Priporočila za uporabo tienopiridini - Priporočila za obravnavo bolnikov z miokardnim infarktom z elevacijo ST

3 Priporočila za uporabo tienopiridini (glej. Preglednico 3 in Dodatek 4)

3.1 tienopiridini

Od sprostitve nedavnih priporočilih (4, 5) podatki so pokazali videz prasugrelom (tienopiriina), ki doseže večje v primerjavi z inhibicijo klopidogrel agregacije trombocitov (27).
Ključna študija prasugrela je TRITON-TIMI 38, ki se osredotoča na bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, ki so bili iz PCI.
V TRITON-TIMI 38 naključno 13.608 bolnikov z zmernim in velikim tveganjem ACS bila porazdeljena, katerega 3534 imajo STEMI dobimo prasugrel (6813 bolnikov je dobilo obremenitev 60 mg zdravila in 10 mg dnevnega odmerka vzdrževanje) ali klopidogrel (6795 pacienti dobili udarni odmerek drog na 300 mg in 75 mg kot dnevni vzdrževalni odmerek), v povprečju, v prihodnjih 14,5 mesecih. Aspirin smo dali v 24 urah po PCI. Klinični opazovani sprejeti 30 in 90 dni, nato pa vsakih 3-15 mesecev (27).
Prasugrel je bil povezan s pomembnim (2,2%) upad v absolutnem in 19% relativnemu zmanjšanju primarni končni točki učinkovitosti, tvorba smrtnosti od kardiovaskularnih vzrokov (vključno z aritmijo, srčno popuščanje, šok, nenadno smrt ali neoverjene), neusodnih miokardnim infarktom ali ne-smrtne kapi, v obdobju spremljanja. Primarna končna točka učinkovitosti je bila prisotna v 9,9% bolnikov, ki so prejemali prasugrel, in 12,1% bolnikov, ki so prejemali klopidogrel (OR za prasugrel proti klopidogrel 0,81- 95% CI 0,73 do p = 0,90- 0,001). Znatno zmanjšanje primarnega izida so opazili v skupini prasugrela med prvič v določeni točki, ki je bila 3 dni (4,7% v skupini prasugrela proti 5,6% v skupini klopidogrela- 0,82- ali 95% CI 0 71 do 0,96- p = 0,01) in se ne ustavi v naslednjem obdobju opazovanja. 3 dni pred koncem študija je bila glavna končna točka dosežena pri 5,6% bolnikov, ki so prejemali prasugrel, in 6,9% bolnikov klopidogrel (0,80- ali 95% CI 0,70 do 0,93- p = 0,003). Prasugrela zmanjšano kardiovaskularno smrtnost, miokardni infarkt, kap pri 138 primerih (NNT = 46) (27). Pojavnost MI sledila smrt zaradi kardiovaskularnih dogodkov se je zmanjšala tudi v skupini prasugrelom (p = 0,02). Razlika v Primarna končna točka je predvsem posledica razlik v pojavnosti neusodnih miokardnega infarkta (7,3% do 9,5% prasugrela proti na klopidogrela- 0,76- ali 95% CI 0,67 do 0,85- p = 0,001). Nobenih signifikantnih razlik v obeh zdravljenih skupinah za frekvenco gibov ali smrtnosti zaradi kardiovaskularne dogodke ni navedeno ponovni infarkt, je bila dokazana (15 mesecev pogostnost ne-smrtne kapi 1,0% pri obeh zdravil - prasugrela in klopidogrela- HF za 1 prasugrela , 02- CI 0,71 do 1,45, p = 0,93- umrljivosti zaradi kardiovaskularnih dogodkov, brez predhodnega ponovnega infarkta, 2,1% za prasugrel v primerjavi z 2.4% v klopidogrela- ali 0, 89, CI 0,70-1,12; p = 0,31). Prišlo je znatno zmanjšanje pogostosti dogodkov v skupini ishemicheskoih prasugrel v primerjavi s klopidogrelom skupino: Stopnja infarkt bila 7,4% za prasugrel proti 9,7% za klopidogrel (p = 0,001), je bila pogostnost izrednih SRC v prasugrela proti 3 2,5% 7% za klopidogrel (p = 0,001) in pogostnosti tromboze žilne opornice je bila 1,1% za prasugrel proti 2,4% za klopidogrel (0,48- ali 95% CI 0,36 do 0,64- p = 0,001) .

Tabela 3. Smeri tienopiridini

`Je optimalni odmerek šok klopidogrela ni nameščen. Randomiziranih študijah, ki določajo učinkovitost in zagotavljajo podatke o tveganju za krvavitev, uporabiti začetni odmerek 300 mg peroralno, se dnevni odmerek 75 mg (26, 27). Oralna dozirna največji šok kot 600 mg in 900 mg (36), klopidogrel, da inhibira agregacijo trombocitov hitreje in doseči višjo absolutno raven inhibicijo agregacije trombocitov, ter dodatne klinične učinkovitosti in varnosti višjih odmerkih nakladalnih ni uveljavljen. Potreba destinacija začetni odmerek klopidogrela pred PCI ustreznem farmakokinetiko klopidogrela, pri čemer dosežemo želeno stopnjo inhibicijo trombocitov zahteva nekaj ur. Bolniki vstavitvijo žilne opornice (SMS in LES), je treba dnevni vzdrževalni odmerek dati vsaj 12-15 mesecev, ko je tveganje za krvavitev odtehta pričakovani učinek nekaterih, ki tienopiridina.
Klopidogrel začetni odmerek po fibrinolitično terapijo: pri bolnikih, zdravljenih s PCI fibrina in nefibrinspetsificheskie fibrinolitskih drog in izpostavljene 24 ur - 300 mg pri bolnikih, ki prejemajo fibrin specifični fibrinolitično in so imeli PCI več kot 24 ur - od 300 do mg-600 pri bolnikih, ki so prejemali nefibrin specifične fibrinolitična in izpostavimo PCI 24 do 48 ur, - 300 mg pri bolnikih, ki prejemajo nefibrin specifične fibrinolitična PCI in po 48 urah - od 300 do 600 mg.
" Bolniki, ki tehtajo <60 кг обладают повышенным воздействием активного метаболита прасугрела и повышенным риском кровотечения при поддерживающей дозе 10 мг один раз в день. Следует рассмотреть вопрос о снижении поддерживающей дозы до 5 мг у пациентов, которые весят <60 кг. Эффективность и безопасность дозы 5 мг проспективно не изучались. Пациентам, подвергнувшимся стентированию (СМС и СВЛ), следует давать суточную поддерживающую дозу, по крайней мере, в течение от 12 до 15 месяцев, если риск кровотечения не перевешивает определенный ожидаемый эффект, предоставляемый тиенопиридинами. Не используйте прасугрел у больных с активным патологическим кровотечением, транзиторной ишемической атакой или инсультом в анамнезе. Пациентам >75 лет прасугрел, как правило, не рекомендуется из-за повышенного риска развития фатальных и внутричерепных кровотечений и неопределенной пользы, кроме ситуаций высокого риска (пациенты с сахарным диабетом или перенесенным ИМ в анамнезе), в которых его действие оказывается более выраженным и его использование может быть рассмотрено. Не назначайте прасугрел пациентам, которые могут пойти на срочное КШ. По возможности, следует отменить прасугрел, по крайней мере, за 7 дней до любой операции. Дополнительные факторы риска кровотечений включают вес тела <60 кг, склонность к кровотечениям, а также сопутствующее использование лекарств, которые увеличивают риск кровотечений (например, варфарин, гепарин, фибринолитическая терапия или длительное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов).

Video: Nerešeni problemi nadzora bolnikov s hipertenzijo rešitve 2015 [ESC 2015].

Prasugrel je bil povezan z znatnim povečanjem krvavitev, med drugim, za večje krvavitve TIMI, do katere je prišlo pri 2,4% bolnikov, zdravljenih prasugrela in pri 1,8% bolnikov, zdravljenih s klopidogrelom (VP za prasugrel v primerjavi s klopidogrelom 95 1,32- % CI 1,03 do 1,68- p = 0,03), kar pomeni povečanje relativne pogostosti krvavitev za 32%.
Z varnostnega vidika, je bil prasugrel povezan s povečanjem 35 primerov večje krvavitve, ki ga TIMI krvavitve in po ne-koronarnih arterij bypass cepljenja (indeks potencial škode (IPI) = 167) (27). Prav tako je bila večja pogostost življenjsko nevarne krvavitve kaže v skupini prasugrela primerjavi s klopidogrelom: 1,4% v primerjavi z 0,9% (ali za prasugrel 1,52- 95% CI 1,08 do p = 2,13- 0,01), ki vključuje ne-usodne krvavitve (1,1% v primerjavi s 0,9% - ali prasugrel 1,25 95% CI 0,87 do 1,81- p = 0,23) in usodne krvavitve (0 4% v primerjavi s 0,1% - ali prasugrel 4,19- 95% CI 1,58 do 11,11- p = 0,002). Nekaj ​​bolnikov, ki so šli skozi koronarne srčne obvod (CABG), velika TGSH krvavitev po 15 mesecih in več za prasugrel sootvetstvenno- ALI 4,73- 95% interval zaupanja, kot je srečal z prasugrelom kot s klopidogrelom (13,4% v primerjavi z 3,2% 11,82- 1,90 do p = 0,001) (27). Kljub povečanju krvavitev, neto klinični končni rezultat točke, ki je vključeval smrtnosti, ishemični napad in pomembne dogodke, krvavitve, prispevala k prasugrelom (27).
Prasugrela so pokazali visoko učinkovitost pri velikih načrtovanih podskupinah splošni populaciji ACS. Težnja uporabljati višje med 3146 bolnikov s sladkorno boleznijo (12,2% od njih je primarno končno točko v skupini prasugrela proti 17,0% v skupini klopidogrela- 0,70- ali 95% CI 0,58 do 0, 85- p = 0,001), kot med 10 462 bolnikih brez sladkorne bolezni (9,2% od njih je primarno končno točko v skupini prasugrelom, v primerjavi z 10,6% v skupini klopidogrela- 0,86- ali 95% CI 0 76 do 0,98- p = 0,02). Kot smo že omenili, so pogostost določen ali verjetno tromboze žilne opornice bistveno zmanjša v skupini prasugrela primerjavi s klopidogrelom (27).
Sekundarna analiza je pokazala 3 podskupine bolnikov z AKS brez nimajo opaznega klinično korist (definirano kot umrljivosti iz kateregakoli vzroka, miokardni infarkt, kap, neusodnih ali ne-CABG neusodnih krvavitev ga TIMI) z uporabo prasugrela ali ki so trpeli očitna poškodbe: pri bolnikih z anamnezo kapi ali prehodne ishemične očitno (TIA) pred vključitvijo v raziskavo, so imeli izrazito negativen učinek prasugrela (1,54- ali 95% CI 1,02 do 2,32- p = 0,04), bolniki 75 let ali več in ne ate očitnih učinkov prasugrela (0,99- ali 95% CI 0,81 do 1,21- p = 0,92), kot tudi bolnike, ki tehtajo manj kot 60 kg prejela nobenega izrazit učinek prasugrela (OR 1,03- 95% interval zaupanja 0,69 do 1,53- p = 0,89). Bolniki z vsaj eno od teh dejavnikov tveganja imeli večjo incidenco krvavitev, kot tisti, ki niso imeli te dejavnike tveganja (27). Farmakokinetične analize so pokazale večjo izpostavljenost aktivnemu presnovku prasugrela pri bolnikih, ki tehtajo manj kot 60 kg, in ki so 75 let in več (38).
kakovostno upravljanje nadzora ameriške uprave za hrano in zdravila (FDA) je odobrila prasugrel julija 2009 in vključena rezultate zgoraj navedenih podskupin glede na njihovo nalepko, ki se nanaša na kontraindikacij za uporabo prasugrela pri bolnikih s TIA ali anamnezo kapi in aktivne patološke krvavitve. FDA prav tako priporoča, da se vprašanje o zmanjšanju odmerka prasugrel 5 mg za bolnike, ki tehtajo manj kot 60 kg, z opombo, da do sedaj, učinkovitosti in varnosti 5 mg odmerka za naprej niso preučevali. informacije za označevanje FDA vključuje splošen sum proti uporabi prasugrela pri bolnikih, starejših od 75 let, zaradi pomislekov glede povečanega tveganja smrtne intrakranialno krvavitev in negotove koristi, razen v primerih, z visokim tveganjem (pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali miokardni infarkt v anamnezi), v kateri njegov učinek večji in njegova uporaba se lahko obravnava (37).
Zlasti glede na bolnikov s IBPST Znanstveniki so odkrili, da je kompozit Primarna končna točka kardiovaskularne smrti, neusodnih miokardni infarkt ali neusodnih kapi 30 dnevnem spremljanju bistveno nižja pri bolnikih s prasugrela v primerjavi z bolniki, ki so prejemali klopidogrel (6,5% proti 9,5% - 0,68- ali 95% CI 0,54 do 0,87- p = 0.0017), in ta težnja še do 15 mesecev (0,79- ali 95% CI 0,65 da 0,97- p = 0.0221) (13). Poleg tega je ključnega filter IBPST sekundarni cilj kardiovaskularnih smrti, MI ali urgentno SRC s prasugrela na dan 30 (p = 0,0205) in 15 mesecev (p = 0,0250) opazovanje signifikantno zmanjša (13). Čez dan 30 in 15 meseca posamezne končne točke kardiovaskularne umrljivosti in miokardnega infarkta, kot tudi Stent tromboza znižali s prasugrelom (13).
Odvisno od testiranja glede učinkovitosti in varnosti niso pokazale nobenih pomembnih razlik v tveganjem za krvavitve, ne glede na vrsto ACS (npr NS / IMBSHT proti STEMI). Tako učinkovitosti in varnosti posledico IBPST ustrezajo glavnih rezultatov raziskav. V sekundarni analizi bolnikov z anteriorni MI delež dogodkov za 15 mesecev primarni rezultat prasugrela je bila nižja (9,8% prasugrela v primerjavi z 16,3% pri 0,57- klopidogrelom- ali 95% CI 0,42 do 0 , 78- p = 0,0003). Pri bolnikih z miokardnim infarktom neperednim primarno končno točko učinka zdravljenja ni razlikovala (10,1% za prasugrel v primerjavi s 9,9% za klopidogrela- 1,02- ali 95% CI 0,78 do 1,34- p = 0 , 8749). Test za heterogenost vplivnega prasugrela pristno (p = 0,0053), kar kaže, da lahko koristi razlikuje glede na lokacijo MI. Primarni in sekundarni PCI podatkovnih podskupin bili primerljivi (13).
Delovna skupina oceni razpoložljive podatke v zvezi z uporabo terapije tienopiridina pri bolnikih, ki so v bolnišnici po IBPST in so kandidati za CABG, in podprl poseben dodatek priporočil empiričnega prekinitvi zdravljenja 2007 s klopidogrelom za vsaj 5-7 dni, pri bolnikih, ki prejemajo prasugrel pred načrtovano CABG (2, 27, 30).
Testiranje na funkcijo trombocitov za določanje stopnje inhibicijo trombocitov (39) se lahko uporabi, če je funkcija trombocitov normalno, potem lahko CN izvede na zgodnejši datum. Poleg tega lahko uporabimo druge strategije trombocitov inhibiranje (antagonistov receptorja GP IIb / IIIa), če ponovi ishemije povzroča zaskrbljenost CABG med mirovalne dobe. Konec koncev, bo klinično stanje bolnika določi tveganja in koristi CABG v primerjavi s pričakovanjem obnovo delovanja trombocitov.
Rezultati TRITON-TIMI 38 vplival na nastanek priporočila za nasičenje in kronične tienopiridina prasugrel terapijo. Trenutno je primarna PCI IBPST na priporočeni odmerek je 60 mg prasugrela. Če se sekundarni PCI pri bolnikih s ponavljajočim ishemije ali drugih razlogov za načrtovano intervencijo v svojem poteku zdravljenja 60 mg prasugrela lahko dodeli po določanje koronarno anatomijo (da se prepreči doziranje pri pacientih, ki potrebujejo CABG) pred, med ali v 1 Chasa po PCI (27). Poleg tega se lahko 10 mg prasugrela se uporablja kot dodatek k ACK za podaljšanim dvojne antitrombocitno terapijo (27).
Določitev skupini bolnikov, ki jih je treba še naprej dvojno terapijo antitrombotični za več kot 12 mesecev, je bila študija, ki temelji na dejavnikih bolnikov (na primer starost, krvavitev zgodovina) in značilnosti lezija (npr, bifurkacije, premer plovil majhne) (28).
V predhodnih študijah pri bolnikih s predhodno kap ali TIA, je uporaba dvojne antitrombocitno terapijo z povezan s povečanim tveganjem neželenih rezultatov, zlasti, intrakranialnih krvavitev, v primerjavi z zdravljenjem monoantitrombotsitarnoy. Tekme (Upravljanje aterotromboza s klopidogrelom pri visoko rizičnih bolnikih s TIA ali kap) študije (40), v kateri so bili vključeni bolniki s TIA ali predhodno kapjo in dodatnih faktorjev tveganja (N = 7599) v skupini s klopidogrelom 75 mg ali skupino združili zdravljenje s klopidogrelom 75 mg ASA in 75 mg na dan, vse znatne prednosti kombiniranega zdravljenja v primerjavi z enim samim klopidogrela pri zmanjšanju tvorbe primarnega izida ishemične kapi, miokardnega infarkta, vaskularne smrti ali rehospitalization zaradi ishemičnih dogodkov ali vse y sekundarnih rezultatov smo opazili. Tveganje za večje krvavitve v skupini za kombinirano zdravljenje je bistveno višja v primerjavi s tistimi, navedenimi samo en odmerek klopidogrela: 1,3% absolutno povečanje življenjsko nevarne krvavitve. Čeprav pri bolnikih z ACS prednost klopidogrela v paru z ASA kot eno ASA (41-43), rezultati ujemajo ne ponujajo podobno razmerje tveganje / koristi za bolnike z možgansko kapjo in TIA. A Practical Guide AAS / priporočila Ameriškega združenja za preprečevanje kapi pri bolnikih z ishemično kap ali TIA razreda III vsebuje priporočila za uporabo v kombinaciji z ASA klopidogrela pri bolnikih z anamnezo kapi ali TIA (44). Po drugi strani pa sekundarna analiza študija CHARIZMA (Klopidogrel za High aterotrombotičnih tveganja in ishemičnih stabilizacijo, upravljanje in izogibanju), v kateri je vključeno 9478 pacientov je pokazala, da pri bolnikih s potrjeno miokardnega infarkta, ishemične kapi simptomatska periferna arterijska bolezen dalo uporabo klopidogrel dvojni antitrombocitno terapijo z ASA (45) od. Čeprav MATCH in CHARISMA ni vključila bolnikov s STEMI, delovna skupina priporoča, da oceni koristi in tveganja klopidogrela in ASA pri bolnikih z nedavno TIA ali možgansko kap. Ta povečana nagnjenost prasugrel povzroči močno zaviranje agregacije trombocitov na splošno in podatke o povečani stopnji krvavitev v primerjavi s klopidogrelom pri tej populaciji Znamka sporno uporabo prasugrela kot del režima dvojne antitrombocitno terapijo pri bolnikih s kapjo ali TIA (37).

1. Dodatne informacije o tienopiridina

Čeprav klopidogrel v kombinaciji z ASA dokazano, da zmanjšujejo ponavljajoče koronarnih dogodkov v posthospitalized ACS populaciji (32, 43, 46), učinkovitost klopidogrela razlikuje med bolniki, in da je odpornost klopidogrel (43). To zbira podatke o variacij v antitrombocitno delovanje klopidogrela pri bolnikih z izgubo funkcije alelov gena, ki kodira CYP450 2C19 (32, 46-50). Te bolnike se tvori podskupino, v kateri je bila odsotnost učinkom klopidogrela povezano z neželenimi klinični izid (30, 47-51). Skupinama TRITON-TIMI 38 in 3 (47, 49, 52), pri bolnikih, ki so bili nosilci alela CYP450 2C19 omejeno funkcijo imela znatno nižje nivoje aktivnega metabolita klopidogrel zmanjša inhibicijo trombocitov in povečano incidenco kardiovaskularnih dogodkov (npr smrt, MI, kap), vključno s trombozo stenta (53), v primerjavi s tistimi, ki so opazili zadostno raven aktivnega metabolita (54). V drugi študiji kohorte, ki vključuje 2208 bolnikov (50), povečanje pogostosti dogodkov je bilo opaziti le pod nizkim presnovo. Prasugrela ima višjo stopnjo inhibicijo agregacije trombocitov, kot klopidogrel in bolj hiter začetek delovanja (55). Njegova presnova ni odvisna od alel variante 2S19 (56).
Tako je učinkovit odmerek klopidogrela in PCI posameznih primerih ni mogoče določiti na IBPST. V velikem randomiziranem preskušanju na podlagi funkcije testiranje trombocitov so poskušali ugotoviti, ali klopidogrel terapija za varno izboljšanje rezultatov po PCI s opornic, ki sproščajo zdravila (DES) (57). Kot je navedeno v tabeli odmerkih (Dodatek 4), da je priporočena moderno klopidogrel začetni odmerek je treba določiti. Poleg presnovo aktivnega metabolita klopidogrela zahteva časovno obdobje nekaj ur, pri čemer je časovno okno, v katerem je zmanjšanje učinkovitosti.
Glede nasičenja odmerka klopidogrel PCI po fibrinolitično terapijo, študije, ki formalno proučevali klopidogrel začetni odmerek 600 mg (ali več) zaradi fibrinolitično terapijo, št. Edina študija, ki je preučevala uporabo katerimkoli odmerkom klopidogrela z fibrinolitično terapijo je raziskati CLARITY-TIMI 28 (Klopidogrel kot dodatno reperfuzijske terapije-trombolizo pri miokardnem infarktu 28), ki randomizirali 3.491 bolnikov 75 let in mlajši, obdelamo z fibrinolitično terapijo v 12 ur na c IBPST pojav klopidogrela (300 mg peroralnega udarni odmerek, oralno 75 mg na dan vzdrževalni odmerek) ali placebo (58). Kot je opisano v posebnem priporočilih posodobljenih 2007 (4) bolnikov, ki so prejemali klopidogrel IBPST, je zmanjšanje pojavnosti je zaradi infarkta zamašene arterije, doseči preprečevanje ponovne zamašitve žil od infarkta.
Pri odločanju o polnilnem odmerku klopidogrela na PCI po fibrinoliticno terapija voljo razred omejena (Raven dokazov: C), in mnenje soglasje kaže, da je to odvisno od števila ur, ki so pretekli od začetka fibrinolitičnem terapije, dodeljena PCI. Pri bolnikih, ki so prejemali kateremkoli fibrinolitičnega drog in nato osredotočeni na PCI 24 ur, je priporočeni odmerek klopidogrel nalagajo je 300 mg. Če je bolnik fibrinsko specifične fibrinolitična drog in nato preusmerjen na PCI 24 ur ukinitvi zdravila pa je treba pretehtati doseže polnilni odmerek 300 do 600 mg. Če po koncu zdravljenja nefibrin specifične fibrinolitična drog minilo vsaj 48 ur, nato pa jih je mogoče predvideti odmerek 300 do 600 mg.
Prasugrela niso preučevali pri bolnikih, ki so prejemali fibrinolitično terapijo. Tako bolniki z IBPST, ki so šli skozi brez primarna PCI in obdelani z fibrinolitičnem terapijo brez tienopiridini, mora izbira tienopiridina dati odmerek nargruzochnoy klopidogrel.

1. Izbira tienopiridina za PCI v IMZHT

Praktična navodila ni jasna prednost za eno drugo tienopiridina. Bilo je več razlogov za to odločitev. Čeprav je sestavljena končna točka učinkovitosti pri prasugrela prednostno, prednostno doseženo razliko v neusodnih miokardni infarkt, smrt in neusodnih kapi, je bila stopnja krvavitev večji v prasugrela filter (27). Poleg tega je primerjava dveh formulacij, ki temelji na enem velikem kliničnem preskušanju. Poleg tega je bil začetni odmerek klopidogrela v TRITON-TIMI 38 študiji nižja od trenutno priporoča v tem praktičnem vodniku. Poleg tega obstaja več novih študij, ki kažejo na obstoj bolnikov je značilna odpornost na klopidogrel, vendar je le malo podatkov o uporabi strategij za presejanje bolnikov z prasugrelom lahko bolj učinkovita. Vendar ni izkušnje s prasugrelom kot rutinsko vsakodnevno prakso. Kot rezultat, je delovna skupina meni, da obstaja nekaj negotovosti glede natančne učinkovitosti in tveganja uporabe ene droge nad drugo za bolnike. Vprašanja o učinkovitosti pri preprečevanju tromboze in tveganjem neželenih učinkov, povezanih s krvavitvami, pa tudi izkušnje z drogo, se lahko najbolje zagotovi smernice pri odločanju o izbiri tienopiridinov rešitev za vsakega posameznega bolnika.

3.2 zaviralci protonske črpalke in dvojno antiagregacijsko zdravljenje pri ACS

inhibitorji protonske črpalke (PPI) pogosto predpisani profilaktično na začetku zdravljenja s klopidogrelom preprečil gastrointestinalne komplikacije, kot so razjede in krvavitve (59) povezan z dvojnim antitrombocitno terapijo, zlasti z uporabo ASA in klopidogrela (32). Skupaj z zaskrbljenostjo o varnostnih ukrepih v zvezi z trakta pozornost gastrointestinalnega je namenjena preprečevanju prezgodnje odpovedi zdravljenja z dvema zdraviloma antiagregacijski učinek, zlasti pri bolnikih z vstavitvijo žilne opornice (SMS ali DES), kar je priporočljivo antitrombotični terapiji za 12 mesecev (28). Ugotovljeno je bilo, da pripravki IPP ovira presnovo klopidogrela (34).
Čeprav obstajajo študije, ki kažejo farmakodinamične interakcije med funkcijo trombocitov ex vivo, prepričljivih dokazov, da datum randomiziranih kliničnih preskušanj o pomembnih vidikih kliničnih interakcij med zdravili obstaja. Naknadno zahtevana poročila, morebitni klinični neželeni učinki, o katerih so nekateri opisani spodaj, se lahko uporabi v različnih začetnih lastnosti zmede in pomanjkanja podatkov. Obstajajo retrospektivnih poročil o neželenih kardiovaskularnih izidov (npr, ponovno hospitalizacije v ACS), ko antiagregacijsko način klopidogrel in ACK skupaj z zaviralci protonske črpalke, ki se šteje kot skupina v primerjavi z uporabo tega načina brez zaviralci protonske črpalke (32-34, 60). Z retrospektivno kohorte študiji veterane zdravstvenih evidenc in farmacevtski baze sočasni uporabi klopidogrela in zaviralca protonske črpalke (omeprazol, rabeprazol, lansoprazol ali pantoprazol) med opazovanjem odvaja 8205 bolnikov z AKS je bila povezana s povečanim tveganjem za smrt ali rehospitalization za ACS (32 ). V drugi naknadnega analiza študij (50, 61) in naknadni analizi podatkov iz NHLBI Dynamic registru (62), pri čemer je PPI ocenjena kot razred kombinaciji s klopidogrelom in ASA pokazale učinka zdravljenja PPI od na klinično učinkom klopidogrela pri bolnikih z AKS ali v splošni populaciji bolnikih med PCI (50, 61, 62).
Nekatere študije so pokazale, da so škodljivi učinki na kardiovaskularni sistem kombinacije klopidogrela in IPČ razložiti s posameznimi zaviralci protonske črpalke, zlasti uporaba inhibitorjev protonske črpalke, ki inhibirajo CYP450 2C19 (omeprazol, lansoprazol in rabeprazol). Zlasti je poročal, da PPI omeprazola bistveno zmanjša inhibitorni učinek na agregacijo trombocitov, klopidogrel (63, 64). Neka študija je poročala, da PPI pantoprazol ni bila povezana s ponavljajočo miokardnega infarkta pri bolnikih, ki prejemajo klopidogrel, verjetno zaradi pomanjkanja zaviranja CYP450 2C19 (33).
Druge raziskave so preučevale tienopiridinov droge predpisane z zaviralci protonske črpalke. Ena odprta klinična študija je preučila učinke IPC lansoprazola na farmakokinetiko in farmakodinamiko klopidogrela in prasugrela pri zdravih osebah so prejeli enkraten odmerek prasugrela (60 mg) in klopidogrel (300 mg), z ali brez sočasnega označbe lansoprazola 30 mg na dan. Podatki kažejo, da je zaviranje agregacije trombocitov zmanjšati pri bolnikih, zdravljenih s kombinacijo klopidogrela in lansoprazola, ker to ni spremenilo po odmerku prasugrela (56).
Druga študija (35), ki proučevali kombinacijo IPČ s farmakodinamiko in klinično učinkovitost klopidogrela in prasugrela, ki temelji na analizi randomiziranih raziskav 2 - Načelo TIMI-44 (Prasugrela v primerjavi s klopidogrelom zaviranja aktivacijo in agregacijo trombocitov) (65) in Triton TIMI 38 (27). Rezultati so pokazali, da je po eni strani zdravljenje PPI stanjša farmakodinamične učinke klopidogrela in v manjši meri vpliva prasugrela. Drugič, zdravljenje IPP ne vpliva na klinični izid bolnikov, zdravljenih s klopidogrelom ali prasugrelom. Ta ugotovitev je veljalo za vse API-jev, ki so študirali, vključno z omeprazolom in pantoprazol.
Poročilo FDA o varnosti klopidogrel bisulfat (66) so poročali, da naj bi zdravstveni delavci bi se izognili uporabi klopidogrela pri bolnikih z okvarjenim delovanjem CYP2C19 zaradi znanih genetskih variacij, ali odstop preparty, ki zavirajo CYP2C19 aktivnost. FDA opozarja, da ni dokazov, da druga zdravila, ki zmanjšajo kislost v želodcu, kot so zaviralci H2 in antacidi, ovirajo antitrombocitno delovanje klopidogrela.
Nadaljnje raziskave tienopiridini kombinacija z zaviralci protonske črpalke, zlasti zdravil, ki niso odvisni od CYP450 2C19, ni potrebna. Lahko bi razmisliti o uporabi antagonistov H2, zaviralci protonske črpalke kot alternativo pri izvajanju zdravljenja z dvema zdraviloma antiagregacijski učinek, čeprav je njihova obramba ne more sklicevati na IPP- je malo podatkov o njihovi uporabi v kombinaciji z ASA (59). Dvojno slepa, randomizirana, s placebom kontrolirana raziskava FAMOUS (famotidin za preprečevanje peptične razjede pri bolnikih, ki so nizke odmerke aspirina) faze II so pokazale, da je med bolniki s koronarno anamnezo bolezni srca, diabetesa ali cerebrovaskularne bolezni, ki so se zdravili z uporabo ASA nizkim odmerkom famotidin 20 mg dvakrat na dan v obdobju 12 tednov (n = 204) v primerjavi s placebom, dvakrat na dan (n = 200), pomagala za zmanjšanje pojavnosti razjede in ezofagitis, 12 teden opazovanja Potrditev verzhdalos endoskopsko. Pojavnost želodčnih razjed na endoskopijo 12 opazovanju tednih je bila 3,4% v skupini famotidinom, v primerjavi z 15% v placebo skupini (p = 0,0002) dvanajstnika odkrite v 0,5% v primerjavi s 8,5% (p = 0,0045) in erozivnega ezofagitisa so odkrili pri 4,4% v primerjavi z 19% (p = 0,0001) oz. Opozoriti je treba, da je uporaba famotidinom skupine 19% klopidogrel, dipiridamol in 6% (67). Delovni odbor je sklenil, da je potrebnih več podatkov, še posebej, se lahko glede na rezultate randomiziranih kontroliranih preskušanj pred uradnimi priporočili v zvezi z uporabo dvojne terapije antiagregacijski učinek z IPC pri bolnikih z AKS.