smela izključuje upoštevanje bolnikove pre-kandidaturo.
Kljub tem potencialne koristi, pri starejših bolnikih so tudi veliko manj verjetno, da prenese angiografijo (RR 0,65, p manj kot 0.001 na 6 tednov), in koronarne revaskularizacije (HR 0,79, p = 0,002 na 6 tednov) po HC / MI PD ST epizodo kot v mlajšimi bolniki. To očitno underutilization možnih posegov, ki koristijo se lahko delno pojasnjuje skrb zdravnikov povečalo tveganje za nastanek zapletov. Oblikovanje ustreznega ravnotežja med koristmi in tveganji agresivnih terapij, ki zagotavljajo optimalne klinične rezultate ostaja problem za starejše bolnike.

1. Sodobne strategije revaskularizacije pri starejših bolnikih

Številne študije PCI pri bolnikih, starih od 65 do 75 let, so pokazale, da kazalniki uspešnosti pri delu izkušeni zdravniki so podobne stopnje pri mlajših bolnikih, če pa je starost bolnikov še več, je stopnja uspešnosti zmanjšala, in stopnja zapleti povečuje. Po drugi strani pa je pregled Mayo kliniki PCI pri bolnikih, starejših od 65 let (od tega 75% je bila NS) je pokazala splošno stopnjo uspešnosti v višini 93,5%, pogostost neposredni smrtnosti v bolnišnici, ki je enak 1,4%, in pogostost potrebe po sili CABG, enaka za vse le 0,7% (838). Angiografski rezultat malo razlikuje od skupine bolnikov, starih od 65 do 69 let in skupine starejših od 75 let, in incidenco dogodkov na 1 leto (smrt, MI, CABG, ponovite PCI ali hudo angino) je bila pri vseh bolnikih, starejših od 65 let, 45,1% (838 ). Napovedujejo rezultati (npr. E., stopnja in
resnost bolezni srca in ožilja in z njimi povezanih bolezni) po PCI pri starejših bolnikih so bili enaki kot pri mlajših bolnikih (839). Podobno, pregled koronarne opornice pri starejših jih vsebuje dokaze, da je bila stopnja intervencije pri starejših bolnikih uspeh visoka (95% do 98%), in pogostost Periproceduralni zapletov - nizka (MI od 1,2% do 2,8%, nujni CABG iz 0,9% do 1,8%, ponovno PCI od 0% do 0,6%), brez znatne razlike med bolniki, starejših od 75 let in pod 65 let (840). Analize podskupin v TIMI IIIB (129), in v FRISC-II (245), so pokazali večjo prednost invazivno strategijo pri bolnikih, starejših od 65 let. Ta prednost je potrjena z novejšimi študijami, vključno - Trener-TIMI 18 (841). Pri bolnikih, starejših od 75 let zgodnjega invazivnega strategije v 6 mesecih je absolutni upad smrt ali miokardni infarkt enak 10,8 odstotne točke (10,8% od 21,6% - p = 0,016) in relativno nazadovanje, enak 56% - pa so te prednosti so bile spremljane s povečano tveganje večjih krvavitev (16,6% v primerjavi s 6,5% - p = 0,009).
15679 Pregled postopkov CABG, opravljenih pri bolnikih, starejših od 70 let, ki so jih bolnišnice v Torontu (Toronto Hospital) (842), pripravljenih vsebuje spodbudne rezultate. Pogostost operativno umrljivost zmanjšala s 7,2% v obdobju od leta 1982 do leta 1986. na 4,4% v obdobju od leta 1987 do leta 1991. (In s 17,2% na 9,1% med bolniki z visokim tveganjem), malo se je spremenilo v prihodnosti, od leta 1992 do leta 1996. Napovedujejo obratovalnih omogočil (LV disfunkcijo, prejšnji CABG, periferne vaskularne bolezni in diabetes) so enaki kot pri mlajših bolnikih.
Kazalniki operativne zaplete in umrljivost pri bolnikih CABG povečala z naraščajočo starostjo, vendar rezultati so ugodnejši od uporabe zdravil, in izboljšati kakovost življenja (843-847). Nedavni retrospektivni pregled 662 033 bolnikih po operaciji srca, ki jo opravlja z uporabo nacionalnega srca baze društva torakalnih kirurgov (STS National srca Database) (848), je pokazala, smrtnost poslovanja v CABG, v višini 2,8% pri bolnikih, starih od 50 do 79 let, 7,1% pri bolnikih, od 80 do 89 let in 11,8% pri bolnikih, starih 90 let in starejših. Ta študija je vključevala 1000 bolnikov več kot 90 let in 5 stoletnikov bolnikov in je dokumentirano dejstvo, da 57% devetdeset bolnikov brez ugotovljenih dejavnikov tveganja (odpoved ledvic, IABP, prva operacija ali bolezni perifernih in možganskih žil) predstavljajo skupino relativno nizkim tveganjem s umrljivost operacijski enaka le 7,2%, kar sovpada s skupnimi bolnikih s povečanim tveganjem octogenarians. Tako, s pravilno izbiro koronarni premostitveni lahko ustrezno strategijo revaskularizacije tudi v podskupinah starejših bolnikih.

1. ugotovitve

Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacijo ST spojnice starejši večinoma netipičnih manifestacij bolezni, hude spremljajočih bolezni, testi EKG obremenitve težje interpretirati in drugih fizioloških odzivov na farmakološka sredstva kot pri mlajših bolnikih. Kljub temu, da so najbolj ogrožene, vključenih v vrstah priporočilo zdravljenja se uporabljajo manj pogosto. Čeprav so rezultati med temi bolniki po intervencijah in operaciji niso tako ugodna kot pri mlajših bolnikih se priporoča koronarne revaskularizacije ko upoštevati ista skupina prognostičnih dejavnikov tveganja, ki igrajo vlogo pri bolnikih z mlajšo starostno skupino . Pristop do teh bolnikih je treba upoštevati tudi njihovo splošno zdravstveno in kognitivno stanje, tveganje za krvavitve in drugih intervencij tveganjem, pričakovana življenjska doba, ter bolnika in njegove družine nastavitve.