Vrste pljučnega prezračevanje - intenzivno nego

28 Vrste mehanskega prezračevanja

Umetna pljuč prezračevanje (ALV) je bil uveden v klinično prakso v 1929. da "lahko vsi bolniki z okvaro respiratorne obnoviti normalno dihanje" [družbi P, McKhann CF. JAMA 1929- 92: 1658-1660]. Njen že dolgo uporablja kot selektivni "metoda mehanskega prezračevanja" v številnih patoloških stanj. V tem poglavju so tehnike predstavljeni 5 do številnih mehanskih metod za prezračevanje. Obstaja težnja, da se jih obravnava kot posebno metodo zdravljenja. Ne smemo pozabiti, da so respiratorji ne odpravljajo okvare dihal, in je namenjen samo za njegovo vzdrževanje.

PODPORA pljuč prezračevanje

Pomožni pljuč prezračevanje omogoča pacientu, da se ohrani spontano dihanje. Podpora pljučnega prezračevanje se lahko šteje kot vmesni stopnji med običajnim ventilator in ustrezno spontanim dihanjem. Z zmanjšanjem tlaka dihalnih 1-2 cm vodnega stolpca odpre enosmerni ventil vezje. Ko je ventil odprt vpihanega zraka v pljuča do želenega volumna.

Glavna pomanjkljivost skupaj prezračevanja pljuč - ne mišic dela dihal, razen zaslonke, ki pri prehodu na katerikoli način prezračevanja še naprej zmanjšuje [i], ki je posledica vzbujanja motoneuronska aksonov, ki Poživite membrano. Skupaj z internevroni, ki sodelujejo pri koordinaciji okrajšave hrbtenice motonevronov tvorita centrov dihal (dihalnih mišic jeder). V tem primeru, motorni nevroni so pod vplivom padajoče nevrone bulbopontinnogo respiratorni center, ki ima avtomatizem skozi vse življenje. Očitno je to središče celic ne razlikuje, ali je bolnik na ventilator, ali diha sam. Stalno delo prepone, je bistvenega pomena pri odpravi ventilatorja (glej pogl. 30).

Prekinitvami Obvezno prezračevanje (PPV) LUNG

Ko OPV spontano dihalne izmenjuje z umetno. Postopek je bil prvič uporabljen leta 1971 pri dojenčkih s sindromom dihalne di stresa, kot so standardni respiratorjev niso mogli ohraniti večjo dihanje, značilnost tega sindroma. Predlagani način prezračevanja dovoli, da prekinitve prisilno zmesi za dovod plina, med katerimi dihanjem neodvisno novorojenčkih na visokofrekvenčnimi dihanjem.

Skoraj takoj po uvedbi Pediatrics PPV jekla, ki se uporablja pri odraslih kot alternativne metode za preklic faze prezračevalne [2]. V ZDA APW - najbolj priljubljen način za preklic ventilator, kljub pomanjkanju očitnih prednosti pred konvencionalnimi metodami [W]. V nadaljevanju pogledamo APW kot neke vrste ventilator. Kako uporabljati APW za preklic ventilator, je pojasnjeno v poglavju 30.

Sl. 28-1. Dovod zraka za intermitentno prisilnim prezračevanjem.

Sistemi za dihanje, ko PPV

Dovod zraka za PNV je prikazan na sl. 28-1. Bolnik je povezan z običajnim vira kisika s pomočjo dveh vzporednih tokokrogih. Ena zanka predstavlja respirator s prehodom po obsegu, in drugi - zmesi rezervoar vrečke napolnjene inhalacijski plin (respiratorni). Ventil Enostranska vezje omogoča pacientu, da spontano diha iz rezervoarja za dobavo dihalnega plina iz respiratorja. vrsta dihanja, kadar je PNV prikazani na sl. 28-2. Zgornji graf pri uporabi starega vzorca Respirator PPV prikazuje nihanje tlaka v zgornjih dihalnih poti. Upoštevajte, da se avtomatsko vbrizgavanje mešanice plinov (polna črta) izvedemo pri višini spontani navdih (črtkana črta). Takšni bolniki dihanjem način prenesejo slabo, in so bili izboljšani respiratorji, tako da se avtomatsko vbrizgavanje dihalni plin za prevoz v SIP zgodnjega spontanega navdiha. Ta tip, za mnoge standardne plinske imenuje sinhronizirana OPV (WVTR) je podana na sliki. 28-2 (srednji graf). V nadaljevanju se bo materialni koncepti PPV in MVTR se uporabljajo izmenično.

Prednosti in slabosti LUNG presihajočega Obvezno prezračevanje

Prednosti in slabosti OPV v primerjavi s standardnimi mehanskih postopkov prezračevanja so prikazani v tabeli. 28-1. Prednosti OPV so ocenili v kliničnih raziskavah [k]. V nadaljevanju povzema glavne rezultate teh študij.

Sl. 28-2. Spremembe tlaka v zgornji del dihalne poti z uporabo treh metod podporno ventilacijo. APW - prekinitvami obvezno prezračevanje: SIMV - sinhronizirana PPV- CPA - prezračevanje z vzdrževanjem tlaka. SVS - polna črta, spontano dihanje - črtkana črta. Navpična os - tlak v zgornjih dihalnih poteh.

Tabela 28-1

Primerjalni značilnosti intermitentno obvezno prezračevanja in mehanskih standarda prezračevanja

Dihalna alkalnost - najpogostejša komplikacija standardno mehansko prezračevanje (CMB) [4], ki pojasnjuje aplikacijo PPV priljubljenost pri bolnikih z visokofrekvenčnimi dihanjem. Čeprav je PPV tveganje respiratorne alkaloze manjši kot v pogojih CMB, mehanizem delovanja ni najboljša - dvig pCO₂ OPV med pomnoževanjem zaradi nastanka CO₂, ne zmanjša alveolarno prezračevanje [5]. Povečanje vsebnosti CO₂ To pomeni povečanje dela dihanja, kar ni zaželeno pri nekaterih bolnikih, ki so nagnjene k utrujenosti dihalnih mišic. Zato lahko potegnemo naslednji sklep.

Sposobnost PPV popraviti respiratorne alkaloze s povečanim delom dihanja, namesto zmanjšanja alveolarne prezračevanja.

Srčne izhod. SIP je povezan z nižjo incidenco neželenih stranskih učinkov kardiovaskularnega sistema, kot SMV [6]. Vendar je v nekaterih bolnikih opazili zamenjava SMV na PPV povečanje minutnega volumna [7]. Poleg tega je pri prehodu iz CMB da PNV pri nekaterih bolnikih z disfunkcijo levega ventrikla, zmanjšan srčni učinek [8].

Aperture. To je splošno prepričanje, da je med podaljšanim mehanskega prezračevanja pojavi atonije zaslonke, ki jo atrofijo mišice iz svojega daljšo neaktivnost podoben skeletne atrofije mišic med imobilizacije povzročajo. SIP podpira tonus mišic dihal zaradi nenehnega zmanjšanje prepone, vendar je diafragmo CMB tudi ne miruje. OPV prednost pred SMV v tem vidiku ni dokazano [W].

LUNG PREZRAČEVANJE Z vzdržuje tlak (IUP)

VPD podpora spontano dihanje, kot tudi SIP in ojača vsak dih kot podporno ventilacijo. Tlačni spremembe v zgornjih dihal pri CPA so prikazani na sl. 28-2. Na začetku vsakega spontano vdihavanje podtlaka v pljuča bolnika, ki prispeva odprtino ventila, polnilne mešanice plinov pri nastavljenem tlaku (5-10 cm vodnega stebra), ki povečuje dihalna prostornina (ml) in zmanjšuje delo dihanje [9].

potreben tlak ko CPA lahko določimo po dveh postopkih [10]. V prvi uporabi največjo inspiracijski tlak (Rmvd). Drugič - razlika med PKK in RPL v dihalnih poteh (glej. poglavje 27).

1. Postopek: tlak = Rmvd / 3.

2. Postopek: tlak = FNK - RPL.

Postopek temelji na merjenju Rmvd kažejo, da pacient ni sposoben, da se ohrani tlak 3-krat večji Rmvd brez utrujenosti [10]. Druga metoda temelji na dejstvu, da je razlika med FNK in RPL tlak zahteva, da premaga odpornost zgornjih dihalnih poti in endotrahealni tubus.

INDIKACIJE

Indikacije za CPA še ni bila oblikovana. Postopek zaželeno uporabimo za zmanjšanje dela dihanje, je prav tako sprejemljiva pri bolnikih z visokim premagati boljšo odpornost Cevna povezava. CPA uporablja prejšnjih zadevah mehansko prezračevanje, ki pa so bile ugotovljene različne prednosti [10] po standardnih metodah.

POZITIVNO koncu izdiha tlak

Uporaba ventilatorja medtem ko ohranja pozitivno ekspiratorni tlak do (PEEP) prikazuje aktivnost za vsako kršitve respiratornega sistema, povezanega z zlomom alveole [11-15]. Sl. 28-3 (zgoraj levo) prikazuje krivuljo spremembe tlaka v zgornjih dihalnih poteh med mehanskim načinom prezračevanja peep. Ventil v ekspiracijskega cevi definira tlak preprečuje padec tlaka dihalnih poti ob koncu izdiha do atmosferskega tlaka (nič). Nadtlak v alveole na koncu izdiha preprečuje spadenie in izboljšuje izmenjavo plinov skozi pregrade krvi.

Fiziološki učinki peep

Pljuča. Ventilator način PEEP povečanje funkcionalne preostale prostornine (FRC) in volumna pljuč ob koncu izdiha. Pri bolnikih s sindromom dihalne stiske pri odraslem (ARDS), PEEP poveča raztezanje pljuč in zmanjša intrapulmonarno shunt frakcije. To vodi do povečanja p_inOh₂ in zmanjša frakcijsko koncentracijo kisika v mešanici vbrizga plina (Fio₂) Za nestrupene ravneh. PEEP s hiperekstenzijo zdravo alveolarne ventilacije izboljša funkcionalno mrtvi prostor.

Sl. 28-3. Spremembe tlaka v zgornjih dihal pri uporabi ventilator medtem ko vzdržujemo pozitivni in ekspiratorni tlak do (PEEP) ter s stalnim pozitivnim tlak v dihalnih poteh (CPAP). V zgornjem delu slike so grafi ventilator na dnu - v spontanim dihanjem. Dih je določen kot HP, izdihom - kot EPD.

Tabela 28-2

Učinek ventilator način PEEP za prenos kisika

Heart. Učinek peep na srcu podoben tistemu PDP razpravljali v poglavju 27, [12, 14]. tipično poveča srčni učinek pri zdravih pljučih in nizek tlak v dihalnih poteh (glej. Sl. 27-3). Pod visokim tlakom, in "trde" peep pljuča pogosto povzroči zmanjšanje minutnega volumna srca. Ta učinek je običajno povezana z zmanjšanjem polnjenje prekata, je prav tako možno zaviranje kontraktilnost miokarda (glej. Sl. 27-4). Negativno mehanizem inotropnega ukrep vključuje zmanjšanje peep koronarnega pretoka krvi [13] in sproščanje snovi iz pljuč miokardiodepressiruyuschey dejavnosti [14].

za kisik (DO₂). DO₂ odločeni srčna izhod (CO), koncentracija hemoglobina v arterijski krvi (Hb) in nasičenosti s kisikom (sao₂):

DO₂ = CB x Hb x sao₂.

Učinek peep na DO₂ To je odvisno od ravnotežja med spremembami v Sao₂ in CB je predstavljena v tabeli. 28-2. Danih razmerah kaže enakovredno povečanje v Sao₂: Situacija, v povečano DO₂, kot je CB ni v položaju snizhen- povečanje B sao₂ izravnalo z zmanjšanjem VP in DO₂ ostaja brez izmeneniy- v situaciji pri znižani SV prevladuje povečanje v Sao₂, zato DO₂ zmanjša. Tako je korelacija med arterijske krvi s kisikom in ne₂ brez peep.

Optimalna PEEP. Postopno povečanje peep povzroči zmanjšanje tako raztezanja pljuč, in DO₂, ki je prikazan na sl. 28-4. Zmanjševanje pljuč raztezanja v zvezi s čezmernim Peep je lahko posledica bodisi rupture alveolov ali zastojev v pljučih, zaradi zmanjšanja limfno drenažo. Zmanjšanje DO₂ NE je povezana s padcem prevlada nad povečanjem arterijske krvi s kisikom, kot je opisano zgoraj. PEEP, ki daje največje spremembe vsak parameter na bolje, našli najboljše.

Spremljanje. PEEP zmožnost, da ima negativen vpliv na distensibility pljuč in DO₂ To zahteva nenehno spremljanje indikatorjev biomehanike dihanje in prenos kisika pri mehanski način prezračevanja peep.

Statično pljuč raztezanja določimo z merjenjem RPL, kot je opisano v prejšnjem šiv. Ko je želeni učinek zmanjša peep RPL znotraj prvih vdihov. Bodite prepričani, da se odšteje obseg vrednosti peep RPL za ugotavljanje dejanskega tlaka v pljučih.

DO₂ s standardno metodo z uporabo pljučne arterije katetrizacija določena (glej pogl. 9-11). Za oceno učinkovitosti peep vsebnosti kisika v arterijski krvi je sama po sebi ne uporablja, zunaj konteksta drugih kazalnikov sposobnosti peep zmanjšanje minutnega volumna.

PREDNOSTI IN SLABOSTI

V peep načinu ventilator, ki se uporablja pri bolnikih ICU z različnimi patologij, glavni tehnik prednost - uporaba toksičnih koncentracijah kisika v dihalni plin pihanega (nato spuščanjem na nestrupenih nivojih). Spodaj so glavne klinične situacije, v katerih se odloči, ali z uporabo peep.

Pljučni edem. Glavne indikacije za uporabo peep - pljučni edem (ali katerega koli drugega postopka difuzni skupaj z zmanjšanjem FRC) in potrebo po uporabi toksične koncentracije kisika v dihalni plin pihanega za vzdrževanje zadostne arterijske kisika (Fio₂ nad 60%). povečanje pOh₂ z peep pri bolnikih s pljučnim edemom ni povezan z zmanjšanjem števila edematozna tekočine.

Ko edem v načinu peep pljučnega ventilatorja ne kurativno dejavnost, saj ne zmanjšuje edem [16, 17]. Poleg tega je pozitivni intratorakalni pritisk pospešuje polnjenje tekočine v pljučih [11].

Povečanje obsega ekstravaskularnem tekočine v pljučih, ko PEEP pogosto ostaja nezametennym. Najbolj verjetna razlaga za ta pojav - težavnost limfne drenaže iz pljuč do povečanja venski tlak, s pozitivnim intratorakalnega pritiskom [18] je povzročil.

Lokalizirana bolezen pljuč. V patološkega procesa pljučne lezije odsek (npr Lobar pljučnica) lahko PEEP poslabša hipoksemija hiperekstenzijo pri zdravih območij in spodbujajo prekrvavitev prizadetega segmenta (19). Za lokaliziranih poškodb Hiposkična pljučna na prizadetem območju pomaga izpust krvi iz njegove zdrave pljuč območje, ki pomaga ohraniti normalno izmenjavo plinov. Pri uporabi peep, v tem primeru, je tlak neenakomerno porazdeljena, s poudarkom na zdravi dele pererastyagivaya normalno vdolbino, spodbujanje povratni tok krvi v prizadeti regiji. V zvezi s tem je mehansko prezračevanje v načinu Peep s lokalizirane poškodbe pljuč niso prikazani, čeprav je po metodah selektivne napihovanje pljuč uporablja.

Profilaktično uporabo peep. Pri bolnikih z velikim tveganjem za ARDS (na primer bolniki s sepso) je bila predlagana na začetku uporaba peep kot preventivni ukrep. vendar pri občutljivih bolnikih profilaktično uporabo peep ne ovira pri razvoju ARDS [20].

Trenutno ne priporočamo uporabe Peep, da bi preprečili razvoj ARDS pri bolnikih z visokim tveganjem njenega nastanka.

Razširjena uporaba peep. Praksa uporabe peep vse intubacije bolniki temelji na ugotovitvi, da je zaprtje glotisa pri novorojenčkih ob koncu izdiha proizvaja nizke ravni Peep (tako imenovano fiziološko peep). vendar Nastanek peep, ko še ni bila dokazana glotisa zapiranje pri odraslih [21]. Široka uporaba peep trenutno ni priporočljivo.

Mediastinalni krvavitev. PEEP že uporablja za preprečevanje mediastinalni krvavitev po koronarnih arterij bypass cepljenje. Ta praksa kaže na nerazumevanje načela transmuralnim pritiska, ker PEEP prenos na mediastinuma plovila niso transmuralnim spremembe tlaka in zato ne more preprečiti krvavitev. Razume se, da bi bila komunikacija med aplikacijo in pogostnosti PEEP zmanjšanje krvavitev [22] ali krvavitev start-stop dalo [23].

ZAPLETI

Glavni zaplet peep - zmanjšan srčni učinek - opisano zgoraj, so opisani spodaj drugih zapletov.

Barotravma pljuč. Možnost za pridobivanje barotravma pri uporabi peep ostaja odprto. Na primer, nekateri avtorji opozoriti zelo pogosto pnevmotoraksu pomočjo peep [24] - drugo, nasprotno, so našli nobene korelacijo med uporabo Peep in razvoj takšnih zapletov [25]. Glavni dejavnik, ki določa nastanek barotravme pljuč opusti - FNK inspiracijska [24]. Druga pomembna točka -tip motnje v delovanju pljuč. Barotravma podrobneje obravnavana v naslednjem poglavju.

Zakasnitev tekoča pri tipični prezračevanja pri pozitivnem tlaku in način PEEP [25]. Obstajajo številni mehanizmi za razvoj tega zapleta, vključno z zaviranjem tvorbe atrijski natriuretični faktor (ANF) in stimulacijo izločanja vazopresina. Razlog za zmanjšanje sinteze ANF in poveča sproščanje vazopresina, očitno, je v kompresiji atrijske zaslona pljučih [26] povečal. Na visoko intratorakalna tlak zastajanje tekočine lahko poveča srčni učinek, vendar pa ne smemo pozabiti na nevarnosti tega statusa.

Intrakranialna hipertenzija. Podatki o učinkovitosti peep pri bolnikih z travmatične poškodbe možganov so protislovni [27]. Možen mehanizem za razvoj intrakranialno hipertenzijo - povišan tlak v vrhunsko vena cava v peep. Ta učinek je najbolj opazen PEEP pri bolnikih s povečanim raztezanja možganskih žil. Nasprotujoče si podatke, je lahko povezano s pomanjkanjem nadzora in povprečno maksimalno intratorakalnega pritiska. Pri bolnikih z možgansko poškodbo, intrakranialna hipertenzija nagnjeni na visoki intratorakalnega pritiskom zahteva stalno spremljanje intrakranialnega pritiska.

Stalno pozitivni tlak v dihalnih (CPAP)

CPAP je definirana kot "pritisk nad atmosferskim podpira dihalne poti v odprtem stanju, ko spontano dihanje med dihalnega cikla" [28]. Sl. 28-3 prikazuje vrste dihanja po CPAP ali peep ko med spontanim dihanjem (Spodnja plošča). Treba je opozoriti, da je tlak na koncu izdiha enaka v obeh primerih, vendar je zmanjšanje tlak v dihalnih poteh med navdih bolj izrazit, ko PEEP, CPAP kot pri ki povečuje delo dihanja v pogojih peep. To je glavna razlika med "spontano peep" in CPAP.

Sl. 28-5. Shema za dihanje vezja s CPAP (desno polovico) in "spontano peep" (levo polovico). Vsak enosmerni ventil odpre tokokrog, ko tlak 2 cm vodnega stolpca Razlaga v besedilu.

Razlike v tlaku med Peep in inspiracijsko CPAP - posledica razlike v tlaku znotraj enosmerni ventil vezje, ki je prikazan na sl. 28-5. Za odpiranje drhal vsak tokokrog zahteva tlakov bilo 2 stolpec cm vode Na PEEP ventil v krogotoku deluje atmosferskega tlaka, tako da bolnik mora ustvariti podtlak enako peep plus stolpec 2 cm vode Vezje CPAP opremljena vrečka ustvarja nadtlak na ventil tako, da je pritisk, ki ga pacient odpira ventil zmanjša za znesek nadtlaka uporablja. Tako CPAP zmanjšuje delo dihanja.

INDIKACIJE

Glavna indikacija za uporabo CPAP - preprečuje razvoj ARDS in vztrajno hipoksemije v non-intubacije bolnikov. Ko je CPAP diha zrak ali zmes dovajamo prek posebnih mask opremljeni z ventili, regulatorji tlaka. Yulzhny maske tesno prilegajo na obrazu, ki jih ne smete odstraniti, da bi nahranili bolnika. Zaradi slabega prenašanja maske se uporablja le kot začasni ukrep. CPAP se uporablja tudi kot način odpovedi ventilator, ki pa ni zelo razširjena.

VIRI

1. Pingleton SK. Stanje tehnike. Zapleti akutno odpovedjo dihal. Am Rev Respir Dis 1988- 137: 1463-1493.
2. Konsenz konferenca o umetnih dihalnih poti pri bolnikih, ki prejemajo mehansko prezračevanje. Prsni koš 1989- 96: 178-193.
3. Heffner JE, Miller S, Sahn SA. Traheostomije v enoti za intenzivno nego. I. in 2. Chest 1986 90: 269-274, 430-436.
4. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Zapleti in posledice endotracheai intubacijo in traheotomijo. Am J. Med 1981 70: 65-76.
5. Zwillich CW, Pierson DJ, Creagh CE, et al! Zapleti prezračevanja pomaga: Bodoči študija 354 zaporednih epizod. Am J. Med 1974- 57: 161-170.
6. Goodman LR. Pljučna podporo in naprave za spremljanje. V: Goodman LR, Putnam CE eds. Intenzivna radiologijo nego. St. Louis: C.V. Mosby, 1978: 29-90.
7. Gridlinger GA, NiehoffJ, Hughes L, et ai. Akutna obnosnih sinusitis, povezane z nazo-sapnika intubacijo bolnikov glave ranjenih. Crit Care Med 1987- 35: 214-217.
8. Knodel AR, Beekman JF. Nepojasnjeno vročice pri bolnikih z nasotracheai intubacijo. JAMA 1982- 248: 868-872.
9. Whiled RE. Bodoči študija laryngotracheai posledic v dolgoročni intubacijo. Laringoskop 1984- 4: 367-377.
10. Dunham CM LaMonica C. Dolgotrajna sapnika intubacija v travme pacientu. J travma 1984- 24: 120-124.
11. Shapiro M, Wilson RK, Cesar G, s sod. Delo dihanje skozi različno velika endotrachea! cevi. Crit Care Med 1986 34: 1028-1031.
12. Spray SB, Zuidema GD, Cameron JL. Aspiracijska pljučnica. Am J Surg 1976- 13: 701-703.
13. Bernhard WN, Cottrellova JE, Sivakumaran C, et al. Prilagoditev intracuff tlakom, da se prepreči aspiracijo. Anesteziologija 1979- 50: 363-366.
14. Haake R, SchlichtigR, Ulstad DR, s sod. Barotravma. Patofiziologije, dejavniki tveganja in preprečevanje. Prsni koš 1987- 91: 608-613.
15. Powner DJ. Pljučna barotravma v enoti za intenzivno nego. J Intensive Care Med 1988- 3: 224-232.
16. Petersen GW, Baier H. Pojavnost barotravma pljuč v medicinskem intenzivni. Crit Care Med 1983- PI-67-69.
17. Steir M, Ching N Roberts EB, Nealon TF. Pnevmotoraks otežuje stalno podporo dihanju. J Thorac Cardiovasc Surg 1974- 67: 17-23.
18. Woodring JH. Pljučna intersticijska emfizema v sindroma dihalne stiske pri odraslem. Crit Care Med 1985- 13: 786-791.
19. Chiles C Ravin CE. Rentgenografski videz pnevmotoraksu v enoti za intenzivno nego. Crit Care Med 1986 14: 677-680.
20. Rere PE, Marini JJ. Okultna pozitivni konec izdiha tlak mehanskim prezračevanjem bolnikih z obstrukcijo pretok zraka. Am Rev Respir Dis 1982- 326: 166-70.
21. Qvist J Pemberton M, Bennike KA. PEEP visoki ravni hudo astmo. N Engi J. Med 1982- 307: 1347. (Letter)
22. Tobin M, Lodato RE. PEEP, auto-PEEP in slapovi. Prsni koš 1989- 96: 449-451.

vsebina