Napake in nevarnosti obdobju novorojenčka - dihal - napake in nevarnosti pri pediatrični kirurgiji

Podobne diagnostični pride do napak in bolezni dihal povzroča cista podjezične območje - Ranuli. Obvezna pregled ustno in nosno prehodnost preveri vsak novorojenček s povečanjem bolezni dihal bi se izognili zgoraj diagnostične napake.
Akutna prirojena Lobar emfizem, ki ga spremlja hitro napredujoči respiratorno odpovedjo, pogosto vzrok za diagnostične napake. Redkost bolezni, pomanjkanje znanja zdravnikov s to patologijo, podobnost kliničnih in radioloških manifestacij s tistimi pnevmotoraksu - so najpogostejši vzroki za diagnostičnih napak.
Fant J., 1 leto 2 meseca, sprejeti na kliniko za pediatrične kirurgije na noč 11 / II, 1964 v resno bolezen s simptomi hude okvare dihal. Iz zgodovine vemo, da je otrok zbolel za pljučnico, na predvečer stanja nenadoma poslabšalo, se je močno oteženo dihanje in cianoze. Na preiskava je pokazala, mediastinalni premik v levo, desno dih močno oslabljen, tolkala - thympanitis. Bolnišnica dežurni zdravnik, ki je v sili rentgensko slikanje prsnega koša, pomemben premik mediastinuma na levi strani našel pravi pljučna risba ni določena, se svetloba transparentnost povečala.
Ta patologija se šteje kot obliko pljučne plevre stafilokoknim uničevanje pljuč, z desnim napetosti pnevmotoraks zapleteno. Produkcija thoracostomy pravico, brez izboljšanja. Po 7 urah, ko je zaradi težkih pogojev in hudo respiratorno odpovedjo zaradi desnostransko "pnevmotoraksu" in propad desni pljuč, izvedemo ostanek operacijo, ugotovljeno, da razkosana penasta, otekle srednji klin pljuč zaseda celotno plevralne votline, potiskanje zgornje in spodnje mešičke. Začudeno delež izbrisan. Zaradi hude dvostranski pljučnica proizvaja nižjo traheostomija. Gladko postoperativni potek. Kontrolni pregled po 1, 3, 5, 6, 10 let po operaciji: dojenček je zdrav, razvija normalno.
Vzrok diagnostično napako v tem opazovanju je bilo pomanjkanje poznavanja dajatev kirurgov in operacijski kirurg (avtor) z določeno patologijo. Met prvič z Lobar emfizem, smo ji ni prepoznal, čeprav retrospektivna analiza kaže značilne klinične in radiološke manifestacije. Ni vedno Lobar je emfizem spremljajo takšne značilnosti, pogosto za pojasnitev diagnoze je treba zateči k posebne metode preiskave - pnevmoangiografii ali sili bronhografii [Lacquet L., Lacquet A. 1977].
Od 11 primerov prirojenih Lobar emfizem, s katerimi smo imeli izpolniti, je treba opraviti v sili bronhografii nastala v treh primerih.
Dekle Sh sprejet na kliniko za pediatrične kirurgije na 17. dan življenja v zelo resnega stanja s simptomi hude okvare dihal. Pri ocenjevanju rezultatov objektivne raziskave, je bila mnenja deljena. Po eni strani, kar daje vtis izbočenja desni polovici prsnega koša in boxed senci tolkala sliši prav. Hkrati pa bi ga bilo mogoče razlagati tako, da je imel umik sliko na levi polovici prsnega koša, in skrajšanje tolkala zvokov na levi strani. Avskultacija dih zdela šibka na obeh straneh, nekoliko bolj v desno. Sili X-žarki niso jasno. Izrecna mediastinalni premik v levo, je mogoče razložiti kot atelectasis (hipoplazija) levo pljuč (levi polovici prsnega koša zatemnjenem) in sindrom prisotnost intratorakalnega desni napetosti. Porast bolezni dihal izključuje možnost, da dinamično spremljanje in potrebujejo nujno pomoč. Z domnevno diagnozo - (?) Prirojena Lobar emfizema pravice, ali prirojeno atelectasis levega pljučnega hipoplazije (?) - otrok je treba opraviti v sili bronhografii pod anestezijo. Na bronchograms pridobiva jasno vidno in normalno razvejenosti lokacij levega pljučnega bronhijev. Desno bronhijev zgornji in spodnji krivulji, oziroma potisnjeni na kupolo poprsnice in membrane, zastopanih na sredini režnja bronhijev podaljša "škrbina" štor, tj. E. zaznal vzorec tipično bronhograficheskaya prirojena Lobar emfizem srednjega režnja. Delovanje v sili - torakotomija, odstranitev desnega srednjega režnja. Histološka preiskava je potrdila diagnozo prirojene Lobar emfizem. Gladko postoperativni potek. Letno spremljanje za več kot 7 let. Dekle je zdravo, normalno razvija.
Pri opazovanju samo sili bronchography mogoče ugotoviti dokončno diagnozo in da bi se izognili morebitnim diagnostično in terapevtsko taktično napako.
Preponska kila, ki ga je tako imenovani "asfiksicheskim kršitve" [Doletsky SY, 1960] zapleten, prav tako postavlja zdravniku pred potrebo po nujnih diagnostiko. Nepoznavanje tega zapleta klinik, redko diafragmalnega kila, jasno prevladujejo bolezni dihal - vse to prispeva k diagnostičnih napak. Treba je poudariti, da je nadzor načrt Rentgensko slikanje prsni votlini ni vedno zagotavlja celovite podatke za rafinirano diagnozo: pogosto zračni mehurček želodec, preselil v plevralni votlini, da se šteje kot ciste ali pljuč pnevmotoraks. Vemo 3 primerih, ko je zmotno podatke X-ray povzročajo napake v strategiji zdravljenja. V vseh primerih so bili rezultati thoracostomy (1 primer) ali plevralni punkcijo (opazovalno 2). V zadnjih dveh stališč pozvani kirurg ravno na pravilno diagnozo želodca punkcijo.
Na žalost ne moremo izogniti te napake, in to je bilo dovoljeno gledati izkušeno ekipo, ki je vključevala dva torakalnih kirurgov.
M. Fant, star 3 leta, je vstopil v ambulanto pediatrične kirurgije v kritičnem stanju. Nenadoma zbolel. Otrokovo stanje je postal postopoma slabša: zrasel dispneja, cianoza, tahikardija. Ko tolkala označi dramatičen premik mediastinuma na desno, levo - thympanitis. Po pregledu: izražena dispnejo, cianoza, utrip 200 v 1 min. Leva polovica prsnega koša pri dihanju zaostaja nekoliko štrli. Tolkala mediastinum premaknilo na desno, levo - thympanitis. Dihanje se ne izvaja na levi strani. Nujna rentgenski prsne votline. Na rentgensko (sl. 4) je pokazala odmik v desno, znatno razsvetljenje na levi strani ravni vodoravni tekočine srčni senco. Klinične in radioloških manifestacije se štejejo pneumoempyema napeto ciste ali pljuč. Po dveh neuspešnih vbodi je thoracostomy levo, vendar ne omenja dovod zraka na drenažo, rana padla žlezo (!). Ko ponovno radiografija pokazala obrise steno, ki definira nabiranje zraka in tekočine. Sum preponska kila. Za diagnozo želodca čaka na gumijasto cev: vdihu zrak "cist" spremeni obliko, je kateter nahaja v želodcu, premaknilo na levi plevralni votlini. Delovanje v sili - levo-stransko torakotomije. Odkril napako zaslonke skozi katero plevralna votlina preselil želodec. Zadnja potopljen v trebuhu, je membrana izdelana iz plastične mase, plevralna votlina prepustna. Gladko postoperativni potek. Recovery.

Sl. 4. drži preponska kila (v levem plevralni votlini premakne želodec), ki posnema levi pneumoempyema ali cisto od leve pljuč.
Tako je diagnoza diafragmalnega kile se običajno ne predstavljajo veliko težavo. Hkrati pa, glede na ugotovitev kaže na težave pri diagnosticiranju preponska kile tudi v specializiranem oddelku. V poštenost je treba povedati, da ko me je zjutraj vozili hujših primerih zdravniki na dolžnosti zahteva, da ocenijo ankete slikanje prsnega koša celice otroka, sem naredil isto napako, ki pravijo, da je očitno banalno pneumoempyema, in samo pokukal odkril obrisi stene želodca.

Včasih se klinične in radiološke ugotovitve lahko zavajajoče tudi izkušene strokovnjake. Še posebej težko razlika diagnoza pri otrocih, kjer je preponska kila kulisa za destruktivno pljučnico (upoštevajte, da otrok z preponska kile, na splošno nagnjeni k ponavljajoče se pljučnice, vključno z stafilokoknih).
Na naši kliniki se je za 48 dni obravnavati otrok N., 3 mesece, in klinična slika banalno uničenje stafilokoknim zapleten levo-stransko plevralni empiem, radiološke ugotovitve so bile večkrat prisiljeni razmišljati: in ali je za otroka in diafragmalnega kile?! Ni prisoten X-ray je zelo podoben tistemu, ki se pojavi diafragmatične kilo? Otrok je bil že večkrat razpravljali vsi člani kliniki, in, glede na nerazumnost katerekoli kirurškimi posegi na ozadju procesa gnojni, je bilo odločeno, da se nadaljuje z intenzivno terapijo. Kot vnetje umirila in X-ray vzorec spremenila, "diafragmatične kilo", tako da nas moti, se je izkazalo, da je več plevralni empiem.
Bolj resna napaka je vrnitev znak je bil sprejet na naš mladi kirurg v letu 1968 v času, ko je ekipa obvlada osnove torakalno kirurgijo otrok.
Fant T., 2 meseca, je bil sprejet na kliniko za pediatrične kirurgije v kritičnem stanju zaradi ustvarjajo fenomen akutno odpovedjo dihal. Pri starosti 17 dni je bila pregledati pediatrični kirurg, diagnosticiran z levo-stransko diafragmalnega kila in priporočene nadzora ( "otrok premajhen za delovanje"). Teden dni pred vstopom fanta je bila hospitalizirana v somatskih podružnici otroškem za pljučnico. Na predvečer države postopoma začelo slabšati, da je skrb, da je bila enotna, bruhanje ustvarjajo težko dihanje, cianoza. Ob sprejemu: otrokovo stanje je zelo resno, tahipneja, tahikardija. Leva polovica vybuhaet prsih zaostaja pri dihanju. Ko tolkala mediastinum zmerno premaknilo na desno, levo, vsa polja skrajšanje tolkala zvokov. Avskultacija dih oslabljen. Na indicirana navaden film prsnem košu odmik sence srca v desno, levo - skupno homogeno senčenje. Kirurg na dolžnosti opisano klinično sliko kot manifestacijo levem pyothorax. Po hospitalizacija v plevralni punkcijo izvedemo v kateri približno 50 ml odstranimo hemoragični tekočino. Kontrolni rentgenski ni bila izvedena. Po 8 urah, je otrok umrl. Obdukcija je pokazala parietalnih kršitev prečni debelega črevesa do napake prepone.
Pri opazovanju nekaj napak so bile narejene. Prvič, da je težko racionalno "opazovanje" za dojenčke s diafragmalnega kile. Prepričani smo, da je ta znak za operacijo (seveda po ustrezni pripravi). Nadalje, ko ponovno obravnavo je dežurni zdravnik ni upoštevala prisotnost otrok diafragmalnega kile je, usmeriti svoje diagnostične iskanje samo v smeri diagnozo stafilokoknim uničenja pljuč. Po prejemu hemoragični izločkom, ni značilnost SOM, zdravnik ne bi nadzor rentgensko slikanje prsnega koša, čeprav se lahko zgodi, da bi to omogočilo, da prepoznajo sev membranske kupolo. Vse te napake smo se nanašajo samo na napake v formativno obdobje torakalne kirurgije na kliniki. Zaradi pomanjkanja kliničnih izkušenj in znanj, redkost tega zapleta, nenavadne rentgenske slike - prispevali k napake.
V praksi vsak kirurg nadzor srečata, kjer je vzrok za napako ne leži na površini, kjer je včasih težko odločiti, ali je bil sprejet nobene napake. Taki primeri ostanejo dolgo v spominu, znova in znova silijo k razmišljanju o možnih načinih rešiti otroka.
V naši kliniki je deklica prejela C, 23 dni življenja, z diagnozo levo-stranski diafragmalnega kilo, pljučnica možganov desno.
Otrokova pogoj za sprejem zmerni, blage težave pri dihanju. Mediastinuma pravilno nameščen, dihanje oslabila levo, desno v zgornjih mešanih mokrih piskanjem pri dihanju. Na prsih opazovanja Rentgensko vidna celotno senčenje natančne konture ustreza zgornjem desnem režnja, tipične manifestacije kazenski stranicami diafragmalnega kila (glede na konfiguracijo, je mogoče domnevati pravi kile, ki je želodčna vsebina). Diagnoza: prirojena preponska kila na levi strani, akutni gnojni Lobito zgornjega režnja desni pljuč.
Glede na izredno neugodno kombinacijo bolezni in pomanjkanje učinkov hude okvare dihal, odločila, da bi poskušali aretirati akutnega vnetnega procesa v pljučih - dodeljen intenzivno terapijo. Dekle stanje se je nekoliko izboljšalo, vendar je 6-dnevno bivanje na kliniki začela rasti tipične manifestacije "kršitev asfiksicheskogo." -. Mediastinuma premik v desno, z akutno odpovedjo dihanja, itd Po pregledu otroka ne puščajo nobenega dvoma v to nujno potrebno za nujne operacije. Narejen levi torakotomije, pravo diagnozo kile prepone, vsebino (želodec, vranica) je mogoče enostavno naložen v trebušno votlino. Izvedena plastična kupola prepone. Celotna operacija je 45 minut. Ko prilagajanja dihalnih poti Anesthesiologists opozoriti obilo izloča gnojen izcedek izpljunku dostavo desnem zgornjem klina bronhijev.
V prvih 24 urah po stanju delovanja otroka je pogosta po taki operaciji, vendar se je kmalu začelo rasti znake zastrupitve in odpoved dihanja. Od tracheobronchial drevesa evakuirali znatne količine gnojnega izmečka. V preprostem filmu je bilo rahlo povečanje senčenja v desnem zgornjem režnja, in v njenem središču sta dve fuzzy votlino. Na tretji dan je otrok umrl. Obdukcija je pokazala popolno infiltracijo zgornjem desnem režnju z velikim vdolbino na sredini ( "intrapulmonarno obrazec SOM"), naložitev fibrin na poprsnice in osrčnika. Navedlo je doslednost šivov na linijo odprtino.
Če se vrnemo k misli, da te ugotovitve, mislim, da ni bilo dokazano, ali je radikalna operacija za uničenje verhnedolevoy desnega pljučnega takoj po plastika levo kupolo prepone. Otrokovo stanje v roku za odločanje o dvostranskem torakotomije in odstranitev vira okužbe (ne pozabite, da govorimo o najbolj maligno obliko teče SOM), bi lahko pripeljala do izboljšanja. Po drugi strani, se je tveganje za takšne izredne nedvomno operatsii- ni izključeno, da je treba prepoznati nevarnosti pretirana. Končno, da je zamisel o primernosti traheostomo kmalu po operaciji. Zdi se, da bi lahko ta operacija, vsaj začasno izboljšanje otrokovega stanja.
Po vrnitvi s počitnic, sem izvedel, da je bila deklica v poletnih mesecih v bolnišnici K. odpeljali v starosti 1 dan. Se je rodil iz druge nosečnosti (prva se je končala z rojstvom otroka z neko prirojeno napako, iz katere se otrok kmalu umrl), z maso 3800 je bil zanimiv vstop v zgodovini novorojenčka: "Otrok pravi hrupno mehurčke dih z opravljanjem velike količine mucopurulent izločkov in Penina sline. Sonda opravili v požiralnik 2 cm, ko uvedemo v cev mleka (I) takoj sledi ". Dekle je stanje na sprejem težko dihanje v 1 min 64, utrip 168 na 1 minuto. Ko tolkala označena mediastinalni prehod na desni (dextrocardia?), Desno krajšanje tolkala zvokov na vseh področjih pljuč, dihanje ne posluša na desno, levo večkratno pestro sopenje.

Sl. 6. požiralnika atrezija z nižjo traheoezofagealno fistule, agenesis desnega pljuč, mediastinuma pneumocele (levo pljuči prolapses v desni plevralni votlini).
Panoramski radiografija v prsnem košu, izdelani po vnosu v požiralnik 1 ml lipiodol potrjeno diagnozo požiralnika atrezija z nižjo traheoezofagealno fistula (zraka v želodcu in črevesju) in prisilno suma patologijo igralec pljučni prirojene - agenesis in hipoplazija IT (slika 6). Po predoperativnega priprave v endotrahealni anesteziji izvedemo pravi pristop torakotomija na požiralniku je extrapleural. Vse plevralni votlini potrebno za premik srce, prav pljuč je odsoten. Poskusi, da bi javnost požiralnik povzročil srčni zastoj. Najmanjši premik srca na levi strani, da se sprosti požiralnik povzroča kršitev svojih dejavnosti. Po stabilizacija srčne kirurgije silo prekinjena, plevralni votlini zašite. Med uporabo gastrostomijski otrok umrl. Obdukcija je pokazala agenesis desne pljuč, agenesis desne ledvice, požiralnika atrezija z nižjo traheoezofagealno fistule, pljučnice, samo leve pljučih, rojstne travme, raztrganja malih možganov tentorium, subduralni hematom.
Zdi se, da je vse te ugotovitve patolog več kot dovolj, da prepozna otroka je neizvedljiv, vendar analiza opazovanje je zelo koristen. Prvič, priznal diagnostično napako - ni priznana hudo rojstne travme in ledvic agenesis. Če drugega ne vpliva na taktiko in izid zdravljenja, najprej, seveda, težke od otrokovega stanja. Nadalje, sum pljuč agenesis, videnje težko stanje otroka zaradi pljučnice v eni pljuč kirurg na dolžnosti vse enako odločil poskusiti radikalno operacijo. Morda bi bilo bolj upravičeno poskus bronhoskopijo pečatenje traheoezofagealno fistulo. Ona bi pomagala razjasniti diagnoze agenesis svetlobe in ustaviti dotok želodčne vsebine v dihala. Tako ustvarja optimalne pogoje za lajšanje pljučnice in premikanje otroka na parenteralno prehrano lahko 2-3 dni, da se uvede gastrostomo in stabilizacijo države rešiti problem radikalnega posega.