Razjede so posledica stresa (stres razjede) - Intenzivna nega

5 ulkusov s stresom povzročene (stresni ulkus)

ČIRI jih povzroča stres, se pogosto šteje kot primarna bolezen, namesto signala sluznice želodca ali črevesja ishemijo. To napačno je privedlo do napak pri imenovanju zdravljenja, pogosto zatreti prekomerno izločanje klorovodikove kisline. V tem poglavju, stres razjede sluznice obravnavati kot izraz svoje ishemije in ne prevelike solne kisline.

UVOD

Leta 1936 je Hans Selye skoval izraz "stresne razjede" za opis odnosa med psihosomatskih motenj in peptični ulkus (želodca in dvanajstnika). V primerjavi s slednjo, stres ulkusov ima manjšo globino, običajno površinsko sluznice erozija [1-5]. Erozija pogosto ugotovljene pri bolnikih v nekaj urah po sprejemu v intenzivni terapiji [7]. V zvezi s tem je glavni cilj zdravljenja je, da se zmanjša verjetnost hudih krvavitev.

Prekrivanje površine želodčne sluznice, sluz ščiti pred delovanjem klorovodikove kisline in pred poškodbami grobimi grud hrane. Z nezadostnega pretoka krvi v sluznico zapornica je pokvarjen in je podvržen takojšnje škodljive učinke klorovodikove kisline. Postaja je posledica površinske erozije imenuje stresa razjede. tako glavni vzrok stresa razjede - neustrezna dotok krvi v stene želodca. Želodčna hiperacidnost postane pomembno le, če je zaščitna pregrada poškodovana, preden je lokalna ishemija.

Stres razjede so površinski in ne povzroči perforacijo stene želodca. Glavni problem - izguba krvi [I], ki je bolj pogosto skrita in je pokazala le v študiji vsebine želodca za okultno kri. Akutna krvavitev niso tipične, ampak ni nič nenavadnega.

Krvavitev iz stresnih razjed diagnozo pri 20% bolnikov, ki so dolgo v intenzivni, vendar pomembnih krvavitev pojavi samo pri 5% bolnikov [1, 7-9].

Večina bolnikov s skrito izgube krvi ne napreduje do klinično pomembnih krvavitev, zato spremljanje okultne krvi v vsebino želodca nima napovedno vrednost. Znatno krvavitev pojavlja v večini primerov spontano ustavi, in to ne vpliva niti antacidi ali histamin H₂-Receptorji [10]. Velike izgube krvi je redka, vendar umrljivost je več kot 80% [1,7].

Načela preprečevanja

Stres razjede pojavijo skoraj takoj po nastopu hude bolezni, zato je priporočljivo, da se izvede preventivno vzdrževanje ni njihov videz, in mogoče krvavitev iz njih. Učinkovitost teh ukrepov.

Tradicionalni pristop k preprečevanju stresa razjede je zaviranje izločanja klorovodikove kisline parietalnih celicah želodčne sluznice antagonisti histamina H₂-receptorjev ali zmanjšanje kislosti želodčnega soka z nevtralizacijo antacid klorovodikove kisline (so baze). Obe skupini zdravil zmanjšujejo krvavitev manj 20-5% [7, 8],

Antacidi učinkovito histamin H₂-Receptorji, ki obstajajo v primerih latentno krvavitev, toda za preprečevanje klinično pomembnih krvavitev obe enaki skupini zdravil [7, 8].

Rezultati kliničnih raziskav primerjave antacidi in blokatorji histamina H2 receptorjev, ki uporabljajo kot merilo za okultno kri učinkovitosti, zdaj vprašljiva. Dejstvo, da je antagonist histaminskih receptorjev, a cimetidina, ki je bil uporabljen v tem delu mogli ugotoviti lažno pozitivni okultna reakcijo krvi [8]. Poleg tega, okultna kri ne sme biti zanesljivo merilo učinkovitosti zdravljenja, saj ni podatkov o napovedni vrednosti skrite izgube krvi kot znanilec masivne krvavitve. V zvezi s tem, in antacidi, zaviralci histamina in H₂-receptorji se šteje kot enakovredno sredstvo preprečevanja klinično pomembne krvavitve v želodcu od stresa razjede.

Uvedba hranil, predvsem z raztopinami glukoze v želodcu ga ščiti pred krvavitev iz stresnih razjed tako učinkovito kot antacidi in zaviralci histamina H₂-receptorja [1]. Zdi se, da podoben učinek nevtralizirajočih antacid proti klorovodikovo kislino želodčnem soku Mehanizem delovanja. Druga možna mehanizem - hranila ugoden učinek na želodčne sluznice celice, ki se uporabljajo kot vir energije za ustvarjanje zaščitno površino membrane [12]. Po tej teoriji, enteralno viri vzporedno rešiti dva problema: prehrano in preprečevanje stresnih razjed. Poglavje 40 podrobnosti probleme enteralne prehrane in delovanje želodčne sluznice in črevesno sluznico bolnikov na oddelkih za intenzivno nego.

gastroprotektivna

Gastroprotektivna so sposobni ohraniti sluznice ovir zaščitne zmogljivosti brez spreminjanja pH želodčne vsebine, ki deluje neposredno na želodčne sluznice. Tak pristop se zdi najbolj primeren, saj je problem stresa razjede - je problem kršitev sluznice pregrade, namesto visoko kislost želodčnega soka. Najbolj priljubljena gastroprotektivna - sukralfat, ki je viskozen rumenkasto bel gel sestoji iz sulfatirane saharida saharoza in polialuminijev oksid, ki vstopajo v kislem okolju želodca, polimerizuetsya- se tako tvori lepilo pokriva ulkus površino. Natančen mehanizem delovanja zdravila ni znan. Vendar obstaja dokaz sodelovanja v gastroprotektivni učinka sukralfat snovi, ki vsebujejo SH, in prostaglandini, ki so sposobni povečanja stabilnosti sluzničnih celic na škodljive učinke in izboljšujejo prekrvavitev sluznice [13].

Učinkovitost sukralfata krvavitev iz stresa razjede je primerljiva histamina H₂-receptorje in antacidi [13-16].

Uporaba sukralfata namesto antagonisti H₂-gastamina in antacid receptorje ima določene prednosti. Eden od njih - stroški, ki je dvakrat nižja od tiste, ki uporabljajo antacidi in je le 1/15 stroški zdravljenja histamin H₂-Receptorji [17]. Še ena prednost - zelo nizko toksičnost sukralfata. To lahko povzroči zaprtje, suha usta, Hipofosfatemija zaradi interakcije z aluminijevim fosfatom v črevesju [18], vendar na splošno je zdravilo, ki ga bolniki dobro prenašajo.

Optimalna strategija za preprečevanje erozije površina - za vzdrževanje ustreznega pretoka krvi v notranjih organov, vendar pa je ta pristop se redko omenja kot metoda izbire preprečevanje stresa razjede. Spremljanje pretoka krvi v notranjih organih, je trenutno nemogoče, pa vendar videz stresnih razjed zahteva skrbno spremljanje hemodinamskih parametrov, vključno z, če je to potrebno, pljučne kateterizacijo arterije. Ne smemo pozabiti, da je prvi, ki trpijo pod pogoji, ki vključujejo motnje krvnega obtoka notranjih organov. Terapevtski pristop vključuje nalagajo v razmerah nizke toka obseg za optimiranje prekata tlaka polnjenja in dajanje dobutamin, ima izrazit pozitiven inotropnim učinkom za povečanje minutnega volumna (glej pogl. 12-14). imenovanje inhibitorjev angiotenzin-zinprevraschayuschego encima To se zdi upravičeno, saj je v ureditvi regionalnega obtočne sedež vlogi renin-angiotenzin, vsaj pri živalih [5]. Vendar, dokler obstajajo klinične zmogljivosti za spremljanje, kot je dotok krvi v notranje organe, metoda preprečevanja vedno težko uporabljati.

Klorovodikova kislina sok želodca: prijatelj ali sovražnik?

Tradicionalni pristop k zdravljenju peptičnega se osredotoča na reševanje povečano kislost želodčnega soka. Vendar, zdaj pa je v pregledu. Dokazano je, da ima klorovodikova kislina v želodčnem soku ne samo pomembno vlogo v prebavi, ampak ima tudi izrazito antibakterijske lastnosti [19]. Povprečna odrasla oseba dnevno tvori 1-2 litrov sline in kot zadene zgornjo prebavila istih mikroorganizmov prihaja iz ustne votline. Večina bakterije, ujete v želodcu s slino pa ne več kot 15 minut v živo pri pH 3,0 ali manj [19). S povečanjem pH želodca na 4,0 ali več (ki je posledica konvencionalno terapijo kislotosupressivnoy) bakterije v želodcu množijo in tvorijo kolonij, ki vodijo do hudih zapletov, kot so pljučnica ali septikemija.

Najbolj nevaren posledica tvorbe bakterijskih kolonij v želodcu je refluksa želodčne vsebine v zgornjem respiratornem traktu. Taka povratne ulivanje bakterij pogosto opaženi pri bolnikih, ki so v kritičnih pogojih [22], kar pomeni, da je zdravljenje velika kislost povzroči resnično tveganje za aspiracijsko pljučnico. Ti podatki so potrdili rezultate predhodno opravljenih študij.

Bolnišnična pljučnica je pogostejša pri bolnikih, ventilator in prejemajo kislotosupressivnuyu zdravljenja kot pri bolnikih, ki se zdravijo z sukralfata gastroprotektivna [20, 21].

Te ugotovitve dvom o uporabnosti antacidi, agentov in histamin H₂-receptorjev za preprečevanje krvavitev iz stresa razjede in pričati v prid imenovanju sukralfata. Vendar pa je za bolj natančno oceno nadaljnjih raziskav je potrebno.

translokacije

Rast bakterij v želodcu in tankem črevesju v krvni obtok dostop (skozi poškodovano sluznico), lahko privede do septikemije. Pod normalnimi pogoji, črevesni sluznici deluje kot ovira, ki preprečuje vdor patogenih mikroorganizmov, prisotnih v lumnu prebavnega trakta v krvni obtok. Ko kršitve integritete zaščitne bariere zaradi tvorbe stresa razjede lahko bakterije in endotoksini poškodbe sluznice in prodirajo od črevesnem lumnu v jetrnega krvnega pretoka, nato pa v splošnem [23]. Taka prodiranje mikroorganizmov v krvnem obtoku se imenuje translokacijo. Kot rezultat tega procesa pride septični sindrom in odpovedi več organov. Trenutno translokacije priznavajo pomemben vzrok sepse pri bolnikih, ki so v kritičnih razmerah [23] in tveganje njegovega nastanka je treba opozoriti, da zdravnik s hobiji imenovanju antacidi in histamin H₂-receptorji, ki spodbujajo širjenje v želodcu in črevesju bakterij v prevelikih količinah.

Posebna priporočila

To poglavje opisuje nekatere najboljše prakse za preprečevanje stresnih razjed pri bolnikih v enotah intenzivne nege.

INDIKACIJE

Nekateri pogoji so povezani s krvavitvijo iz stresa razjede. Spodaj so država, skupaj z visokim tveganjem pojava krvavitve in možnih mehanizmov prispevki.

Vsak od teh pogojev se šteje navedba za preventivne ukrepe. Ob istem času, vsi bolniki v intenzivni več kot nekaj dni, je kandidat za preprečevanje krvavitev iz stresa razjede.

Za izbiro načina zdravljenja za posameznega bolnika je pogosto preučiti sposobnost želodec za praznjenje (sl. 5-1). Želodec je znan volumen fluida injiciramo (tipično 50-100 ml) in po 30 minutah preostanek obsega testirane. Uvedba tekočine v želodcu mora znašati vsaj 30 minut, kot bolus in akutne želodčne širitev zniža svojo gibljivost. Thin sonda pogosto ni mogoče sesanje celotno vsebino želodca, so tako debele nazogastrično cevi se uporablja za ta preskus. Če je manj kot 50% vnesene količine tekočine ostane v želodcu, je praznjenje želodca zadostovalo za enteralno prehrano.

Sl. 5-1. Načela preprečevanja stresnih razjed, ki temelji na študiji motorike želodca.

TERAPIJA

1. enteroalimentation velja prednostna metoda preprečevanja z ustreznim praznjenja želodca. Ta metoda ima dve prednosti: zagotavlja zadostno energijsko vrednost hrane in učinkovito preprečuje krvavitve iz stresa razjede. Če se sumi, da je zdravnik regurgitacija želodčne vsebine v posameznem bolniku, je enteralno prehranjevanje obarvali z metilen modro ali živilskih barvil, nato pa študij drenažo iz zgornjih dihalnih poti. Ta metoda ima omejitve v intubacije bolnikov.

2. Sukralfat prednostno z neustrezno praznjenje želodca med močjo skozi sondo, ko še majhen prehod uveden tekočine v tanko črevo.

odmerki: sukralfat suspenzijo pripravimo v razredčitvi 1 gv 10-20 ml sterilne vode, in nato injiciramo v želodec vsakih 6-8 ur.

Video: Ayurveda. Zdravljenje razjed na želodcu. Narikela Laban.

3. blokatorji H₂-histamin receptorje intravensko disturbancies funkcijo želodca motorja. Trajne pripravki infuzijo je učinkovitejša kot bolusnem dajanju [24]. Priporočeni odmerki dveh blokatorji histamina H₂-receptorji so prikazani spodaj.

Cimetidin (17-24)

Začni z učinkom (obremenitve) do 300 mg na odmerek za 5 minut ali več. Potem premakniti do konstantne infuzije s hitrostjo 37,5 mg / h. Nenehno spremljati pH želodčne vsebine, zvišanjem odmerka na 25 mg / h za vzdrževanje pH nad 4,0. Največja stopnja jemanje 100 mg / h.

Ranitidin (25)

Začni z bolus 0,5 mg / kg za 30 minut ali več. Nato aplikaciji stalno infuzijo 0,25 mg / (CHS). Cilj - vzdržuje pH nad 4.0 v študiji želodčne vsebine vsake 2-4 ure (glej. spodaj).

4. Antacidi najmanj priljubljeno sredstvo za preprečevanje, saj je njihova odmerjena uporaba težko, vendar je učinkovitost ni višja od drugih metod. Učinkovitost naslednjih metod antacidi zdravljenja [2b].

odmerki: dajati 30 ml antacidom in po 1 uri je pH želodčne vsebine določena. Če je pod 4,0, nato injicirali 60 ml in ponovimo upravo doseči pH 4,0 ali več. Antacid dajemo v razmaku 1-2 ur in pH, določena v trenutku vbrizganja. Paziti je treba, da v odmoru med injekcije Nazogastrično cev je bila zaprta. Bruhanje pridihnjeni želodčne vsebine skozi sondo za 30 minut vsako uro.

prakse spremljanja

V okviru preventivnih ukrepov možno spremljanje pH in skrite krvavitve, vendar ne v vseh primerih. pH v želodcu

Nekatere težave:

1. Ne natančna vrednost pH je treba doseči.

2. obstaja med pH vsebine želodca in pogostosti želodca masivne krvavitve [27] nobene povezave.

3. Zelo šibko korelacijo med pH in pH želodčne vsebine neposredno na površino želodčne sluznice [28].

4. Spremljanje pH zmanjša pogostnost klinično pomembnih želodca krvavitve [8].

Slednja ugotovitev zaradi česar je praktično nepotrebno spremljanje pH, zato je spremljanje pH ustavil, in če je mogoče, predpiše sukralfat.

Okultna kri. Eden od problemov je že razpravljalo: prisotnost okultne krvi ne kažejo na čas nastanka večjih krvavitev. Druga pomanjkljivost tega testa je visoka frekvenca lažno pozitivnih in lažno negativnih rezultatov. Ustno terapija z železom ne vodi do lažno pozitivnih rezultatov [29]. Glavni viri napak so navedeni spodaj [29-31].

Test za okultna krvavitev Hemoccult (Smith Kline francoščina) se sme uporabljati samo za študij blata, A Gastroccult (Smith Kline francosko) - želodčne vsebine. Zadnji preizkus je posebej zasnovan tako, da bi se izognili lažno negativne rezultate, povezane z nizkim pH [31].

VIRI

PREGLED

1. Zuckerman GR, Cort D, Shuman RB. sindrom razjeda stres. Intenzivna nega Med 1988- 3: 21-31.
2. Del Guercio LRM. Dejavniki stresa razjede: sepsa, šok, odpoved jeter. J Crit Bolezen 1989- (Suppl): S26-S30.
3. Shorrock CJ, Rees WDW. Pregled ofgastroduodenal zaščito sluznice. Am J. Med 988- 84 (Supp 2A!): 25-34.
4. Miller TA. Mehanizmi, povezane s stresom poškodbe sluznice. Am J. Med 1987- 83: (Suppl 6A): 8-14.
5. Bailey RW Bulkley GB, Hamilton SR, s sod. Temeljna hemodinamični mehanizem temelji na želodcu "stres razjede" V kardiogeni šok. Ann Surg 1987- 205: 597-612.

Načela preprečevanja

6. Feura DA, Johnson LF. Cimetidin za preprečevanje in zdravljenje ofgastroduodenal lezij na sluznicah pri bolnikih v enoti za intenzivno nego. Ann Intern Med 1985- 103: 173-177.
7. Zuckerman GR, Shuman R. Terapevtski cilji in možnosti zdravljenja za preprečevanje sindroma stresa razjede. Am J. Med. 1987- 83 (Suppl 6A): 29-35.
8. Shuman RB, Schuster DP, Zuckerman GR. Profilaktično zdravljenje za stres razjede krvavitve: ponovno oceno. Ann Intern Med 1987- 106: 562-567.
9. Schuster DP Rowley H Feinstein S, et al. Bodoči ocena tveganja zgornji gastrointestinalni krvavitve po sprejemu v medicinskem oddelku za intenzivno nego. Am J. Med 1984- 76: 623-630.
10. Zuckerman G Welch R, Douglas, s sod. Kontrolirano preskušanje medicinske terapije za aktivno zgornji gastrointestinalni krvavitev in preprečevanje rebleeding. Am J. Med 1984- 76: 361-366.
11. Pingleton SK, Hadzima S. Enteralna prehrana in gastrointestinalni krvavitev v mehanskim prezračevanjem bolnikov. Crit Care Med 1983- 11: 13-15.
12. Pingleton SR. Želodca krvavitev in / ali (?) Enteralna hranjenje. Prsih 1986, 90: 2-3.
13. Szabo S, Hollander D. Poti gastrointestinalni zaščito in popravilo: Mehanizmi delovanja sukralfata. Am J. Med 1989- 86 (Suppl A): 23-31.
14. Borrero E, banka S Margolis J, et al. Primerjava antacid in sukralfata pri preprečevanju gastrointestinalni krvavitvam pri bolnikih, ki so kritično bolni. Am J. Med 1985- 79 (Suppl 2C): 62-64.
15. Tryba M. tveganja akutne stresne krvavitve in bolnišnično pljučnico pri prezračevanih bolnikih intenzivno nego enoto: Sukralfat primerjavi z antacidi. Am J. Med 1987- 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Driks MR, Craven DE, Celli BR, s sod. Bolnišnična pljučnica pri intubacije bolnikih dana sukralfat v primerjavi z antacidi ali tipa histamina 2 blokatorji. N Engi J. Med 1987- 317: 1376-1382.
17. Kingsley. Profilaksa za akutne razjede stresa. Antacidi ali cimetidin. Am Surg 1985- 51: 545-547.
18. Sherman RA, Hwang ER, Walker JA, Elsinger RP. Znižanje serumskega fosforja zaradi sukralfata. Am J Gastroenterol 1983- 78: 210-211.

Klorovodikova kislina sok želodca in okužbe

19. Howden CW, Hunt RH. Razmerje med želodca izločanje in okužbe. Gut 1987- 28: 96-107.
20. Craven DE, Driks MR. Bolnišnična pljučnica v intubacije bolniku. Sem Respir Med 1987- 2: 20-33.
21. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V. et al. Dejavniki tveganja za pljučnico in smrt pri bolnikih, ki prejemajo stalno mehansko prezračevanje. Am Rev Respir Dis 1986- 133: 792-796.
22. Pingleton SK, Hinthorn DR, Liu C enteralni prehrani pri bolnikih, ki so prejemali mehansko prezračevanje. Am J. Med 1986 80: 827-832.
23. Wilmore D Smith RJ, O`Dweyer ST, s sod. Črevesni: Osrednji organ po kirurški stres. Kirurgija 1988- 104: 917-923.

Doziranje priporočila za boj proti drogam

24. Ostro MJ, Russel JA, Soldin SJ, in sod. Nadzor pH želodca, cimetidina: bolusov primerjavi cepljenih infuzij. 1985- Gastroenterol 89: 532-537.
25. Rigaud D Chastre J Accary JP et al. Želodčni pH med akutnim respiratorne odpovedi pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Učinek ofranitidine in enteralno hranjenje. Prsni koš 1986 90: 58-63.
26. Glotzer D. Stres razjeda krvavitev nadzor pri kritično bolnih. J Crit Bolezen 1989- 3 (Suppl): S59-S64.

SPREMLJANJE

27. Fiddian-zelena RG, McGough E, Pittmger G Rothman E. napovedna vrednost occasional pH in drugih dejavnikov tveganja za masovnimi krvavitvami stresa razjede. 1983- Gastroenterol 85: 613-620.
28. Meiners D Clift S Kaminski D. Ocenjevanje različne tehnike za spremljanje želodčni pH. Arch Surg 1982- 117: 288-291.
29. McDonnell WM Ryan JA, Seeger DM, Eita G. Vpliv železa na reakcijo guaiac. Gastroenterol 1989- 96: 74-78.
30. Layne E, mehak MH, Lipman TO. Neobčutljivost guiac testov drsnih za odkrivanje krvi v želodčnega soka. Ann Intern Med 1981 94: 774-776.
31. Dolga PC, Wilentz KV, Sudlow G, et al. Sprememba testa hemoccult slide za okultno kri v želodčnega soka. Crit Care Med 1982 10: 692-693.

vsebina