Kurarizatsiya - sili zdravljenje, anestezija in oživljanje

Poglavje 11
KURARIZATSIYA
B. Dyugre (B. du Gres)

Leta 1942, Griffith in Johnson prvič uporabil strup curare v anesteziologije praksi. Indijanci Latinske Amerike je že dolgo uporablja za curare zastrupitev puščice.
V anesteziologije lahko Kurare droge dobili sprostitev mišic, potrebne za kirurški poseg, brez zatekanja k preveč globoko anestezijo. Ker v času Claude Bernard je znano, da se prikaže delovanje curare v blokada motorja impulz le na ravni živčnomišičnem sinapse. Pred menimo mehanizem delovanja različnih vrst curare na tej ravni in njihovo uporabo v anesteziji, se spomnimo prvo načelo običajnega mehanizma živčno-mišičnega prenosa.

Nerve MUSCLE PRENOS
Nevromuskularni prenos - to sinaptični prenos ua raven končna plošča motoričnih živcev med motornih živcev in mišic elementov. Prenos se izvede s pomočjo kemijske mediator acetilholina.
STRUKTURA končna plošča motornih živcev
Motor živčnih vlaken ali akson, v stiku z mišico, s čimer bi izgubili mielinske ovojnice, in je razdeljen na več vej, ki prihajajo v stik s sarcolemma (sl. 17). Na tej ravni sarcolemma predstavil številne utori razporejeni v vrsticah, ki predstavljajo postsinaptični membrano. To je v teh utori in konec aksonskimi vlaken.
Globina utorov sinaptične sarcoplasm nahaja pod sarcolemma, pod vplivom izboklin membrane leži v gube, ki tvorijo povezovalne gub. Vse to je podnevralny aparat.
Poleg tega so ti elementi še vedno vsebuje:
- na ravni aksonskimi sinaptičnih mešičkov, od katerih ima vsaka določeno količino acetilholina se imenuje kvantna;

Sl. 17. nevromuskularnih sinapse (od str Petit Predavanje, Institut Anesteziologija
in reanimacija, Lyon).

1. na ravni sarkoplazemskega mehurčkov, ki so verjetno nosilci quantum proteini holinergični receptor;
2. na nivoju dveh oseb aksona in sarkoplazemskega - aietilholinesterazu ki se izvajajo hidrolizo acetilholina.

Fiziologija živčevja-MYSHECHNOP PRENOS
Nevromuskularni prenos pojavi v dveh fazah: prva - na nivoju aksona, drugi - na ravni sinaptični membrane.
Namesto aksonskimi končičev pride do treh zaporednih proces.

1. Sinteza acetilholina iz acetata, da se tvori acetatov atsetilkoenzima A do prenosa skupino, v holina z delovanjem holina.
2. Kopičenje acetilholina v sinaptični mehurčkov je verjetno v tri različne načine. Mehurčki so blizu sinaptični membrani, se zdi, da vsebuje žarke, ki se lahko takoj uporabljajo ali ustvarite funkcionalno rezervo. V drugih sinaptičnih mehurčkov se sprostijo nakopičene žarki, verjetno po izčrpanju funkcionalnih rezerv. Končno prebitek acetilholina, ne uporabljajo stimulacijo živca, omogoča ponovno dobavo sinaptičnih veziklov.
3. Acetilholin osvoboditev pojavi kot posledica zlom nekaterih sinaptičnih mešičkov živca pod vplivom impulza motorja. Acetilholina prodre nekaj milisekund po sinaptični prostor povezuje z beljakovinami receptorjev, ki se nahajajo v membranske vezikle postsnnapticheskoy.

Druga stopnja poteka pri postsinaptičnem membrano. Ta membrana v stanju mirovanja, ki je polarizirana s prisotnostjo Na + ionov na površino in K + ionov v globino. Ta ureditev zagotavlja ravnovesje, ki se imenuje potencial počiva. Potencialna razlika med zunanjo in notranjo površino membrane sam 90 mV. Sprejem holinergične receptorje spreminja prepustnost membrane glede na ionov, kar povzroči spremembo porazdelitve ionov na obeh straneh membrane. V tem primeru Na + intenzivno prodre v globino in K nasprotno, premakne na površje. Električna ravnovesje moten, membrana je depolarizirano in potencial ostalo postane potencialna končna plošča motorja živec. Če potencialni motornega živca doseže 30 mV prag, potem povzroča širjenje na depolarizacije zaradi mišične sprostitve.
razčlenitev acetilholina
acetilholin cepitev pojavi v 2-3 milisekund. Pod vplivom acetilholina, se acetilholin cepimo v ocetni kislini in holina. To uničenje acetilholina, ki so potrebni, da bi osvobodil receptor in daje nove impulze, ki povzročajo krčenje mišic sledi. Obnavljanje normalno razporeditev ionov Na + in K + na obeh straneh membrane, gre v akcijo repolyarizatsnya in membranski potencial vrne na raven mirovanja 90 mV.
Nazadnje sinteze acetilholina ponovno podvržemo stopnji aksonov (razcepljen v ocetno kislino in holin Holim pod vplivom). To zaključuje cikel.
ZAKLJUČEK
Nevromuskularni prenos zahteva zaporedno spremembo dveh stanj: depolarizacijo in repolarizacijo motornega živca. Ta menjava se izvede z uporabo cikličen pretvorbo acetilholina, ki je kemijsko posrednik. Toda ta cikel zahteva zadostno količino acetilholin posebnih pogojev za pritrditev acetilholinske receptorje v postsinaptičnem membrani, in prisotnost acetilholinesteraze lahko aerobno cepitev atsetilholnn in tako osvoboditi receptorje za novo posnetka.
Mehanizem delovanja relaksanti
Na živčnomišičnem prevodnosti, razen za sproščanje mišic, vpliva in nekaterih drugih snovi - lokalni anestetik, botulinum toksin. Vendar pa je ta izvaja na ravni aksonov, sinteze acetilholina z zmanjšanjem ali blokira njegovo sproščanje. Mišični relaksanti delujejo na postsinapticni membrano in povzroči njeno blokado ali blokiranje.
Obstajata dve skupini relaksanti z različnimi mehanizmi delovanja: z antagonizem do acetilholina na receptorski ravni, z vzdrževanjem trajno depolarizacijo.

1. Konkurenčne ali antidepolyarizuyuschego, relaksanti. Imenujejo se pahirelaksantami zaradi njihove visoko molekulsko maso. Glede na njihovo kemijsko strukturo, so podobni acetilholina, in prevzel njegovo mesto na holinergične receptorje v postsinaptičnem membrane, kar preprečuje da acetilholinske receptorje delujejo naprej.

Njihovo delovanje, dokler se ne uniči holinesterazon in nespremenljivi na receptorje, dokler koncentracija acetilholina sega v skladu z zakonodajo množično delovanja dovolj velika, da lahko prestavi relaksant. Mišice dejavnost je obnovljena po zadostnem številu izpuščenih receptorjev, ki lahko ponovno zaklepanje atsetilholnn in povzroči depolarizacijo. Za nevtralizacijo delovanja teh relaksanti antidota obstaja: Ta anticholinesterase drog, ki je z blokiranjem cepitev acetilholina vzroka povečuje njegovo koncentracijo, s čimer se zagotovi hitrejši premik k fiksnim receptorje relaksacijskih.
Osnovne antidepolyarizuyuschego relaksanti, ki se uporabljajo pri anesteziji, naslednje: D-tubokurarin, galamina (flaksedil), dialil-nor-toksiferin (alloferin) dibromyur pankuronija (pavulon).

1. Depolarizing mišični relaksanti. Zaradi nizko molekulsko maso, se imenujejo leptorelaksantami. Njihovo delovanje podpira dolgotrajno depolarizacijo v postsinaptičnem membrane, tako da ovira ustvarjanje novih zmogljivosti, ki se ukvarjajo z krčenje mišic. Nekateri zastopniki izvajajo svoje učinke z zaviranjem holinesteraze, s čimer preprečuje razgradnjo acetilholina, katerih kopičenje posega v normalno repolarizacijski membrane. To antiholinesteraznae ali posredno depolarizing, relaksanti. Njihova malo uporabljajo pri anesteziji, pa še to le kot protistrupov antidepolyarizuyuschih relaksanti. Druga sredstva, ki se imenuje "neposredna depolyariziruyuschimi ker stalno depolarizacije zaradi dejstva, da se počasi uničil kot acetilholina, in prepreči gibanje ionov. Ampak oni razčleniti dokaj hitro z difuzijo ali razdelitvijo psevdoholinesteraznoy serum. Zato je njihov učinek je manj razširjena kot pri pahirelaksantov. Nimajo protistrup, vendar svež, bogat pseudocholinesterase kri.

Najpogostejši v anesteziologije depolyariziruyuschimi relaksanti so sukcinilholinskih (selekurin) in dekametonijev.
UPORABA relaksanti pri anesteziji
Sami relaksanti nimajo anestezijskih lastnosti: ne narkotični ali protibolečinski učinek. Njihova uporaba zagotavlja potrebno sprostitev mišic za opravljanje večine operacij in sposobnost, da ohrani anestezijo na površinski ravni. Res, da se doseže enak sprostitev mišic zaradi uporabe običajnih anestetikov je potrebno globlje nivoje anestezije s svojimi strupenimi manifestacije. Uporaba relaksanti odpravlja potrebo po manjših odmerkih anestetikov ali analgetikov. Relaksanti povečati njihov učinek, tako imenovani adjuvanse splošni anesteziji. Njihova uporaba je odvisna od vrste.
Trenutno za leptorelaksantov velja le sukcinilholinskih. Zatekajo k njej, ko jo potrebujete, da bi dobili kratkoročno sprostitev mišic preusmeril dislocirano ramo, medtem ko repozicioniranje enostavnih zlomov ali za izboljšanje pogojev za sapnika intubacijo.
Sukcinilholina injicirali, bolus odmerek 0,5-1 mg / kg. Ta odmerek povzroči sprostitev mišic v 3-5 min. To je pred določenem zaporedju nastal jerking fibrilarnega so začeli, da posnemajo mišice obraza okrog ust in postopno razširi na mišice trupa, ki pokriva prsi in zgornji udi kasneje.
Relaksantov se lahko uporablja tudi kot kontinuirano infuzijo, vendar je ta metoda nevarna zaradi možnosti podaljšanim kurarizatsii.
Med pahirelaksantov ima D-tubokurarin zelo dolgo zgodovino uporabe. To je močan dolgodelujoči relaksant. Uporablja se za dolgotrajnih posegov v trebuhu in torakalno kirurgijo, ki zahteva izrazito sprostitev mišic. Intravensko v odmerku 0,2 mg / kg D-tubokurarin povzroči paralizo progastih mišic za 25-30 minut. Sprostitev se pojavi postopoma, začenši s trebušno prepono. Sprostitev lahko podaljšamo s ponavljajočo uporabo RW začetnem odmerku v rednih (20 do 30 min) intervalih.
D-tubokurarin je najpogostejša relaksant, čeprav vzroki neželeni učinki, zlasti ukrepov, debla blokiranje ki so v nekaterih primerih lahko povzroči spremembo krvnega tlaka. Zato zdaj raje uporabljajo bolj moderne drog.
Galamina (flaksedil) vdelana Hguenard v anesteziologije leta 1948, je pahirelaksantom manj močan kot D-tubokurarin, in njegov učinek menee- dolgo. To zdravilo izbire za konvencionalne kirurške posege na trebušnih organov in ortopedije. Relaksant skoraj ne povzroča stranskih učinkov, razen manjšega tahikardije, ki lahko preprečuje njeno uporabo v določenih skupinah bolnikov.
Dialil-ne-toksiferin (alloferin) in dibromyur pankuronija (pavulon) so sodobni načini, najpogosteje uporabljajo v anesteziologije. Učinkovitost in trajanje delovanja lahko v primerjavi s prvim galamina. To ne povzroča stranskih učinkov. V drugem relaksant ima močnejši in podaljšan (35-45 min) dejanje. Njegova odsotnost neželenih učinkov, zaradi česar je zdravilo izbire namesto D-tubokurarin v zapletenih kirurških posegih z večjim tveganjem.
Oba sta intravensko v odmerku 0,1 mg / kg.
ZAKLJUČEK
Blokiranje nevromuskularni prenos, mišični relaksanti povzroči sprostitev mišic, s čimer se olajša kirurški poseg. Hkrati pa njihova uporaba ni brez nevarnosti zaradi njihovih lastnosti. Paraliza, ki jih povzročajo, razteza vse mišice, vključno dihalnih mišic, kar vodi do bolj ali manj podaljšan apneje. Zato se ne dajemo relaksanti, ki nimajo pri roki potrebno opremo za mehansko prezračevanje (ročnega ali samodejnega). Če tega ne stori izpostavi pacienta smrtno nevarnost. Zato se relaksanti uporabljajo predvsem v operacijski sobi ali intenzivnih oddelkih za nego, ki so postregli s znanjem, z izkušnjami na področju oživljanja.