Zgodnji zapleti trebušne votline - zapleti apendektomija

Intraabdominalne zapleti po apendektomija je treba obravnavati kot najbolj hudo, zahteva kirurg, da sprejmejo nujne ukrepe v pričakovanju zelo neugodnega izida. Ta skupina vključuje tudi zapleti, ki izhajajo iz značilnosti patološkega procesa in so rezultat ne samo delovanje, ampak tudi bolezen sama. To so predvsem pooperativne peritonitis. Kot posledica bolezni lahko zdravimo in zapleti, kot postoperativno pankreatitisa. Končno, ta skupina vključena in zapleti, ki nastanejo so nekateri taktična napaka: ni odvodnjavanje v trebušni votlini, ki nastanejo razvoj razmeji ali peritonitis, zapleti, ki izhajajo iz kosmatih zavarovalno-tehničnih napak intraperitonealno krvavitev, razvoj peritonitis punktiranju steno cekum, in zapleti, ki nastanejo kot značilnost odgovorom deluje v potrebušnice, zlasti razvoj zgodnjega lepilnega obstrukcije. Za zaplete v trebušni votlini in manifestacij smo izvedli daleč šla septični proces v obliki akutne razjede prebavil in obilno črevesnih krvavitev.
Ustavili se bomo samo značilnost najpogosteje pojavljajo v zapletov po operaciji, če pustimo ob relativno redka in dikcijo, na primer, izrezu prikrito priloga drugi organi - uretra, jajcevodih, velike žile, kakor tudi za opustitev tujkov v trebušni votlini. Mi v naši praksi niso srečali s podobnimi zapleti in jih opisati v skladu z ne številne literature je ne zdi primeren.

Intraperitonealno krvavitev.

Težko je, vendar redek zaplet je neposredna posledica napak operativnih opreme. Obstaja možnost zelo redko krvavitev intraabdominalnim izhaja iz značilnosti patološkega procesa (MasMaggu, 1968- Menick, 1972).
Stopnja pooperativne krvavitve v trebušni votlini, po večini avtorjev, ki so proučevali to vprašanje, ne presegajo nekaj stotinke odstotka. D. Smirnov gledal 1 krvavitve na 500-1500 appendectomies, KN ​​Belousov - na 4355 operacij, GY Iosset naleteli ta zaplet pri 0,07% od upravlja bolnikov. I. D. Korabel'nikov preučuje pooperativne zaplete, do katerih je prišlo v bolnišnicah v Chelyabinsk za 8 let, je ugotovil, da je krvavitev pojavila pri 0,06% od upravlja. MP Postolov s sodelavci (1971), L. D. Rosenbaum (1970), ki predstavljajo podatke na isti kliniki, označena krvavitev v trebušno votlino pri 0,1% bolnikov. Kazarian (1970) kaže, višje številke, kot je 0,6%. Imamo zaplet opazili pri 5 bolnikih (ali 1 na 1000 appendectomies krvavitev).
Kirurški literaturi pomembno mesto dajemo krvavitev iz plovila mezenterij dodatka zaradi zdrsa ligature (VM Nechiporuk, 1964- I. D. Korabel'nikov, SP Belkania, 1966- SV Fedko 1967, in drugih. ). MI Bystrytsky (1954) meni, da je možnost pooperativne krvavitve zaradi taljenja mezenterialni žilnih krvnih strdkov. Ti trenutki, seveda, bi bilo treba upoštevati pri kirurgija za zapletene oblike akutne slepiča.
V navzočnosti adhezije, kadar je potrebno delovati na hitro prepojena vnetje tkiva, vaskularna ligacija izvajajo posebej in z obvezno iglanjem najbolj kritična področja. Treba je opozoriti, da je kirurg pogosto srečujejo s situacijo, v kateri se ob postopku ločitve mezenterije krvavitve komaj pride zaradi tromboza velikih žil. Vendar pa je to napačen blaginje. To je v teh primerih je mogoče pooperativna zavrnitev krvnih strdkov in pojav sekundarne krvavitve. Zato je treba dodatek mezenterije skrbno obvezal, bolje vezna vzdolž celotne dolžine. Ta metoda učinkovito zagotavlja od nastanka takih hudih zapletov v zgodnjem pooperativnem obdobju.
Nevarnosti kapilarne krvavitve iz topim odsekano tkiva, nakar A. Abramov (1961), IG Zakashansky in V. Timofeev (1966), L. D. Rosenbaum (1970), in drugi. So nevarni akumulacija majhen znotraj trebuhu hematom v nadaljnji razvoj omejen in celo peritonitis. Ko na primer dovolj zanesljivo zavorna kapilarne krvavitve v trebušni votlini drenažo ali zapustijo tampona (VI stroki B. P. Fedorov in LM Nedvetskaya 1966, idr.). Nekateri kirurgi v teh primerih uporabljajo vato zelo tesen tamponed mesto za njihovo krvavitev. Drugo, nasprotno, menijo, da je bris škodljiva v smislu možnega nastanka preležanin na črevesju in črevesne svischey- ni izključena v teh primerih, in ponavljajočih se bolj masivne krvavitve, tako da je trebušna votlina odteče z gumijasto cevjo. Raje v tem primeru uporabiti drenažo rokavice, gaze, predlagani SI Spasokukotsky ( "bris-klobase"), ki zagotavlja zelo učinkovito trebuhu drenažo in hkrati minimalno travmatizirajo tkivo. Drenaža je običajno odstranimo na 3-4 dan.
Pooperativno krvavitev intraabdominalne so še posebej močno, ki zahteva obvezno in absolutno nujno relaparotomy (Gy Iosset, ID Korabel'nikov VI Kolesov, M. X. Kanamatov, tal Postolov et al.). Nevarnost krvavitev po apendektomija povzroča ne le z razvojem anemizatsiey pacienta, ampak tudi hitro okužbo krvi, zbranih v trebuhu in pojavom peritonitis, ki se glede na oslabljeno stanje upravlja bolnika se hitro širi in postane generalizirane. V najboljšem primeru se konča videz vezane trebušne razjede, katerih zdravljenje je zelo težko, in prognoza ni tako dobro počutje. Včasih patološki zapleti verige odsekih z individualno, tako da je zdravnik daje vtis pomanjkanja komunikacije med posamezne povezave. Vendar pa je v tej tragediji, in krvavitve znotraj trebušne slepiča, ki so, tudi po vzroka krvavitve in krvi predvajan v trebušno votlino, povzročajo vrsto hudih zapletov, ki pogosto privedejo do smrti bolnika. Daje naslednji primer, sprejet v kirurškem okolju.

V. bolnik, star 22 let, je bila sprejeta na kirurški oddelek 4 / VI 1971 pritožb, bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje. Levkocitoza sprejem 24.800.
Diagnoza akutni slepiča. Apendektomija. Izbrisan phlegmonous spremenjeni prilogi. Votlina trebuhu se izprazni. Do konca prvega dne po operaciji bolnikovo zdravstveno stanje poslabšalo. Pojavil tahikardija, slabost. Če boste poskušali vstopiti v trebušno votlino iz prsi cevi antibiotikov so se že izkazale sveže incoagulated kri.
5 / VI 1971 pod endotrahealni anesteziji proizvaja relaparotomy. Votlina trebuhu zazna na 1 liter krvi. vir krvavitve bil panj procesa mezenterij. Krvavitve ustavil, je trebušni votlini prepustna.
10 / VI 1971 bolnikovo stanje ostalo grob, vendar v skladu z boleznijo in razvoj zapletov. 10 C / VI 1971 je bolnik močno poslabšal stanje: temperatura naraste na 39,2 °, tam mrzlica, glavobol, kloničnih in tonično krči z izgubo zavesti, delirij, oster vznemirjenja in krči posplošitev. Hkrati z rastjo strupenih simptomi so znaki peritonealno draženje in zato 12 / VI 1971 je delovala na za resni peritonitis prekriva peritonealno dializo. Kljub intenzivni terapiji, naraščajočih pojavov zastrupitve, septikemija.
21 / VI 1971 razvil pojav obilno želodčna krvavitev, ustavili z konzervativnimi ukrepi. V zvezi z nadaljevanjem krvavitev 22 / VI, leta 1971 je ponovno laparotomijo. Akutna perforiran razjeda se nahaja na zadnji steni dvanajsternika. Razjede zašite s šivanjem krvne žile okoli njega. Pooperativno Seveda je bilo zelo težko. Pri eventration črevesa s tvorbo dveh visoko enterični fistulo. Povečala septicopyemia pojav. Desno razvita gnojen Cox, dvostranski pljučnica, supuratvni plevritis, vnetje trebušne slinavke.
24 / VII 1971 bolnik umrl.

Tako intraabdominalna krvavitve so precej mogočna postoperativni zaplet, ki lahko povzroči smrt pacienta. Vendar pa do danes, zahvaljujoč jasno sedež kirurške službe, umrljivost ni tako visoka. Po I. D. Korabel'nikova umrl 1 od 17 bolnikov z MP Postolova - 1 out in bolan. Po naših podatkih se je odsotnost umrljivosti, povezane s tem zapletom je zaradi pravočasne diagnoze in sprejetju drastičnih terapevtskih ukrepov.
Diagnoza krvavitve znotraj trebušne ni toliko težava v primerih, ko je primarni operacija je bila trebušne votline izsušena. Na dovolj dobro organizirano opazovanje krvavitve diagnoze je bila ustanovljena pravočasno in pravočasno operacija poteka. Prvi simptom v teh primerih je vse mokro povoj s krvjo. Na začetku se je ideja za pretok krvi iz podkožnega tkiva, vendar povoj spremlja spremembe v pretoku krvi znova. Pregled rane med apreturo nastavi pretok krvi iz trebušne votline. Najpogosteje je kri na voljo na povoj po 8-12 ur, vsaj pozneje čez dan. Splošni spremembe v tem času ni lahko razvije: hemodinamika trpi malo, hiter srčni utrip pripisati posredovanja opravi, krvni tlak še vedno brez obotavljanja.
Če se po začetni apendektomija trebušne votline zašite dobro, krvavitve v trebušni votlini zazna kasneje, ko je že usodne znaki peritonitis.

Pacient S., 29 let, je priznal, da na kliniki 16 / X 1968 z diagnozo akutni slepiča. Apendektomija. Izbrisan phlegmonous spremenjeni prilogi. Trebuh je bil žico gor tesno. Prva 2 dni bolnikovo stanje je zadovoljivo, vendar je bilo pritožb bolečine v kirurške rane, občutek napihnjenosti. Telo temperatura nizko stopnjo. Na tretji dan po operaciji se je stanje močno poslabšalo. Temperatura naraste do 39 °, suho jezika, nenadoma napihnjen trebuh, sprednjo trebušno steno napne. Tipanje trebuha močno boli v nižjih divizijah, ampak tukaj jasno opredeljene simptomov Shchetkina - Blumberg. Tolkala: v spodnjem delu trebuha, ki je določena s blunting levi precej visoko thympanitis. Bremenilo počasen peristaltiko. Kri Analiza: Hb 84%, er. 4510000, col. pok. 0,92- l. 17500, str. 64%, str. 27,5%, npr. 0, w. 2% lymphs. 4,5% pon. 2% - EPR 32 mm / h.
V študiji skozi danko jasno opredeljeni previs peritonealno žep. Sum razvoj absces trebušne votline.
21 / x 1968 postavil relaparotomy. Trebušne votline odprli v pravem črevničnega regije v primarni del. Ko revizijsko ileocekalnem regija pokazala prisotnost hematom s tekočim razgradi krvnih strdkov in imajo šibko razpadajoče vonj. Gnojni votlina sanirati. krvavitev vir ni bilo mogoče najti. Votlina trebuhu se izprazni. Pooperativnem obdobju je bilo mirno prihodnost. Recovery.

Krvavitve se lahko pojavijo kasneje po operaciji, nato pa postane vprašljiva odnos pojavila po operaciji peritonitis krvavitev.

Pacient F., starih 27, 11 / IV 1973 operirali za slepiča abscesa. Glede na operacijski kirurg, poseg ni bil priložen tehničnih težav.
Zgodnje postoperativno obdobje je bilo zadovoljivo. Na tretji dan, ko je pacient dobil iz postelje, apetita, je stol. Z 5 th dan bolnikovega stanja hitro poslabšalo. Tam so bolečine po vsem trebuhu, bolj na desni strani, je temperatura narasla na 39,8 °, je bilo tresenje. Krvne preiskave (dvig levkocitoza, levkocitov premika levo, povečanje ESR) pričal razvoja gnojni zapleti.
Cilj študija ustanovljena znake difuzni peritonitis. Relaparotomy je po desni transrectal rez. Zaznana je veliko število serološko krvavo tekočino. Po odstranitvi izločka v trebušni votlini vstavljena skozi ločen incizijo in drenažo gaze trubka- operativno rano zašijemo dobro.
Prva 2 dni je bolnik počutil bolje, potem pa spet razvil vročina, pojavil oznoby- izločena iz odtočne cevi, je nepomembno. Do 4. dan pri rektalni pregledu zaznal medeničnega abscesov. Na obdukcije razjede danke odstranimo približno 600 ml krvavim gnojni izcedek. NAPRAVE sporočilo absces votlino z rezom na sprednjo trebušno steno. Drenaža in sanitarije za nekaj dni pripeljala do odprave razjede. Recovery.

Razvoj peritonitis v zgoraj navedenih ugotovitev je posledica pooperativno krvavitev, sem pričal o tem in narave izcedek. Potreba po 3. operacijo je prišlo zaradi nezadostnega odvajanje trebušni votlini.
Nedvomno bo možnost zgodnje odkrivanje krvavitev znotraj trebušne vplivajo na njegov vir. Če je krvavitev posledica ligaturo zdrsa z mezenterij dodatka, bodo simptomi zapletov bolj burno, vendar le redko so tako tragična kot bolj obsežne krvavitve. Živo opisal kliniki intraabdominalne krvavitve, ID Klepov (1967): po 3-5 urah bolnik oster beljenja kože, omotičnost, hladno znojenje, povišana srčna frekvenca, progresivno zniža krvni tlak. Hkrati zazna topo bolečino v trebuhu širi v desno ramo in supraklavikularnih območju. Napetosti čez sprednjo trebušno steno v desno in nad pubis. Če je prekomerna krvavitev določi v blunting pobočjih trebušne votline.
Tak vzorec je opaziti obsežne krvavitve iz arterijah mezenterij, vendar bi to je redka. Avtor govori o dveh vrstah krvavitev: zgodnje in pozno (ali raje govorijo o zgodnje in pozno odkrivanje tega zapleta). V primeru prepozno, kar se zgodi bolj pogosto (MP Postolov, LD Rosenbaum v 9 od 11 opazovanih bolnikov, je pokazala, kapilarno krvavitev), druge simptome. Ospredju znaki peritonitis: suha jezik, motnje črevesne gibljivosti, ki se kaže v obliki zapoznelim blata in plina, zmanjšanje ali odsotnost peristaltika, slabost in rvoty- ostre bolečine v spodnjem delu trebuha z označeno simptoma bryushiny- draženje pogosto nameščene previs peritonealno žepu rektalni pregled. Tolkala na tej parceli jasno opredeljene zatirajo in palpacija (oviran zaradi bolečine) opredeljuje skladnost pečat testovatoy. Visoke temperature in spremembe v krvi so značilne gnojnega vnetnega procesa.
Ponavljajoče postopek je sestavljen iz odpiranja trebušne votline, njegovo sanitarij z odvzemanjem hematom in odkritih krvnih strdkov in široko drenažo. Šele v zgodnjih fazah ne more ugotoviti vir krvavitve, v večini primerov, ki jih v času intervencija je ustavil.
Operaciji, je poudarek na zdravljenje peritonitisa in dopolnitev krožečega volumna krvi.
Analiza vprašanja notranje krvavitve kot zaplet v postopku slepiča, ne moremo zanemariti opaziti občasno črevesne krvavitve, ki so zelo intenzivne, pri čemer naravo obilno.
AG Kissin (1968), ki opisuje svojo ugotovitev, ki izhaja v obsežni preiskavi o pogostosti tega zapleta, po literaturi, kot tudi informacije o kliničnem poteku in priporočenih terapevtskih dejavnosti. V skladu z literaturo, ta zaplet pojavlja pri okoli 0,2% v pogon (marec Hofman, 1959- Berezovski JS, 1939). Krvavitev se pojavi v zgodnjem pooperativnem obdobju 3-4 dni po apendektomija in kaže znake izgube krvi (padec krvnega tlaka, pospešen srčni utrip, bledica kože, ustrezne spremembe v rdeče krvi). Peristaltiko je okrepljeno in je hitro katranasto blato.
Razlogi za črevesno krvavitev drugačna. Večina avtorjev trdijo, da so z večkratno trombozo in embolijo retrogradno v veni, ki vodi do nastanka razjed v želodcu in vzdolž tankega in debelega črevesa (VI Kolesov Igor Berezovski) povzročil. V. Kolesov (1959) daje pregled VR Braitseva, ki meni, da je pojav črevesnih krvavitev zaradi strupenih poškodbe kapilar in manjših plovil. V. Kolesov pripisuje pomen neuroreflex vpliv, kjer je vazospazma vodi do motenj integritete sluznice. Ta pogled je najbolj primeren, saj se šteje, prehranjevalne in nekrotične spremembe črevesne sluznice v smislu kršitve mikrocirkulacije, ki se je začel posvetiti ustrezno pozornost šele pred kratkim. Pojav akutne razjed v prebavnem traktu in spremljajoče krvavitve večina avtorjev, povezanih s kršitvijo črevesno steno in nastanek energije v povezavi z pomanjkanju kisika (V X. Vasilenko in M. Yu Melikhova, 1959), in ne po naključju, so pogosto opazili takšni zapleti miokardni infarkt. Znatno mesto pri nastanku vaskularnih motenj sluznice lezij na istem stresno učinek ekspresije hyperfunction nadledvične skorje (KD Toskin VP Fesenko, E. Morozov, VV Kuzmichonok, 1972- cvetje, 1970 in et al.).
Opazili smo bolnika z obilno krvavitvijo iz akutne razjede malih ukrivljenosti v želodcu, je potrebno nujno operacijo.
Bolnik C., 55 let, je začel kliniki 23/02 1972 pritožuje stalno bolečino v desni črevničnega regiji, oslabelost, slabo počutje, povišana telesna temperatura, v večernih urah na 38,5 °. Sick za 10 dni. Medicinska pomoč ni uporabljala. Na temperaturi sprejem za 38,4 °, levkocitoza 15400 z rahlim premikom v levo. Palpacijo v desnem iliakalne regije dalo tesno elastični doslednost boleče nastanka tumorjev dimenzije 12X8 cm.
Diagnoza: appendiceal infiltrat. Sedanje konzervativna terapija je privedlo do hitre resorpcije infiltracije, normalizacije splošnega stanja bolnika. 17/03 1972 odvajajo za ambulantno zdravljenje.
6 / IV 1972 ponovno sprejet v bolnišnico na operacijo kroničnega slepiča. Med operacijo, 1972 7/04 našel periappendikulyarny absces. Apendektomija, odcedimo absces votlino. Pooperativnem obdobju je prišlo do zapleta s peritonitis. Pod vplivom intenzivnega antibiotiki in tekočine terapije postopoma izboljšalo bolnikovo stanje.
19 / IV 1972, na 12. dan po operaciji stanje bolnika izgleda obilno želodca krvavitve (Hematemeza, melena). Zgodovina razjeda bolnika ni bilo. Kljub masivno konzervativno terapijo, vključno transfuzijah 5 litrov krvi, vključno z direktno metodo, je krvavitev ustavi, in 22 / IV 1972 bolnikov prestalo sili želodca za Chamberlain - Finsterer. Ko daljinski študija zdravila odkrita akutno razjedo na manjši ukrivljenosti v želodcu. Pooperativno Seveda je zapleten pojav dvanajstniku fistule, ki likvidirana konzervativno zdravljenje. Recovery.
V redkih primerih, lahko vir črevesnih krvavitev se invaginirani appendicular panj. Takšni zapleti so opisani IG Zakashanskim (1961). Najpogosteje to vrsto krvavitve prišlo v primerih, ko je štor v prilogi ne vezali (MV Mikhailova, 1926).
AG Kissin opisano opazovanje, kjer se krvavitev prišlo iz štor vezani z katguta dodatka, ko ligaturo odšel v zgodnjem pooperativnem obdobju.
pri bolniku Opazili smo hude črevesne krvavitve v kirurški objekt z vrsto hudih pooperativnih zapletov. Obilno krvavitev, ki se lahko imenuje nepremagljiv, je prišel v finale tragedije in je bil neposreden vzrok, ki je pripeljala do smrti bolnika. to gledamo kot septični krvavitev, vendar je njegova geneza pomembno mesto zaseda akutne razjede v prebavnem traktu, ki izhajajo iz bistvenih kršitev mikrocirkulacije v strupenih in nevro-refleksni učinek.
Pacient K., 53 let, deluje na gangrenous perforirano slepiča 22 / IX 1970 tri dni po bolezni (konec privzema). Pooperativno Seveda je zelo težko zaradi razvoja peritonitis.
26 / IX 1970 tam eventration žleze. Je svoje resekciji in šivanja kirurške rane. Bolnikovo stanje še vedno zelo težko. Bili smo narašča pojav akutne črevesne obstrukcije. 13 / X 1970 so bile proizvedene laparotomijo, colliotomy obdukcije interintestinal abscesov, resekcija tankega in trebušne drenažo. V naslednjih dneh razvila razpršeno peritonitis in sepso. Prišlo je do ponovnega eventration črevesa s tvorbo črevesne fistule in hudo sepso.
20 / x 1970 pojavil obilno črevesno krvavitev. Prizadevanja konzervativna terapija (s transfuzijo krvi in ​​krvnih proizvodov in drugih inhibitorjev fibrinolize.) Smo neučinkoviti.
21 / x 1970 bolnik umrla. Na obdukcije pokazala difuzni peritonitis, akutni razjed kolona, ​​v lumnu pljučni arteriji trombusa z začetno organizacijo.
V literaturi kaže veliko število smrtnosti pri tem zapleta (47% -M. Mikhailova, 1926). Čeprav ta podatek je malo zastarelo, vendar nismo našli nove podatke, pa ni izključeno, da je ta številka v zadnjih letih spremenilo le malo, saj je v večini primerov črevesnih krvavitev razvije na zelo resno ozadje zelo oslabelih bolnikih. To ni prav, da govorimo le o črevesnih krvavitev kot edini vzrok smrti, je treba upoštevati celo vrsto bolezenskih procesov. V statističnem smislu, da je neposredni vzrok smrti, in povsem naravno določa tako visoko stopnjo smrtnosti.
Večina avtorjev priporočamo črevesnih krvavitev nadaljuje konzervativno zdravljenje: popoln počitek, transfuzijo krvi, vključno z neposredno, strjevanja krvi terapijo, prehrana v kombinaciji z drugimi ukrepi v skladu s opazovanih zapletov pri bolnikih. Te smernice se lahko popolnoma strinjam: to je komaj razumno tveganje ob vprašljivo operacijo pri oslabelih bolnikih zelo težka brez jasnih dokazov o lokalizacijo vira krvavitve, v resnici, pa skoraj prepričan, da ni bil sam, in govorimo o več razjed krvavitvijo na poti tanko in debelo črevo, odprava, ki je praktično nemogoče.
V literaturi je opisana le nekaj poročil o uspešnih operacij z črevesne krvavitve, ko je bilo o krvavitev iz štor v prilogi, ki so nastale v ozadju prejšnje uspešne pooperativnem poteku (IG Zakashansky, 1961). Večkratne operacije v tem primeru povsem upravičena.