Perkutana koronarna intervencija - vodenje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST dvigom st

1. Perkutana koronarna intervencija

V zadnjih letih, zaradi tehnološkega napredka, skupaj z visoko stopnjo uspeha v izrednih razmerah, in nizko stopnjo zapletov povečane količine uporabe perkutano kateterizacijo pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST. Opornice in uporaba zaviralcev dodatno zdravljenje llb / llla trombocitnega glikoproteinskega receptorja nadalje razširil spekter uporabe PCI, izboljšuje varnost in trajanje učinka teh postopkov. To Priporočila strategija perkutane koronarne revaskularizacije (intervencijske) se imenuje "PCI". Izraz se nanaša na družino tehnologij perkutane posege, ki obsegajo standardno balonom angioplastika (PTCA), in intrakoronarne opornice tehnologijo za odstranjevanje aterosklerotičnih plakov (kot atherectomy, thrombectomy in lasersko angioplastiko). PTCA se včasih uporablja za sklicevanje na študije, v kateri je bila prevladujoča oblika PCI na široko vstavitvijo žilne opornice. Večina sodobnih PCI vključuje balon
dilatacija in koronarne opornice. Vstavitvijo žilne opornice je bistveno prispeval k na osnovi katetra revaskularizaciji, zmanjšuje tveganje akutnih okluziji posodo in distalni restenoza. Dokazano je, da stentov sproščajočih droge, znatno zmanjša tveganje za restenoze v primerjavi z običajnimi kovinskimi stentov. Kljub temu, da je vstavitvijo žilne opornice postal najbolj razširjen tehnika perkutane posege - v večini laboratorijih v ZDA so opornice, ki se uporablja v 80 -85% postopkov PCI, druge naprave, še naprej uporabljajo v nekaterih poškodb, in v nekaterih skupinah bolnikov. Čeprav so bili tehnično varnost in učinkovitost naprav za odstranjevanje aterosklerotičnih plakov in thrombectomy opisano, obstaja le malo dokazov, ki dokazujejo večje koristi glede kliničnih rezultatov, še manj informacij je na voljo v zvezi z uporabo teh strategij je pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez višine ST-segmenta (587). Potreba po nadaljnji razvoj varnejše, učinkovitejše tehnologije PCI stresa nedavno izrazile zaskrbljenost zaradi zamude pri endothelialization v SVL in s tem povezano povečanje pogostosti poznih koronarnih trombotičnih dogodkov, bi lahko povzročilo smrt ali MI (399,400,402,403,411).
Druge tehnike in naprave, kot so thrombectomy katetra AngioJet je, smo testirali za zdravljenje krvnih strdkov, vidne znotraj koronarne arterije (588). Izkušnje pri uporabi teh naprav, je pokazala, da je mogoče izboljšati stenoza v koronarnih angiografskih pogledov, ampak da se upraviči izboljšanje kliničnega izida, je zelo malo primerjalnih podatkov.
V različnih klinične učinkovitosti poroča PCI v nestabilno angino pektoris / miokardnega infarkta brez ST segmenta spreminja dviganje. To je verjetno posledica razlik v strukturi študija, strategije zdravljenja, izbor pacientov in izkušenj strokovnjakov. Kljub temu je splošna stopnja uspeha PCI pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez višine ST-segmenta je dovolj visoka. Na primer, v TIMI IIIB Angiografski uspeh dosežen pri 96% bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez spojnice ST dvigala, ki so bili obdelani balonsko angioplastiko. V skladu s kliničnimi merili Periproceduralni infarkt nastale v 2,7% bolnikov je bilo sili koronarnega obvoda zahteva 1,4% bolnikov in smrtnosti zaradi postopka je bila 0,5% (129,589).
Uporaba balonski angioplastiki so ocenili v številnih drugih študij pri bolnikih z UA ali s stabilno angino (590-595). V veliki retrospektivni študiji primerjali rezultate angioplastiko pri bolnikih s stabilno angino pektoris in bolnikih z UA (591). Po dogodkih v zvezi z upravljanjem državnega zbora s terapijo z mamili po povprečno 15 dni po hospitalizaciji izvedli PTCA. V primerjavi z bolniki s stabilno angino pektoris pri bolnikih z UA, brez pomembnih razlik v primarni klinični uspeh (92% za HC vs. 94% za stabilne angine), smrtnosti (0,3% proti 0,1%) ali več neželenih učinkov, kadar spremljanje po 6 mesecih. (591). Ti podatki kažejo, da so rezultati na takojšnje in 6-mesečnih rezultatov pri bolnikih s stabilno angino pektoris in UA primerljivi. Poleg tega je bila retrospektivna analiza rezultatov pri bolnikih z UA podobni ne glede na to, ali je bil postopek izvedli v začetku (manj kot 48 ur) ali pozno (nad 48 ur) po stopnji uvoza (590).
Čeprav prejšnjih študij (zlasti 80. stoletja XX) je pokazala, da pri bolnikih z UA doživlja PTCA balon višjo incidenco miokardnega infarkta in restenoza kot bolniki s stabilno angino pektoris (592-596) sodobna revaskularizacije kateter je značilno, da se pogosto vključuje intrakoronarne opornice, DES in podporno zdravljenje adrenergičnih receptorjev IIb / IIIa glikoproteina receptorje, in to je verjetno vplivalo ne samo neposredno, temveč tudi na dolgoročni izid (512). V preteklosti so omejitveni dejavniki so akutna za zaprtje PTCA plovila, ki se pojavi pri približno 5% bolnikov, in restenoze koronarne arterije, ki vpliva na približno 35-45% izpostavljenih lezij za 6 mesecev. Intrakoronarne opornice PTCA ponudil pomembno alternativo kot tudi povezano z znatnim zmanjšanjem pojavnosti akutno zaporo žil in z nižjo incidenco restenoze. Preprečevanje akutne ali grozil z zaprtjem, opornice zmanjša incidenco miokardnega infarkta z elevacijo ST, ki je povezan s postopkom in potrebo po sili CABG operacijo, in lahko prepreči tudi druge ishemičnih zapletov.
Če primerjamo uporabo intrakoronarne stentov so Palmaz-Schatz pri bolnikih s stabilno angino pektoris in bolnikih z UA niso bili najdeni pomembnih razlik glede izidov v bolnišnici in restenoze (597). V drugi študiji je našel isto frekvenco primarnih Angiografski uspeha in težka bolnišničnih zapletov po vstavitvijo žilne opornice pri bolnikih z UA in bolnikih s stabilno angino pektoris (598). Incidenca resnih srčnih dogodkov po 6 mesecih. Prav tako je bil podoben v obeh skupinah, medtem ko je treba za ponovno izvedbe PCI in ciljno revaskularizacije plovilo dejansko nižja kot v skupini NA. Ob istem času, ostali podatki so pokazali, da je DZ poveča pojavnost neželenih ishemičnih izidov pri bolnikih z žilne opornice, kljub terapiji tiklopidin in ASA, in to kaže na potrebo po močnejši antitrombotični terapiji za bolnike (599) za to populacijo.
V zadnjih letih se je obseg uporabe stentov dramatično povečala, sprostitev zdravilo za zdravljenje UA / MI PD ST. D. Kandzari sod. še posebej cenijo uporabo DES pri 8852 bolnikih z velikim tveganjem nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacije ST PCI med letoma 2003 in 2004 v 262 bolnišnicah pod (pobuda Crusade izboljšanje kakovosti) je "prišlo do izboljšanja Pobuda križarska» (601 ). Med 9 mesecev, uporaba DES povečal z 52,6 na 78,5% primerov. Razlike so bile ugotovljene pri izbiri DES v primerjavi z običajnimi kovinskimi stentov, vendar komponento smrti in ponovni infarkt pričal v korist DES.
Predpostavka o nujnosti poznega odprtja arterije je dejstvo, da, ko je obnova prehodnosti arterije zaradi infarkta, povezano z izboljšano funkcijo LV, povečane električne stabilnosti in nastanek zavarovanja plovil iz drugih koronarnih arterij, ki ščitijo pred prihodnjih dogodkov. Ovsa študija (zamašene arterije Trial - Študijski zamašena arterija) (602, 603), testirali hipotezo, da je običajna PCI polna zapora po 3-28 dneh po MI nižjih kumulativno smrt, ponovni infarkt ali razred IV srčno popuščanje. 2166 bolnikov z stenotično infarkta arterije po miokardnem infarktu so prejemale optimalno medicinski terapiji in PCI z vstavitvijo žilne opornice ali samo medicinski terapiji. Kvalifikacije obdobje 3-28 dni na podlagi koledarskih dni, zato je najkrajši čas od pojavu simptomov angiografijo je nekaj več kot 24 ur. Če so bila merila za vključitev v študijo obravnavajo odsotnost angino pektoris ali srčnega popuščanja v mirovanju in iztisnim deležem manj kot 50% ali okluziji proksimalnem delu veliko epikardialne arterije z veliko površino v nevarnosti. Merila za izključitev vključena popuščanjem v razredu III ali IV po klasifikaciji New York Heart Association (NYHA), serumskega kreatinina večja od 2,5 mg / dl, glavni poškodbe wellbore LCA ali bolezni tri posode, klinično nestabilnost ali hudo ishemijo inducirane med preskušanjem stres, če infarkta cona ni akinezija ali diskinezija.
PCI ni zmanjšati stopnjo umrljivosti, ponovni infarkt, ali srčnega popuščanja, in v 4 letih spremljanja obstaja težnja, da prekomerno število ponovitve MI. Podatki v podskupini 295 bolnikov z miokardnim infarktom BP ST bili podobni podatki za celotno skupino 2166 bolnikov z miokardnim infarktom in večje skupine z dvigom spojnice ST. Tako je normalna koronarna intervencija strategija ni primerno za bolnike s kronično okluziji zaradi infarkta koronarne arterije po MI BP ST.

1. Zaviralci receptorjev trombocitov in perkutano revaskularizacije

Pomemben korak naprej pri zdravljenju bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacije ST imeli PCI, nastanek zaviralci glikoproteina IIb / IIIa receptorjev trombocitov v 90-ih letih XX stoletja (gl. Poglavje 3.2) (126,128,130,510-512,604-606). Ta terapija je izkoristil dejstvo, da trombociti igrajo pomembno vlogo pri razvoju ishemičnih zapletov, ki se lahko pojavijo pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez višine ST-segmenta ali med postopki koronarne revaskularizacije. Trenutno odobrena za nadzor zdravil za hrano in zdravila iz ZDA (FDA) na podlagi rezultatov številnih kliničnih preskušanjih, kontroliranih s placebom so prejeli 3 blocker IIb / IIIa glikoprotein receptorje: abciksimab, eptifibatid in tirofibanom. V študijah EPIC (510), Epilog (511), ZAJEMANJE (372) in EPISTENT (512) smo raziskali v študijah uporabi abtsiksimaba- PRISM (374), PRISM-PLUS (130) in obnovitev (študija z naključno Učinkovitost tirofibanom za realizacijo in restenoze - randomizirani študiji o učinkovitosti tirofibanom vplivati ​​na rezultat in restenoze) (518) ovrednotiti tirofibanom, in v študiji vplivov (Integrilin da Pomanjšaj agregaciji krvnih ploščic in koronarne tromboze

1. Študija integrilina se zmanjša agregacijo trombocitov in trombozo koronarnih arterij) (517), zasledovanje (128) in Esprit (Enhanced zatiranju trombocitni receptor GP IIb / IIIa uporabo Integrilin terapija - izboljšan llb dušenje / IIIa trombocitov receptorja s terapijo integrilinom) (519) smo preučevali uporaba eptifibatida (glej. tabelo. 18). Vse 3 droge vplivajo na končni skupni poti Zanimiv agregacije trombocitov. Vsak od njih je pokazal učinkovitost pri zmanjševanju pojavnosti ishemičnih zapletov pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacije ST ST (glej. Sl. 16).

Edina direktna primerjava dveh zaviralcev IIb / IIIa glikoproteina receptorji bil izveden v skladu študiji tarče, ki so naključno 5308 pacienti prejmejo tirofibanom ali abciksimab pred PKI z namenom izvajati vstavitvijo žilne opornice (515). Primarni cilj smrti, ne-smrtnega MI ali nujno revaskularizacije cilj posodi na 30 dni, redkeje se pojavlja pri bolnikih z abciksimabom od tistih, ki so prejemali tirofibanom (6,0% proti 7,6%, p = 0,038). so opazili isto smer in jakost simptomov za vsako komponento končno točko. Razlike v rezultatu med 2 skupinama naključno zdravljenja so posebej prepoznavna pri bolnikih z nestabilno angino pektoris / miokardnega infarkta brez spojnice ST dvigala (63% bolnikov), v katerem v tirofibanom skupina je bila stopnja primeru 30-dnevnega kompozitni končno točko 9,3% proti 6,3% v skupini abciksimabom (p = 0.002). Čeprav je ta rezultat je predmet analize omejitve podskupin, on predlaga, da se razlike v učinkovitosti med blokerja IIb / IIIa glikoproteinskim receptorje morda najbolj očitno pri bolnikih med PCI v pogojih NA / MI BP ST. Spodnja učinkovitosti tirofiban opazili v tej študiji so lahko posledica nezadostnega začetnega (natovarjanja) odmerek, ki je, kot je prikazano v nadaljevanju, je privedla do nezadostne inhibicijo trombocitov (le 28 do 33% inhibicijo trombocitov zgodnje), manjše, kot je bilo doseženo pri abciksimabom (65 do 81%) (516). Naslednja študija, ki je ocenila višjo tirofiban bolusni odmerek (25 mg / kg) v času perkutane koronarne posege na žalost ni bilo predčasno prekinjeno zaradi težav s financiranjem. Eptifibatid ni neposredno primerjati z obeh abciksimabom ali tirofibanom s.
Vprašanje, ali blokade uporabe llb / llla glikoprotein receptorjev še vedno uporaben pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dvigovanja segmenta ST PCI, ki je prejel visoko polnilnem odmerku (600 mg), klopidogrel, postavljeno v študiji bolnikov s CAD obravnavajo kot izbirni stent (607). Da bi našli odgovor pri 2022 bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dvigovanja ST spojnice so imeli PCI dobivali klopidogrel nalagajo, 600 mg vsaj 2 uri pred postopkom, nato pa so bili naključno izbrani za prejemanje abciksimab ali placebo (ISAR -REACT 2) (244). Primarna končna točka smrti, ne-smrtnega ponovni infarkt ali nujni revaskularizaciji ciljno žilo na 30 dni, se je pojavila pri 8,9% bolnikov, dodeljenih abciksimab skupini v primerjavi z 11,9% v placebo skupini (25% razlike) in omejeno Samo pri bolnikih s povišanimi nivoji troponin kjer sta abciksimab skupina je bila pogostnost primarnih dogodkov 13,1% v primerjavi z 18,3% v placebo skupini (p = 0,02). Tveganje za krvavitev v obeh skupinah je bilo podobno. Tako blokada IIb / IIIa glikoproteina receptorji prinaša povečanje koristi poleg obremenitev vysokodozirovannoy oralno klopidogrela pri bolnikih med PCI z miokardnim infarktom z ST BP povišane srčne biomarkerjev, vendar ne pri bolnikih z normalnimi vrednostmi teh označevalcev NA.
Tako podatki kot retrospektivnih opazovalnih in randomiziranih kliničnih preskušanj kažejo, da cmozhete PCI vodilo do angiografskem uspeha pri večini bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez elevacijo ST ST (gl. Tabelo. 18). Varnost teh postopkov v teh bolnikih se poveča z dodajanjem blokatorji intravenskega zdravljenja IIb / IIIa glikoprotein trombocitov receptor v standardnem načinu z ACK antikoagulanti, klopidogrela in antiishemično zdravil.