Stratifikacija tveganje pred izpustom - vodenje bolnikov z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST dvigom st

1. stratifikacija tveganje pred izpustom

priporočila

razred I

1. Neinvazivno testiranje stresa se priporoča za bolnike z nizko rizično skupino (glej tabelo 7 ..) V katerih nobena ishemije pri mirovanju ali pri nizkih telesne aktivnosti, in CH vsaj 12-24 ur (stopnja dokazov: C).
2. Neinvazivno testiranje stres pri bolnikih z zmerno rizično skupino priporočljiva (glej tabelo 7 ..) V katerih nobena ishemije pri mirovanju ali pri nizkih telesne aktivnosti, in CH vsaj 12-24 ur (stopnja dokazov: C).
3. Izbira testa obremenitve temelji na naravi mirovanju EKG, sposobnosti za izvajanje telesne vadbe in tehnična sredstva na voljo.

Vaja tek koristen za bolnike, ki so sposobne opravljati telesne vaje, v katerem je EKG ni začetna sprememb segmenta ST, snop blok veje, hipertrofijo levega prekata, motnje intraventrikularno stopnja prevodnost spodbujevalnika, sindrom preexcitation, ventrikularna / WPW sindrom in znaki digitalisa zastrupitve (učinek digoksin). (Raven dokaza: C)

1. vizualizacija tehniko je treba dodati pri zdravljenju bolnikov, ki so sposobne opravljati telesne vaje, pri katerih obstaja ST segmenta depresija sam (0,10 mV ali več), hipertrofija levega prekata, kračni blok, motnje intraventrikularni prevodnosti, sindrom preexcitation / WPW sindrom ali digitalis zastrupitev (digoksin učinek). Če se pri bolnikih testirali preizkus nizke obremenitve, lahko slikanja poveča občutljivost. (Raven dokaza: B)
2. Farmakološko stres testiranje z jodom je priporočljiva, kadar fizične omejitve (npr artritis, amputacije, izraženih kot periferne vaskularne bolezni, izraženo kronične obstruktivne pljučne bolezni ali šibkosti) izključi možnost izvajanja polno testiranje z vadbo. (Raven dokaza: B)
3. V sili angiografijo brez neinvazivno razslojevanje tveganja je treba opraviti, kadar je to mogoče stabilizacija z intenzivnim zdravljenju. (Raven dokaza: B)
4. Neinvaziven test ni (radionuklid scintigrafija ali ehokardiografija) se priporoča za oceno funkcije LV pri bolnikih z ugotovljeno AKS, ki se ni načrtovano koronarno angiografijo, levega prekata LV. (Raven dokaza: B)

Sl. 19. verjetnosti smrti izračunane po metodi Kaplan-Meier, ki temelji na EKG ob vnosu.
Upravljanje bolnikih z akutnim koronarnim sindromom zahteva stalno razslojevanje tveganja. Pomembne prognostični podatki, pridobljeni s temeljito začetno presojo stanja, tok pacienta v prvih nekaj dneh, in Bolnikov odziv anti-ishemično in anti-trombozo terapijo. Razvrstitev Braunwald (14.260) prejela prospektivne potrditev in predstavlja ustrezno klinično orodje, ki pomaga napovedati izide (569). Samostojni prediktorji smrti ali neusodnih miokardni infarkt so angine počitek 48 ur v odsotnosti brez srčne bolezni (primarna HC- Braunwald razred III), in NA v zgodnjem obdobju po infarktu (Braunwald razred C) skupaj s starostjo, moški spol, hipertenzija in Največji volumen intravensko Antianginozno / antiishemski terapija. Ugotovljeno je bilo, da je bila začetna EKG na sprejemu tudi zelo koristno za stratifikacije tveganja v register TIMI III (199), kot je opisano v poglavju 2.2.6.2, in pri opazovanju RISC (raziskave o nestabilnost na bolezen koronarnih arterij - Preiskovanje nestabilnosti bolezni srca in ožilja ) (570). V skladu s podatkovno bazo za kasnejše 12.142 bolnikov, hospitaliziranih 12 ur po nastopu podatkovnih simptomi ishemije, EKG pustimo, da se izvede individualno stratifikacijo tveganja na sprejemu pri vseh bolnikih z akutnim koronarnim sindromom (127) (sl. 19). V mnogih primerih, neinvazivno testiranje stres je zelo koristen dodatek k taki oceni tveganja, ki temelji na klinično učinkovitost. Poleg tega, kot je bilo prej, pri ocenjevanju tveganja za znatno pomoč je zagotovljena troponini. Vendar pa nekateri bolniki so tako visoko tveganje neugodnega izida, da skozi neinvazivno stratifikacije tveganja, verjetno ne bodo mogli identificirati podskupino z dovolj nizko tveganje, da bi se izognili koronarno angiografijo, da ugotovi, ali revaskularizacije. Med temi bolniki so vključeni bolniki, ki kljub zdravljenju intenzivnega drog, simptomov se ponavljajoče angina v mirovanju, hemodinamično nestabilnosti oziroma hudo LV disfunkcije. Te bolnike je treba obravnavati kot kandidati za takojšnje predčasno koronarno angiografijo brez neinvazivno obremenitve testirovaniya- vseeno smer na koronarno angiografijo je nepraktično, če bolniki ne želijo zdraviti ali revaskularizacije so izražene zaplete bolezni, da nasprotuje revaskularizacije. Pri drugih bolnikih lahko verjetnost bolezni srca in ožilja po začetnem kliničnem vrednotenju tako nizka, da tudi ta rezultat test, po vsej verjetnosti ne bo postala podlaga za dodatno zdravljenje, da bi se še dodatno zmanjša tveganje (na primer, ženska 35 let brez dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja). Ti bolniki se običajno ne obravnavajo kot kandidate za koronarno angiografijo in revaskularizacije, razen v primerih, ko je diagnoza UA / MI PD ST nejasnih. Večina bolnikov, hospitaliziranih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, ne spadajo v te kategorije, zato so primerni kandidati za stratifikacijo tveganja, ki jo neinvazivno testiranje.
Opredelitev tveganja pri bolniku, ki temelji na GMAT štetja algoritma testirali tveganja (na primer, v skladu s študijo TIMI, GRACE ali opravljanja), so lahko vrednosti za identifikacijo bolnikov z visokim tveganjem (glej. Oddelku 2.2.6 in preglednici. 8). Prav tako lahko pomagajo pri izbiri tistih, ki so lahko dobili največ koristi od bolj agresivne terapije, kot so NMH ali strategije invazivnega zdravljenja (gl. Poglavje 3.4.1).

1. naloge nego

Cilji neinvazivno testiranja so: 1) določanje prisotnosti ali odsotnosti ishemiji pri bolnikih z nizko ali zmerno verjetnostne BSC in 2) predhodno
napoved. Ta informacija je ključnega pomena pri razvoju nadaljnjih diagnostičnih korakov in terapevtskih posegov.

* Kljub temu, da se je obseg objavljenih podatkov omejeno, pri bolnikih s temi simptomi, najverjetneje ne bo v skupini z nizkim tveganjem, če je rezultat visoko tveganje v skladu s preskusom tekalno stezo, ali hudo okvaro levega prekata v mirovanju (LVEF < 0.35). Размещено на сайте: acc. org/qualityandscience/clinical/statements.htm (4).

Tabela 20. Rezultati neinvazivnih testov, ki napovedujejo veliko tveganje neugodnega izida (vizualizacijo levega prekata) _

Prirejeno po: O &rsquo-Rourke R.A., Chatterjee K., Dodge H. T. et al. Smernice za klinično uporabo srčne radionuklidov slikanje, december 1986: poročilo o American College of Cardiology / American Heart projektne skupine pridružitvenega sporazuma o ugotavljanju srca in postopkov (pododbora za jedrsko Imaging). Jam Coll Cardiol 1986-8: 1471-1483 (576) - in Cheitlin doktor, Alpert J.S., Armstrong W.F. s sod. smernice ACC / AHA za klinično uporabo ehokardiografijo. Kroženje 1997-1995: 1686-1744 (577).

PV - frakcija vybrosa- ehokardiografija - ehokardiografija.

Tabela 21. Rezultati neinvazivnih testov, ki napovedujejo veliko tveganje neugodnega izida v obremenitvi radionuklidov scintigrafijo _

1. Patološka razporeditev izotopa v srčni mišici za več kot enem področju koronarne arterije v mirovanju in pod obremenitvijo ali velika

__ spredaj napaka, ki reperfuziruet

1. Nenormalno porazdelitev v srčni mišici s povečanim kopičenjem v pljučih _         
2. Povečano srce ___

Prirejeno po: O &rsquo-Rourke R.A., Chatterjee K., Dodge H. T. et al. Smernice za klinično uporabo srčne radionuklidov slikanje, december 1986: poročilo o American College of Cardiology / American Heart projektne skupine pridružitvenega sporazuma o ugotavljanju srca in postopkov (pododbora za jedrsko Imaging). Jam Coll Cardiol 1986-8: 1471-1483 (576).
Detajlno obravnavo neinvazivnih testiranje obremenitvi BSC predstavljeni v priporočilih ACC / AHA za testiranje stres, priporočila ACC / AHA za klinično uporabo radionuklidov slikanje srca in priporočil ACC / AHA klinično uporabo ehokardiografija (4,571-573) v (Tab. 19, 20 in 21) . Na kratko, izzove ishemije pri manjši obremenitvi (574) ali z visokim tveganjem indeksa tek (t.j., 11 ali več) (575) vključuje veliko omejitveno sposoben za povečanje srčnem obtoku. To je običajno posledica znatnega stenoza / zapore koronarne arterije, ki je povezana z visokim tveganjem za neugodnega izida in / ali hudo angino pektoris po odpustu. Če ni kontraindikacij za revaskularizacije, je treba te bolnike praviloma namenjen za zgodnjo koronarno angiografijo za nadzor postopka revaskularizacijskim, če je to primerno. Hkrati izvesti resnejše tovora (npr več kot 6,5 presnovne ekvivalenta [METS]) brez dokazov ishemije (indeks majhnim tveganjem tekočem traku 5 ali več) (575) operativno povezan z manj hudo koronarno okluzijo arterije. Pri teh bolnikih bolje prognozo in pogosto lahko varno vodil skozi konzervativno strategijo. Ishemija, raste po stopnji več kot 6,5 METS, lahko povezana z hude koronarne zapore arterije, vendar če ni druge oznake z visokim tveganjem (depresivni elevacijo ST ali več

1. 2 mV, padec krvnega tlaka, ST segmentu spreminja v več kablov, ki kažejo različne koronarna regijo ali podaljšanim spremembe ST spojnice [nad 6 min], če okrevanje), ti bolniki lahko varno vodenje s konzervativno strategijo (tabela. 20).

Nalaganje radionuklidov levega prekata ali stres ehokardiografijo (gl. Tabelo. 20) predstavlja pomembno alternativo testiranja s elektrokardiografije med vadbo. Perfuzije miokarda scintigrafija s farmakološko obremenitvijo (tabela. 21), je še posebej uporabna v primerih, ko pacienti ne morejo izvajati. Napovednih vrednost farmakološko testiranja izjemnih situacij se zdi podobna vrednosti preverjanja, ki ga opravljajo fizične vaje z vizualizacijo, kljub dejstvu, da nekaj neposredne primerjave.
Kot je bilo že prej (glej. Oddelek 2.3.2), MRI slikanje je nova metoda, s katero se ocena lahko izvede učinkovito delovanje srca, perfuzijo (npr, z obremenitvijo adenozin) in preživetja v isti študiji. Glede na poročila, kombinacija teh funkcij daje odlične napovedni informacije v zvezi z bolnikom s sumom CAD / ACS (296).

1. Izbira neinvazivno testa

Ni dokončni podatki, da je boljše vrednotenje napoved: ocena leve funkcije prekata in miokardnega perfuzije v mirovanju in med telesno vadbo ali farmakološki obremenitve. Pri izbiri ustreznega zdravljenja so pomembne, resnost bolezni srca in ožilja in stopnjo disfunkcijo levega prekata. Študije so neposredno primerjali prognostiki številne neinvaziven test za ishemijo pri bolnikih po stabilizaciji NP / MI BP ST preprečuje vzorec majhen. Stresna ehokardiografija z dobutamid daje informacije o tako funkcijo levega prekata v mirovanju in funkcionalnih posledic zožitvijo koronarne arterije (571). Ishemična reakcija je značilna začetno izboljšanje delovanja levega prekata pri odmerjanju manjši obremenitvi sledilo poslabšanje z naraščajočim odmerkom dobutamin (571). Vendar NA in MI vpisana v seznam kontraindikacij za držanje ehokardiografija Dobutamin breme (578).
Študija ocenili RISC omejena simptomatsko testiranje na sobno kolo pred izpustom 740 moških z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez ST elevacije ST (579). Analiza je pokazala več spremenljivk neodvisna negativna korelacija med stopnjo depresije spojnice ST, so izraženi kot število interesentov za ishemičnih sprememb na nizko največjo obremenitvijo, s MI-prostem preživetje na 1 leto. Ta in druge manjše študije omogočajo primerjavo učinkovitosti v stratifikacije tveganja med EKG vadbe stresa in izvaja stres ali obremenitev dipiridamol v študijah z talij-201. Vse te neinvazivnih testov kažejo podobno natančnost v ločevanja (dichotomization) celotno prebivalstvo v podskupinah nizkim in visokim tveganjem.
Izbira testa neinvazivno stresa mora temeljiti predvsem na značilnosti bolnika, je na voljo na lokalni ravni in izkušenj pri razlagi (580). Zaradi svoje enostavnosti, nižje stroške in razširjeno zavest o njenem izvajanju in razlagi standardnega testa EKG s fizično manjši obremenitvi je najbolj primerno merilo za bolnike, ki so sposobni izvajati in ki so počiva EKG nam omogoča razložiti spremembe v segmentu ST . Bolniki z EKG značaja, ki bi lahko vplivale na razlago dinamike segmenta ST, mora vizualizacija opraviti test v obliki telesne vadbe. Bolniki, ki ne morejo opravljati vaje je treba opraviti slikanje s testom farmakološko stres. Bolniki v skupini z nizko in zmerno tveganje, hospitaliziran akutni koronarni sindrom, se lahko simptomi sprejme omejeno testiranja izjemnih situacij, pod pogojem, da nimajo simptomov bolezni in klinično stanje je stabilno 12-24 ur.
Optimalna strategija test za ženske, določenih v manjšem obsegu kot pri moških (glej. Oddelek 6.1), vendar obstajajo dokazi, da so preiskave v zvezi z ženskami s slikovnimi razstavo premoč nad oceno uporabo EKG vadbeni stres (580.581). Ugotovljeno je bilo, da je testiranje vadba je manj točne diagnoze pri ženskah. Vsaj delno je to posledica manj natančno na predpreskus verjetnosti CAD pri ženskah kot pri MEN drugi možni dejavnik je tudi bolj razširjena ishemije posledica disfunkcije vaskularnih (endotelija koronarne bolezni in / ali mikrovaskularno disfunkcije) v odsotnosti stenozo BSC. Rezultati omejeno testiranje s simptomi telovadbe izvedemo v 3-7 dneh po nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, v primerjavi z rezultati testa poteka po 1 mesec, pri 189 bolnikih (534.582). Diagnostični in napovedni vrednosti teh testov so bili podobni, vendar je prej preizkus prepoznavanje bolnikov, ki so razvili neželenih dogodkov v prvem mesecu, kar je približno polovica vseh dogodkov, ki so se zgodili v prvem letu.
Ti podatki kažejo na pomen zgodnjega neinvazivno testiranje za stratifikacijo tveganja.
Študija je uporabila omejene simptome VANQWISH za obremenitveno testiranje na tekočem traku s pomočjo talij 3-5 dni za potrebe nadzora angiografijo pri 442 bolnikih z miokardnim infarktom brez zob Q, naključno zgodnji konzervativno strategijo (534). Med študiral kohorte konzervativno zdravljenje, izpolnjuje merila za testiranje obremenitve VANQWISH iti na koronarno angiografijo, je bilo 51% ugotovljeno, BSC, kjer je potrebno revaskularizacije, in se je pokazala ugodne rezultate po revaskularizacije (583). Ta dejstva podpirajo idejo, da je treba neinvazivno testiranje stres lahko uspešno uporablja za identifikacijo bolnikov z visokim tveganjem, ki ga je mogoče usmeriti na koronarno angiografijo. Malo verjetno je, da bi lahko predčasno strategija revaskularizacije izbrani na podlagi podatkov za angiografijo spremeniti zelo nizko frekvenco dogodkov v zgodnji fazi, opazili pri bolnikih brez visokim tveganjem za preskus obremenitve.
Neinvazivni testi so najbolj koristne za odločanje vodenja bolnika v tistih primerih, ko se tveganje lahko izražene dogodkov skozi čas. Zahteva, da preuči velik skupine bolnikov za izpeljavo in preizkusite enačb, potrebne za natančno napovedati tveganje za posameznega bolnika. Niti neinvazivna študija ni bila izvedena med zadostnega števila bolnikov po UA / MI PD ST stabilizacije, razviti in preizkusiti pravilnost enačbe z veliko spremenljivk, ki nam omogočajo, da izrazijo rezultate testiranja v smislu absolutnega tveganja. Zato je treba te študije pri bolnikih s stabilno angino pektoris se uporabljajo za napovedovanje tveganja, ki jih izraža dogodke v daljšem časovnem obdobju. Čeprav lahko postopek bolezen, ki povzroča ishemija, se razlikuje za dve obliki angine, je verjetno, da lahko s predvidevanjem nomogram pridobljeni v študiji pri bolnikih s stabilno angino pektoris napovedujejo tudi tveganje pri bolnikih, ki so nedavno doživeli NA / MI BP ST, po stabilizaciji. Poleg tega nepreizkušenih predpostavk veliko več publikacij, ki so zbrana na podlagi prebivalstva, vključno z bolniki, tako s stabilno angino pektoris in UA / MI PD ST, ki zagotavljajo enačbo za stratifikacijo tveganja, preoblikovanje fiziološke spremembe opazili med neinvazivno testiranje, besedilo tveganje izraženo kot dogodke v daljšem časovnem obdobju.

1. Izbor za koronarno angiografijo

V nasprotju s tem, neinvazivni testi, koronarno angiografijo zagotavlja podrobne informacije o strukturi za oceno prognoze in da sklep o izvedbi smotrno bolnika. V povezavi z LV angiografijo, prav tako vam omogoča, da za oceno splošne in regionalne funkcije LV. Indikacije za koronarno angiografijo prepleta z indikacijami za morebitne načrte zdravljenja, kot so perkutane koronarne intervencije ali koronarnih arterij bypass cepljenje. Koronarna angiografija je običajno indicirano pri bolnikih z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dvigom segmenta ST, kjer je bodisi opažene ponavljajoče simptomi ali ishemije kljub ustrezni medicinski terapiji ali obstaja veliko tveganje v skladu s kliničnimi podatki (CH izraženo ventrikularna aritmija) ali podatki neinvazivno testiranje (huda leva ventrikularna disfunkcija: EF manj kot 0,35, velika ali številne pomanjkljivosti spredaj perfuzii- Preglednica 19-21.), kot je opisano v poglavju 3.4.2. Bolniki z nestabilno angino / miokardnim infarktom brez dviga spojnice ST, že opravili perkutano koronarno intervencijo ali koronarnih arterij bypass operacijo, in na splošno bi bilo treba obravnavati kot kandidati imajo zgodnjo koronarno angiografijo, če samo podatki iz prejšnjega koronarno angiografijo ne pomeni, da nadaljnje revaskularizacije verjetno nemogoče. Uporaba IABP lahko bi bilo mogoče opraviti koronarno angiografijo in revaskularizacije pri bolnikih z hemodinamičnega nestabilnosti (gl. Oddelek 3.1.2.7). Bolniki s sumom Prinzmetalove angine so tudi kandidati za koronarno angiografijo (gl. Oddelek 6.7).
V vseh primerih so splošni znaki za koronarno angiografijo in revaskularizacije upoštevati v povezavi z značilnostmi in želje posameznega bolnika. Sklepi bolnikom in zdravnikom glede tveganja in koristi, so še posebej pomembna za bolnike, ki niso kandidati za koronarne revaskularizacije, kot so zelo oslabljene starejših odraslih in bolnikom z resnimi osnovnimi boleznimi (npr hudo okvaro jeter, pljučna ali odpovedjo ledvic - aktiven ali rak neuporabno).

1. svetovanje bolnik

Rezultati testov se je treba dogovoriti z bolnika, družine in / ali predstavnik bolnikov v jeziku, ki ga razumejo. Rezultati testov je treba uporabiti kot pomoč pri ugotavljanju primernosti koronarno angiografijo, da je treba za spremembe režima zdravil in potreba po sekundarnih preventivnih ukrepov (glej. točko 5).