Nadaljnje ukrepanje po odpustu iz bolnišnice - upravljanje bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST dvigom st

1. Nadaljnje ukrepanje po odhodu

Priporočila Razred I

1. Podrobnejša navodila o opravljanju bolnikih, ki prestajajo NA / MI PD ST, ki naj vsebujejo informacije o zdravilih, prehrano, vadbo, svetovanje o prenehanju kajenja (če je potrebno), smer programa srčne rehabilitacije / sekundarne preventive (kot je primerno) in spremembe urnika pravočasno obisk zdravnika za nadaljnje ukrepanje. bolniki z nizkim tveganjem, ki so prejeli zdravniško oskrbo, in pri bolnikih, ki so prestali revaskularizacije mora ponovno obiskati zdravnika v 2-6 tednih, in bolniki z večjim tveganjem - za 14 dni. (Raven dokaza: C)
2. Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST elevacije ST, originalni upravljanje se izvaja konzervativno strategijo doživlja ponavljajoče se znake ali simptome, HC ali hudo (razred III KSSO) kronična stabilna angina kljub vzdrževanju zdravil, ki so primerni za revaskularizacije mora opraviti pravočasno koronarno angiografijo. (Raven dokaza: B)
3. Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, ki je slavil sprejemljiv sprejemljiv stabilno angino pektoris ali ne anginal simptomov pri poznejših obiskih, je treba opraviti s pomočjo dolgoročnega medikamentozne terapije za stabilno bolezen koronarnih arterij z. (Raven dokaza: B)
4. Je treba pozornost nameniti vzpostavitvi učinkovite komunikacije med bolniki po NA / MI PD ST, in zdravstveni delavci člani ekipe, ki prispeva k bolj temeljito dolgoročno skladu s predpisano zdravljenje in priporočenih sprememb življenjskega sloga. (Raven dokaza: B)

Tveganje za smrt v roku 1 leta mogoče predvideti na upogibanje kliničnih podatkov in EKG (gl. Tudi poglavje 3.3). V študiji 515 bolnikov preživelih po hospitalizaciji za miokardni infarkt BP ST, dejavniki tveganja, vključenih stalne depresije segmenta ST, srčno popuščanje, visoko starost in dvig ST segmenta v izpust (682). Med bolniki s prisotnostjo smrtnosti visokim tveganjem označevalcev je 14-krat večja kot pri bolnikih s popolno odsotnost teh označevalcev. Dokazano je, da povišane vrednosti za srčno TNT tudi neodvisen napovedni informacije o srčnih dogodkih v 1-2 letih. Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom podštudijo GUSTO-IIa starosti, dvigom spojnice ST o sprejemu, predhodno koronarni bypass operaciji, TNT, odpovedjo ledvic, kronično obstruktivno pljučno boleznijo neodvisno povezana s tveganjem smrti v enem letu (683.684). Pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacije ST-segmenta MI, prejšnja, pozitivne kazalnike TNT, okrepila angina pred vpisom in se vrniti bolečina ali EKG spremembe so bile neodvisno povezana s tveganjem za smrt v 2 letih. Bolniki, ki so primarno sredstvo za konzervativno strategijo (glej. Točko 3), mora biti stanje ponovno oceni, v naslednjih obiskih določiti potrebo po srčno kateterizacijo in revaskularizacije. Zlasti je treba ugotoviti prisotnost in resnost angine. Glede na poročila, kazalniki revaskularizacije so visoke (685) v prvem letu. Dolgoročno (7 let) spremljanje 282 bolnikov z NS je pokazala visoke frekvence dogodkov v prvem letu (MI 11% smrti 6%, PCI 30% in CABG 27%) - pa po prvem letu stopenj dogodkov so bile nizke (685) . Neodvisni dejavniki tveganja za smrt / MI so starost, starejši od 70 let, sladkorna bolezen, in moški spol. Na podlagi 17142 GRACE registracijo podatkovna baza bolnik je bil ustvarjen in preverila zanesljivost napovedni model tveganje smrti po odpustu in 6 mesecev po ACS (168). Povprečna smrtnost je bila 4,8%. Smo identificirali devet napovednih spremenljivk višja starost, prejšnja MI, zgodovina CHF, hitra impulzov med hospitalizacije, znižan sistolični krvni tlak v času hospitalizacije, povišana referenčnega nivoja serumskega kreatinina, povišano izhodiščno vrednost za srčne biomarkerjev serumski depresivnega ST spojnice na EKG registrirana v bolnišnici, in ne opravlja perkutano koronarno intervencijo v bolnišnici. Veljavnost napovedi za ocenjevanega kohorte znašala 0,75. GRACE orodje je zdelo preprosto, zanesljivo orodje za klinično uporabo.
Nekateri bolniki z visokim tveganjem za tahiaritmije ventrikularne po nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala lahko kandidati za vgradnjo vsaditev kardioverter-defibrilator. Indikacije in časovni kardioverter-defibrilator implantacijo pod temi pogoji so prikazani v priporočilih MI elevacijo ST (1) in v kasnejših objavljenih priporočil za ventrikularne aritmije in nenadne srčne smrti (686). Indikacije za testiranje drugih vaskularnih postelji (m. E., karotidna plovili, arterijami okončinah) za odkrivanje aterosklerotičnih lezij, kot je navedeno v drugih nedavno objavljenimi smernicami (687).
Je bilo, da je velika depresija neodvisni dejavnik tveganja za srčne dogodke po miokardni infarkt, in ji izpostavljeni 25% bolnikov (688). Pri kontrolirani študiji 369 bolnikov z akutni koronarni sindrom, depresija, antidepresiv zdravljenje (uporaba sertralina) zagotavlja varno in učinkovito lajšanje simptomov depresije, vendar to ni dokazala dokončno ugodne učinke na srčno-žilnih končnih točk, verjetno zaradi velikosti omejenega vzorca ( 689). Kognitivna terapija in, v nekaterih primerih, imel sertralin ne vpliva na pozno preživetje po srčnem infarktu v drugi randomizirani študiji (Enhancing Recovery na bolezni srca in ožilja [ENRICHD] - Izboljšana obnovitev od bolezni srca in ožilja), vendar je pri bolnikih, katerih depresija ni izboljšalo, je bilo večje tveganje za pozne smrti (690). Študija ocenili CREATE medosebno terapijo (MAT) v primerjavi s klinično upravljanje in selektivni inhibitor ponovnega privzema serotonina citalopram v primerjavi s placebom 2x2 modela faktorski pri bolnikih s hudo depresijo in BSC (691). Primarna končna točka v obliki točk ranga Hamilton Rating Scale proti depresiji je izboljšana v skupini citaloprama v primerjavi s placebo skupino (povprečno zmanjšanje 14,9 vs 11,6, p = 0,005), vendar ni razlikoval od bolnikov v skupini MMT in v skupini klinično obravnavanje (povprečna zmanjšanje 12,1 proti 14,4, p = 0,06). Prav tako je bil sekundarni opazovani dogodek zmanjševanja povprečno oceno o Beck lestvici za ocenjevanje depresije izboljšalo v skupini citaloprama, vendar niso razlikovale za MAT.
Bolniki ugotovljene z velikim tveganjem za srčne dogodke po razrešnici v zvezi s katero koli od zgoraj navedenih razlogov je treba opraviti spremljanje prej in pogosteje kot pri bolnikih na manjše tveganje.
Skupaj dolgoročno tveganje za smrt ali MI 2 meseca po tem, ko epizodo NA / MI BP ST sovpada s tveganjem za smrt pri bolnikih z drugimi BSCs, ki imajo podobne značilnosti. Van Domburg sod. (685) poročajo dobre dolgoročne učinke, tudi po zapletenih zgodnjem poteku bolezni. Na podlagi povprečnega spremljanju skoraj 8 let, je bila smrtnost v prvem letu 6%, in potem - od 2% do 3% letno v naslednjih letih (685). Ko se pacient vrne na prvotno raven, običajno - 6-8 tednov po hospitalizaciji, je treba sprejeti ukrepe, da organizira obiske za dolgoročno spremljanju, kot je to primer s stabilno koronarno srčno bolezen. Katetrizacijskega s koronarno angiografijo Priporoča kateremkoli od naslednjih primerov: 1) znatno izboljšanje anginal simptomov, vključno vrnitev HC- 2) značilno visoko stopnjo tveganja (npr depresija najmanj 2 mm segmenta ST, padec sistolični tlak, vsaj. .. 10 mmHg) pri preskusu obremenitve (glej poglavje 3.4) -. 3) CH 4) angine pri nizki napetosti (nezmožnost za dokončanje druge faze Bruce protokola) - in 5) bolnikov, ki so doživeli nenadna srčna smrt. Priporočilo revaskularizacije se opravi na podlagi koronarno anatomijo in funkcijo prekata (gl. Oddelek 4, smernice ACC / AHA za vodenje bolnikov s kronično stabilno angino [4] in posodobitev ACC / AHA 2004 Smernice za delovanje koronarne obvoznici arterije [555]) .
Zmanjšuje tveganje ponavljajočih srčno-žilnih dogodkov zahteva optimizacijo skladnosti bolnikov s predpisano zdravljenje in priporočila za prilagoditev življenjskega sloga. Številne študije so preučevali predvidevanja o skladnosti, niso mogli ugotoviti napovedno vrednost preprostih demografskih in socialno-ekonomskih spremenljivk. Bolj zanesljivi prediktorji so prepričanja in značilnosti bolnikovega zaznavanja glede njene dovzetnosti za bolezni in učinkovitost predpisanega zdravljenja, pa tudi, kar je pomembno, različne vidike svojega odnosa s ponudnikom zdravstvenega varstva (692-694). lahko pojavijo Izgradnjo odnosov med zdravstvenimi delavci in pacienti in njihovimi svojci za izboljšanje skladnosti s predpisi. Prepričajte se, da so družinski člani preživel dovolj časa, namenjen pojasnjevanju značilnosti bolezni in predlaganega zdravljenja, pomen izvajanja dodeljeno načrt zdravljenja in pojasni, značilne za ta bolnikov ovir za skladnost. Sodelovanje v srčne rehabilitacije / sekundarnih preventivnih programov lahko prispeval k okrepitvi sekundarne vprašanja preprečevanja, ki so značilne za posameznega bolnika in za premagovanje ovir za izpolnitev zahtev. Za doseganje največje učinkovitosti je potrebna poglobljena izmenjava informacij med lečečega zdravnika in ekipo srčne rehabilitacije (3,47,695,696).