Posebne skupine - ženske - vodenje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST dvigom st

1. Posebne skupine

1. ženske

Priporočila Razred I

1. Ženske z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST segmenta sledi dviganje z istim svinca pharmacotherapies da ljudje v bolnišnici in za sekundarno preventivo, pozoren na odmerek antikoagulantov in antitrombotičnih zdravil, ki temeljijo na odmerek telesne teže in ledvic FUNCTION droge izhod ledvic je treba izračunati na podlagi ocenjenim očistkom kreatinina. (Raven dokaza: B)
2. Priporočena indikacije za neinvazivno testiranje pri ženskah z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez višine ST-segmenta podobno pričevanje moških. (Raven dokaza: B)
3. Za ženske s funkcijami, z visokim tveganjem priporočil za uporabo invazivnih strategij so podobni priporočili za moške. Glej. Oddelek 3.3. (Raven dokaza: B)
4. Konzervativna strategija je priporočljiva za ženske, z dokazi o nizkim tveganjem. (Raven dokaza: B)

Kljub temu, da je pojavnost bolezni srca in ožilja je ženske vseh starosti nižja kot pri moških, ki predstavljajo velik delež bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, in NA / MI PD ST je resna in pogosta bolezen med ženskami. Pomembno je, da premagati dolgoletno idejo, da je ta populacija ni značilna izrazitih manifestacij koronarne simptomov- pa lahko CHD pri ženskah se kaže drugače kot moški (679). Za ženske, ki vstopajo zdravstvenih ustanovah z neugodje v prsih, je bolj verjetno kot pri moških, je posledica ne-srčnih vzrokov in srčnih vzrokov poleg stalne zaklopke, ki povzroča zamašitev koronarne arterije. Za druge motnje srčnega vzroki koronarnega vazospazma, motnje vazodilatorno rezerve in drugih mehanizmov (679,731-733). Ženske z BSC povprečju starejše ljudi in so bolj verjetno povezane bolezni, kot so hipertenzija, diabetes in srčno popuščanje z ohranjeno sistoličnega funktsiey- angina znaki, namesto zagona in pri bolnikih z angino pektoris in miokardnega infarkta, prisotnost atipičnih simptomov (150,734 736).

1. Profil HC / MI ST BP pri ženskah

Od mnogih je bila naključno poskusi in registrov prejel veliko količino kliničnih podatkov o nestabilno angino / miokardnim infarktom brez višine ST-segmenta pri ženskah

1. .      Kot pri drugih oblikah BSC, starejše ženske, in imajo veliko število povezanih bolezni (sladkorna bolezen in visok krvni tlak), pa tudi bolj izrazito družinsko zgodovino kot moški (150,734-736). Pri ženskah, manjša verjetnost prejšnji miokardnega infarkta ali srčne posegi (734) nad zgodovino verjetnost CH, vendar manj verjetno, da sistolični LV disfunkcije. Pri ženskah se simptomi označen z istim korakom ponovitve, trajanja in narave, vendar z večjo frekvenco kot moške so opazili simptome angine ekvivalenta, kot težko dihanje ali atipičnih simptomov (72,141,738). Pogostnost ST-segmenta spreminja podoben tistemu moških, vendar pri ženskah je pogostejša vala T inverzije med moškimi in ženskami, obstajajo znatne razlike v profilih srčnih biomarkerjev, ki je nenehno opazili v študijah in registri da ženske redkeje povišane ravni troponin
2. .  Analiza taktike-TIMI 18 je prav tako pokazala, da so ženske manj pogosti povečanje MV-KFK- pa ženske pogosteje kot moški, so bile povišane ravni visoke občutljivosti CRP ali C-NFA. Pomembno je, da prognozo povišanih biomarkerjev je enak pri moških in ženskah (739). Koronarni angiogram v študijah in registrih so pri ženskah zaznati manj obsežno CAD, kot tudi večji delež bolnikov z KBS nestenoziruyuschey. Frekvenca nestenoziruyuschey BSC lahko do 37%, ne glede na izbiro žensk v skladu s strogimi merili za vključitev v kliničnih preskušanjih (150.554).

Drugi simptomi pri ženskah v primerjavi z moškimi, nižja je frekvenca pozitivnih vrednot srčnih biomarkerjev, kljub visoki frekvenci sprememb ST-T na elektrokardiogramu, kot tudi večje razširjenosti v ženskem nestenoziruyuschey BSC težko potrditev diagnoze NA / MI BP ST. To je verjetno razlog za pomanjkanje uporabe več zdravil za zdravljenje žensk v primerjavi z moškimi (737). Pri ženskah obstajajo pomembni mehanizmi pojavu ishemične bolečine v prsih poleg trombocitov postavitev agregacijo / trombusa na mestu erozije ali razjede aterosklerotičnih plakov (glej. Poglavje 6.8). Kljub temu, da nekatere študije kažejo, da je ženski spol dejavnik tveganja za slabo izid v nestabilno angino / miokardnim infarktom brez višine ST-segmenta na podlagi originalnih frekvenčnih dogodkov

1. ,     Model z veliko spremenljivk, je pokazala, da je ženski spol neodvisen dejavnik tveganja za smrt, ponovni infarkt, ali ponavljajočim ishemije. V nasprotju s tem, med ženskami pa je, da je neodvisna tveganje za smrt v primerjavi z moškimi z višino miokardni infarkt ST, zlasti - pri mlajših ženskah.
2. vodenje

1. farmakološko zdravljenje

V študijah, ki segajo BSC spektra nad ženskami trend manj intenzivno farmakološko zdravljenje kot za moške

1. ,         ki se lahko delno pripišemo razširjeno idejo, da je CHD pri ženskah označen z nižjo frekvenco in resnost. Kljub različnih funkcij v zvezi z uporabo beta blokatorji in drugih drog
2. ,        konstantna (in zaskrbljujoče) model je, da so ženske predpisana ASA in drugih antitrombocitne droge manj pogosto kot moški (150,737,740). Ženske zaslužijo enako kot moški, koristi od zdravljenja z ASA, klopidogrel (54), antikoagulanti, beta blokatorji, inhibitorji in statini ACE (54.742). Meta-analiza Uporaba antagonistov IIb / IIIa glikoprotein receptorjem pri akutni koronarni sindrom prodira razmerje med tlemi in terapevtskega učinka z očitno pomanjkanje učinkovitosti pri ženskah (526) - pa je bil učinek pri ženskah s povišanimi nivoji troponin tako ugoden kot tisti za moške zdravljenih Antagonisti IIb / IIIa glikoproteina receptorje. Dokaz pozitivnih učinkov neposrednega invazivne strategije za ženske obdelan antagonist IIb / IIIa glikoprotein receptorje TACTICS- TIMI 18 (glej sl. Poglavje 6.1.2.3), so nadaljnja potrditev učinkovitosti teh istih zdravil v tem čredi moškimi in ženskami.

Kljub očitni koristi antitrombocitno in antikoagulantni terapiji za ženske z akutnim koronarnim sindromom, ženske imajo povečano tveganje za krvavitve. uporaba nizko vzdrževalni odmerek ASA zmanjša tveganje za prekomerno krvavitev (od 72 do 162 mg), zlasti v kombinaciji s klopidogrelom (54). Odločitev o odmerjanju in uporabi zdravil, ki se izločajo preko ledvic, npr., LMWH in antagonistov IIb / IIIa glikoprotein receptorjev z majhno molekularno velikost, ki jih je treba odvzeti, odvisno od posameznega približno kreatinina potrditve in ravni serumskega kreatinina ne. V večjem študiji registrsko izvesti na poseljenem območju, 42% bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacije ST ST prejela prekomerno začetni odmerek vsaj ene antitrombotični ali antikoagulantna drog (UFH, LMWH ali blokatorja IIb / IIIa glikoproteina receptorje) ( 743). Prediktorji predoziranju so ženski, starejša, odpoved ledvic, majhna teža in diabetesa. Napake pri odmerjanju je pokazatelj povečano tveganje za večje krvavitve (743). Formula za približni oceni očistka kreatinina za nastavitev odmerka v kliničnih študijah in označevanje obsega korekcija primeru uporabe več zdravil, ki se nanašajo na Cockcroft-Gaultovi (Cockroftovi-Gault) ocenjuje očistka, ki ni enaka kakor pri raziskavah "Sprememba prehrane in ledvična insuficienca "(sprememba prehrane in bolezni ledvic {MDRD}), nedavno predlagali za odkrivanje ledvična odpoved (744) ali v enotah koli zgibnih priključnih mest za korektivne kem. Prav tako je treba uporabljati previdno pri prilagajanju odmerkov zdravil, odvisno od telesne teže, če je priporočljivo.
Uporaba hormonskega nadomestnega zdravljenja pri ženskah v menopavzi o je obravnavano v oddelku 5.2.17.

1. koronarne revaskularizacije

Sodobne raziskave so podvomili o razširjeno prepričanje, da so ženske slabše kot moški trpijo PCI in CABG zaradi tehničnih dejavnikov (npr., Manjše arterije, starejša in večje število drugih bolezni) (150,735,742,745-749). V primeru PCI Predlagano je bilo, da so Angiografski uspeh in pozni rezultati enaka za ženske in moške, čeprav je v nekaterih vrsti zapletov v zgodnji fazi se pogosto pojavlja pri ženskah (745,746,750-753). Vendar pa, kot je razvidno iz NHLBI registra PCI, obeti za ženske PCI, izboljšal (754). Prejšnje študije žensk obvodom koronarne arterije, je pokazala, da so manj verjetno, da uporaba notranjih mlečna arterij bypass cepljenk ali za popolno revaskularizacije, in je imel višjo stopnjo umrljivosti (RR, 1.4 do 4.4) kot moških (748,749,755). Vendar pa je kasneje študije, opravljene CABG pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom kažejo ugodnejše obete za ženske, kot je veljalo doslej (gl. Oddelek 6.3) (756,757,757a).
Po podatkih, ki pri pregledu Mayo Clinic (Mayo Clinic) od 3014 bolnikov (941 žensk), z UA PCI pri ženskah so bile podobne tistim moških v zgodnji in pozni fazi (735). Študija iz leta 1829 bolnikih primerjali Bari PTCA in CABG, predvsem pri bolnikih z UA, in ugotovila, da so bili rezultati revaskularizacije po uskladitvi z drugimi dejavniki pri ženskah precej bolje kot pri moških. Med spremljanja bolnikov po povprečno 5,4 letih je bila stopnja smrtnosti med moškimi in ženskami 12% in 13%, v tem zaporedju, toda po prilagoditvi osnovnih razlik (npr., Starost, sladkorna bolezen in druge soobolenj) pri ženskah v primerjavi s moški so imeli manjše tveganje za smrt (RR 0,60, 95% CI 0,43 do 0,84; p = 0,003), toda podobno tveganje smrti ali miokardni infarkt (OR 0,84, 95% interval zaupanja 0,66-1,07; p = 0,16) (755). Dynamic register (Dynamic Registry) NHLBI vsebuje podatke o boljših rezultatov pri ženskah, ki so doživeli PCI od leta 1997 do leta 1998. v primerjavi z obdobjem od 1985 do 1986. V primerjavi z moškimi, so ženske podobne stopnja uspešnosti intervencije, v bolnišnici umrljivost, MI in CABG (754). Čeprav je bila incidenca dogodkov na 1 leto pri ženskah višja, ženski spol ni bila povezana neodvisno s smrtjo ali MI, kot so ženske na splošno starejši in imel več drugih bolezni. Bodoči študija 1450 bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dvigom ST spojnice za katerimi so posredno ali neposredno invazivni strategija s koronarno vstavitvijo žilne opornice, da ženski neodvisno povezan z nižjo incidenco smrti in miokardnega infarkta (HR 0,51, 95% interval zaupanja 0.28 do 0.95) (553).

6.1.2.Z.Pervonachalnaya invazivni strategija v primerjavi s konzervativno

V moderni dobi kliničnih raziskav o oceni neposredne invazivno strategijo v primerjavi z začetno konzervativno strategijo za obravnavo bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, dosledno dokazati njene koristi za bolnike (552,554,565). Ženske predstavljajo približno eno tretjino kohorte v teh študijah (n = 2179), in rezultati o učinkovitosti in varnosti neposredno invazivno strategijo pri upravljanju žensk, so protislovna. Vsak študij ima omejene zmogljivosti za oceno podskupino žensk poleg velike razlike (Tab. 24) so ​​poročali med študijami. Meta analiza študij v uporabi dobi stentov in antagonistov llb / llla glikoprotein receptorji pa pri uporabi neposredno invazivno strategijo (ali ženske 1,07 ne izkazujejo prednosti preživetja pri ženskah po 6-12 mesecev, 95% interval zaupanja 1.41- 0.82 do 0.68 pri moških OR, 95% interval zaupanja 0,57 do 0,81) (542).
Taktike-TIMI 18 je pokazala pomembno zmanjšanje učinkovitosti primarni končni smrti, neusodnih miokardni infarkt ali rehospitalization zaradi AKS pomočjo neposrednega invazivno strategijo (OR 0,45, 95% CI 0,24-0,88; p = 0,02) (182). Vsi udeleženci v tej študiji (n = 754) prejela zdravljenje z antagonistom ukrepov receptorjev za glikoprotein IIb / IIIa zgodnji (tirofibanom). Pri ženskah in moških opazili enak skupni zmanjšanje učinkovitosti primarnega sestavljenega končno točko smrti, MI ali rehospitalization za AKS po 6 mesecih (prilagojenih ALI 0,72, 95% CI 0,47 do 1,11 in prilagoditi OR 0,64, 95% CI 0,47 do 0,88 oz). Ženske so starejši, imajo več skupnega hipertenzije in manj pogosto prejšnji MI, CABG, in povišane srčne biomarkerjev (p<0.001 для всего), однако, в распределении балльного риска TIMI в зависимости от пола не было значительных различий (р = 0.76) (565). У женщин со средними (3-4) или высокими (5- 7) баллами риска по TIMI наблюдалось такое же снижение совокупного риска, как и у мужчин.

Tabela. 24. Rezultati uporabo invaziven strategije primerjavi s konzervativno zdravljenje pri VT / MI PD ST pri različnih bolnikih spolnih ___

Reproducirano z dovoljenjem: perkutano koronarno intervencijo in dodatno Pharmacotherapy pri ženskah: Obvestilo za zdravstvene strokovnjake iz American Heart Association © 2005 American Heart Association, Inc. (742).
ACP = Absolutno znižanje riska- slabosti = konservativnaya- Inv = invazivnaya- MI = miokardni miokarda- n = število patsientov- NS = ni pomemben.

Vendar pa za razliko od moških z nizko desetink tvegati TIMI, za katere so bili rezultati enaki pri uporabi invazivne in konservativno strategijo je bila 1,59 (95% interval zaupanja 0,69 do 3,67) za invazivno strategijo v primerjavi s konservativnimi žensk pri nizkem tveganju ALI dogodke ( 565). Vendar pa je bilo število dogodkov majhen (n = 26 dogodkov) in p-vrednost (p = 0,09) ni dosegla pomena za določitev učinka na izid kombinacijo strategij, GMAT TIMI tveganja in spolu. Zvišane biomarkerjev, vključno z V-NUP, CRP, CK-MB in troponin, opredeljuje tudi žensk (in moških), ki so prejeli diferencialno koristi od neposrednega invazivno strategijo. zmanjšanje tveganja je bolj izrazita pri ženskah s povišanimi nivoji TNT (prilagojeno OR 0,47, 95% interval zaupanja 0,26-0,83), pri ženskah in moških s zvišano troponin omenjeno enako zmanjšanje primarnega izida. Vendar pa za razliko od istega rezultata v invazivno strategijo proti ohranjen pri moških z negativnim marker TNT (OR 1,02, 95% CI 0,64-1,62; p = 0,04) pri ženskah z negativnim troponin randomizirani za invazivne strategije primarno končno smrtne točke , MI in rehospitalization napreduje bistveno višje (OR 1,46, 95% CI 0,78 do 2,72) (565).
RITA-3 študijo je bilo vključenih 682 žensk (38% od 1810 bolnikov) (758). RITA-3 (p =

1. 042) ugotovili močno povezavo med strategijo zdravljenja (invazivni primerjavi konzervativno) in izid spol in. V nasprotju z zmanjšanjem umrljivosti ali miokardni infarkt pri moških, nekateri v skupini invazivno strategijo, je bil CP 1.09 za ženske. Ženske označene skupino primarnega konzervativno strategijo, pri bil 1 leto opazili manjšo incidenco smrti in miokardnega infarkta (5,1%) kot pri ženskah, ki sodelujejo v študiji taktika-TIMI 18 (9,7% po 6 mesecih). S to razliko v linijo, izraženega s stenozo BSC ni bilo 37% žensk v RITA-3 do 17% žensk taktike-TIMI 18 (759). Druge pomembne razlike med RITA-3 in taktike-TIMI 18 antagonistov vključujejo rutinsko uporabo llb / llla glikoprotein receptorje taktike-TIMI 18 in različna merila za končno točko MI v invazivnih skupin in skupin konzervativnem zdravljenju. Raziskovalci v RITA-3 poročal, da je bila incidenca smrti in MI žensk 11,1% in 12,7% s konservativnimi in invazivnih strategij, v tem zaporedju, torej bistveno ne razlikujejo v primerih, ko je bil spodnji prag za MI diagnozo o za srčne označevalci pri bolnikih, pri konzervativnem zdravljenju (554).

V edini raziskave so pokazali splošno prednost invazivno strategijo v smislu preživetja, FRISC-II, so opazili močno korelacijo med rezultati zdravljenja strategije, ki je vključevala sistematično, vendar z zamudo intervencijski pristop za 7 dni po pojavu simptomov, in tla (549.552). Ženske znašal trideset odstotkov od 2457 bolnikov, vključenih v študijo, in incidenca smrti in MI po 1 letu je bila bistveno višja pri ženskah, ki so prejemali invazivno zdravljenje nad ženskami, ki so prejemale konzervativno zdravljenje, v nasprotju z znatno zmanjšanje umrljivosti in miokardnega infarkta pri moških. Ženska neodvisno povezano z dogodkov pri bolnikih, kot je opredeljeno v invazivno strategijo skupine. Vendar pa je neugoden izid pri ženskah, ki je pomembno prispevala k smrtnosti 9,9% na 1 leto, med ženskami, ki so bile opravljene koronarnih arterij bypass operacijo. Nasprotno pa je bila stopnja smrtnosti pri ženskah, ki so perkutani strategije invazivno skupine, podoben tistemu pri moških (1,5% v primerjavi s 1,0% - OR 1,50, 95% CI 0,27 do 8.28- p = nekoliko [PS]).
Zato se zdi, da ženske z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST segmenta in dvižne karakteristike z visokim tveganjem, vključno z zvišanimi za srčne biomarkerjev koristijo invazivnega posega strategije v zgodnji fazi in pomožno zdravljenje antagonistov IIb / IIIa glikoproteina receptorje. ženske z nizkim tveganjem nimajo koristi od neposrednega invazivno strategijo in otipljivi dokazi, pridobljeni v okviru nedavnih randomiziranih kliničnih preskušanj kažejo, da je uporaba neposredno invazivno strategijo v tej skupini lahko povezana s povečanim tveganjem. Težave, povezane z NA diagnostični / MI PD ST, kot tudi raznoliko patofiziologije ishemične bolečine pri ženskah v bolnišnico z nelagodjem v mirovanju, kažejo, da je morda povečano tveganje za neposredne invazivno strategijo, ki je ugotovljeno na podlagi ženske z nizkim tveganjem posledica posredovanja na stabilno pomembnih koronarnih lezij pri ženskah z drugačnim mehanizmom same bolečine.

1. testiranje obremenitve

Na splošno EKG je uspešnost testiranja fizičnih vaj manj prognostične lastnosti pri ženskah kot pri moških, predvsem - zaradi nižje predpreskusa verjetnosti BSC (581,760-762). Študije Perfuzijske uporabljajo Šesta MIBI nad ženskami imajo dobro občutljivost in specifičnost (763). Testiranje izjemnih situacij z talij-201 dojk prekrivni je manj težav kot v preteklosti, zaradi nove programske opreme z odpravo tkiva. Stresna ehokardiografija (stres dobutaminu ali telesne vadbe) je torej natančno in stroškovno učinkovite tehnologije prepoznajo ženske BSC (581). Novejše metode perfuzijo, kot so MRI nakladanje adenozin kažejo tudi obljubo za ženske. Slikanje z magnetno resonanco srca (za funkcijo ocenjevanja, perfuzijo in preživetja) in multisrezovaya KKTA dve nove diagnostične metode, ki se lahko izkaže, da je še posebej koristno za preučitev možnosti žensk z večjo občutljivostjo in specifičnostjo, (izboljšana diagnostična natančnost). Dokazi ishemije pridobljen z objektivnimi sredstvi, v odsotnosti stenozo BSC vsebuje slabo prognozo (4,764) in točko na žilnem disfunkcije (ali endotelijske disfunkcije koronarnega mikrovaskularno disfunkcije) kot mehanizem etiologije. Priporočila za neinvazivno testiranje žensk so enake kot pri moških (glej. Oddelek 3.4) (733.764). Poročilo, sestavljeno med 976 ženskami, ki so bile opravljene tekalne steze preizkus, nam omogoča, da sklepamo, da indeks Duke tekočem traku daje natančne diagnostične in prognostične predhodne ocene za ženske in moške (765). Dejstvo je, indeks Duke tekočem traku bolje pri ženskah kot pri moških, v smislu CHD izjeme delo. Ženske z majhnim tveganjem bil manjši kot pri moških kateremkoli hudo koronarno srčno boleznijo (vsaj ena posoda z zožitvijo več kot 75% - 20% žensk proti 47% moških, str<0.001).
Glede stresna ehokardiografija dobutaminu s podatki obremenitve pilotne faze sojenja WISE (ženske&rsquo-ov Ishemija sindrom Ocena - Vrednotenje ishemične sindroma pri ženskah), so pokazale, da imajo ženske, ta test je zanesljiv način za identifikacijo multivessel lezije (občutljivost 81,8%, podobno kot pri moških v raziskavi), vendar ni enotna bolezen posoda (766). Številne študije so pokazale, da so ženske s pozitivnimi stres testov podvržemo manj agresivne testiranja, moški (741), ki je nepraktično glede na neugodno prognozo ishemije kot je prikazano v modri in drugih študijah (733,767-774).
V TIMI IIIB register delež žensk, ki je potekala z izvajanjem testiranja izjemnih situacij, ki je enak odstotek moških (150.734). Pogostost pozitivnih rezultatov testa obremenitve je bila tudi podobna, čeprav so ženske manj verjetne rezultate z visokim tveganjem. Poleg tega so ženske nižjo verjetnost za uspešen angiografijo (RR 0,71, p<0.001), возможно, из-за меньшей пропорциональной доли пациентов-женщин с результатами высокого риска при неинвазивном тестировании.
Ženske z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST v primerjavi s starejšimi moškimi in imajo pogosto zdravstvenih pogojev, vendar pa so bolj pogosti in atipične manifestacije, očitno je, da je manj izrazit in manj obsežna konstriktivnim BSC. Ženske so manj verjetno kot moški, da boste prejeli ACK, čeprav so bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez višine ST-segmenta obeh spolov koristi od te droge, in to je treba sprejeti, pa tudi druga zdravila, ki so priporočene za razred I. Če je potrebno, se odmerek priporočenih zdravil je treba prilagoditi glede na telesno maso in ocenjenim očistkom kreatinina za proizvode, umaknjene ledvicah. testiranje obremenitve, izboljšana vizualizacija ima enako napovedno vrednost za ženske in moške.