Vodenje bolnikov pred razvojem ns / st njih BP in njena manifestacija - vodenje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST dvigom st

1.4 Upravljanje pacientov NA / razvoj MI BP ST in manifestacijo NA / MI BP ST
Spekter ACS (UA / MI) se spreminja, vendar potencialno resna napoved. Glavni dejavniki tveganja, ki vodijo k razvoju koronarne bolezni srca (KBS) in HC / MI PD ST, so dobro uveljavljena. Klinične študije so pokazale, da spremembo teh dejavnikov tveganja lahko prepreči razvoj bolezni srca in ožilja (primarne preventive) ali za zmanjšanje tveganja za bolnike HC / MI ST PD z KBS (sekundarne preventive). Vsi delavci bi morali poudariti pomen preprečevanja in napotitev v institucije, ki zagotavljajo osnovno zdravstveno varstvo za pravilno dolgoročno preventivno zdravljenje. Poleg splošnih zdravnikov in družinskih zdravnikov, kardiologi imajo pomembno vodilno vlogo v dejavnostih primarnega (in sekundarne) preprečevanja.
1.4.1 Identifikacija bolnikov, pri katerih obstaja tveganje za NA / MI PD ST razreda I

1. Strokovnjaki, ki sodelujejo v osnovnem zdravstvu bi morali biti v rednih časovnih presledkih, da oceni prisotnost in nadzor statusa glavnih dejavnikov tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja pri vseh bolnikih (približno na vsakih 3 do 5 let). (Raven dokaza: C)
2. To je potrebno za izračun 10-letno tveganje (globalnega tveganja v skladu s programom Nacionalni nadzorni Holesterol usposabljanja [NOPKH]) za simptomatsko

BSC za vse bolnike z večjimi dejavniki tveganja 2 ali več, naj oceni potrebo za uporabo strategije primarnega preprečevanja [16, 17]. (Raven dokaza: B)

1. Treba je odkriti bolnike z NPO za sekundarno preventivo in bolnikih z razvojem BSC ekvivalent tveganja (npr ateroskleroze kanali druga plovila, sladkorna bolezen, kronična ledvična bolezen, ali 10-letni tveganje večje od 20% do izračuni izvajajo po Framingham enačbe mora biti začelo se je kot obsežne ukrepe za preprečevanje dejavnikov tveganja, da bolniki s kliničnimi dokazi koronarne bolezni srca (raven dokazov: a).

Glavni dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja (kajenje, družinske zgodovine bolezni, ki ga človeških krvnih lipidov, sladkorna bolezen in visok krvni tlak (BP) izrazijo), so bile določene na osnovi glavnih dolgoročnih epidemiološke študije [18, 19]. V ZDA, ti dejavniki tveganja so napovednika za večino skupin. Intervencije za primarne in sekundarne preventive, namenjene na teh dejavnikov tveganja so učinkoviti, če jih izvajajo pravilno. Lahko so tudi drago v smislu časa zaposlenih, osnovno zdravstveno oskrbo, pozornosti, z drugimi konkurenčnimi in nujne potrebe v zdravstvu raztresen in ki nastanejo raskhody- poleg tega pa morda ne bo učinkovito, če se ne izvaja pri bolnikih z velikim tveganjem [20 ]. V skladu s tem, za institucije primarnega zdravstvenega varstva, je pomembno, da identifikacijo bolnikih s tveganjem, ki so najbolj verjetno, da koristi od primarne preventive, redni del medicinske pomoči vsako osebo. Vodnik za prepoznavanje takih bolnikov je v poročilu 3. NOPKH [18]. Poleg tega so informacije in metodična Odbor podpira prizadevanja na področju javnega zdravja, da bi dosegla za vse odrasle, ki so v nevarnosti, ne le tistih, ki so videli v primarni zdravniki nego.
Največjo korist od primarnih bolnikih preprečevanje prejeli 2 ali več dejavnikov tveganja, obstaja povečano 10 let ali življenjsko tveganja pa kandidat za primarno preprečevanje vsak, pri faktorju visokim tveganjem [19]. Čakam, dokler bolnik ne razvija več dejavnikov tveganja in ne poveča 10-letno tveganje za bolezni srca in ožilja prispeva k razširjena v ZDA [18, 21]. Tveganje za te bolnike je treba natančno izračuna z uporabo katerega koli od številnih obstoječih orodij za napovedovanje so na voljo v tiskani obliki [18, 22], na internetu [23], ali je nameščen na računalniku ali PDA. [18] Posebne stopnje tveganja pri bolnikih, ki določajo absolutno zmanjšanje tveganja, ki se lahko pojavijo kot posledica preventivnih posegov, kot tudi izbiro in prednostno intervencij. Na primer, cilja hipolipidemično in antihipertenzivno zdravljenje se lahko razlikujejo odvisno od bolnikovega referenčnega tveganja. Posebna ocena tveganja lahko služi tudi kot močan prosveti intervencije, zaradi česar spremembo v načinu življenja. [24]
Identifikacija subklinične ateroskleroze z neinvazivno slikanje je nov, izboljšan način povečuje tveganje posameznega pri ljudeh brez simptomov poleg uporabe samo enega konvencionalne oceno tveganja. Kot je razvidno iz nedavno objavljenega znanstveno poročilo o meritvah AAS aterosklerotične obremenitvi z elektronskim curkom ali večrezinski računalniški tomografiji (CT) lahko koristni za klinično izbranih pacientov z razvojem BSC zmerno tveganja (npr bolniki z načrtovano 10-letne Framingham tveganja od 10 do 20%), da bi pojasnili napovedi kliničnega tveganja in selekcija za agresivno zniževanje lipidov terapijo (razred IIb, raven dokazov: b) [25].

1. Intervencije za zmanjšanje tveganja za razvoj NA / MI PD ST

Prednosti NA / MI BP ST profilaksa pri bolnikih s CAD so dobro dokumentirani in imajo velik pomen [3, 21, 26-28]. Bolniki s sedežem bolezni srca in ožilja, je treba opredeliti za dogodke v sekundarno preventivo, in pri bolnikih z ekvivalentom CHD tveganja, glede na razvoj spola potrebno izvesti intenzivne dejavnosti, kot so primarne preventive, da bi odstranili dejavnike z visokim tveganjem [29]. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in periferne žilne bolezni tveganju, so NA razvoj / MI PD ST podobni tistim pri bolnikih z ugotovljeno koronarno bolezen srca, kot tudi pri bolnikih z več dejavniki tveganja za bolnike, omogoča napovedati tveganje poravnave v višini več kot 20% v 10 letih, Framingham enačbe [18]. Upoštevati je treba, da je pri teh bolnikih pa so poleg tega pa so ekvivalenti tveganja KBS- lahko pričakujemo, da bodo dobili absolutno prednost podoben tistemu v korist bolnikov z ugotovljeno koronarno srčno bolezen.
Vse bolnike je treba spodbujati, ki kadijo, da bi to navado, in to pomoč zagotovi, kadar je to mogoče. [30] Priporočila zdravniki vzdržijo kajenja ima lahko pomemben vpliv na neuspeh tobaka. Najbolj učinkovite strategije, ki spodbujajo prenehati s kajenjem, so tisti, ki določajo raven ali stopnjo pripravljenosti pacientov in zagotoviti informacije, podporo, in če je potrebno, terapijo z zdravili, ki temelji na razpoložljivosti in posebne potrebe bolnika [26, 31]. Medicinsko zdravljenje lahko vključujejo zdravila ali nikotina zamenjava omogoča umik, kot je bupropion. Vareniklin je delni nikotinski antagonista (acetilholin) receptorja - pred kratkim odobrila sredstva za terapija nadomeščanja nikotina za odvajanje od kajenja [32-35]. Mnogi bolniki potrebujejo več poskusov, preden se v celoti opustijo kajenje [36, 37]. Nadaljnja razprava o tem vprašanju je mogoče najti tudi v drugih sodobnih dokumentih (npr reciklira leta 2002 priporočil ACC / AHA za vodenje bolnikov s kronično stabilno angino pektoris [4]).
Vse bolnike je treba spodbujati, da upoštevajo navodila, in zahtevala prehrane nizko vsebnost nasičenih maščob, trans maščob in holesterola in veliko topnih (lepilnih vlaken), bogata z zelenjavo, sadjem in celih zrn. Poleg tega je treba vse bolnike spodbuditi, da izvaja redne aerobne vadbe, vključno z 30-60 minut zmerne intenzivnosti telesne aktivnosti (kot so hitra hoja), večino dni v tednu ali, po možnosti vsak dan [3, 38]. Tisti, ki potrebujejo, da izgubijo težo, je treba spodbujati, da razvijejo ustrezno kombinacijo povečane telesne aktivnosti (60-90 min na dan), ki omejuje vnos kalorij in sodelovanje v porazdeljenih vedenjskih programov, kot tudi, da se ohrani indeks telesne mase znaša med 18,5 in 24.9 kg / m2, in velikost pasu - ne več kot 89 cm pri ženskah in ne več kot 101,5 cm pri moških. Če bolniki potrebujejo za zniževanje lipidov, ki jih ni mogoče doseči le s spremembo načina življenja, mora biti osnova za zdravniški poseg bo statini, katerih učinkovitost je bila najbolj prepričljivo dokazana [21]. Potrebne parametre v lipidov ravni so odvisne od začetne riska- več informacij, se lahko bralci se učijo iz poročila NOPKH
(Http://nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/i9ndex.htm) [17, 18, 39-41].
Kratki primarno preprečevanje bolnikih z visokim krvnim tlakom, je treba zdraviti v skladu s priporočili 7. skupnega Nacionalni odbor na povečanje krvnega tlaka (PMC 7) [42, 43]. Posebna priporočila za zdravljenje so osnovani na nivoju arterijske hipertenzije (AH) in drugih dejavnikov tveganja, ki so v posameznem pacientu. Vsi bolniki z arterijsko hipertenzijo je treba svetovati, da dieto z nizko vsebnostjo soli, bogata z zelenjavo, sadjem in mlečnih izdelkov z nizko vsebnostjo maščob in redno vadbo programa aerobike [44-47]. Da bi dosegli nadzor krvnega tlaka, pri večini bolnikov zahtevajo sprejem več kot ene droge in terapijo z zdravili je treba začeti z zdravili, ki so bile preizkušene v smislu izboljšanja rezultatov (v glavnem tiazidnih diuretikov so zdravili prve izbire dopolnjene z beta blokatorji, zaviralci angiotenzinske konvertaze [ACE ]), antagonisti angiotenzina II in / ali kalcijevih kanalčkov dolgo delujočega) [42, 48]. Sistolična hipertenzija je pomemben napovednik neželenim izidom, zlasti pri starejših bolnikih, in jih je treba zdraviti, tudi če so indikatorji normalni diastolični krvni tlak [40].
Del ukrepov za oceno tveganja je treba prepoznati nevarnosti hiperglikemije (npr metabolni sindrom), in sladkorno bolezen. Osebe z diabetesom mellitusom kaže spremembe v načinu življenja in terapije z zdravili, da se doseže raven glikiranega hemoglobina [HbA1c] manj kot 7%, vendar ne hipoglikemijo [3, 50, 51]. Preprečevanje aspirina v redkih primerih lahko povzroči krvavitve zapletov, in ga je treba uporabljati za primarno preventivo le v primeru, če ga upravičuje tveganje. Največjo korist od takega preprečevanja lahko prejema paciente, katerih 10-letno tveganje za bolezni srca in ožilja je enaka ali večja od 10% - iz takšnih bolnikov je treba dogovoriti aspirin (ASK) v dozi od 75 do 162 mg na dan, kot primarno preprečevanje [29, 38, 52-55].