Diabetična koma - nujno zdravljenje, anestezija in oživljanje

Poglavje 28 diabetično komo
F. Gean (F. Gouin)
Taktični ukrepi diabetični bolnik v komi, so posledica dveh glavnih dogodkov:

1. prisotnost glikozurije in ketonuria pri bolniku v komi, ni dovolj, da bi diagnozo diabetično komo, tudi pri bolnikih z očitnimi znaki sladkorne bolezni;
2. ne glede na vzrok za komo, bo to povzročilo sladkorni bolnik atsidoketoz, zato lahko prvi koma se zapletli z diabetično komo.

Pod temi pogoji, le podrobno in natančno študijo semiotike omogoča vzpostavitev vzročne diagnoze, in s tem ustrezno zdravljenje.
DATA semiotike
podatki Zgodovina. obkroža raziskavo omogoča, da določite:

1. znaki komo, morebitnih prejšnjih manifestacije;
2. okoliščine nastanka komo (nesreče, okužbe, samomor, itd ...);
3. dogodke pred razvoja bolezni (če je to potrebno razjasniti naravo svojega ravnanja z ljudmi, ki vedo bolnika)

Klinični podatki. Prvi korak je ugotoviti natančne nevrološke študijo, katere namen je odkrivanje predvsem lokalnih značilnosti, meningealne sindroma, kot tudi z vse koma državne odkrivanje osnovnih funkcij in presnovo vode.
Paraclinical podatkov. Po uvedbi aseptično katetra v mehurju dobro potrebne za proizvodnjo urina glikozurio, ketonuria in albumiiemiyu (če obstaja koma), s prerazporeditvijo na "standardnega nabora reagentov." To je nujno predhodna študija je treba dopolniti Ionograms urin, vsebnosti sečnine in krvne parametre (azotemija, glikemije, ionogram, hematokrit, krvne plini).
Poleg teh laboratorijskih testov, je treba EVG treba takoj odstraniti. V prihodnosti lahko naredite in druge študije: Da bi raziskali očesne ocesno ozadje, in nato porabijo ledvene punkcijo, EEG in rentgensko slikanje prsnega koša, če je to potrebno.
Po študiju na semiotiko podatkov se lahko dajo vzročne diagnoze (brez čakanja celo rezultati preiskav krvi).
etiološko diagnozo
Ketoatsidoticheskaya koma. Klinične manifestacije.
Ima progresivno začetni (kontinuirna faza zatemnitev zavesti).
Tam vzbujanje brez znakov slinavke upogibanja in shranjenih reflekse, odpovedi dihal (globoka hrupno polypnoea s hiperventilacijo in ustni zadah acetona na) izrazil popolno dehidracijo, prebavne motnje.
Biokemijske raziskave: masiven glikozurija, pogosto več kot 100 g / l, je zelo pomembna ketonuria, ketonemia (preveri na postelji pacienta, eden od padca plazmi uporablja za povoj Letostex ali določiti laboratorijski metodi - 25 mmol / l), hiperglikemije presega običajno 3 g, dekompenzirano metabolična acidoza (pH>7,3 vodik >15 meq / l).
Hipoglikemijo koma. Klinične manifestacije. Ima hiter začetek. Bilo je zanimivo, dvostranski Babinski, povečana refleksi, epileptični napadi, pogosti napadi, potenje.
Biokemični parametri: znaki glikozurije in ketonuria ne. lahko pride skoraj glikozurija in blage ketonuria na začetku. Preživite terapevtski preizkus, v pričakovanju izida glikemije.
Hiperosmolarna koma. Običajno se pojavi pri bolnikih, starejših od 60 let, ki imajo diabetes ni nameščen ali je dobro kompenzira s peroralnimi antidiabetiki.
Dejavnik, ki prispeva k nastanku, je prekinitev dobave vode za velike izgube (zelo pomembnih poliurija, polypnoea).
Klinične manifestacije. To postopoma razvija. Opombe razburjenje, koma brez znakov pomanjkanja ali dražljaje, pogosto s hipertenzijo, trd mišice vratu, splošno dehidracija, zlasti znotrajcelični hipertermija, površno polypnoea.
Biokemični parametri: ketoza in acidoza tam.
Masivni glukozurija, skrajno hiperglikemije (pogosto več kot 8 g, včasih 20 g) giperhloronatriemiya (Na>L50 mEq - 190 mmol, SK110 mekv).
Ugotavlja, da je zelo visok osmotski tlak izmeri ali izračuna, kot sledi:

2X (Na + 10) + 5,5XG + 16,6XN, kjer Na - natriemiya, mekv / L, T -glikemiya g / l, N - azotemija, g / l.
Natriuriya vedno zelo majhna in je še vedno tako, za dolgo časa.
Laktacidoza. Ustrezna obdelava je bigvanid (fenformin, inzoral). Klinična slika. v komi je označen spremenljivo, brez znakov lokalizacije, blago dehidracijo z oligurijo in kardiovaskularni kolaps, polypnoea.
Biokemični parametri: zmerno ali nič glukozurija, ketonuria odsotnost ali šibko biokemično izrazita anionski luknjo (35 meq / l), pH zelo majhna (>Pogosto 7,10), vodik >10 mmol. Kvantitativno določanje lacticemia potrjuje, da govorimo o laktacidoze.
Acidoza v akutni ishemiji spodnjih okončin. Ta sindrom združuje acidozo, hiperkaliemija ekstrem, odpoved ledvic, kar pomeni, da množično mišic nekroze.
Z COMAS, ki niso povezane s sladkorno boleznijo vključujejo njegove različice.
Nevrološke koma. Obstajajo znaki lokalizacijo. Vedno se zavedajo možnosti poškodbe lobanje iz spadajo med hipoglikemije.
Drugo koma, ponavadi imajo svoje posebnosti.
Ti vključujejo začetno atsidoketoznaya komo (mladosti - vsaj 30 let pred nekaj dni pred komo med utrujenost, hujšanje, žeja, poliurija, glikozurije in množične ketonuria).
Drži diabetična koma: nevrološki komo (s encefalitisa pri otroku, lahko spremljajo več kot 2 g glikemije in glikozurijo) in kome ponavljajoče bruhanje pri otroku (ketozo spremlja gipohloremichesky in hypokalemic alkaloza, sprva označena hipoglikemija) povzročil.
Zastrupitev s salicilatov lahko simulirajo diabetično komo, ampak zgodovina je zračnost Legar, prisotnost salicilatov v urinu omogoča pravilno diagnozo.
ZDRAVLJENJE
Zdravljenje kome pri bolnikih s sladkorno boleznijo je odvisna od njegove etiologije. Vendar pa splošna pravila za zdravljenje in oskrbo bolnikov v komi so del vsake prvo pomoč, ki mora imeti takoj. Najpogosteje, takoj po prihodu bolnika je treba vpisati:

1. pitanjem za praznjenje želodca;
2. kateter v veno;
3. kateter v mehur.

Zdravljenje hude atsidoketoza in diabetične kome. Prva stvar, ki zmanjša prekomerno sproščanje keton
telesa z uporabo insulina in dajanje hidrogenkarbonat nadomestiti acidozo in vodne motnje elektrolitov, vodenje vzročne zdravljenje.
Insulin terapija. Vedno je potrebno opraviti običajni insulin. Začetni odmerek dajemo intravensko (40 do 88 kos.). Nato v prvih 12 urah izvedemo z intramuskularno injekcijo, ki ji sledi vračanje na dajati subkutano.
Odmerki so znašali od 20 do 40 enot. na injekcijo vsako uro ali vsaki dve uri, odvisno od velikosti glikozurija, ketonuria in pikemii v prvih urah po kome.
Na splošno daje na prvi dan 200 do 300 enot. redna insulin. Trenutno več kot masivne odmerka ne velja.
Infuzijo. Ponavadi se začnejo z 500 ml 14% natrijevega bikarbonata 30 minut. Samo, če je kolaps začetek infuzijo z makromolekularnim rešitve.
Med je rehidracijska običajno dajemo na prvi dan 5-8 l vode, 3 l, ki v prvih 4-6 urah. Uvedba natrijevega bikarbonata mora biti približno 400 g 5% raztopino glukoze in dodali 2 g natrijevega klorida (na vialo) v začetek infuzije. Uvedba 10% raztopina glukoze začne šele po 3-4 ur. V tem času kalijeva dajemo.
Med številnimi terapevtskimi zapletov vključujejo hipoglikemijo, preobremenitev krvnega obtoka, prehod na hyperosmolarity, razvoj alkaloza.
Upoštevanje nekaterih temeljnih načel, ki jih lahko izognemo.
V ta namen:

1. vzdržuje varno glikozurijo red 2, 5 g / l;
2. povečano dobavo ogljikovih hidratov, če je ketoza shranjena v medtem glikozurija izginil;
3. pozorna masivnega injekcije natrijevega: izotonična raztopina natrijevega klorida preprečuje "prezgodaj" dostavno ogljikovih hidratov, ki so nevarne (npr 500 ml natrijevega hidrogenkarbonata - 83 mmol `Na +, 2000 ml izotonične raztopine natrijevega klorida - 310 mekv- splošno 400 mekv Na +);
4. gledati diureze, CVP in krvni tlak, in tako naprej. d.

Zdravljenje drugih kome. Hipoglikemijo koma ponavadi zlahka ozdravljive - upravlja glukoze in glukagon, če je potrebno.
Hiperosmolarna koma zahteva velike rehidracijo: 1 liter 2,5% raztopina glukoze na uro, da se določi visok osmotski tlak 8 do 10 l vode 24 ur, je zelo pomemben del zdravljenja insulinu (200 do 500 enot, kar je odvisno od resnosti .. hiperglikemija), ki jih je treba storiti zelo previdno, da se prepreči propad.

Akutna hipokaliemija pojavlja pogosto in zahteva stalno spremljanje EKG in znatno dopolnitev.
Laktacidoza se trenutno zdravijo z masivno alkalnosti in hemodializi.