Kronično gnojno pljučna bolezen pri otrocih - napaka specializirani oddelki kirurgov - napake in nevarnosti pri pediatrični kirurgiji

Napaka pri analizi zdravnikov tretje ravni
(Kirurgi specializirano pediatričnih kirurške oddelke):
Med napak, odkritih v pogojih kirurškega oddelka otroške, prevladujejo predvsem tehnične pomanjkljivosti. Rational predoperativno pripravo, včasih s prenosom otroka v specializiranih zdravilišču, z uporabo celotnega nabora sodobnih načinov zdravljenja, vključno z rehabilitacijo in bronhoskopijo s stalnim spremljanjem osnovnih parametrov homeostaze, zmanjšuje razvoj pooperativne zaplete pri tehničnem operaciji na pljučih pravilno.
Največja nevarnost manipulacije so vzrok pljučih, zlasti kadar masivne adhezije. Treba je imeti jasne sheme "nevarnih območij" Da bi preprečili škodo na velikih žil in previdno, počasi, da razklati koren z oviljača in šivanja vprašljivo formacije [Kolesnikov JS 1968] o.
Nevaren zaplet je poškodba ali ligacija segmentni pljučne vene, ki jih oddelki levo. V teh primerih, v pooperativnem obdobju sliko hude motnje krvnega pretoka v upravlja pljučih z motnjami v vensko drenažo. Bolj pogosto zaplet razvije po odstranitvi srednjega režnja desni pljučih, ki je povezana s posebnostmi anatomske strukture korena tega deleža. Imeli smo dvakrat soočajo s podobno nesrečo, in v enem primeru je bolnik umrl.
Dekle T., star 13 let, je bila v bolnišnici, o dvostranskem gnojnega procesa. Pred letom dni, je odstranitev spodnjega režnja in "jezik" z leve segmentov pljuč, nato pa je bil prenesen na specializiranem sanatoriju. Na desni strani je valjasta in saccular bronhiektazije nižji in srednji mešičke.
Glede na relativno dobro izvedbo dihalne funkcije, brez sprememb v biokemičnih testih dekle je bilobektomiyu spodaj desno. Operacija je potekala z veliko tehničnih težav, povezanih z veliko lepilno procesom radikalno. Deleži smo odstranili ločeno, uvedena vsak klina bronhijev na enoti UKL-40. V zgodnjem pooperativnem obdobju, pri dekletih, ki imajo strah, hude težave z dihanjem, kašelj kri, ki je po koncu prvega dne večje. Kontrolni rentgensko slikanje prsnega koša določimo s povečanjem toka v velikosti preostale zgornje klina pravice. Nujno retorakotomiya. Zgornji klina je po velikosti zelo povečala, vijolično-modra, dihanje ne sodeluje. Na korenu revizije pokazale trombozo segmentne veno. Poskus, da se ponovno vzpostavi pretok krvi v venah področnimi ni uspelo. Smrt na operacijski mizi.
Pri opazovanju manipulacije pri korenu pljuč so očitno zelo travmatično, in da je prišlo do kršitve venske krvotoka.
Krvavitev iz poškodovanih krvnih žil pljučnega korenine lahko zapletejo potek vseh postopkov. Celo izkušeni prsnega koša kirurgi niso imuni na ta zaplet.
Pogosta napaka je, da bi poskušali pritisniti plovila krvavitve iz vrha, več - vsesplošno uvod v prsni votlini tamponov.
Edini pravi postopek v takšnih primerih je seštejemo roke kirurga na korenski režnja pljuč in žilnega stiskanjem dna, kar je poškodovano plovilo potiska v notranjosti, ampak nasprotno, da postane bolj dostopna oko kirurg.
Zapustili globoko bronhialne panj je dejavnik pri nastajanju preostanek bronhiektazije po pljučnega resekcijo [Y. Altshuler B., 1966 itd]. Grozd okuženih izločkov v najdaljši kulta vodi ne samo k razvoju vnetja v sluznici panju in njeno širitev, temveč tudi za njegovo vsebino vrgli na bronhialno drevo kot upravlja in nasprotno pljuč.
Na osnovi usmerjevalnih raziskava 51 otrok (87 različnih pljučni resekcijske stranmi) uporabljajo bronhoskopijo bronchography in smo ugotovili naslednje izvedbene bronhialne štori [Akinfiev A. B. et al, 1976.] Oblike - koničast, valjasta, vetvistye- dolžine - krajše (5 mm), srednje dolžine (6- 10 mm) in dolžine (več kot 1 cm).

Sl. 30. Na dvostranski bronchograms vidno cilindrično bronhiektazije spodnje klina levega pljučnih in jezika segmentov.
Različice bronhialne štor, prikazanega na sliki. 30, 31, 32.
Najbolj ugodno je kult klinasto obliko. Bila je pogosto kratke in srednje dolžine, njeni obrisi splošno jasna in gladka. Bronhialna stump razvejane oblike so večinoma dolge. Najpogosteje se pojavljajo v ločenih predelovalnih venah in uporabo aparati UKL-40 ali ACS-23 na arterijo in bronhijev korenskih in segmentnih resekcije "od sredine proti obodu" prekrivni naprave do korena segmenta. Je najnižji znesek, dolgih štorov, ki jih tvorijo ločeno celovito obdelavo korena.
Bronhialna dolžina panju ni odvisna samo od metode obdelave pljuč korena. Dolga bronhialna panju opazili predvsem po kompleksnih kombiniranih kirurških posegih, ko patološko proces vključuje več kot en reženj pljuč.

Sl. 31. Enako opazovanja kot na sl. 30. Nadzor bronchograms leto dni po odstranitvi spodnjega režnja leve pljuč in S4-5. Vidno kratek klin štor.

Sl. 32. Nadzor bronchograms leto po bilobektomii spodaj desno. Vidno klin štor povprečno dolžino.

Menimo, da je potrebno poudariti, da smo ne najdemo razvoja sekundarnega bronhiektazije z dolgo bronhialno štor v dolgoročnem obdobju (nad 7 let). Vendar pa so v 11 kliničnih manifestacij kronične bronhopulmonalne procesu, 26 bolnikov z dolgim ​​bronhialnih štorov. Na bronchograms zaznal pojav, ki spremlja kronični bronhitis in bronhoskopije v kultu izvaja določeno količino gnojnega izpljunka. Ti klinični podatki so v kombinaciji z dolgim ​​bronhialne panju, je povzročila retorakotomy 3 paciente dolgoročnih obdobjih (reamputatsiya bronhijev). Odlično pooperativni rezultat posredno potrjuje negativno vlogo dolgo bronhialne štor v razvoju pooperativne bronhitisa.
Da bi preprečili razvoj teh zapletov je treba posebno pozornost nameniti pre-bronchograms analizo, kot v študiji variant za odvajanje bronhijev pri otrocih največji kirurški pomen izkašljevanje bronhialne so prav pljuč po srednjem klina bronhijev (57,1%) ali več (23,3%) in levi pljučni - visoko nad verhnedolevym (40,2%) ali na ravni (14,2%). Tako je 80,4% od desno in levo v 54,4% Lobar bronhijev praktično ni [Poryvaeva VN 1973]. Te lastnosti je treba upoštevati kirurg pri ravnanju s koren spodnjega režnja, saj lahko delež koren šivi povzroči kršitev prezračevalnem S4-5, še posebej na desni strani.
Operaciji, najpogostejše napake so motnje plevralni votlini način drenaža, ko pravilno dobavljene drenaža (prenizka ali obratno visoka). Najbolj prednostno je vnos v plevralni drenažo votlino po delni resekciji pljuč do globine 3-4 cm v osmem medrebrni prostor. Slaba drenaža prispeva k posnetka svoje migracije in neustrezno odvajanje v plevralni votlini. To bi bilo pravilo, da opravi preizkus, ali rentgenske žarke na operacijski mizi, ali v naslednjih nekaj ur po operaciji, kako oceniti stopnjo izravnavanje pljuč, kot tudi za nadzor odvajanje stoji z naknadno popravljanje obstoječih sprememb je treba. Šele po kontrolnih rentgenskih posnetkov lahko rešili vprašanje načina aspiracije tekočine iz plevralni votlini.
Zmota je treba obravnavati kot aktivno aspiracije tekočine iz plevralni votlini po pnevmonektomiji: lahko povzroči hude in včasih nepopravljive spremembe na delu srca in ožilja zaradi gibanja mediastinuma organov in žilni snop inačici. Vdihu ostankov zraku ali izcedek kaže le, kadar pretirano zastojev.
Najpomembnejša metoda za preprečevanje napak v zgodnjem pooperativnem obdobju je dinamičen radiološki monitoring razvitje operirani pljuč. Ko je popolnoma raztegnjena enostavno drenaža plevralni votlini odstranjeno, ponavadi 18-24 ur. Poudariti je treba, da je kljub temu vrednost avskultatorni monitorju odvija v upravlja pljuč ključna metoda X-ray za diagnosticiranje v času razvije zapletov in da pravo odločitev.
Kot naših kažejo izkušnje, največje število diagnostičnih in terapevtskih taktičnih napak, storjenih v prvem povezavo. Zato je način za zgodnje odkrivanje kronične gnojnega pljučna bolezen pri otrocih in preprečevanje teh napak so v organizaciji pravilne in pravočasne diagnoze v ambulantah, otroških klinikah in bolnišnicah v širšem vključevanju pediatričnih kirurgov, pulmonologijo, pri razvoju diagnostičnih metod za kompleksne raziskave suma kroničnih gnile bolezni. Eden od odločilnih dejavnikov za pravilno diagnozo kronične pljučne suppuration pri otrocih so tesne povezave med delom kirurgov in pediatri.
Vidimo se naslednje načine za stik pediatri in pediatričnih kirurgov:

1. Posvetovalni pregledi otrok s kroničnimi suppurations v specializiranih enotah ali oddelkih pediatrične kirurgije s široko udeležbo pediatri.
2. Periodično svetovalni ", analiza tehnik" otrok s "kronično pljučnico", ki je potekala v otroških ambulantah z obvezno udeležbo pediatri. Podrobnejša analiza indikacij za bronhoskopski poglobljeno študijo, sledijo podatki razprava bronhograficheskih, indikacije za operacijo in njenih rezultatov lahko dosegli medsebojno razumevanje in določiti skupne taktične način.
3. Sistematični svetovalne preglede otrok v specializiranih zdravilišča za zdravljenje otrok s kroničnimi bronhopulmonalnih procesov.
4. Ustvarjanje na klinikah, ki se ukvarjajo s pediatrično pulmonology, otroške sobe z bronhoskopijo pulmologija center svetovanja. Enoten sistem ambulanta opazovanja, da bi se izognili napakam, ki nastanejo pri diagnozi in zdravljenju otrok, ki stoji registrirano v otroških ambulantah.
5. Razvoj skupne klasifikacije kroničnih bronhopulmonalnih postopkov, primernih za pediatrov in torakalnih kirurgov, da bi se dejansko uresniči koncept "kronično pljučnico" in pritegnili pozornost pediatri in dizontogeneticheskie prirojene bolezni pljuč.
6. Zdi se primerno, da se ustanovi poseben minimum diagnozo, ki je nujna za otroški zdravnik.

Naslednji diagnostični najmanj upošteva priporočila NN Grinchar in I. v Berlinu (1951), razvite za zgodnje odkrivanje pljučne tuberkuloze v zvezi s preučevanjem otrok s kroničnimi pljučnimi suppurations. Za izvedbo pravilne diferencialne diagnoze v kliniki, bolnišnice in sanatorij specializirano potrebno:

1. Pravilno izvedena po kliničnem pregledu minimum pediatri v tej skupini bolnikov.
2. Večja uporaba tehnične opreme in medicinske klinike, bolnišnice in zdravilišča.
3. Vključite za diagnostiko pljučnih bolezni pediatrične kirurgi, radiologi, otolaringologi in alergije.

Diagnostična minimum za vgradnjo kronične pljučne suppuration pri otroku:

1. Pri zbiranju zgodovino na ambulantni pediater opozarja na čas nastanka bolezni in o razlogih za to, o naravi in ​​pogostosti izbruhov, prisotnost kašelj s sluzi, dnevni znesek in frekvenco njene učinkovitosti ločevanja stacionarnih in sanatoriju zdravljenja. Prav tako je pomembna znaka prenesenega destruktivno pljučnice, aspiracije tujkov.
2. Na fizičnem pregledu uporabo konvencionalnih tehnik, ki so lahko informativne, ko pravilno oceniti rezultate inšpekcijskih pregledov, stet in palpacija-akustična podatkov.

Na pregledu, je treba paziti, da: a) o umiku iz delov sprednji strani prsnega koša, ki se pogosto kaže na pljučno atelectasis ali del prsna deformacijskih elementih kletki b) omejiti bolnega stranko dihal ali posamezne elemente v kletki prsih), da ozke medrebrne prostore bolnikove storone- g) v prisotnosti razširjene kapilare subkutano venske prsih vlaken.
Na otip je treba paziti na bolečino iz prsi.
Fizični pregled vam omogoča, da skrajšanje tolkala zvoka, njegovo otopelost in, kar je najpomembneje, premik od mediastinuma organov do poraza. Avskultacija vam omogoča, da določite različne sopenje. Najbolj značilne so mokre pester in "prasketanje" piskanje v prsih, ki se pogosto pojavljajo na istem mestu vsakič novo poslabšanje procesa. V zvezi s tem, je primerno v medicinski kartica natančno opisuje naravo in lokacijo piskanje ob vsakem zdravniškem pregledu. Treba je ugotoviti, konstantnosti lokalizacijo sopenje, ki so pogosto označeni z oblikovano gnojnega procesa.
3. rentgenski pregled nepraktično omejena fluoroskopijo. Rentgenska analiza je metoda, ki omogoča bolj objektivno in opredeliti dinamiko sprememb v pljučih. Ko je treba interpretirati rentgenske posvetiti posebno pozornost premika senci mediastinuma (saj omogoča, da se sum atelectasis), bronhopulmonalna znak vzorec (grobo sev, celični, zanko pathognomonic za gnojenje), strukture korenin, in prisotnost plevrodiafragmalnyh plevroperikardialnyh zarastline in atelectasis trikotne sence. Opozoriti je treba, da je srednji lobus atelectasis na desni strani pa je bolj jasno pokazala v stranski rentgensko sliko.
Odsotnost radiografsko lezij z izrazitim fizikalnih ugotovitev zahteva ponovi z rentgenskimi žarki in klingcheskogo nadzor s pomočjo sorodnih strokovnjakov (ENT, radiologiji, pediatrična kirurg, allergist) določitev razloge za ta odstopanja.

1. Izpljunek obvezno študijo mikroflore in opredelitev občutljivosti na antibiotike.
2. Ko znaki - vodenje tuberkulina in privlačnost za posvetovanja phthisiologists.
3. Ko spremembe iz zgornjih dihal - obvezno posvetovanje Otorinolaringolog, vztrajno in temeljito reorganizacijo zgornjih dihal z vzporednim nadzorom sprememb v pljučih.
4. Posebno pozornost pediater zahteva naslednje skupine bolnikov: otroci s stikom s tuberkulezu- z akutnimi pljučnimi boleznimi v primeru daljšega procesa pljučne resolucije z obstojnimi krajevnimi spremembami in subfebrilitete- s podaljšanim rahlo zvišana telesna temperatura ali trdovraten kašelj v odsotnosti kliničnih podatkov, pojasnjuje tuberkulozo značaj porazheniya- trpijo pogoste "catarrhs ​​dihalne poti" in "gripa", ki so utrpeli destruktivno pljučnico s plevralni zlasti zapletov (pyothorax, pneumoempyema, nevmotoraks) - imeli tujkov aspiracije.

Ti kontingenti otrok biti celovit, integriran pregled pediatra, ki vključuje po potrebi s tem povezane strokovnjaki (ENT, pediatričnega kirurga, allergist A TB).
Prisotnost opazovanih bolnikih s temi simptomi v povezavi z izraženo kliniki kronične bronhopulmonalne procesa, označuje raziskavo bronhograficheskomu.