Priporočila za izbiro in smeri na PCI - Priporočila za obravnavo bolnikov z miokardnim infarktom z elevacijo ST

1. Smernice za izbiro in smeri na PCI (gl. Tabelo 5 in Dodatek 5)

5.1 Pregled in referenca za PCI

Bolniki s STEMI - kandidati za reperfundiramo

Specialized posodobitev STEMI 2007 opisuje
Več strategij za reperfundiramo, med njimi podpora (olajšanje) PCI in reševanje PCI (4). Ti pogoji se ne uporabljajo v skladu s priporočili v tej posodobitvi sodobnih terapevtskih odločitve, ki vodijo do reperfuzijo, kot bi se lahko del zdravljenja bolnikov z STEMI opisano brez teh imen, s potencialom za zavajajoče.
Vendar pa je treba kratek pregled pomožnega PCI. Ta strategija predvideva fibrinolitičnem terapijo poln ali na pol odmerka z ali brez pomoči antagonistov GP IIb / IIIa receptorja, takoj po PCI. V zvezi s tem obstajata dve študiji: študija PRIVOLITVE-4 PCI (oceno varnosti in učinkovitosti strategije novo zdravljenje s perkutano koronarno intervencijo) (70), ki je bila podrobno opisana v posebni prilogi STEMI in PCI 2007 in raziskave finesa (71 ), ki je bila naključna, dvojno slepa klinična študija pri 2452 bolnikih naključno v 6 urah po nastopu simptomov prejemati nižjo dozo reteplaze z abciksimabom po PCI (kombinirana pomožno PCI), abciksimab sam po PCI (abtsiksi ab - pomožna PCI) ali placebo (primarna PCI).
Študija PRIVOLITVE-4 bolnikih zdravljenih z fibrinolitično terapijo, preden so imeli PCI visoko pojavnost neželenih rezultatov, vključno umrljivosti bolnišnicah (6% proti 3%). Raziskovalci so predlagali, da optimalna antitrombotično terapijo (tj odsotnost heparina po bolusno infundiranje zaprl ni polnilni odmerek klopidogrela, prepoved uporabe antagonistov GP IIb / IIIa, razen kritičnih pogojih) in kratkimi

pri bolnikih z zmerno in z visokim tveganjem, vendar še niso ugotovili njihove koristi in tveganja. Prednosti nujnega zdravljenja PCI je večja kot kdaj koli prej, so začeli od začetka ishemične neugodja. (Raven dokaza: C)
* 
Visoko tveganje je definirano v študiji CARESS-v-AMI (15), kot bolnikov z IBPST c > Visok faktor tveganja 1 (izraženo z elevacijo ST, nova epizoda Levokračni blok, ponovni infarkt, Killip razred> 2, ali iztisni delež levega prekata < 35% при нижних ИМ, изолированный передний ИМ с подъемом сегмента ST > 2 мм в > 2 отведениях характеризовал пациента с высоким риском). В исследовании TRANSFER-AMI (14) было установлено, что подъем сегмента ST > 2 мм в 2 передних отведениях или подъем сегмента ST не менее 1 мм в нижнем отведении приводит, по крайней мере, к одному из следующих характеристик: систолическое артериальное давление <100 мм рт.ст., ЧСС > 100 уд/мин, по Киллипу класс II-III, депрессия сегмента ST в передних отведениях > 2 мм или >1 мм подъем сегмента ST в правостороннем V4 отведении, свидетельствующий о вовлечении правого желудочка.

časovni interval od fibrinolitično terapijo pred PCI delno prispeval k neželenih kliničnih rezultatov.
FINESSE študija (8), je pokazala, da ni perkutani pred uvedbo abciksimab in reteplaze ali PCI s prejšnjim dajanjem le abciksimab bilo boljše od abciksimab, imenovan v PCI pri bolnikih, ki so pod medicinskim nadzorom za 4 ure. Niti primarni cilj (kompozitni smrt iz vseh funkcij vzroki prekata 48 ur po naključnih, kardiogeni šok, srčno popuščanje v prvih 90 dneh po naključnih) niti umrljivost bistveno ne razlikuje med skupinami. Čeprav je bila raziskava predčasno končali, je verjetnost, da bo glavna razlika med obema skupinama pomembna, če je bil izpolnjen v skladu s prvotnim načrtom, je bilo manj kot 2%.
Indikacije za klic v sili PCI so bile ugotovljene s kombinacijo kliničnih in EKG podatkov, ki kažejo na infarktnega zapore arterije. Ti vključujejo lajšanje bolečin in obnovo segmenta ST. Medtem ko so popolna lajšanje bolečin in popolno ločljivost nadmorske ST-segmenta dovolj natančen napovednik reperfundiramo po fibrinolitično terapijo, ta pojav se zgodi redko. STEMI delovni odbor Namenska posodobitev 2007 dogovorili, da če po 90 minutah od začetka fibrinolitično terapijo ST segmenta v vodilnega okrevanje je manj kot 50% začetne dvigala, fibrinolitično zdravljenje pri naročilu reperfundiramo verjetno ni (4). Če se ugotovi, da fibrinoliticno zdravljenje ni privedlo do reperfundiramo po 90 minutah, je PCI izvaja kot sili.
V specializirani posodobitev je STEMI 2007 (4) sili PCI priporočljiva v naslednjih primerih: bolnikov fibrinolitične obdelana z visokim tveganjem z IBPST (npr, kardiogeni šok [starosti manj kot 75 let, I- 75 let ali starejši razred razred IIa]) - hemodinamičnega ali električno nestabilnost- obstojne ishemičnih simptomy- bolnikov z določeno zmernim in velikim tveganjem, ki se strogo ne izpolnjuje zgoraj navedenih meril (IIb razred). Ta priporočila so temeljile na REACT rezultate študije (Rescue angioplastiko Versus konzervativno zdravljenje ponavljajočega trombolizo), (74), ki je pokazala jasno prednost zmanjšuje PCI (pri večkratnih odmerkih fibrinolitičnega ali konzervativno zdravljenje) pri bolnikih z zmernim in velikim tveganjem za optimistično reperfundiramo, kakor tudi 8 Metaanaliza zasilne PCI (vključno reagirajo) (73-76). Specialized posodobitev STEMI 2007 priznal, da so pričakovane koristi povračilne PCI večja je že, da se je začelo po nastopu ishemičnih simptomov.
Dve novi študiji so pomagali pri oblikovanju te posodobitve: študija CARESS-v-AMI in prenos-AMI. CARESS-v-AMI (15) kot 600 bolnikov s IBPST stari 75 let in mlajši, vsaj en znak visoke stopnje tveganja (izraženo z elevacijo ST, sprva označene z blokado levi kračnim blokom, miokardni infarkt, v Killip razreda 2 zgoraj ali levo iztisni delež levega prekata 35% ali manj), se najprej obdela v kliniki brez navedbe PCI in polovica dozo reteplaze, abciksimab, heparin in ASA v 12 urah po nastopu simptomov (3). Vsi bolniki so bili randomizirani na takojšnjo napotitev na PCI ali standardno zdravljenje s prenosom na reševanje PCI, če je to potrebno. PCI izvedemo pri 85,6% bolnikov v neposredni PCI je reševanje PCI izvedemo v 30,3% standardnega zdravljenja / smer v skupini reševanje PCI. To je relativno kratek čas od začetka fibrinolitičnega zdravljenja v neposredni prenos v prosto PCI centru v primerjavi s skupino za reševanje PCI (110 vs 180 min-p<0,0001). В группе стандартного лечения/восстановления антитромбоцитарная терапия с АСК и клопидогрелом использовалась менее часто, чем в группе ранней интервенции. Первичный результат (композитная от всех причин смертность, повторный инфаркт и упорная ишемия миокарда в течение 30 дней после рандомизации) наблюдался значительно реже (4,4% против 10,7%- р=0,004) в группе немедленного ЧКВ, чем в группе стандартного лечения/экстренного ЧКВ (ЧБНЛ=17). На 30 день существенных различий в частоте кровотечений (3,4% против 2,3%- р=0,47) или инсультов (0,7% против 1,3%- р=0,50) между группами отмечено не было. Эти результаты позволяют предположить, что у пациентов с ИБПST высокого риска, пролеченных в невыполняющих ЧКВ клиниках с предварительной фармакологической подготовкой половинной дозой фибринолитической терапии, абциксимабом, гепарином и АСК, результаты улучшились при немедленном переводе на ЧКВ, а не при продолжении консервативной терапии с переводом на экстренное ЧКВ при неуспешной реперфузии.
Preiskava PRENOS-AMI (14) nadalje testirali strategijo koncept pharmacoinvasive pri bolnikih z visokim tveganjem IBPST. V skladu s tem 1059 bolniki, ki so hospitalizacije zmanjšuje tveganje PCI kliniko v 12 urah od začetka IBPST simptomov, ki imajo vsaj en dejavnik tveganja visoke vrednosti (elevacijo ST 2 mm ali več 2 prednjo vodi, sistolični krvni tlak manj kot 100 mm Hg. razl., srčni utrip preseže 100 utripov na minuto, II-III razred Killip, 2 mm ali več depresije segmenta sT v sprednjem vodi ali 1 mm ali več dvižne segmenta sT svinca V4 na desni kažejo v napačno prekata sodelovanje s spodnjim zagon izoliran spredaj MI izboklina ST spojnice za 2 mm ali več žic njihovega ekvivalenta), in tiste, ki so bile obdelane fibrinolitično terapijo, so randomizirali na pharmacoinvasive pristop (takoj posredujejo PCI v 6 urah po fibrinolitično terapijo) ali standardni terapiji po fibrinolitično terapijo ki vključujejo dodatno PCI, ki je potreben, ko trdovratne bolečine v prsih in manj kot 50% Izkoristek elevacijo ST v nestabilne hemodinamični 60 do 90 minut. Bolnikov standardno zdravljenje, ki ni zahtevala reševanje PCI ostala v prvotni kliniki najmanj 24 ur, in koronarno angiografijo je v prvih 2 tednih. Vsi bolniki so prejemali standardno odmerkih tenekteplazo, ASA in bodisi UFH ali enoksaparin. Nasičenost klopidogrela (300 mg pri bolnikih, starih 75 let ali mlajši, in 75 mg za tiste, starejše od 75 let), je zelo priporočljivo, da se vse ugotovljene bolnikov s. Antagonisti GP IIb / IIIa receptorja dajemo v ambulantah opravljajo PCI v skladu z običajno prakso institucije. Primarni cilj študije je bil pojav prve primeru smrti, ponavljajočega miokardnega infarkta, ponavljajočega ishemije, toka, novo ali poslabšanje srčnega popuščanja in razpoložljivih kardiogeni šok v 30 dneh.
Povprečni čas Tenekteplaza namen pojavu simptomov je približno 2 uri v obeh skupinah, medtem ko je bil povprečni čas do cilja tenekteplaza kateterizacijo v 2,8 ure pharmacoinvasive skupine in 32,5 ur v standardni skupini zdravljenja. Koronarna angiografija je bila izvedena v 98,5% v primerjavi z 88,7% in 84,9% v PCI vs 67,4% v pharmacoinvasive in standardno obdelani skupini, v tem zaporedju.
Primarni cilj študije je potekala na 11,0% pharmacoinvasive skupini v primerjavi z 17,2% v standardno zdravljenje (OR 0,64- 95% CI 0,47 do 0,84- p = 0,004). Pomembno je opozoriti, da je pogostost velike in male krvavitve o klasifikaciji TIMI in gusto (globalno uporabo strategij, da se odpre zamašene koronarne arterije) (77), srednje in težke krvavitve ni bilo razlik med skupinami, čeprav je bila višja incidenca v gusto pljučih krvavitve pharmacoinvasive skupino (13,0% v primerjavi z 9,0% v standardnem lecheniya- p = 0,036). So avtorji zaključili, da bi bilo treba po zdravljenju z fibrinolitičnem zdravljenja pri bolnikih s STEMI v bolnišnico brez prenosa PCI do PCI centrov za koronarno angiografijo in PCI takoj začeli brez čakanja na reperfuzijo. Ti rezultati zagotavljajo dodatno podporo za rutinsko, hitro prenos bolnikov z visokim tveganjem, zdravljenih s fibrinolitičnega pri opravljanju PCI centrov zgodnje PCI, ki jih sodobni antitrombocitnimi in antitrombotični terapiji podpira.
Na podlagi dokazov, ki ponujajo taktike bolnikov z STEMI, ki je zasnovan za bolnike, ki obiskujejo centre, ki opravljajo PCI, in tistimi, ki so hospitalizirani v instituciji ne izpolnjuje PCI (priloga 5). Bolniki videli v PCI centrih, če je to potrebno, je treba nemudoma prenese na katetra laboratorij z ustrezno antitrombotični terapiji za kateterizacijo in PCI. Prišlo je razprava o tem, ali je priporočeni čas vrat na posodo (ali v času od prvega stik z zdravstveno službo, da balon), večji od 90 minut, vendar koristi umrljivosti, ko primarni PCI primerjavi z fibrinolitičnem terapijo kažejo dlje od vrat do posode ( 78).
Vendar pa je delovna skupina še vedno meni, da bi moral biti poudarek na razvoju zdravstvenega sistema, da bi povečali število pacientov z pravočasnega dostopa do primarnega PCI, namesto širitve sprejemljivem časovnem oknu za vrat do balona (79). Poleg tega, glede na National kardiovaskularni študiji registra 43801 bolnikov z STEMI podvržemo primarno PCI vsak čakalni čas do reperfuzije po prihodu na kliniki povezan z višjim prilagojenim tveganja smrtnosti v bolnišnici v neprekinjenem zunaj linearno (30 min = 3, 0%, 60 min = 3,5%, 90 minut = 4,3%, 120% = 5,6 min, 150 min = 7,0 min, in 180% = 8,4% - p<0,001) (80). Вместо того, чтобы принять за ориентир 90 минут от двери до баллона для первичного ЧКВ, эти данные советую как можно более раннее вмешательство.
Tisti bolniki, ki prihajajo v niso v skladu s PCI centrov je treba izbrati za fibrinolitičnem terapijo ali takojšnjo napotitev na PCI. Ta odločitev bo odvisna od številnih kliničnih študij, ki bo določil tveganje smrtnosti iz STEMI, tveganje fibrinolitičnem zdravljenja, trajanje simptomov pri prvem pregledu in čas, potreben za prevoz do PCI centra (3). Če je izbrana primarna PCI, je treba bolnika iz za PCI. Če je izbrana fibrinolitično terapijo, se bo bolnik prejme zdravilo (e) in bodo ocenjeni s stopnjo tveganja. Če je tveganje visoko, potem mora bolnik prejeti ustrezno antitrombotično terapijo in takoj prenese na PCI centra za diagnostične kateterizacijo in razmislijo vyzmozhnosti za PCI. Če je tveganje majhno, potem pa lahko bolnik prenese na PCI center po prejemu antitrombotično terapijo ali lahko ostane na opazovanju v prvotni instituciji.
Najbolj primerna za pot do bolnikov PCI s STEMI in simptomov z visokim tveganjem, z velikim tveganjem za krvavitve fibrinolitičnem terapijo, in bolniki, pozno zameno, potem obstaja več kot 4 ure od nastopa simptomov. Odločitev o sklenitvi smeri je izdana na podlagi vrednotenja časa, potrebnega za prevoz in klinike gostiteljskih zmogljivosti (2, 5). Najbolj primeren za fibrinolitičnem zdravljenja, bolniki, ki so obravnavane v zgodnjih fazah pojavu simptomov z nizkim tveganjem za krvavitve. Po fibrinolitičnem terapiji, če je bolnik z visokim tveganjem, se lahko šteje za prenos na PCI centra, še posebej, če simptomi ne izginejo, in sum neustrezno reperfuzijo.
Trajanje simptomov, je treba obravnavati kot dejavnik pri izbiri metode modulacijo reperfuzijske pri bolnikih z IBPST. Čeprav bolnikih z velikim tveganjem (npr, kongestivno srčno popuščanje, šok, in kontraindikacije za fibrinolitičnem terapije) najbolje pravočasno PCI, "prekomerno zamude od pojava simptomov do učinkovitega reperfundiramo uporabo PCI je lahko škodljiva, še posebno za večino bolnikov z IBPST na relativno nizko tveganje "(str. 1299) (81). Skladno s tem bi morala vsaka ekipa in vsaka institucija v tej družbi ima usklajen načrt o tem, kako bi bilo zdravljenje bolnikov z IBPST. Ti vključujejo kliniko, ki bo sprejel bolnikov z IBPST podal nujne zdravstvene storitve, ki so zmožne diagnostiko EKG in ki lahko zagotovi obravnavo bolnikov v prvotno podal kliniko, kot tudi pisna merila in postopke za hiter prenos bolnikov iz izostanka PCI centrov opremljena za opravljanje PCI medicinske institucije (82).
Razvoj regionalnih sistemov referenčnega IBPST je izrednega pomena (83, 84). To vključuje spodbujanje ključnih deležnikov za skupna prizadevanja za oceno taktiko s standardiziranimi delovne metode in ocene za izboljšanje kakovosti, ki jih ACC in AHA za ACS (85) odobril. Enotna podatkov Register kakovosti zdravljenja, ki so namenjeni za spremljanje in vrednotenje rezultatov, zapletov in dokaz skladnosti, ki temelji na taktiki ACS tudi pomembno: program, kot je National Kardiovaskularni podatkov registra AKCIJI registru je AHA&rsquo-y &ldquo-Get s smernicami&rdquo- - izboljšati kakovost programa in da se oceni uspešnost sistema - priporočena skupne komisije in centri za Medicare in Medicaid Services (86-89). Najbolj nedavno začela projekt AAS "Misija: Lifeline", Ki je bil zasnovan tako, da spodbuja tesnejše sodelovanje in zaupanje med funkcij na terenu in strokovna služba kardiologije (90). Vrednotenje skrbi za STEMI, ki ga tradicionalno zdravljenje hitro prepoznavanje sistemskih problemov in spodbuja, da dajo na voljo za uporabo sodobnih tehnologij za izboljšanje kakovosti, kot so Six Sigma, da so potrebne izboljšave (70, 91-93).