Trombembolija zdravljenje - intenzivna nega

7 zdravljenje trombembolija

Nekateri bolniki so nagnjeni k krvnih strdkov v globokih venah spodnjih okončin. Krvni strdki se nahajajo v velikih venah proksimalnem stegnenice, so nagnjeni k ločevanju in pogosto povzroči embolijo plovil v pljučih. Pljučna embolija - najbolj resen zaplet tromboze globokih venah spodnjih ekstremitet pojavi pri 5% bolnikov s tveganjem [1-4]. Da bi zmanjšali tveganje za tromboembolijo v predispozicije, da ga ljudje preživijo nekatere preventivne ukrepe, ki lahko shranite do 8000 življenj na leto [4].

Preventivni ukrepi so razdeljeni v 3 fazah. V 1. fazi odkriti bolnike z visokim tveganjem za trombozo na 2nd izbrati najbolj primerne preventivne ukrepe, in v 3. - možne metode za zdravljenje trombemboličnih pljučne žile.

Pri ogroženih bolnikih

Tabela. 7-1 prikazuje pogostost globoke venske tromboze (DVT) in smrtnosti pri pljučna embolija (TLA) pri bolnikih, ki se ne izvaja preventivne ukrepe [1-5]. Večina bolnikov z visokim tveganjem so bili operirani na spodnjih okončinah. V začetku pooperativnem tromboze prispevajo k venskega zastoja, vaskularne endotelijske poškodbe (posttravmatski ali pooperacijskih) in koagulacije (zaradi sproščanja tromboplastina med obratovanjem in zmanjšanje antitrombina III).

Tabela 7-1

Dejavniki tveganja za trombembolijo [1-5]

* Brez preventivnih ukrepov.

Rekonstruktivna kirurgija o sklepih kolka in kolena, skupaj z zelo velikim tveganjem za trombembolijo. DVT pojavlja pri več kot 50% teh bolnikov, in 3% bolnikov umre s tal. Ti bolniki so tudi bolj odporne na preventivne ukrepe.

Dejavniki DVT tveganja, povezani s posamezno operacijo na torakalnih in abdominalnih organov so razdeljeni na naslednji način: [2].

Visoko tveganje: zgodovina za globoko vensko trombozo ali TLA- obsežno operacijo v trebuhu ali medenici za maligne novotvorbe.

Zmerno tveganje: starost nad 40 let in trajanje delovanja za več kot 30 minut. Nizko tveganje: starosti, mlajši od 40 let, v odsotnosti drugih dejavnikov tveganja. Brez preventivnih ukrepov pojavi pooperativna DVT več kot polovica bolnikov z visokim tveganjem (glej. Tabelo. 01/07). Brez tveganja za trombozo verjetnost zelo majhna, tako da ni potrebe po rednih preventivnih ukrepov, razen v primerih, ko bolnik ne more biti zgodnji prenos na ambulantno zdravljenje.

Nevrokirurških operacij spremlja enakem tveganju pooperacijske DVT kot splošne kirurgije, izvedene pri bolnikih z veliko verjetnostjo DVT. V uroloških intervencijska rizični 10% (transuretralno prostatektomija) do 40% (tradicionalna prostatektomijo). Preventivni ukrepi so v veliki meri določa možnost krvavitve.

Samo kap in akutna miokardni infarkt spremlja izrazito tveganje globoke venske tromboze in tlemi. Debelost ni dokazano dejavnik tveganja za trombembolijo V nasprotju s splošnim prepričanjem [5].

Koagulopatija ne izključuje tveganje globoke venske tromboze in TLA [6], čeprav je majhna.

Pristop za preprečevanje trombembolije

Preventivni ukrepi vključujejo uporabo antikoagulantov, stiskanje spodnjih okončin, uvedbo filtra v lumen slabše vena cava. V nadaljevanju je povzetek vsako metodo. Tabela. 7-2 so podane posamezne priporočila za vsako skupino pacientov.

Heparin v odmerku 5000 me subkutano vsakih 8-12 ur. Begin damo 2 uri pred načrtovanim kirurškim posegom in nadaljuje z opravljanjem.

Indikacije: Vsi bolniki z dejavniki tveganja, razen za tiste, ki imajo operacijo kolka ali kolena.

Tabela 7-2

Glavne smeri tromboembolijo profilakso [1,2]

Metoda temelji na sposobnosti nizko heparina odmerka za inhibiranje procesa strjevanja krvi pri tvorbi faktorja Xa z minimalnim tveganjem za krvavitev. To zahteva znatno manjšo količino heparina kot korak tvorbe trombina. Neposredno antikoagulantna aktivnost heparina je realiziran delno aktivacijo v plazmi antitrombina III (serinske proteaze, heparin - kofaktorja), ki krši prehod protrombina v trombin. Običajno se zdravilo daje v 12 urah, vendar pri bolnikih s povečanim tveganjem in ga je mogoče uporabiti v 8 urah (gl. Tabelo. 7-2). Pri imenovanju majhnih odmerkov heparina, ni potrebe za spremljanje sistema strjevanja krvi.

Klinične študije potrjujejo učinkovitost uporabe heparina majhnih odmerkov za preprečevanje globoke venske tromboze in TLA po različnih kirurških posegov [1-4 |, razen za operacije na kolčnih in kolenskih sklepov.

Ultra nizko dozo heparina

Doza: 1 IU / (kg`ch) v obliki podaljšane kontinuirno intravensko infuzijo. Intravenskih predlogi heparina za zmanjšanje podplutbe in nelagodje, ki izhajajo, ko dajemo subkutano. Ta metoda je dokaj varna in učinkovita | 7]. Vendar pa klinična opažanja v zvezi s tem še vedno ni dovolj.

Prevzema (ustrezno) odmerka heparina

Ponavadi se začne z subkutanem dajanju heparina 3500 ME vsakih 8 ur, nato pa posamezno dvigni odmerek, ki se osredotoča na nekaj testnih podatkov [8].

Ta tehnika je bolj učinkovito uporabo heparina majhnih odmerkov za zmanjšanje pogostosti globoke venske tromboze po operaciji kolka. [8] Kljub temu v slednjih primerih, pooperativna GVT in TLA ostaja resen klinični problem.

Ponavadi začne z odmerkom 10 mg (oralno) na dan z nadaljnjimi posamezni odmerek rektsiey je čas, ki se osredotoča na protrombinskega časa in jo ohranja na ravni 1,5-krat višja od normalne.

Z učinkovitost, ki ni manjša kot pri metodi z uporabo izbrane odmerke heparina [2 in 9], vendar pa je njegova uporaba skupaj z visokim tveganjem za krvavitve. Kljub temu, posredni antikoagulanti (urejeni notranjosti), še posebej varfarin, veliko raje po operacijah na kolkov in kolenskih sklepov [2].

Doza: 500ml dekstran 40 * vsak dan za 4-6 ur.

Dekstrani so glukoznih polimerov (je očitno, da imajo lahko različno stopnjo polimerizacije in molekularno maso, vsakokrat drugačno), se uporabljajo predvsem za dopolnitev volumna krvi (CBV) (glej pogl. 17). Raztopine, ki vsebujejo dekstran z molekulsko maso 30 000-40 000, prispeva k obnovitvi krvnega toka v malih kapilarah in zmanjša agregacijo krvnih celic, kar je v tem patologiji zelo dragocen. 3-5 dni Uporaba dekstran-40 v zgoraj odmerku po operaciji bistveno zmanjša pogostnost pooperativne DVT ko abdominalne operacije pri bolnikih:

zmerna tveganja, pa tudi nekatere kirurški posegi na kolku. [2] Glavna pomanjkljivost te metode - povečanje TUL pri bolnikih s sočasno levi neuspeh prekata.

Kompresijske nogavice s dozi (PROTIVOTROMBOEMBOLICHESKIE)

Nogavice so zasnovane za stiskanje spodnji ud v distalnem (gleženj), za večje spodbujanje krvi do srca. Nogavice so učinkoviti pri preprečevanju tradicionalno globoko vensko trombozo pri bolnikih z nizko stopnjo tveganja, vendar so v pooperativnem obdobju ni priporočljiva pri bolnikih z visokim tveganjem za GVT [2 10].

Prekinitvami črpanje zraka v pnevmatsko napravo za pokrivanje spodnjih okončin, se uporabljajo za simuliranje normalno črpalno delovanje meča, ki se lahko porazdeli med ležanje. Te naprave so učinkoviti pri večini bolnikov z visokim tveganjem [2 H], vendar pa ne ovirajo razvoja tromboze femoralno veno po operaciji kolka [2]. Metoda je brez stranskih učinkov in se uspešno uporabljajo v nevrokirurških in urološki bolnikih z velikim tveganjem za krvavitve.

kirurški profilaksi

Kirurški profilaksa želi preprečiti nastanek TLA, vendar sama po sebi ne preprečuje razvoj globoke venske tromboze spodnjih okončin. Trenutno priljubljeno uvod v lumen slabše vena cava posebnega filtra.

Gospodinjski analog dekstran-40 reopoligljukin (Priprava nizko dekstrana molekulske mase), ki je zlasti se uporabljajo za zdravljenje in profilaktikitrombozov in tromboflebitis. - Pribl. Ed.

Sl. 7-1. Greenfield filter. Upoštevajte, da filter ne preprečuje strdkov aretirali pretok krvi v slabše vena cava

Indikacije za nastavitev filtra: globoka venska tromboza dokumentirana nad kolenom ortopedski kirurgiji ali z velikim tveganjem v povezavi z enim od naslednjih faktorjev [II].

1. Kontraindikacije antikoagulantne profilakso in terapijo.

2. Razvoj TLA z uvedbo antikoagulantov.

3. huda pljučna bolezen.

4. pljučna hipertenzija.

Naprava Najbolj razširjena - Greenfield filtra je prikazan na sl. 7-1. Oblikovano filtra ( "krovni") na vzmetno napravo uvedemo perkutano skozi notranje vratne ali stegensko veno. Ko je filter nižja od točke izvora ledvičnih žil, njeno širjenje, in je vezan na vena cava, nekakšen kavelj. Os filtra se nahaja na pretok krvi, in "dežnik" je omogočeno, da ima krvni strdek.

Greenfield filter prednost pred drugimi podobnimi napravami - majhna verjetnost slabše obstrukcije vena cava in venske insuficience spodnjih okončin. Pri uporabi frekvenco filtra za TLA pod 3% [II].

Diagnostični pristop pri sumu TLA

Navedene v tabeli. 7-2 preventivni ukrepi ne zmanjšujejo tveganje globoke venske tromboze in TLA pri bolnikih z velikim tveganjem, še posebej med ortopedsko operacijo. Na žalost, klinična slika tromboze stegenskega vene je pogosto zelo slabo, in samo na TLA simptomi postali resni. Naslednji diagnostični pristop se priporoča pri bolnikih s sumom na terenu.

Klinične manifestacije TLA nepatognomonichny, neobčutljivi in ​​nespecifični, kar pomeni, ni kliničnih znakov vedno kažejo le TLA (pathognomonic in občutljivost) in niso opazili pri drugih srčno-žilnih in pljučnih bolezni (specifičnost). Občutljivost in specifičnost kliničnih znakov akutne TLA so navedene v tabeli. 7-3 [12]. Upoštevajte, da je bolečina v prsnem košu, po plevritisa, opazili le v polovici pacientov z TLA (občutljivost) in hipoksemijo odsotna pri 25% bolnikov. Klinične manifestacije ni mogoče zanesljivo oceniti, ali TLA, zato je potrebno laboratorijske preiskave. Sl. 7-2 prikazuje diagnostičnih pristopov, ki se lahko uporabljajo kateremkoli bolniku sumi, da TLA.

V prvi fazi se uporablja neinvazivne metode za odkrivanje venske tromboze dokumentirani poskusi stegnenice brez strdkov v pljučnih vej arterij. Ta pristop izhaja iz dejstva, da TLA je vzrok globoke venske tromboze spodnjih okončin. TLA glavnem povezan z DVT stegno ki tudi pokazala z neinvazivnimi metodami večini bolnikov z akutno TLA [13].

Standardna terapija enostavno TLA je enak kot DVT (antikoagulanti) - ko zazna krvni strdek lahko ustavite diagnostični iskanje.

Instrumentalne metode preiskave se pogosto uporabljajo v diagnostiki tromboze na slabše vena cava. Študija spodnjih okončin običajno začne z dvema neinvazivnimi metodami, ki se lahko izvaja na postelji. Če je mogoče, se izogibajte kontrasta venografija, saj je to drag postopek nosi veliko tveganje.

Tabela 7-3

Klinične manifestacije TLA

(Od: Hoellerich V.L, Wigton R.S. Določanje pljučno embolijo po kliničnih ugotovitev Arch Intern Med 1986 146 :. 1699-1704).

Sl. 7-2. Algoritem diagnostične iskanju suma na akutno TLA. Razlaga v besedilu.

dielectrography (IPG) temelji na tem. da je električna upornost tkiva obratno sorazmerna njenega volumna (zaradi prisotnosti tam prevodnega elektrolita). Sl. 7-3 omogoča uporabo te metode za odkrivanje DVT stegna. Elektrode uporablja v gornjo tretjino golenice, ki se nato dovaja šibkega električnega toka. Na je stegno manšeta nameščena na Tonometar s katerim (zaradi povečanja v njej tlaka), več toka mejna krvi v okončini, povzroča postopno povečevanje obsega golenice (definirano kot povečanje plethysmogram). Ko je izpust zraka od hitrosti manšeti venske iztoku iz spodnjih okončin sorazmerna s stopnjo zmanjšanja volumna golenice (definirano kot naklon končnem delu plethysmogram).

obstaja sum, embolija

V globoki venski strdkov proksimalne stegnenice za določitev plethysmogram spremembe dveh vrst (gl. Sl. 7-3). Prvi - volumen krvi v goleni in povečane inflacije zavihka bo povzročilo le rahlo povečanje obsega. Kot rezultat, se bo zmanjšala vrhunec plethysmogram. Drugič - venska tromboza proksimalni spodnjih okončin venski vrnitev počasi, tako da je naklon zadnjem delu plethysmogram bo bolj postopno.

IPG - zanesljiva metoda za odkrivanje DVT stegno, ampak trombi, pod lokalizirana, ne določajo vedno [15].

Oba občutljivost in specifičnost IPG kot tehnike odkrivanja DVT stegna predstavlja približno 90% [15]. Pri tem pa kažejo le v celoti pokrivajo lumen venska krvnih strdkov v in delno oviranje žilah ne more zaznati. Občutljivost metode za diagnozo venske tromboze golenice znaša manj kot 70% [15].

Sl. 7-3. Diagnozo globoke venske tromboze proksimalnih spodnji okončini uporabo IPG.

Eden od problemov pri uporabi IPG - lažno pozitivni rezultati so povezana s povečanim venski tlak v spodnjih okončinah (npr srčnega popuščanja ali izvedbo mehansko prezračevanje z nadtlakom). Ti pogoji so pogosto najdemo pri bolnikih, ki so v intenzivnih enotah, kar zmanjšuje zanesljivost rezultatov IPG. Dvostranski spremembe v plethysmogram nimajo kliničnega pomena, saj je diagnostična vrednost samo premakne na eno stran.

Doppler ultrazvok velja obetaven postopek, pri katerem je ocena pretok krvi, ki se uporablja za refleksijo ultrazvočnega signala. Če je signal usmerjen v femoralno veno, se gibljejo krvne celice odražajo val in spreminjanje frekvence signala (Doppler shift), medtem ko je osnovna celice (tromba) nimajo te sposobnosti. Razširjena uporaba te metode je šele na začetku, vendar pa se je izkazala za zelo poučno (ob upoštevanju vseh pravil) [16]. Poleg tega je zanesljivost rezultatov je odvisna od zdravnika, ki vodi raziskavo.

Kontrast venografija. Metoda se uporablja, kadar je IPG in Dopplerjev ultrazvočni pregled ni mogoče določiti natančno diagnozo in rentgenskem slikanju prsnega koša infiltrati določeni. Če ni prednost rentgensko skeniranje svetlobo namesto kontrast venografija (cm. Spodaj).

nižji udi študija bo pozval, da je treba za skeniranje ali pljučna angiografija v pljučni arteriji. Medtem, v 30% primerov spodnjih okončin DVT ni razlog TLA [13]. Z drugimi besedami, pomanjkanje trombozo spodnjih okončin podatkov ne izključuje akutne TLA. V nadaljevanju so opisane glavne študije (glej. Sl. 7-2), kstorye potrebno izvesti končno fazo diagnozo TLA v odsotnosti podatkov DVT.

Radionuklidov skeniranje luč se uporablja, kadar ni podatkov o DVT in rentgenskimi žarki ali pljučni patologija manjka ali pa so majhne lokalizirano infiltrati. Ni sprememb za skeniranje pljuč odpravlja TLA, vendar pozitivni rezultati študije niso vedno pokazati. Določanje verjetnosti TLA spremembe v pljučih skeniranje postalo zelo pogosti, brez rezultatov preverjanja (pljučna arterijska angiografija niso tipično izvedli pri pripravi skenira tako z nizko in visoko verjetnost pojavljanja TLA). Papir, ki primerja preslikane podatke in angiografijo, označena slaba korelacija, t.j. na majhno verjetnostjo pojavljanja TLA skenira doloći spremembe angiograms in obratno [14]. To pomembno vprašanje je sedaj preučujejo.

Ehokardiografija pravo srce. Pri prehodu skozi pravih srčnih embolija lahko razdrobljene, ki omogoča, da si jih ogledate preko ultrasonograph [17]. To ni zelo informativen, vendar jih je mogoče uporabiti za pregledovanje luč ne daje pozitivne rezultate in zahteva angiografijo (še posebej, če je ta povezana z visokim tveganjem).

Angiografija v pljučni arteriji. Študija kaže negativni rezultati, pridobljenimi z drugimi metodami, ali če je potrebno, dobro vizualizacijo embolij (npr nestabilna stanja pacienta). Tako smo dosegli glavni cilj - zmanjšanje možnosti za angiografijo zaradi visokih stroškov raziskav in konjugata s tem resno ogroženo.

VIRI

PREGLED

1. Konsenz konference. Preprečevanje venske tromboze in pljučne embolije. JAMA 1986- 256: 744-749.
2. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. Preprečevanje venske thromboembolism- pregled. Chest 1986 89 (Suppl): 374S-382S.
3. Goldhaber SZ. Preprečevanje venske trombembolije. V: Go`dhaber SZ ed. Pljučna embolija in globoka venska tromboza. Philadelphia: W.B. Saunders, 1985.
4. Russel JC. Preprečevanje pooperacijske globoke venske tromboze in pljučne embolije. Surg Gynecol in Obstet, 1983, 157: 89-104.

DEJAVNIKI TVEGANJA

5. Divji brin JF. Visoko tveganje za kritično bolnih za vensko tromboembolijo. Crit Care Med 1982 10: 448-450.
6. V Phillips, Woodring, Antikoagulacija ne izključuje pljučna embolija. Pljučni 1987- 165: 37-43.

PREPREČEVANJE

7. Neguš D Friedgood A Cox SJ, in sod. Ultra intravensko heparin nizke odmerke pri preprečevanju pooperativnega globoko vensko trombozo. Lancet 1980- 1: 874-890.
8. Leyvrax PF Richard J Bachman F, et al. Prilagojena primerjavi s fiksnim odmerkom subkutano heparinom pri preprečevanju globoke venske tromboze po kolka. N Engi J. Med 1983- 309: 954-958.
9. Trup R, Delmore T Carter C, et al. Prilagojena subkutano heparin v primerjavi varfarin natrija v dolgotrajno zdravljenje venske tromboze. N Engi J. Med 1982- 306: 189-194.
10. Oster G, TUDEN RL, Colditz GA. Stroškovno učinkovita analiza profilakso proti deepvein tromboze na večji ortopedski kirurški poseg. JAMA 1987- 257: 203-208.
11. Kempezinski RF. Kirurški profilakso pljučne embolije. Chest 1986 89: 384S-388S.

diagnostični pristop

12. Hoellerich VL, Wigton RS. Diagnosticiranje pljučno embolijo pomočjo klinične ugotovitve. Arch Intern Med 1986- 246: 1699-1704.
13. Trup RD, Hirsh J Carter CJ et al. Pljučna angiografija, prezračevanje pljuč skeniranje in venografija za klinično suma pljučne embolije z nenormalnimi perfuzijskih skenira. Ann Intern Med 1983- 98: 891-899.
14. Trup RD, Hirsh J Carter CJ et al. Diagnostična vrednost prezračevanje perfuzija skeniranja pri bolnikih s sumom pljučno embolijo. Prsni koš 1985- 88: 819-828.
15. Trup RD, Hirsh J Carter CJ et al. Diagnostična učinkovitost impedanco pletizmografijo za klinično suma globoko vensko trombozo. Ann Intern Med 1985- 302: 21-28.
16. Sumner DS, Lamwith A:. Zanesljivost Dopplerjevega ultrazvoka v diagnozo akutne venske tromboze nad in pod kolenom. Am J Surg 1979- 338: 205-210.
17. Starkley IR De Bono DP. Ehokardiogramskim identifikacija pravice; stranicami srčno znotraj cavitary thromboembolus v masivno pljučno embolijo. Naklada 1982 66: 1322-1325.

vsebina