Priporočila za časovno angiografiji in antitrombocitno terapijo - smernice za obravnavo bolnikov z miokardnim infarktom z elevacijo ST

12. Priporočila glede časa za angiografijo in antitrombocitno terapijo priIS / PMY 1ST (glej. Tabela 12)

12.1. datumi angiografijo

Redno invazivni pristop pri bolnikih z UA / NSTEMI z simptomi visokega tveganja so povezana z izboljšanimi rezultati, vendar še niso ugotovili optimalen čas intervencij. Zgodnje ukrepanje lahko prepreči ishemični napad, ki se lahko pojavijo v času, ko bolnik čaka na obravnavo. Nadalje, intenzivno antitrombotični terapiji z zamikom nekaj dni, da bi se izognili morebitnim zapletom, povezanih s postopkom, ki opravlja poseg z bolj stabilno ploščo. Čeprav je ena študija pokazala več koristi od začetka posredovanja v zvezi z (106), podatki za končno priporočilo na podlagi časovnega okvira je dokončen. Tako je vprašanje, kdaj se izvede posege v UA / NSTEMI, dokončno rešena. Glede na to negotovost je raziskovalci TIMACS (23) izvaja v veliko multicentrična, randomizirana študija za ugotavljanje, ali je strategija zgodnjih koronarno angiografijo in intervencijskih prednosti pred taktike zamudo pri bolnikih z UA / NSTEMI v invazivni pristop.
V TIMACS bilo naključno 3031 bolnikov z akutnim koronarnim sindromom brez segmenta ST privedejo do običajnega zgodnjega posredovanja (koronarne angiografije 24 ur) ali zapoznelega intervencije (koronarne angiografije pri 36 urah ali več). Primarni izid je bil sestavljen iz smrti, MI, kap, po 6 mesecih, in predhodno določeno sekundarni točka je bila smrt, miokardni infarkt, ali neodzivna ishemijo (23).

Tabela 12. Priporočila za časovna angiografijo in antitrombotični terapiji v UA / NSTEMI

Koronarno angiografijo, v povprečju je bila izvedena po 14 ur v skupini zgodnje intervencije in po 50 urah v skupini z zamudo. Po 6 mesecih je Primarna končna točka je pojavila pri 9,7% bolnikov v zgodnjem intervencijske skupine, v primerjavi z 11,4% v zapoznelim intervencijsko skupino (0,85- ali 95% CI 0,68 do 1,06- p = 0, 15). Smrt, miokardni infarkt, ali neodzivna ishemija bilo 28% nižja od zgodnjega posredovanja (9,6% v primerjavi z 13,1% - 0,72- ali 95% CI 0,58 do 0,89- p = 0,002). Predhodna analiza je pokazala, da je zgodnja intervencija izboljša prve rezultate iz ene tretjine bolnikov z največ Vysk tveganje (RR 0,65 95% CI 0,48 do 0,88) - nevarnost GRACE sistema (globalni register za akutni koronarni dogodki) zgoraj 140, vendar ne v 2/3 bolnikih z nizko in srednje stavkov (ali 1,14- 95% CI 0,82 do heterogenosti za r 1,58- 0,01). Težave, povezane z zgodnjo intervencijo, ne was- krvavitev pojavila pri 3,1% bolnikov, ki so v začetku intervencije in 3,5% v zamudo, intervencijske skupine.
Na splošno velja, TIMACS zgodnje posredovanje večinoma premoč nad zamudo pri preprečevanju kompozit smrt, miokardni infarkt ali možgansko kap (glavni cilj), vendar razlika ni bila statistično pomembna (23). Vendar, zgodnje posredovanje zmanjšala kompozit smrt, MI, ali neodzivno ishemije (sekundarni cilj), in z visokim tveganjem so imeli bolniki prednost pred ostrochennogo intervencijske strategije. V raziskavi ni bilo mogoče pridobiti klinično pomembno 15% prednost zgodnjega invazivnega strategijo za primarno končno točko, in množica bolnikov v študiji je ustavila pri 3000 bolnikih, ki zaradi finančnih težav in izbire. To je 80% možnosti, da je mogoče ugotoviti zmanjšanje tveganja na primarni končni točki 28%. Analiza podskupin (visoko tveganje podskupina), je dovolj sporna študija ni bila zanesljiva in jih je treba obravnavati previdno.
Skupaj s prejšnjim študijskim ISAR-COOL (intrakoronarne opornice Z Antitrombotično Režim Hlajenje Off) (106), ugodne rezultate za sekundarno analizo končne točke podskupini bolnikov z visokim tveganjem in pomanjkanja vprašanja o varnosti v začetku intervencijske raziskave TIMACS ponuja naslednje sklepe: zgodnji invazivni pristop 12-24 ur (povprečno 14 ur), je prednosten pri bolnikih z visokim tveganjem in sta lahko izbrana pri bolnikih z nizko in zmernim tveganjem po presoji zdravnika ali nosilca (npr učinkovitost in gospodarnost), medtem ko zamudo poseg je lahko bolj koristna pri bolnikih z nizko in srednje tveganje (23). Nasprotno pa so rezultati nedavne raziskave na krovu (angioplastika s topim vzponom troponin pri akutni koronarni sindrom randomizirana za takojšnje ali z zakasnitvijo intervencije) (160), kažejo, da je takojšnje invazivno strategijo (povprečen čas 1,1 ure) v UA / NSTEMI, ki niso povezani s sledi dodatnih ugodnosti.
Značilno je, da na začetku angiografijo primerjavi z zamudo se določi s sklicevanjem na oknu 12-48 ur. Preiskava ISAR-COOL (106) podpira zgodaj v primerjavi z odloženim angiografijo, vendar dokazov za to splošno časovno ponudbo omejena.

12.2. Datumi zdravljenje antagonist glikoproteina IIb / IIIa receptorja pri bolnikih z UA / NSTEMI, ki je prestalo angiografijo

Optimalna čas začetkom terapije antagonisti GP IIb / IIIa receptorja pri bolnikih z UA / NSTEMI (tj dodeli terapijo pred ali med angiografiji / PCI) ter optimalni čas uporabe te terapije (npr rutina ali selektivno vnaprej) nameščen. ACC / AHA Practical Guide 2007 in upravljanje bolnikih z UA / NSTEMI je priporočljivo, da pacienti s določen ali verjetno UA / NSTEMI izbrani za invazivno zdravljenje pred angiografijo prejemajo ASA ali klopidogrel ali antagonistično GP IIb / IIIa receptor (razred I, stopnja dokazov: A) (97). Prav tako pravijo, da je primerno dodeliti klopidogrel antagonistične GP IIb / IIIa receptorjev, zlasti v primeru zamude angiografijo, simptomi visokega tveganja ali ponavljajoča ishemično nelagodje (IIa razred, razred: B). Evropska kardiološkega združenja v praksi vodniku 2007 priporoča zgodnji začetek dvojno antiagregacijsko zdravljenje ASA in klopidogrela (razred I) z dodatkom antagonistov, GP IIb / IIIa receptorja pri bolnikih z nekaterimi visokim tveganjem, povišane ravni depresije troponina segmenta ST ali diabetesa (IIa razred) ( 163).
Študija EARLY ACS (Early glikoproteina IIb / IIIa zavira pri bolnikih z ne-elevacijo ST akutni koronarni sindrom) (22) testirali hipotezo, da je strategija zgodnjega, rutinsko uporabo antagonist GP IIb / IIIa eptifibatid bo imel receptor prednost pred zamudo imenovanja pri zmanjševanju ishemičnih dogodkov pri bolnikih z velikim tveganjem. EARLY ACS je vključenih 9492 bolnikov z AKS brez ST elevacije ST (NA / iMesh ^, ki je imel epizodo ishemične neugodja počivati ​​24 ur in so bili izbrani za invazivno zdravljenje ne prej kot naslednji koledarski dan (popravljeni - vsaj . 12 ur, vendar manj kot 96 ur po randomizaciji) pogoji za vključitev je vsaj prisotnost dveh od naslednjih: depresivni segmenta ST ali prehodna elevacijo ST povišal biomarkerjev (CK-MB in troponina), starost 60 let in zgoraj (naravnamo na 50 bolnikih d približno 59 let s sedežem bolezni vaskularnega). Ključna Primarna končna točka študije je bila smrt zaradi kateregakoli vzroka, miokardni infarkt, ponavljajoča ishemija, ki zahteva nujno revaskularizacije ali takojšnje tromboliza v 96 urah. Ključni sekundarni opazovani dogodek učinkovitosti je bila smrt iz vseh vzrokov ali MI za 30 dni. varnosti končne točke so vključevale večje krvavitve in transfuzije v 120 urah po naključnih. Študija je pokazala, 22,5% in 15% relativni znižanje primarnih in sekundarnih končnih točk.
Primarna končna točka je pojavila pri 9,3% bolnikov z začetku zdravljenja v primerjavi z 10,0% bolnikov z napredovalo GP IIb terapevtsko / IIIa (0,92- razmerje obetov 95% interval zaupanja 0,80 do 1,06- p = 0 23). Pogostnost sekundarnih ciljnih dogodkov bila 11,2% v primerjavi z 12,3% (razmerje obetov 0,89, CI 0,79 do 1,01- p = 0,08). Zgodnja rutinska uporaba eptifibatida stekel poveča tveganje večje krvavitve na TIMI (2,6% v primerjavi s 1,8% - P = 0,02). Zmerna in manj hude krvavitve tudi pogosteje prišlo. Pogostnost transfuzijah eritrocitov je bila 8,6% in 6,7%, v tem zaporedju (p = 0,001).
EARLY ACS študija je veliko, skrbno izvedena raziskava s potencialno pomembnih ugotovitev, ampak ti rezultati so najbolje sprejeti v okviru prejšnjih velikih kliničnih preskušanjih. Kot eni študiji, EARLY ACS pokazala nobenih koristi zgodnje terapije v primerjavi z zamudo, napredne aplikacije eptifibatida pri ACS brez dvigom segmenta ST. Trend upadanja ponavljajočih ishemičnih dogodkov so opazili po 30 dneh, vendar se to izravna z bolj pogoste epizode krvavitve in potrebe po transfuziji krvi. Glede uporabe eptifibatida med PCI (39% bolnikov v predhodnem odloženega zdravljenja), zgodnje podatki ACS so skladne z uporabo terapije GP IIb / IIIa v primerjavi s placebom v UA / NSTEMI v prejšnjih študijah. Ravno nasprotno, ugotovitve, ki se nanašajo na določeno časovno razporeditvijo takšno terapijo in izbiro namesto rutinske uporabe.
V drugi podobni študiji ostrino (Akutna kateterizacijo in nujne intervencije Triaža strategija), prav tako ni bila ugotovljena premoč zgodnje zdravljenje GP IIb / IIIa, vendar raziskovalci niso mogli izključiti 29% uslugo zdravljenje GP IIb / IIIa, ne more pomagati, ampak ne kažejo premoč zamudo imenovanja. Poleg tega so bili učinki zdravila pred angiografijo mnogo krajši (4 ure), ki bi lahko znatno zmanjša možnost za določitev učinkovitosti diferencialom (161).
ZGODNJA ACS študija Rezultati podobnih meta-analize prejšnjih šest velikih randomiziranih študijah zdravljenja GP IIb / IIIa s placebom pri ACS za brez dviganje ST spojnice, pri kateri invazivne strategija ni bila obvezna, ki je pokazala relativno zmanjšanje smrtne / miokardnega infarkta do 9% (CI 2% do 16%) (162). Pri bolnikih, ki so PCI ali zmanjšanje je bilo 23% (C 8% do 36%). Ta rezultat je tudi v skladu z EARLY ACS. Obe študiji ni uspelo dokazati, koristi pri bolnikih z negativno troponin. Raziskovalci nakazana z manj od pričakovanih koristi začetku terapije GP IIb / IIIa v začetku študija ACS, uporaba konvergence eptifibatidnega v 2 skupinah med PCI in bolj agresivni moderno kombinirano terapijo, v primerjavi s prejšnjimi študijami, vključno s pogosto uporabo klopidogrela, nizko molekularnim heparinom in statini. Naslednje opozorilo je pomanjkanje dolgoročnega opazovanja.
Kljub pomanjkanju jasnosti rezultatov kot celote in po podskupinah bolnikov, lahko nasprotujejo rutinske uporabe terapiji GP IIb / IIIa pri vseh bolnikih z AKS brez dviga spojnice ST, ki je primerna za invazivno strategijo. Še posebej so se pri bolnikih z normalnim izhodiščnim troponin in bolnikih, starejših od 75 let, ki nimajo dokazov za kakršno koli korist, ki pa je pokazala povečano tveganje za krvavitve, se lahko izključi. Po drugi strani pa so rezultati pri bolnikih s pozitivnim izhodiščnim troponin in oseb s sladkorno boleznijo, ki pa niso ključni v zgodnjem ACS, imajo pozitiven trend in v skladu s prejšnjimi rezultati. EARLY ACS študija je pokazala, da ni nobene pomembne koristi v sestavljenem rezultatov, če primerjamo zgodaj v primerjavi z odloženim imenovanju eptifibatida, kot je opredeljeno v študiji. Tako je, v tem trenutku ni določeno skupino z visokim tveganjem, ki bodo nedvomno imeli koristi od zgodnjega imenovanju eptifibatida pred kateterizacijo. Zgodnje zdravljenje GP IIb / IIIa v populacijah bolnikov, je primerno, če ugotovi, da je klinično so z velikim tveganjem za trombozo v primerjavi s tveganjem za krvavitve.