Posebne skupine - diabetiki - vodenje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST elevation st

1. Diabetes Priporočila Razred I

1. zdravljenje odvisnosti od drog v akutni fazi DZ / MI BP in ST odločanju opraviti testiranje obremenitve, angiografijo in revaskularizacije mora biti enaka v zvezi z bolniki s sladkorno boleznijo in brez sladkorne bolezni. (Raven dokazov: a)
2. Pri zdravljenju vseh bolnikov s sladkorno boleznijo in HC / MI ST BP je treba paziti na njihove agresivne glikemičnim upravljanja v skladu z veljavnimi standardi oskrbe za bolnike s sladkorno boleznijo, ki ga je ameriški Diabetes Association in American College of endokrinologijo odobrenih. Cilji zdravljenja mora vključevati doseganje glukoze pred obroki manj kot 110 mg / dl, in najvišji dnevni indeks manjši od 180 mg / dl. Cilj terapije mora biti vrednost HbA1c po odpustu iz bolnišnice vsaj 7%, pri tem je treba poslati prizadevanja splošnih zdravnikov in kardiologov v vsakem obisku pacienta. (Raven dokaza: B)
3. Intravensko blokator IIb / IIIa trombocitov glikoprotein receptorja pri bolnikih z diabetesom je treba izvesti v skladu s smernicami za vse bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacije ST ST (poglavje 3.2). (Raven dokazov: a) pacienti z diabetesom mellitusom od oken IIb / IIIa trombocitnega glikoproteinskega receptorja lahko dobimo bolj pomembno prednost. (Raven dokaza: B)

razred IIa

1. Glede bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST segmenta in dvižni multivessel bolezni, lahko CABG uporabo internih mlečne arterije je bolje PCI pri bolnikih zdravljenje sladkorne bolezni. (Raven dokaza: B)
2. Perkutana koronarna intervencija je priporočljivo pri bolnikih z UA / MI BP in ST sladkorno boleznijo, pri kateri obstaja enotna bolezen plovilo in ishemija povzroča. (Raven dokaza: B)
3. Glede bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dvižnih ST spojnice in diabetes smotrno uporabiti inzulin agresivne terapije za dosego koncentracije glukoze v krvi manjša od 150 mg / dl v prvih 3 dneh hospitalizacije (NICU) in indikatorjev 80 do 110 mg / dl nato glede na razpoložljivost. (Raven dokaza: B)

Z nadaljnjo razlago strategij revaskularizacije je mogoče najti v oddelku 4.

1. Profil in začetno upravljanje bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST dviga segmenta v prisotnosti diabetesa in hiperglikemije

Koronarna srčna bolezen je vzrok za 75% vseh smrti bolnikov s sladkorno boleznijo (50,51), - z diabetesom okoli 20- 25% vseh bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacije ST ST (610,734,775-778). Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, in sladkorna bolezen je bolj hudo CHD (776779780) in sladkorna bolezen je pomemben neodvisen napovedovalec neželenih dogodkov (smrt, MI, ali rehospitalization za državnega zbora za 1 years- ALI 4.9) (781 -784). Poleg tega mnoge diabetičnih bolnikih, ki vstopajo v bolnišnico z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala že prej ni bila CABG operacijo (785).
Pri bolnikih z diabetesom so nagnjeni k imajo bolj obširno spremno brez koronarne vaskularne bolezni, hipertenzije, hipertrofijo levega prekata, kardiomiopatija in srčno popuščanje. Prav tako avtonomno disfunkcijo, prihajajočih približno eni tretjini bolnikov s sladkorno boleznijo, da vplivajo na srčni utrip in krvni tlak, poveča dovzetnost do praga angine in lahko spremljajo disfunkcijo levega prekata (786-788). Koronarna angiografija razkriva sladkorno boleznijo in HC večji delež gnojnega aterosklerotičnih plakov (94% proti 60%, p = 0,01) in intrakoronarne trombus (94% proti 55%, p = 0,004), kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni (789) . Ti podatki kažejo na večje tveganje plaque nestabilnosti.
V skladu s standardi zdravstvene oskrbe s strani Ameriškega združenja za diabetes (790), da je razmerje med uravnavanje ravni glukoze v krvi in ​​zmanjšanje umrljivosti v miokardni pogoji infarkt. American College of endokrinologijo poudarja tudi pomen koncentracije glukoze v ciljni krvni previdni nadzora v območju od / do 110 mg / dl pred obrokom do največ 180 mg / dl. V eni od študij (791) so bili analizirani kazalniki ravni glukoze v krvi pri sprejemu v zaporednih bolnikih z MNZ. Analiza je pokazala, neodvisno pridružitvi med ravni glukoze v krvi na sprejemu in smrtnosti. Leto smrtnost se je bistveno nižja v testu s koncentracijo glukoze v plazmi o sprejemu manjša od 101 mg / dl (5,6 mmol / l), kot pri bolnikih, ki imajo vrednosti glukoze v plazmi 200 mg / dl (11 mmol / l). V prvi študiji, DIGAMI (diabetes in inzulin-infuzije glukoze v akutnem miokardnem infarktu - Diabetes in glukoza-insulinski infuzijski zmes pri akutni miokardni infarkt) je (792,793) preučevali glukoza-insulinski infuzijski zmes, ki ji sledi subkutano dajanje inzulina pri sladkornih bolnikih z miokardnim infarktom. Povprečne koncentracije glukoze v krvi v kohorti intenzivnega posredovanja insulinu bil 172,8 mg / dl (9,5 mmol / l), v primerjavi z 211 mg / dl (11,6 mmol / L) v "tradicionalni" skupino. Na splošno velja, intenzivno pristop k 25% zmanjšanje relativnega dolgoročno smrtnost (več kot 3,4 let nadaljnjih) v skupini, ki se zdravijo z insulinom. Širok razpon ravni glukoze v krvi v vsako kohorto omejuje možnost, da določi posebne mejne vrednosti ciljno raven glukoze v krvi.
V drugi študiji, DIGAMI (794) v primerjavi tri strategije zdravljenja v randomizirani študiji pri 1253 bolnikih z diabetesom diabetesom tipa 2 in sumi mi: infuzijo glukoze z insulinom zmesi v akutni fazi, ki ji sledi dolgotrajno kontrolo glukoze z insulinsko infuzijo glukoze z insulinom zmesi sledi standardni nadzor in vzdrževanje skupnih motenj metabolizma ogljikovih hidratov v skladu z lokalno prakso glukoze. Po 24 urah se je nivo glukoze v krvi večja zmanjšan pri bolnikih, ki so prejemali infuzijo glukoze z insulinom zmesi, vendar dolgotrajna kontrola glukoze izvaja prek HbA1c, niso pokazale nobenih razlik med skupinami in indikatorjev glukoze na tešče v prvi skupini (8,0 mmol / l) ni dosežen ciljno območje (5-7 mmol / l). Kasnejše opazovanje povprečno trajanje 2,1 let niso pokazale znatne razlike v primarno končno točko smrtnost med skupinama 1 in 2 (23,4% v primerjavi z 22,6%). Incidenca v tri skupine tudi niso razlikovale. Kljub temu, da se uporablja v načinu DIGAMI-2 hitro začel zdravljenje dolgoročno insulin pri sumu akutnega miokardnega infarkta je pokazala povečanje zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti, epidemiološke analize še potrdili prisotnost močnega, neodvisnega razmerja med ravnmi glukoze in dolgoročne smrtnosti pri bolnikih s koronarno arterijo bolezni srca (794).
Izvajanje urejenosti glukoze na določenem nivoju v srčni kirurgiji je povezan z zmanjšanim umrljivosti in tveganje globoke prsnice infekcije ran pri sladkornih bolnikih po operaciji srca (795.796). To podpira zamisel, da perioperativne hiperglikemije je neodvisen napovednik okužbe pri bolnikih z diabetesom mellitusom, najnižja umrljivost opozoriti pri bolnikih s glukoze v krvi je manjša ali enaka 150 mg / dl (8,3 mmol / l) (797).
Mešana skupina bolnikov s sladkorno boleznijo in nondiabetic sprejet v enoti za intenzivno nego (ICU) kirurške enote, so naključno da dobimo intenzivno insulina (koncentracijo glukoze v ciljni krvi od 80 do 110 mg / dL [od 4,4 do 6,1 mmol / l]). Srednja koncentracija krvnega glukoze enaka 103 mg / dl (5,7 mmol / l) je zmanjšalo smrtnost med bivanjem ICU in splošno zmanjšal v bolnišnici smrtnost (798). Nadaljnja analiza je pokazala, da je za vsako 20 mg / dl (1,1 mmol / l) poveča nivo glukoze nad 100 mg / dl (5,5 mmol / l) za primer smrti v intenzivni ostanejo povečane. Preživetje med bivanjem v bolnišnici in ICU linearno povezano z vsebnosti glukoze v ICU, je bila najvišja stopnja preživetja pri bolnikih, ki so dosegli povprečno vrednost glukoze v krvi manj kot ali enako 110 mg / dl (6,1 mmol / l).
Čeprav beta-blokatorji prikrije simptome hipoglikemije ali svinca z njo, blunting hiperglikemičnih odziv, da kljub temu, uporabljati z zahtevano pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo in Na / MI BP ST previdno. Diuretike povzročajo hipokaliemijo, lahko inhibira izločanje inzulina in s tem poslabša motene tolerance za glukozo.
Povišane ravni glukoze v krvi pri kritično bolnih bolnikov, tudi v odsotnosti kliničnih sladkorne bolezni je nedavno pritegnil pozornost kot pomemben dejavnik tveganja za umrljivost (799). V randomizirani študiji v kirurški intenzivni (800), je bilo ugotovljeno, da je strog nadzor glikemije, ki ga insulina zmanjšati obolevnost in bolnišnično smrt (800). Starejša vloga zdravljenja intenzivno insulinom v terapevtskem ICU smo preučevali (801) med 1.200 bolnikov terapevtsko ICU (od katerih so nekateri imeli CVD) randomizirani sprejemne konvencionalno terapijo (insulin apliciran na ravni glukoze nad 215 mg / dl s postopnim zmanjšanjem infuzija padca ravni glukoze pod 180 mg / dl) ali zdravljenje intenzivnih insulina (s ciljno glukoze od 80 do 110 mg / dl). Na splošno je zdravljenje intenzivnih insulina ni povzročila znatno zmanjšanje smrtnosti v bolnišnici, primarno končno točko (37,3% v skupini intenzivni negi, 40% na konvencionalno zdravljenje, p = 0,33), pa tudi frekvenca sekundarnih rezultatov, pridobljenih poškodbe ledvic, čas uporabe umetnega aparatov mehansko prezračevanje in ICU bivanje in bolnišnica odpustu iz bolnišnice se je zmanjšalo. Hipoglikemija je bila bolj pogosta, vendar se pogosto obravnavajo kot en sam, asimptomatsko epizodo. Ko pa je analiza omejena na izbrani populaciji 767 bolnikov, katerih bivanje v ICU je vsaj 3 dni, v bolnišnici smrtnost se je zmanjšal s 52,5% do 43% (p = 0,009), in smrtnost v ICU - od 38,1% do 31,3 % (p = 0,005). Poleg tega so se kazalniki zmanjšati sekundarne rezultate glede na čas uporabe prezračevalnih naprav dni, preživetih pred izpustom v intenzivni in bolnišnico pridobil poškodbe ledvic, hiperbilirubinemija in CRP ravni. V čakanju na rezultate nadaljnjih randomiziranih kliničnih preskušanj (802), razumen pristop je, da porabijo manj agresivno strategijo glukoze nadzora za prve 3 dni v intenzivni (npr., Target vsaj 150 mg / dl) pri kritično bolnih (npr., Priključen na umetno prezračevanje ali prejemajo parenteralno prehranjevanje) (803). Potem, ter s sklicevanjem na bolnikov v manj resnih stanju, je mogoče uporabiti bolj intenzivno režim zdravljenja z insulinom doseči normoglikemije (80 do 110 mg / dl).

1. koronarne revaskularizacije

Približno 20% vseh bolnikih po CABG (804) in PCI (746,747,750,751,779,780), trpijo zaradi diabetesa. Podatke o izidih revaskularizacije zapletena. Študija CABG CASS (koronarnih arterij kirurgija - študija Kirurška koronarna intervencija) bolnikih z diabetesom je za 57% višjo stopnjo umrljivosti kot bolniki brez sladkorne bolezni. Presenetljiva prednost pred PCI KS so odkrili pri bolnikih, zdravljenih diabetesom študiji Bariju (776), randomizirani raziskavi proti PCI CABG med 1829 stabilnih bolnikih z multivessel boleznijo, od tega 19% so bolniki z diabetesom (glej. Poglavje 4). Tako kot v drugih študijah, pri bolnikih s sladkorno boleznijo se je povečala stopnje drugih bolezni. Pet let po naključnih pri bolnikih, ki so potrebni za zdravljenje sladkorne bolezni, je bila nižja stopnja preživetja kot bolniki brez sladkorne bolezni (73,1% v primerjavi 91,3%, p<0.0001), тогда как частота выживаемости у пациентов без диабета и с диабетом, которым не требовалась гипогликемическая терапия, была сходной (93.3% против 91.1%, р = НД). Исходы после коронарного шунтирования у леченых пациентов с диабетом были намного лучше, чем после ЧКВ (выживаемость 80.6% против 65.5%, р = 0.0003). Интересным результатом стало то, что частота смертности в течение 5.4 лет исследования у пациентов с диабетом, имевших только венозные шунты (18.2%), была сходной с таковой у пациентов, подвергшихся ЧКВ (20.6%)- тогда как частота смертности у пациентов, имевших шунт из внутренней маммарной артерии, была намного ниже (2.9%). Результаты исследования EAST (Emory Ang^lasty versus Surgery Trial - Исследование Университета Эмори - ангиопластика против хирургического вмешательства) через 8 лет показали ту же тенденцию, но были менее убедительными (805). Повышенная частота смертности, отмеченная в рандомизированных исследованиях среди пациентов с диабетом, получивших лечение посредством ЧТКА, была подтверждена в регистровом исследовании Университета Эмори (613). При отсутствии корректировки в долгосрочных показателях летальности не наблюдалось значительной разницы. У пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, заболевание было более выраженным, и, с поправкой на исходные различия, частота выживаемости была лучше у требующих инсулинотерапии пациентов с многососудистым поражением, которые прошли реваскуляризацию посредством КШ, а не ЧКВ. Возможно, правильным принятием клинических решений является то, что пациенты с более выраженным заболеванием в нерандомизированном регистре селективно направлялись чаще на КШ, чем на ЧКВ. Последующее 9-летнее последующее наблюдение регистра НИСЛК показало такую же тревожную закономерность, касающуюся пациентов с диабетом, подвергающихся ЧКВ (779). Непосредственный ангиографический успех и полнота реваскуляризации были одинаковыми, но, по сравнению с пациентами без диабета, пациенты с диабетом (у которых также присутствовали более выраженная КБС и сопутствующие заболевания) демонстрировали повышенную частоту госпитальной смертности (3.2% против 0.5%),
neusodnih miokardnega infarkta (7,0% proti 4,1%), smrt in miokardni infarkt (10,0% proti 4,5%), in povezan izid omogočil, miokardni infarkt, CABG (11% v primerjavi s 6,7% - p manjša od 0,01 za vse). Po 9 letih umrljivosti (35,9% v primerjavi z 17,9%), miokardnega infarkta (29% v primerjavi z 18,5%), ponovimo koronarno intervencijo (43,0% v primerjavi z 36,5%) in CABG (37,6% v primerjavi z 27,4%) so bile višje pri bolnikih z diabetesom kot pri bolniki brez sladkorne bolezni (779).
Vendar pa, kot je opisano v točki 4, in drugi podatki kažejo malo diferencialni učinek PCI v odnosu do bolnikov s sladkorno boleznijo. Na primer, se podatki razlikujejo od Barija Vnos podatkov raziskave BARI. Register bilo značilne razlike v srčnem utripu pri bolnikih z diabetesom, ki perkutani (92,5%) in CS (94% - p = ND) (615.806). Registra Duke University, bolniki s sladkorno boleznijo in perkutane koronarne intervencije ali koronarnih arterij bypass cepljenje so bili primerljivi s populacijo Bari (807). Rezultat bolnikov s sladkorno boleznijo je bilo slabše kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni, kot v CABG in PCI s, vendar je vrsta zdravljenja ni dala diferencialni učinek. Stopnja preživetja 5 let za PCI in CABG, prilagajanje na izhodiščne značilnosti bilo 86% in 89% pri bolnikih z diabetesom in 92% in 93% pri bolnikih brez sladkorne bolezni, oziroma (807).
Opornice lahko izboljša rezultate pri bolnikih s sladkorno boleznijo PCI. V študiji z zgodovinskih kontrolnih metod povzroči pri sladkornih bolnikih po bilo koronarno vstavitvijo žilne opornice boljši rezultat po PTCA in stopnja restenoze, potem ko je stent zmanjšana (63% proti 36%, diabetesa primerjavi brez diabetesa balonski PTCA po 6 mesecih, p = 0,0002, ki ga v primerjavi s 25% in 27% po vstavitvijo žilne opornice, p = NS) (805). Po drugi strani pa pri sladkornih bolnikih po atherectomy, restenoze imela pomembno (60% za 6 mesecev) (808). Sodobna podobno BARI primerjava dolgoročno preživetje po PCI (64% z najmanj 1 stenta) v primerjavi s CABG, ki uporablja podatke iz registra Northern New England (Northern New England), je pokazala bistveno bolje prilagojeni tveganju dolgoročno preživetje v postopku koronarnih pacienti bypass z boleznijo 3-posode (SR = 0,60, p manjša od 0,01) (809). Podobne prednosti pred PCI CABG so dokazali pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
Tri študije so pokazale, da abciksimab bistveno izboljšala izid PCI pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Študija epilog abciksimab povzročila večjo zmanjšanje smrtnih / miokardni infarkt indikatorjev v 6 mesecih po diabetičnih bolnikih PCI (HR 0,36, 95% interval zaupanja 0,21 do 0,61) kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni (HR 0,60, 95% interval zaupanja 0,44 do 0,83) (810). Podobni rezultati so bili pridobljeni v študiji o tirofibanom PRISM- PLUS (133,811). EPISTENT študija je bila naključna študijo primerjali placebo plus stenta s stenta in balonom plus abciksimabom plus abciksimabom med 2399 pacientov, od katerih je 20,5% sladkorno bolezen in pri 20,3% - NC (512). 30dnevnaya pogostost dogodkov (smrt, miokardni infarkt, nujno revaskularizacije in) med diabetičnih bolnikih se je zmanjšal s 12,1% (stenta plus placebo) do 5,6% (plus stenta abtsiksimab- p = 0,04). Po 6 mesecih raziskovanega zdravila znižane kazalniki ciljati arterije revaskularizacije pri bolnikih z diabetesom (16,6% proti 8,1%, p = 0,02). Pojavnost smrt ali MI smo reducirali pri bolnikih z diabetesom v enaki meri, kot pri tistih brez sladkorne bolezni (812). Te prednosti so ostale po 1 letu (813). Tako se je po podatke 6mesyachnym, primarna terapija blokatorjev IIb / IIIa glikoproteina receptorje in vstavitvijo žilne opornice PCI znatno poveča varnost pri bolnikih z diabetesom. V primerjalni študiji abciksimabom in tirofibanom (TARGET), obe zdravili so povezane s primerljivo frekvenco dogodkov, vključno podobnih kazalnikov 6mesyachnoy cilj plovila revaskularizacije in umrljivosti 1 let (814).

1. ugotovitve

Diabetes se pojavlja pri približno petina bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST segmenta in dvigovanje je neodvisen napovednik neželenega rezultata. To je povezano z
huda bolezen koronarnih arterij, nestabilne poškodbe, pogoste drugih bolezni in manj ugodne dolgoročne rezultate v koronarne revaskularizacije, še posebej v PTCA. Nejasno je, ali so te razlike posledica povečane pogostosti restenoze in / ali hudo napredovanja osnovne bolezni (779). Zdi se, da je uporaba opornic, še posebej v kombinaciji z abciksimabom, zagotavlja bolj ugodne rezultate pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki pa več podatkov, vključno z DES. Operaciji obvoda koronarne arterije, zlasti z uporabo ene ali obeh notranjih mlečne arterij pri bolnikih z boleznijo multivessel in diabetes vodi do bolj popolno revaskularizaciji in manjšo potrebo po ponovnem intervencijo v primerjavi z PCI, celo pri uporabi običajnih kovinskih stenti. Ob upoštevanju razpršenosti bolezen koronarnih arterij pri bolnikih s sladkorno boleznijo, lahko relativne prednosti CABG več kot PCI in še naprej je treba ohraniti za te bolnike, tudi v dobi DES.