Kronično gnojno pljučna bolezen pri otrocih - in tveganje napak v pediatrični kirurgiji

Poglavje V
Napake in nevarnosti pri diagnostiki in zdravljenju kroničnega gnojnega bolezni pljuč pri otrocih
Uspešen razvoj pljučnega pediatrične kirurgije predstavlja praktičen problem zdravnika zgodnje in pravočasno odkrivanje kronične gnojnega bolezni pljuč pri otrocih, med katerimi najdemo predvsem bronhiektazija in kuhala v nenormalnem razvoju pljuč. Nabrali v ambulantah, ki se ukvarjajo s pljučnim kirurgije pri otrocih, so izkušnje pokazale, da so pogosto takšni pacienti pridejo po dolgotrajni in neučinkovito zdravljenje, pediatri, zaradi česar ravnanje napredno operacijo, in v nekaterih primerih, ki jih opustiti.
Vse to nam daje misliti o razlogih, zaradi katerih jih je mogoče videti s kronično gnojno procesi v pljučih. V literaturi v zadnjih letih vedno bolj opozarjal na številnih diagnostičnih in terapevtskih taktičnih napak, najbolj značilna v zvezi z vprašanjem [Negovsky NN, Crook SI, 1959 Gontsov IA, 1960 L. Leszczynski A., 1962- Svetlov AK et al., 1962 in Kukosh VI, 1964- Yermolaev VR, 1964- Klimkovich IG, 1975 Gavalov SM, 1968- z Raczynski . V., 1968- Rokitsky Akinfiev M. R. in B. A., 1970, et al.].
Za diagnostične hudi odkrivanje povzroči nepopolno in nezadostno študij bolezenskih simptomov, nenormalno diagnostičnih predpostavke in nimajo potrjevanje predpostavkami [Osipov I. 1962]. Po VG Molotkova Borohova in AI (1961), analiza kliničnih in patoloških koincidenčnih diagnoze ugotovili, da bronhiektazija klinično bil priznan le v 46% primerov. Hazanov T. A. (1965) razlikuje tri skupine razlogov za napačne diagnoze kronične nespecifične pljučnice:

1. napake pri določanju etiologijo in patogenezo bolezni, čeprav je bil postopek lokalizacija pravilno nameščena;
2. napake pri razlagi kroničnih zapletov nespecifične pljučnico, ki so veljala za glavno bolečine;
3. napake pri presoji drugih bolezni, nič opraviti s kronično pljučnico nimajo, vendar namesto diagnosticirano kronično nespecifične pljučnico.

Po G. P. Rubinstein (1949), povzroča zdravniških napak v diagnostiki pljučnih bolezni lahko vključujejo naslednje elemente: 1) nezadostno kakovost diagnostičnih metod raziskovanja je 2) pomanjkanje znanja in delovne kulture vracha 3) objektivnih težav diagnoze.
Upoštevajte, da so objektivne težave diagnozo kronične nespecifične bolezni pljuč je pokazala le v 6,7% [Maltsev Ivan T., 1959], ki je omogočila avtor, ki se štejejo za "zdravniške napake so pogosto pokazatelj nizke usposobljenosti zdravnika."
Po S. Weil (1969), "je treba pogosto iskati korenine diagnostičnih napak (okvar in zdravljenja) na predhodno bolnišnično oskrbo bolnikov s" t. E. V ambulantah. To potrjuje TN Burihina (1963), ki navaja, da je diagnoza kroničnih nespecifičnimi pljučnih bolezni pri kliničnih poskusih diagnostično odstotek napak 40 do 70,1 na 100 bolnikov (pri bolezni). IV Krimsko (1963) prav tako kaže, da je delež bronhiektazije (v kliniki) predstavljali 42,9% diagnostičnih napak.
Naslednji analiza diagnostičnih, terapevtskih in taktičnih in tehničnih napak, najpogostejša operacija v kronično pljučno suppuration pri otrocih je rezultat deset let dela med republikami Kazan Centra za otroško kirurgijo in Tatar nacionalni otroški Pulmologija centra. V tem času je pod našim nadzorom je bilo več kot 10.000 otrok z različnimi kroničnimi bronhopulmonalnih procesov, ki so v lasti okoli 2.000 bronhografii in več kot 500 operacij na pljučih.

Napaka pri analizi zdravnikov iz prve povezave
(pediatri, radiologov in otroških Poliklinike bolnišnice, specializirane sanatoriji)

1. Diagnostični napake. Preko rednih posvetovanj pregledov otrok s kroničnimi bronhopulmonalnih procesov v otroškem ambulantnega kirurškega oddelka v otroških klinikah in pisarn, specializiranih domovih za ostarele, smo opazili, da več kot polovici primerov (53,6%), trajanje bolezni otroka več kot 6 let, tj. E . izraz, ki se nam zdi povsem zadostuje za natančno diagnozo in izbiro optimalnega režima zdravljenja. Podrobnejša analiza morebitnih upravlja otrok z razvojem bronhiektazijo in pljuč motnjami je pokazala, da pri enostransko procesu lokalizacije (69,5%) poraz dveh ali več deležev tam v 56,2% primerov. Dvostranska lokalizacija kroničnega gnojnega procesa so opazili pri 30,5% bolnikov, t. Bolnikih E. večina s kronično pljučno gnojenje, navedeno v specializiranih kliniki v kasnejših fazah bolezni. Po drugi strani pa je pritegnil pozornost, ki pojavil diagnozo "kronično pljučnico" v veliki večini (84,9%), v smeri pridobivanja informacij bolnega otroka. Taka pogosta ponovitev te diagnoze nas je pripeljala do raziskati vprašanje, kaj praktičnih razumevanje pediatri izraz "kronična pljučnica." V ta namen smo izvedli raziskavo 144 pediatri Anonymous otroške klinike in bolnišnice v Tatar, Mari in Chuvash avtonomna sovjetska socialistična republika, ki je bila pod nadzorom skupno 1263 otrok z bronhopulmonalno PHONIC procesov. Praktične delovne izkušnje in 5 let je bilo 44 zdravnikov (30,4%), od 5 do 10 let-62 (43,6%), in več kot 15 let, zaposluje 38 ljudi (26,3%). Tako je bilo 100 zdravniki (69,6), praktične izkušnje z več kot 5 let.

Analiza podatkov je pokazala, da so vsi anketiranih zdravniki uporabljajo druge diagnoze kroničnega gnojnega bolezni pljuč, razen za diagnozo "kronična pljučnica". V nobenem primeru niso bili imenovani prirojene okvare, kronični bronhitis in dizontogeneticheskie obolenj tracheobronchial drevesa. Povezava z izrazom "kronična pljučnica", ki ga pediatri je bilo drugače: zdravnik 82 (59,6%) je v celoti priznana in nedvoumno, negativen odnos izrazil 62cheloveka (43,1%). Na vprašanje, ali je izraz "kronična pljučnica" združuje vse kronične bronhopulmonarnih procesov gnojno značaj, je odgovorilo pritrdilno 38 - 26,3%). Večina zdravnikov (106-73,3%) meni, da je nemogoče v okviru "kronično pljučnico" združiti vse kronične procese pljuč, vendar v praksi, in ti zdravniki se ne uporabljajo v drugih bolezenskih entitetah. Čeprav je znano, da diagnoza "kronične pljučnice faze II in III" (v Borisov SP) je absolutna indikacija za raziskovanje poglobljeno Bronchological [Klimanskii VA in AV Akinfiev 1969-, 1971- Klimkovich IG 1975], anketni podatki kažejo, da je bil le zdravnik 32 anketirancev (13,8%) poslal za posvetovanja bronchologist vsak ali vsak drugi otrok, in zdravnik, 122 (86,2%) ali takih otrok ni bil poslan v posvetovanje, ali neposredno so izredno redki.
Kot rezultat vprašalnika je pokazala, praktične pediatri, da njihova področja mnenju dejansko spada obsežno skupino prirojenih in dizontogeneticheskie bolezni pljuč. Hkrati se je delež teh procesov pri otrocih je precej velika - od 25 do 60% vseh kroničnih gnojnega bolezni pljuč [Libov SL, 1962- 1963- Klimkovich IG, 1965- Rokitsky MR 1967 - EV Ryzhkov, 1968- Pugachev AG, 1970 Akinfiev AV 1971]. Premalo pozornosti v skupino prirojene in dizontogeneticheskie bolezni pljuč vodi k dejstvu, da so ti otroci zdravljeni po nepotrebnem za dolgo časa o "kronično pljučnico I, II in faze III," in prišli do kirurg v stanju hude dekompenzacije.
Dekle K., 14 let, od prvih dni življenja pogosto trpi ponavljajoče se pljučnice, pri enem letu starosti je registriran na "kronično pljučnico fazi I". Pacient pravi, "dextrocardia". Vsako leto prinaša 3-4 poslabšanj, število izpljunku povečuje s starostjo.
Cilj študija je treba omeniti in dramatično izklop deformirana rebra na desni strani, zmanjšuje medrebrne prostore. Tolkala: otopelost izrazita v spodnjem desnem kotu, tukaj je poslušal zadostne količine vlažnih piskanjem pri dihanju. Dekle dodeli do 200 ml gnojnega izmečka na dan, ne more spati na moji levi strani, ker je boleče kašelj. On se navaden film mogoče videti dramatičen premik v senci mediastinuma organov desno, je polje desno pljuč močno zmanjšal, zmanjša preglednost, risba deformirana.
Tudi znaki, navedeni dvom o diagnozi "kronična pljučnica faza I" in obstaja sum, prirojenih anomalij - hipoplazijo desne pljuč.
Na bronchograms (sl. 18) -gipoplaziya bronhijev na desni pljuč s hudo bronhiektazije, deformacije (stranske) bronhitis leve pljuč.
Po dolgem predoperativnimi so delovala 3 mesece bolniki. Desnostransko pnevmonektomiji opravili, ki je potrdila diagnozo prirojene malformacije. Gladka pooperativno obdobje. Odvajajo v specializiranem sanatoriju, kjer je ostal štiri mesece.
Kontrolne bronchograms po 8 mesecev (sl. 19), je izrazito sekundarni bronhitis enojna pljuč.
Analiza nadzora je pokazala, da je bil vzrok za diagnostično in terapevtsko taktično napako prezreti vloge zdravnika prirojene dejavnik pri razvoju kronične pljučne suppuration. Glede na to, da je razvoj fazi bronhiektazije kronično pljučnico zahteva veliko časa in pozabite na možnost prirojene bolezni, zdravnik za več let (13!) Preživet konzervativno zdravljenje, kar, seveda, kratkoročni učinek. Operacija, čeprav je privedla do bistvenega izboljšanja stanja, je treba priznati, kot prepozno. Proces vključuje bronhije levega pljučih, pa so spremembe v parenhimskih organov.

Sl. 18. prav pljučna hipoplazija, bronhitis sekundarni preoblikovalnemu levo.
Po naših podatkih so razvade razvoja pljuč, potrdil morfološko odkrili v 43,6% od upravlja otrok, in v času pregleda v bolnišnici le na podlagi kliničnih in radioloških podatkov o njih mogoče zanesljivo presojati v 22,4% primerov.
Tako je analiza, ki jo vprašalnik izvaja v povezavi z nami na voljo klinična opažanja vodijo k verjamejo, da je ustvarjanje racionalni klasifikacije kronične nespecifične pljučnih bolezni pri otrocih nujnost in eden od načinov za preprečevanje napak pri diagnosticiranju teh procesov pri otrocih.

Sl. 19. Nadzorna bronchograms po desnostransko pnevmonektomiji. Deformira bronhitis levo.

Slabosti kronična pljučnica razvrstitev SP Borisov (kljub svoji navidezni enostavnosti in udobje) je v tem, da duhovito ali nevede, velika število otroških zdravnikov jo hranijo v skladu z vsemi kroničnega nespecifičnega pljučne bolezni. Treba je poudariti, da je bila razvrstitev nastala v času, ko preiskava bronhoskopija doživela zelo majhno število otrok in kakovost bronchograms ni bilo dovolj. Pridobljene izkušnje v zadnjih letih, vključno z našo, vzbuja dvom o postopku počivališču v pljučih, od katerih je objavil SP Borisov. Ko multipla dinamičen pregled bronhoskopijo, smo ugotovili nobenih prepričljivih dokazov v podporo uprizoritev procesa.
Za reševanje vprašanja zdravljenje bolnikov s pljučno suppuration se mora odločiti za sebe, ali je nespecifična absces je le1T<ого, какова форма заболевания, локализация и распространенность процесса и наличие осложнений нагноения [Либов С. Л., 1963]. На все эти вопросы можно получить ответ при тщательном сопоставлении анамнестических, клинических и рентгенологических данных.
Skrbna anamneza, nizke učinkovitosti konzervativno zdravljenje vzorec izpljunka, konstantno ali intermitentno vročina, dispneja o naporu, negativni dinamični telesni razvoj, prsih deformacija, spreminjanje konfiguracije končnih falang, prisotnost neusklajeno vlažnih obliki hropenja s stalnim lokalizacijo kažejo, kronične pljučne suppuration otrok. študija X-ray dokončno vzpostavlja diagnoze. Napačna razlaga podatkov vodi do napačne diagnoze, in s tem do nepravilnega zdravljenja.
Pogost vzrok Pediatri napake se podcenjuje simptomov stabilno lokalizacijo piskanje med večkratnimi pregledi otrok. To je omogočeno z rezultati inšpekcijskega sistema v določitvi ambulantnih bolnikov. Otroci s kroničnimi bronhopulmonalnih procesov - pogoste obiskovalce klinike, njihovih ambulantah kartic - te Chubby prostornino, ki ni enostavna, in včasih nemogoče najti rezultate prejšnjih inšpekcijskih pregledov.
Zdi se ustrezno izvajanje v praksi linijskih v ambulantno kartico, kjer lahko zdravnik zlahka zabeležite ugotovljene spremembe. En pogled na vložek (sl. 20) pokaže stabilno lokalizacijo sopenje.
Diagnostični napake pri priznavanju pediatrične kronične suppuration pljuč pri otrocih je tesno povezana z napakami radiologi, ki se kaže v obliki podcenjevanje in previsokih kliničnih in radioloških simptomov [Maksimov AP 1968].
Rentgenska slika v Pregled slik, odvisno od narave bolezenskega procesa v pljučih se lahko razlikujejo. V začetnem bronhiektazije, pri bronhialni svetilnosti ali rahlo razširjene enakomerno v remisiji opazili samo pri povečani pljučne tipa bazalne ustreznem peribronchial sklerozo in senčenje v korenu zaradi hiperplazija bezgavk. Te spremembe so vidne samo usmeriti rentgenski na desni strani, na levi strani, so skriva v senci srca [Yermolaev VR 1964]. V hujših poškodb na sliki Pregled zazna razvejane ali satja vzorec, osrednja, segmentno ali kapitala atelektaza. G. L. Epstein in Wohl-LS Tapinsky (1963) kot diagnostični znaki bronhiektazija navesti: a) deformacije in ovrednotenje vzorec je neenakomerna tesnilni pljučnega tkiva z mehko ochertaniyami-

Sl. 20. vstavi kartico v ambulantnega otroku s kronično nespecifično pljučne bolezni.
+ + + crackles ------------- suho sopenje.

b) Prisotnost obročastim pasov senčenja in grobega med bronhialno vetvey- a) zmanjšanje volumna prizadete pljuč. Če imate eno od teh simptomov bronhiektazije obstoja lahko le domnevajo, in prisotnost vse od njih omogoča domnevno diagnozo. Skoraj 90% primerov diagnosticiranih pred bronchography bronhiektazije, ki temelji ko tri neba radiografski preskusov [^ COOD, op. z Glantsbergu NA, 1970].
Kdaj lahko pljučne malformacije razlikuje pet glavnih lastnosti na katerem je diagnoza hipoplazije pljuč brez uporabe posebnih metod preiskave [Vladykina MI, Trofimova 3. A. 1959] 1) emfizem zdravo legkogo- 2) dramatičen premik v senci mediastinuma organov v "bolniške strani", kjer se določena skupna senčenje razen paravertebral otdela- 3) membranskega kupole ne differentsiruetsya- 4) na stranskih radiografijo srca sence ni izražen zaradi premika njene kzadi- 5) požiralnik močno premaknilo poraz th stran.

Usmerjene raziskava študija rentgenske slike prsnega koša omogoča podatke, da se potrdi prvotno diagnozo in odloča o pregledu poglobljeno bronhoskopijo.