Neinvazivno spremljanje krvnih plinov - intenzivna nega

24 Neinvazivna spremljanje krvnih plinov

Za neinvazivno določanje analize arterijske krvi s plinom, obstaja več metod trenutno na voljo. Čeprav ima vsaka izmed njih določene omejitve, v zadnjih 10 letih njihova najbolj pogosto uporablja v klinični praksi, vključno z 8 intenzivni.

To poglavje predstavlja tri načine: oksimetrija, kapnografija in transkutani merjenje krvnega plinov.

Oksimetrija (oksimetrija)

oksimetrija - optična metoda ugotavljanja stopnje nasičenosti hemoglobina s kisikom na podlagi pripadajočih razlik med spektralne lastnosti oksihemoglobina in zmanjšane hemoglobina. Oximeters (oksimetri) so bili predlagani v začetku leta 1970, vendar ni bilo sprejemljivih svetlobnih impulzov oksimetri, vgrajeni samo v začetku leta 1980 Priljubljenost pulzno oksimetrijo počasi rasle: samo leta 1987, American Association of Anesthesiologists priporočljivo pulza oksimetrom kot standardne metode za vsakega pacienta, ki prejme splošnih anestetikov.

NAČELO oksimetrije

Oksimetrija temelji na sposobnosti različnih oblik hemoglobina, da absorbirajo svetlobo različnih valovnih dolžin. Oksihemoglobina (NbO₂) Absorbira vidno svetlobo rdeče delu spektra (torej oksidirano kri rdeče barve), in deoxyhemoglobin ali znižanem hemoglobina (RHB), absorbira v bližini infrardeče svetlobe. Če je svetlobni žarek sestavljen iz dveh valov od omenjenih delov spektra, ki gredo skozi krvne žile (sl. 24-1), pri čemer prenosni valovi vsakega od odsekov bo obratno sorazmerna koncentraciji NbO₂ in RHB kri.

nasičenost hemoglobina arterijske krvi kisika (sao₂) Je izračunan kot razmerje med HBO₂ skupna količina hemoglobina (to je znesek HBO₂ in RHB) v vzorcu:

Ta formula velja le za dve obliki hemoglobina, ker ne upošteva vsebino metahemoglobin in karboksihemoglobin v krvi. Oximeters za uporabo in vitro 4 različne valovne dolžine svetlobe in lahko ugotovimo, vse štiri naštete oblike hemoglobina. Oksimetra monitor za stalno opazovanje ima le dve valovne dolžine svetlobe, tako da se ne bo zaznal kot pogoj metgemoglobin- karboksigemoglobinemiya in očitno. Vendar ti pogoji so redki, zato se za večino bolnikov z uporabo dveh valovnih dolžin z dobrim razlogom.

Sl. 24-1. Načelo pulzno oksimetrijo. Razlaga v besedilu.

Pulse oksimetrija

Tradicionalni oksimetri imajo dve pomanjkljivosti. Prvi - dostavo absorpcije svetlobe pigmenti (npr bilirubin) in druge tkanine elementov. Drugi in težje za enkratno uporabo - nezmožnost za razlikovanje hemoglobina arterijske in venske krvi. Ti problemi so delno rešena oximeters ki merijo prenos svetlobe samo skozi pulzirajoče krvnih žil. Ta tako imenovana impulzov oksimetri, bo tudi znatno povečala učinkovitost nadzora v intenzivni.

Načelo pulznega oksimetrije je prikazan na sl. 24-1. arterijska utripanje lahko povzroči nihanje incidenta svetlobnega pramena na njih. Fotocelica za pulzno oksimetrijo je sposoben sprejemati prepuščene svetlobe sprememb zaradi arterijske pulziranja in nemodificiranim svetlobe iz žile in druge ne-impulzne celic. Tako predelane samo spremenjene dohodni svetlobo (podobno kot pri AC ojačevalnika) brez nespremenjenim svetlobni tok iz nepulsiruyschih žil in drugih virov v tkivih. To pojasnjuje, zakaj podatki impulz oksimetrija ne vpliva na debelino tkiva (vključno z nohta) ali pigmentov.

Natančnost. Številni poročil imajo visoko natančnost pulzno oksimetrijo [1,2]. Na primer, se je pokazalo, da je natančnost določanja vsebnosti oksihemoglobinu in vitro preko multivolnovyh oksimetrov spreminja v 2-3% [1,2]. Edini pogoj za merjenje natančnosti: ravnanja študijah pri bolnikih brez hemodinamskih in Sao₂ nad 70%. Natančnost merjenja z sao₂ manj kot 70%, je zelo spremenljiva [4], vendar takšne vrednosti redko pojavijo izražene kot hipoksemija nesprejemljivo ICU.

Indikacije za pulzno oksimetrijo, povezanih s prisotnostjo oksimetrov, ker v resnici ni vsak bolnik, ki potrebuje dodatno oskrbo s kisikom, zahteva stalno spremljanje sao₂ uporabo pulz oksimetra, tudi če hipotenzijo bolnik ali kakšno drugo stanje, ki lahko zmanjša merjenja natančnosti.

Omejitve. Glavna omejitev pulznega oksimetrije - neobčutljivosti indeks nasičenost kisika v arterijah hemoglobina premiki v pljučni izmenjavo plinov. To je zaradi oblike krivulje oksihemoglobina disociacije (glej. Slika 25-1). ko SAO₂ več kot 90% in pOh₂ nad 60 mmHg, zgornji del Regal krivulje in rAli₂ lahko variira v širokih mejah z majhna nihanja sao₂. Z drugimi besedami, ugotoviti sao₂ To bo neustrezna za odkrivanje zgodnjih sprememb v pljučno izmenjave plinov. Vendar pa je pomen teh omejitev nejasnih.

Transkutana pO₂

Elektrode za transkutane določanje pO₂ so bile prvič uporabljene v začetku leta 1970 v novorozhdonnyh- tako dokazali svojo zanesljivost za otroke te starosti. Vendar pa je zanesljivost metode pri odraslih se razlikuje, kar omejuje njegovo uporabo. Vsaka interes je prejel uporabo transdermalnega kisika elektrod za spremljanje pretoka krvi v spodnjih in zgornjih okončin, ampak v tem trenutku je njihova uporaba omejena.

PRINCIP METODE

Transkutana kisikove elektrode oblikovana tako, da se določi PO₂ v kapilarno mrežo usnjice, pod povrhnjico. Elektroda - miniaturni analogni polarografska Clark elektroda (se uporablja za merjenje PO₂ V arterijske krvi), ki strdi na površini kože s pomočjo spojnega obroča. Grelni element, ki obdaja elektrode, ki se uporablja za dvig temperature v okoliških predelih kože na 44-45 ° C. To izboljšuje difuzijo kisika preko povrhnjice in poveča natančnost pri odraslih (neonatalni povrhnjica je tanek, ne zahteva nobenega dodatnega ogrevanja). Elektrode so običajno namesti na sprednjo površino prsnega koša ali ramenih, kjer je kožni pretok krvi precej visoka. Elektroda lokacija je treba zamenjati vsake 4 ure, da se zmanjša tveganje opeklin, povezanih tkiv.

Video: Deadly "optimizacija" endokrinologija

TOČNOST

Transkutana merjenje pO natančnost₂ (T_cpD₂) Določena ustreznost periferni krvni pretok. Ko je normalno T_cpD₂ dokaj natančno odraža pOh₂ [5b]. Vendar, če je obodna pretok krvi zniža, T_cpO₂ p je lahko premajhnoOh₂. Vpliv na srčno izhod T_cpO₂ To je prikazano na sl. 24-2 [6]. T_cpO₂ To ni odvisno od srčnega indeksa, tako dolgo, kot je višja od 2 L / (min.m²), In nato t_cpO₂ spreminja neposredno s srčnega indeksa [6]. Na nizko kroži T_cpD₂ računi za več venske pO₂, razen krvi, ker bo vensko kri prevladujejo v osnovnih plovila z zmanjšano krvnim tlakom.

Sl. 24-2. Vpliv na srčno izhod natančnost meritev transkutane krvi plina.

SPREMLJANJE prekrvavitev

Glede na zgoraj opisano odvisnosti T_cpD₂ velikost pretoka krvi se lahko ponudi povsem drugačno uporabo perkutane elektrod, predvsem jih lahko ispolzovat za določanje primernosti pretoka krvi v poškodovano okončino ali po rekonstrukcijske vaskularno kirurgijo [7]. Sl. 24-3 dokazuje uporabo T_cpD₂ za spremljanje pretoka krvi v spodnjih okončin. Grafično snemanje dobimo z perkutane kisika elektrod dani na zgornji površini levih prostovoljcev stopala, ki niso imeli predhodne periferne vaskularne bolezni. Nato na nasprotni strani zamašeno stegenske arterije v dimljah. Kot je prikazano med puščicami, T_cpD₂ Med stiskanjem arterijsko hitro zmanjša in se vrne v svojo prvotno raven, ko je kompresijski ustavil. Če je drugoi elektroda (referenčna elektroda) damo v testni regiji (z normalno stopnjo pretoka krvi), nato T_cpD₂ udi bi postala označevalec zmanjšan pretok krvi.

veznice pO₂

Uporaba ambulanta vnetni PO₂ med drugim temelji na dejstvu, da ima roženičnega epitelija visoko prepustnost za različne plinastih snovi vključno s kisikom.

PRINCIP METODE

Koža odrasle - ni idealna površina za spremljanje, ker je debela in brez umetnih ogrevanja relativno neprepustnost za kisik. Še ena stvar - starost veznice. Epiteliju je sestavljen iz samo 2-4 vrstic celic, in je predmet gosto kapilarno omrežje. V zvezi s tem, kisik hitro razprši po epitela, tako da ni potrebe za ogrevanje površine. Poleg tega je stopnja veznice pO₂ To je lahko posledica PO₂ V notranjem karotidne arterije in je zato treba obravnavati kot hitrosti oddajanja kisika v centralnem živčnem sistemu.

Sl. 24-3. Perkutana opredelitev pO₂- med ročnim stiskanjem stegenske arterije. Kisika elektroda na hrbtni površini stopala. Razlaga v besedilu.

V zvezi s prednostjo veznice pO₂ Predlagano je bilo, oftalmologiji plastične mase, ki vsebuje miniaturni elektrodo Clark [8]. Tablica pokriva površino očesa in ima osrednjo odprtino za preprečevanje poškodbe roženice.

TOČNOST

veznice pO₂ natančno odraža p_inO₂ Pri bolnikih z normalnim minutnega volumna [8]. Vendar, če je srčna izhod in kisik dostava organov in tkiv zmanjša se veznice pO₂ reduciramo glede p_inOh₂ (In analogno T_cpD₂).

Transkutana pCO₂

Razlogi za omejevanje točnost perkutana registraciji PCO₂ (T_cpCO₂), Ki so podobni tistim T_cpD₂. Natančnost merjenja je odvisna od starosti (natančneje pri novorojenčkih), debeline kože in status hemodinamični. Segrevanje sosednjih delih kože poveča natančnost določanja T_cpCO₂ pri odraslih, povečanje difuzije CO₂ preko povrhnjice [10].

PRINCIP METODE

Obstajata dve vrsti kožnih elektrod za merjenje CO₂. Uporaba elektrode tipa 1 merijo pCO₂, zaznavanje sprememb v raztopini pH bikarbonatsoderzhaschem v stik s kožo. V drugi delovne infrardečem absorpcijskem v plinsko komoro, ki je v stiku s kožo [8]. Obe vrsti elektrod ima grelni element za povečanje natančnosti meritev in pospešitev obdelave podatkov.

TOČNOST

Pri odraslih bolnikih z normalnim minutnega volumna in krvnega tlaka T_cpCO₂ lahko dokaj natančno odražajo p_inCO₂ [9]. Vendar, z zmanjšanjem minutnega volumna pod normalnim povečanja T_cpCO₂ glede p_inCO₂, kot je prikazano na sl. 24-2. premika T_cpCO₂ znižane spremembe krvnih toka v nasprotni T_cpD₂ in so posledica zmanjšanja izločanja CO₂ iz krvi. Kot rezultat tega neskladja je definicija T_cpCO₂ To ni postal priljubljen način za neinvazivno spremljanje krvnih plinov.

VSEBINA CO₂ Breath

kapnografija - Postopek neprekinjeno beleženje grafični koncentracije CO₂ v izdihanem zraku. Vsebnost CO₂ Lahko se uporablja v izdihanem zraku za neinvazivno določitev p_inCO₂ intubacije bolnikov [11, 12].

PRINCIP METODE

odprava normalna krivulja CO₂ od izdiha zrak prikazani na sl. 24-4. Na začetku izdihavanje zraka zaseda anatomski mrtvi prostor, najprej zapusti dihalne poti in PCO₂ pri čemer nizek. Z nadaljnjo izdihu iz pljuč začne zapusti alveolarni zrak, in pCO₂ povečuje. PCO₂ odrašča, dokler ne doseže plato na koncu izdiha, ki je še vedno v bistvu konstantno do naslednjega vdihavanju. V normalnem pljučne funkcije PCO₂ Dih konec plimovanja (EtCO₂) Ekvivalentna pCO₂ v distalni Kapilarni (arterij) krvi.

Sl. 24-4. Infrardeči analizator za spremljanje emisij CO₂- v izdihanem zraku. Graf prikazuje spremembo PCO₂- v mirnem izdiha. Razlaga v besedilu.

Kot je prikazano na sl. 24-4, je infrardeči analizator postavljeni na lokacijah izdiha. Dioda na eni strani naprave oddaja infrardeče žarke, da prebrodijo izdihavanje zraka: intenzivnost njihovega prenosa merimo na nasprotni strani fotodetektor. Analizator omogoča hiter odziv, ki je neodvisna od pretoka zraka. Osnova delovanja analizatorja je dal zlasti sposobnost ogljikovega dioksida, da absorbira infrardeče sevanje sorazmerno z vsebnostjo CO₂.

Razlika (gradient) p_inCO₂ - E_tCO₂

običajno p_inCO₂ in pCO₂ končnim bibavice razlikujejo le za nekaj milimetrov živega srebra. [11] Ko kardiopulmonalna patologija ETSO₂ izrazito zniža glede p_inCO₂. S spreminjanjem gradient pCO₂-E_tCO₂ razlikovati naslednji pogoj.

Visoka gradient p_inCO₂ - E_tCO₂. V tem primeru, se alveoli zaradi velikega razmerja Vd / Vt nedoperfuziruyutsya in prehod CO₂ izmed pljučnih kapilar v alveole poslabša. Da bi to lahko povzroči:

1. Nizko srčna izhod.

2. Pretirana otekanje pljuč (za peep).

3. Večja fiziološki mrtvi prostor.

Povratne gradient p_inCO₂ - E_tCO₂. Vrednost ETSO₂, več kot p_inCO₂, netipičnih, vendar te države lahko privede do situacije, [11]:

1. Prekomerna tvorbo CO₂ hkrati pa se zmanjša volumen vdihanega zraka.

2. Pretirana alveolarne prezračevanje.

3. Visoka koncentracija kisika v vdihanem zraku. Številni dejavniki lahko vplivajo na razliko med ETSO₂ in Raso₂, Zato je priporočljivo, da redno preučuje arterijski krvi pline za točno ETSO₂.

klinično prakso

Morate registrirati ETSO₂ v naslednjih primerih.

Kršitve med mehansko prezračevanje. Kot lahko rezervna alarmni sistem za mehansko prezračevanje biti uporabne monitorji obsegajo alarma ob nenaden padec EtCO₂. Ta signal je lahko znak odklopu cevi od pacienta ali uhajanje zraka iz priključne cevi [13].

Zapleti, ki izhajajo iz podaljšanega mehansko prezračevanje. Z dolgoročno je mehansko prezračevanje povezan več zapletov in spreminjanje EtCO₂ To je lahko zgodnji znak njih. Nenaden padec EtCO₂, spremlja povečanje preliva pCO₂ - E_tCO₂, opazili pljučne embolije, atelektaza, pljučnico, sepso in sindrom dihalne stiske pri odraslem. Anksioznost in vzbujanje (nelogochnoy narave) lahko zmanjša ETSO₂ brez spreminjanja razliko p_inCO₂ - E_tCO₂.

Pooperativno drgetanje. ETSO₂ lahko dragocen kazalec za spremljanje stanja bolnikov v zgodnjem pooperativnem obdobju po uporabi umetno obtok. Tresenje med Ponovno segrevanje v nekaterih primerih je vzrok kombinirane acidozo (dihal in presnove), ki je lahko zelo hude in celo smrtno nevarne. Vzrok dihalne acidoze - večja proizvodnja CO₂ slabo prezračevanje pljuč zaradi preostale delovanja splošnimi anestetiki, in metabolična acidoza - prekomerna proizvodnja laktata skeletnih mišic. Ta dva procesa za posledico zvišanje ETSO₂, in njegovo nenadno povečanje lahko napove eden od zapletov zgoraj omenjenih. Pooperativno drgetanje in povezanih zapletov, se je mogoče izogniti z sprostitev mišic, ali povečanje minut prezračevanje pljuč.

Odklop od respiratorja. EtCO₂ Lahko se uporablja za oceno stanja pacientov ob odklopom iz sprejemne naprave dihanje [14]. Povečanje ETSO₂ Med potovanjem lahko zgodnji znak neučinkovitosti dogodka.

Video: trajanje mehanskega prezračevanja in prenos do spontanega dihanja v neuroreanimation (kIVL14d) Gritsan AI

Nadzorovana hiperventilacijo. spremljanje ETSO₂ To pomaga ohraniti potrebno raven hiperventilacijo pri bolnikih z travmatične poškodbe možganov, ali v drugih primerih, ko je zaželeno, hiperventilacija nadzor intrakranialni tlak. gradient p_inCO₂ - E_tCO₂ Lahko redno preverjati in ga uporabljajo za vzdrževanje ETSO ravni₂.

Oživljanju. Nedavno kazalnik EtCO₂ Predlagali smo, da se uporabljajo za ocenjevanje učinkovitosti prsnega. Dejansko, ETSO₂ bo zmanjšala z zmanjšanjem pljučne pretok krvi, tako da se lahko uporablja kot neinvazivno kazalec toka krvi pri oživljanju. Poroča, da nobeden od bolnikov z ETSO₂ 10 mm Hg med oživljanjem ne preživijo. [15] Ta izjava je zelo pomembna, in potrebo po nadaljnji študij tega vprašanja.

VIRI

Raoul JP, Severinghaus JW eds. Pulse oksimetrija. Berlin: Springer-Verlag, 1986.

Tremper KK, Barker SJ eds. Napredek v spremljanje Oxygen. Mednarodna Anesteziologija klinike Vol 25, No. 3. Boston: Little Brown and Company, 1987.

oksimetrija

1. Tremper KK, Barker SJ. Pulse oksimetrija. Anesteziologija 1989- 70: 98-108.

2. Wukitsch MW, Petterson MT, Tobler DR, s sod. Pulse oksimetrija: Analiza teorije, tehnologije in prakse. J Clin monit 1988- 4: 290-301.

3. Chaudhary BA, Burki NK. Ear oksimetrija v klinični praksi. Am Rev Respir Dis od leta 1978 17: 173-175.

4. Sendak MJ, Harris AP, Donham RT. Natančnost pulzno oksimetrijo v arterijski oksi-hernoglobin desaturacijo pri psih. Anesteziologija 1988- 68: 111-114.

Transkutana p0

5. Tremper KK, Barker SJ. Transkutana merjenje kisika: Eksperimentalne študije in odrasle aplikacije. Anesthesiol Clin 1987- 25: 67-96.

6. Tremper KK, Waxman K, Bowman R Shoemaker WC. Stalno transkutana nadzor kisika med respiratorno odpovedjo, kardialne dekompenzacije, srčnega zastoja in CPR. Crit Care Med 1980, 8: 377-381.

7. Moosa HH, Marakaroun MS, Peitzman AB, s sod. TcPo ^ - vrednosti v ishemija uda: Učinki krvnega pretoka in napetosti arterijske kisika. J Surg Res 1986 40: 482-487.

veznice pO₂

8. Chapman KR, Liu FLW, Watson RM, Rebuck AS. Veznice napetosti kisika in njegova povezava z arterijsko napetosti kisika. J Clin monit 1986 2: 100-104.

Transkutana pCO₂

9. Greenspan GH, Block AJ, Haldeman LW, Lindsey S, Martin CS. Transkutana neinvazivno spremljanje napetosti ogljikovega dioksida. Prsni koš 1981 S0: 422-446.

10. Tremper KK, Mentelos RA, Shoemaker WC. Učinek hypercarbia in šok za transkutano ogljikovim dioksidom pri različnih temperaturah elektrod. Crit Care Med 1980- 3: 608-612.

VSEBINA CO₂ Breath

11. Snyder JV Elliot L, Grenvik A kapnografija. Clin Crit Care Med 1982 4: 100-121.

12. Carlon GC Ray C Miodownik S, et al. Kapnografija v mehanskim prezračevanjem bolnikov. Crit Care Med 1988- 26: 550-556.

13. Murray IP, model! JH. Zgodnje odkrivanje endotrahealni tubus nesreč kontrolo koncentracije ogljikovega dioksida v respiratornih plinov. Anesteziologija 1983- 59: 344-346.

14. Healey CJ, Fedullo AJ, Swinburne AJ, Wahl GW. Primerjava neinvazivnih meritev napetosti ogljikovega dioksida med odstopa od mehanskega prezračevanja. Crit Care Med 1987- 35: 764-767.

15. Sanders AB, Kern KB Otto CW, s sod. Spremljanje ogljikov dioksid konec plimovanja pri oživljanju. JAMA 1989- 262: 1347-1351.

vsebina