Registriraj se krvni tlak - intenzivno nego

8. Registriraj se krvni tlak

Eden od motečih razodetja sodobni medicinski praksi je, da kljub številnim opredelitvam krvnega tlaka (BP), niso vsi zdravniki vedo, kako jo merimo, ki pogosto vpliva na kasnejše odločanje. Na primer, krvni tlak, izmerjen v brahialne arterije z manšeto presodi učinkovitost antihipertenzivnega zdravljenja. Ob istem času, ni jasna, kaj vrste žilnega faze Korotkoff sliši uporabiti za vrednotenje diastolični tlak. Poročilo Nacionalni odbor namenjen visok tlak (1984), ki ga je resnično diastoličnega fazi tlak IV ustreza pridušen zvok priporočljivo, in leta 1988 je isti g. odbor za isti namen priporoča V fazi ustreza njihovi izginotja [1, 2] .

Poglavje obravnava pravilno razlago vrednosti krvnega tlaka, dobljenih preko vodov (intraarterijsko) registratsii- Poleg Konec poglavja kateterizacijo tehnike opisano sevanja in femoralne arterije.

V medicini obstaja več tehnik, ki so tako priljubljena in prav tako nenatančen, saj je merjenje krvnega tlaka s pomočjo manšete. V nadaljevanju je kratek pregled poročil o tej metodi se uporabljajo v različnih kliničnih situacijah.

Sam po sebi, lahko postopek za merjenje krvnega tlaka privede do napak. Na primer, polnjenje manšete in spuščanje spremlja povečanje volumna krvi in ​​tlaku v območju ramen, ki traja nekaj minut [k]. To lahko pojasni spremenljivo število krvnega tlaka pri zdravih ljudeh z normalno raven [4]. Bolniki starejši s hipertenzijo, diastolični krvni tlak vrednosti, dobljene z merjenjem neinvazivno uporabo manšeto, da presega 70% prave vrednosti tega indeksa pri 10 mbar Meren Lažno zvišan diastolični krvni tlak, pogosto zabeležili pri bolnikih z debelostjo, zlasti če je manšeta ohlapna. [6] Nasprotno, uvedba manšeto "z vahlestom" na svojih pacientih astenizirovannyh ramenski pogosto podcenjuje dejanske podatke.

Skoraj vsi bolniki z nestabilno hemodinamskih posredni metodi merjenja krvnega tlaka daje napačne rezultate.

Tako lahko arterijsko hipotenzijo res sistolični tlak "podcenjevati v povprečju 34 mm Hg, in pri bolnikih s srčnim popuščanjem, pri 64 mm Hg. Art. [7].

artefakte priprave pri bolnikih z zmanjšanim sistemski pretok krvi zaradi dejstva, da so Korotkoff toni zaradi samega krvotoka. Ko izgublja svojo zmanjšanje toni zvočnost in šibke prve zvoke za merjenje sistoličnega krvnega tlaka ne sme biti zabeležena vprašal. Kot rezultat, bo vrednost sistoličnega tlaka je zmotno nizka, kar lahko vodi do nepotrebnih destinacijo s hipertenzijo agentov. Tveganje lažno pozitivnih rezultatov pri bolnikih z nizko sistemsko pretok krvi je glavni razlog, da je posredni ( "manšeta") metoda skoraj nikoli ne uporablja pri bolnikih, ki so v kritičnem stanju.

REGISTRACIJA krvnega tlaka neposredni metodi

Standardna metoda za merjenje krvnega tlaka pri bolnikih, ki so v kritičnih pogojih, je kateterizacijo radialna ali femoralne arterije. Na žalost pa ta metoda ni brez pomanjkljivosti, ki so obravnavane v nadaljevanju.

Oblika impulza val sprememb krvnega tlaka kot se giblje od centra (proksimalnega aorte) na obodu (sl. 8-1, kjer je kraj registracije krvnega tlaka, navedenega z ravnimi črtami).

Sl. 8-1. Impulzni valovi krvnega pritiska v različnih delih arterijskem sistemu.

Kot napredovanje pulznega vala krvnega tlaka distalno aortne sistoličnega tlaka postopoma povečuje postopoma zmanjšuje diastolični [8]. Povprečni krvni tlak relativno konstantna.

Komponenta sistolični impulza tlak lahko poveča za 15-20 mmHg kot tlačni val napreduje v distalni smeri [9]. Najvišje spremembe opazili od bližnjega aorto v svojih glavnih vej. V obliki odraslega krivulje BP v območju brahialne arterije sevanja ni spremenila in otroci sistolični krvni tlak v arterijah stopala lahko 25 mm Hg višje kot v radialni smeri [II].

Razmišljanja valovi. Oblika impulza val sprememb krvnega tlaka zaradi odboja od stožčastih perifernih žilah [8]. Omenjena oblika vala tvorjen s kombinacijo primarnih valov razmnoževalnega od proksimalnega aorte proti obodu in odbitih valov, ki se širijo v obratni smeri - od oboda proti središču. Primarne valovi tvorjena z levega prekata obsega giba in skladnosti (razteznost) izvedeni arterijske omrežja. Odbiti valovi pojavljajo v omejitvah krajev in bifurkacije krvnih žil in so izvedeni iz perifernega žilnega upora.

Pri visoki hitrosti napredovanja vala tlaka (pri znižani distensibility od arterijske stene) zaradi valov vrnil prej kot običajno in so položeni na sistoličen krivulje krvnega tlaka odseka [8]. Kot rezultat, zvišan sistolični tlak, in diastolični zmanjša. Primer takega povečanja sistoličnega krvnega tlaka je prikazana na sl. 8-2, B (glej rezalni rob B-val vrha je v primerjavi z valovno A). Ta mehanizem odbitih valov je osnova sistoličnega krvnega tlaka pri starejših [8]. Povečanje tlaka povzroči povečanje afterload na levega prekata, ki lahko povzroči zmanjšanje učinka srca. Učinkovitosti perifernih vazodilatatorjev v srčnim popuščanjem je delno zaradi zmožnosti zmanjšanja amplitude odbitih valov [12].

Video: Želodčna razjeda. Tlak zdravljenje. V znakovnem jeziku.

Sl. 8-2. Test za določitev stopnje izkrivljanja pulznega vala krvnega tlaka. A - Regulativni B - malodempfiruyuschaya sistematično - prekomerno blažilnega sistema.

Video: Medicinska konferenca RMOAG :: Arterijska hipertenzija in ciljne organe škoda

Razlaga. Povečanje sistolični krvni tlak je pogosto pri bolnikih s srednjo in starosti, so v intenzivnih enotah. Obseg sistolični tlak v vsakem bolniku se spreminja in je odvisna od kraja njene registracije. Pri merjenju v radialni arteriji sistolični tlak višji od registracije stegnenico, in največjo vrednostjo tega kazalnika je prikazana v dorsalis stopala [II]. Treba je opozoriti, da je sprememba v obliki impulza val krvnega tlaka ni artefakt, in registrirana pri tlaku - res je krvni tlak v vsaki točki arterijske postelje.

Sistolični in diastolični krvni tlak v perifernih arterijah ne odražajo vedno indeksov podatkov v aorti in povprečni tlak od aorte do perifernih arterij skoraj nespremenjena [8]. V zvezi s tem se lahko povprečna krvni tlak se uporablja kot pokazatelj osrednje (aorte) tlaka. Povprečni tlak v aorti za določanje odpornosti proti izmet krvi levega prekata med sistoli (afterload). Od ravni diastolični krvni tlak v aorti v marsičem odvisna od velikosti koronarnega pretoka krvi (krvni pretok do levega prekata večja od desne), tako da bi bil prvi pokazatelj je eden od najbolj pomembnih parametrov spremljanja pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo. Vendar pa v kliničnem okolju lahko diastolični tlak, prijavitelj v perifernih arterij, nižja kot v aorti.

Artefakte krvnega tlaka REGISTRACIJO

Sistemi, ki se uporabljajo za merjenje krvnega tlaka, lahko proizvajajo artefakte, ki vodijo do sprememb v obliki krivulje krvnega tlaka. Če jih ne prepozna, lahko pri izbiri načina zdravljenja pride do napak.

Prijava AD vezje obsega arterijskega katetra priključena na tlačni pretvornik preko cevnega sistema, napolnjeno s sterilno raztopino. Tekočina sama v vezju ustvarja resonančno sistem s pojava spontanih oscilacij, ki vodijo do izkrivljanja obliki krivulje krvnega tlaka [13, 14].

Dejavnosti sistema resonance je določen z resonančno frekvenco in dušenje faktor sistema. Resonančne frekvence - pogostost naravnih nihanj, ki izhajajo iz motnje v sistemu. Ko frekvenco vhodnega signala približa resonančno frekvenco sistema, ki je del nihanj sistema bo dopolnjevala vhodni signal in ga razložijo. Ta sistem se imenuje malodempfiruyuschey. Faktor dušenja je opredeljena kot sposobnost sistema za slabitev vhodnega signala. Sistem resonanca z visokim faktorjem dušenja imenuje prekomerna dušenje,

Sl. 8-2 3 ​​vrste krivulje AD, ki jih dobimo z uporabo različnih sistemov snemanja. Zgornja krivulja (A) z zaobljenim točka je tipična za normalno krvni tlak pulznega vala, zabeležene s pomočjo naprave, ki ne vodijo do njenega popačenja. Srednja krivulja (B) s ostre vrhove značilnostjo sistoličnega sistema malodempfiruyuschey. To so sistemi najpogosteje uporabljajo v klinični praksi. Povišan krvni tlak, kadar se uporablja lahko doseže 25 mm Hg in še bolj [14]. Zmanjšanje dolžino priključne cevi iz kateter k senzorju bo omejilo tendenco povečanja sistoličnega tlaka.

V spodnjem krivulje (B) opazno umirjanje sistolični vrhove z izmenično gor in dol valove in nizek Pritisk pulza. Take krivulje dobimo pri registraciji BP pretirana dušenja sistema, ki bistveno zmanjšujejo obseg vhodnega signala. Včasih je to posledica prisotnosti zračnih mehurčkov v povezovalnih cevi ali senzor polnilni tlak tekočine. Redno pranje pod tlakom sistema * omogoča odpravo zračne mehurčke, ki lahko izboljšajo detekcijo signala.

Žal oblika krivulje krvnega tlaka ni vedno mogoče ugotoviti obliko sistema - ali pretirana dušenja nizko [II]. V težjih primerih je priporočljivo opraviti test, ki so predstavljene v nadaljevanju.

Hitra uvedba tekočine v snemalni sistem BP pomaga ugotoviti, ali izkrivlja obliko krivulje krvnega tlaka. Večina razpoložljivih zdravniki beležijo senzorji opremljena s posebnim enosmernega ventila, ki omogoča uvedbo pralne tekočine pod tlakom. Sl. 8-2 so prikazani rezultati tega testa v treh različnih situacijah. V vsakem primeru, ko tekočini je hitro povečan pritisk. V prvem primeru (krivulja A) se vnos tekočine spremljalo več valov - nihanj. Frekvenca nihanja in resonančno frekvenco (0 snemalni sistem, ki je izračunan kot recipročna vrednost časovnega intervala med nihanj krvnega tlaka krivulje pri snemanju pri standardnem papirni trak, vsak milimeter meji, lahko resonančno frekvenco izračuna takole [11].:

1"(Hz) = hitrost traku (mm / s) / razdalja med nihanj (mm).

V prvem primeru (A), razdalja med oscilacije (d) 1 mm, hitrost pas - 25 mm / s, torej, f je 25 Hz (25 mm / 1 mm).

Kot je znano, je popačenje signala je minimalna, ko je vrednost resonančne frekvence večje kot osnovna frekvenca pulznega vala krvnega tlaka 5 x [I]. Ker glavni oscilacij frekvenca tlaka ne presega 5 Hz [i], na resonančno frekvenco sistema snemanje (25 Hz), 5-krat večja od frekvence vhodnega vala, in sistem ne bo izkrivljala vhodnega signala.

Drugi primer (. Krivulja B na sliki 8-2) prikazuje rezultate testnega sistema zapisovanja z resonančno frekvenco 12,5 Hz (f = 25 mm / 2 mm), ki je zelo blizu frekvenco pulza vala krvnega tlaka, tako da bo sistem izkrivljajo sprejetega signala in povečanje sistolični tlak. Na resonančno frekvenco sistema za zapisovanje, enako 8 Hz, precenitve sistoličnega krvnega tlaka, merjena na brahialne arterije lahko doseže 27% [U].

Če je uvedba tekočine ne spremlja kakršnem koli nihanja, kot je prikazano na krivulji B v sl. 8-2, kaže pretirano dušenja sistem registracije, ki podcenjuje dejanske vrednosti krvnega tlaka.

V tem primeru je treba opraviti temeljito splakovanje sistema (vključno z vsemi zračni ventil) in da jo sprostite iz zračnih mehurčkov. Če ta manipulacija ne pomaga, morate preurediti ali zamenjati arterijski kateter.

Povprečni krvni tlak določa stopnjo periferni krvni pretok in spremljanje tega parametra (namesto sistoličnega in diastoličnega tlaka) je prednostno pri bolnikih z nestabilno hemodinamskih parametrov. Povprečni krvni tlak v bistvu ni spremenilo enim premakne iz krvnega tlaka pulzni val proksimalnega odseka aorte do njihove posledice in je neodvisna od merilnih napak [13].

Povprečna krvni tlak se samodejno izračuna pri registraciji sistemskega krvnega tlaka. Za to izmerimo površino pod krivuljo krvnega tlaka, in dobljeni rezultat delimo s trajanjem srčnega cikla. Večina registracija naprav krvnega tlaka nenehno prikazuje vrednosti povprečnega arterijskega tlaka na monitorju. Povprečni krvni tlak se lahko izračuna tudi po naslednji formuli: diastolični tlak + 1/3 Pritisk pulza. Vendar pa tako izračunana stopnja je zelo netočna, in je nikoli ne bi raje podatkov, pridobljenih s samodejnim izračunom.

kateterizacijo arterij

Najpogostejši lokacije arterijskih kateterizacijo ležišč pri odraslih - radialne in stegenske arterije. Brahialna arterije za ta namen uporabljajo manj, saj je to edini vir oskrbe s krvjo na podlakti in roke. Zadnja noga arterije za snemanje krvnega tlaka pri odraslih je nepriljubljen zaradi svoje opazno popačenje v pulza valov [II].

radialne arterije

Radialna arterija kateterizacijo je bolj priporočljiva, saj je površinsko aktivna snov, je na voljo, je mogoče, da ščepec, in koža na tem mestu je enostavno čistijo. Poleg se krtača dotok krvi pogojem in skupni pretok zavarovanje krvi skozi lakti arterijo in površinska in globoka palmarno loka. Zato je zapora v radialni smeri ne spremlja ishemične poškodbe dlani in prstov. Glavna pomanjkljivost radialne arterije je njena majhnost.

Anatomske značilnosti prekrvavitve krtačo, prikazanem na sl. 8-3. Z obsevanjem in lakti arterije so veje brahialne arterije in dotok krvi skozi površino krtače in globoko palmarno loka. Radialna arterija je na stranskem robu podlakti in zapestja enostavno pretipati v brazde dolgi več medialno oddaljenega konca polmerom, če je to določeno s površine kože in fascie.

Z je Allena testu ocenjen stransko krtačo toka, ko zamašena radialno arterijo. Ta test je namenjen ocenjevanju varnosti kateterizacijo radialne arterije. Deluje, kot sledi:

1 ščepec obeh strani radij in podlahtnica arterijo palcem in kazalcem.

Sl. 8-3. Anatomske značilnosti prekrvitve strani.

2. Dvignite pacientovo roko nad glavo in vprašal odpiranje in zapiranje prste, dokler se ne zberejo črnino.

3. Izpraznite lakti arterije in čas, v katerem bodo prsti postanejo normalne barve.

Povprečni čas = 7.

Neustrezno zavarovanje tok = 14 ali več.

Ta test se običajno priporoča ne da bi ocenila njeno zanesljivost. V bistvu, z upoštevanjem 1699 bolnike, ki vstavljajo kanile v radialni smeri, ishemična primeri škode krtača opozoriti, čeprav Allen preskusu slabo kolateralne cirkulacije k katetra [16]. Ti podatki kažejo, da ima uporaba Allena testa pred kateterizacijo vsako napovedno vrednost.

TEHNOLOGIJA kateterizacijo

Da bi bil arterije bližje površini kože, je treba uravnati krtačo močno. Za ta namen, ali pa uporabite valjčkom ali pa proste roke zdravnika. Koža smo obdelali na običajen način (glej pogl. 4), in čaka na rokavico.

Običajno se uporablja iglo - 20 s posebno vrsto katetra braunyuli. Kateter delež žensk biti kratka, da bi zmanjšali poškodbe endotelija in ne izkrivljajo obliko impulza val. Igla je potekala kot svinčnik, po odstranitvi kartušo iz prozornim pokrovom, tako da, ko vstopi v kri arterija od igle vstopi v vložek. Nato mora palpate arterije v bližini glavo polmera, igelni kot 30B dajemo ° na površino kože.

Po stiku z iglo v smeri v krvi vstopi v vložek. Na tej točki, proksimalni konec katetra še ni padel v lumen plovila, saj je nekoliko nahaja za konice igle. Da bi uvedli kateter v posodo, ki je igla še bolj napredovala v arterijo in nato potisnite nazaj, dokler kri spet ugasne igle. Na tej točki je katetra v arteriji, in lahko premaknete naprej.

Ponovnih arterije kateterizacijo lahko povzroči trombozo in celotne zapore žil. Po dveh neuspešnih poskusih pri uvajanju katetra v tem kraju ustavili [17).

ZAPLETI

arterijska okluzija opazili [16] 25% katetrov, kjer je celotna - 3% primerov [18]. Vendar ishemične nekroze prstov je zelo redka [16-18). Študija utripanje Doppler katetra distalnem prognostično-pomembnem prostoru [17], in ni treba, da [17], v rutinsko oceni Doppler.

Septikemija kateterizacijo povzroča vidimo pri 1-2% bolnikov je stopnja okužbe je neodvisna od uvajalno mesto kateter (radialna ali stegenske arterije) [19].

femoralne arterije

Stegenske arterije je manj priljubljen kot žarka, zaradi svoje lege, čeprav je v tem primeru postopek kateterizacijo lažje kot žarek [20], in vrednostjo krvnega tlaka v femoralno arterijo bližje kot radialni smeri na nivo tlaka v aorti [8 ].

mejniki Površina anatomske v femoralno arterijo in femoralno veno so opisane v poglavju 4 (glej. sl. 4-3). Stegenske arterije je nadaljevanje zunanje iliakalne arterije, in dobi ime po prehod prostor pod ingvinalni ligament. Arterija seka srednjo črto s sprednje zgornje črevničnega hrbtenice, da lonnomu šiv. Medialno od stegenske arterije je femoralna Dunaj, s katero prehaja v skarpovskom trikotnika.

Koža na dimeljske območju obdelamo antiseptikov za kirurgijo odstranili dlake (britje nezaželeno). Kateter mora biti dovolj dolgo, da ostanejo v posodi, ampak tudi dovolj kratko, da ne izkrivljajo krivulje krvnega tlaka. Na kateterizacijo priporočamo uporabo Seldinger tehniko zaradi majhne tramatichnostyu (glej pogl. 4). Potrebni so kateterizacije naslednjih materialov:

Igla 1 v "- 21 6-7 cm dolge.

2. prevodnika ima debelino 0,05 cm.

3. Kateter "- 18 dolžina 16-20 cm.

Nariši namišljeno črto med sprednjo vrhunsko črevničnega hrbtenice in sramne stapljanjem. Stegenske arterije prečka črto na sredini. Lahko se pretipati na mestu izhoda izpod ingvinalni ligament. Arterija se lahko preluknja do globine 2-4 cm od površine kože. Nahaja medialno stegnenice na Dunaju, ki se lahko predrte po nesreči. Punkcijo veno označene z odsotnost krvne pulzacij curka, ki izhaja iz igle.

Pogostnost zapletov pri kateter stegenske arterije ne razlikuje od tistega v vdrtino radialne arterije in 7-10% [17]. Ishemična poškodba na nogi so poročali pri 3% bolnikov in obstojnih kršitve pojavljajo zelo redko, [17, 20]. Bolniki z incidenco bolezni perifernih arterij zapletov je manjša od zgoraj [17]. Pogostost okužbe je enaka kot pri drugih arterijske in venske kateterizacijo, in 1-3% [19-20].

VIRI

nacionalnih poročil

1. Poročilo iz leta 1984 skupnega nacionalnega odbora za odkrivanje, ocenjevanje in zdravljenje visokega krvnega tlaka. Arch Intern Med 1984- 144: 1045-1057.
2. Poročilo iz leta 1988 skupnega nacionalnega odbora za odkrivanje, ocenjevanje in zdravljenje visokega krvnega tlaka. Arch Intern Med 1988- 148: 1023-1038.

SLABOSTI merjenje krvnega tlaka z manšeto

3. Bruner JMR, Krewis LJ, Kunsman JM, Sherman AP. Primerjava neposredne in posredne metode merjenja arterijskega krvnega tlaka. Med Instr 1981 15: 11-21.
4. Bruner JMR, Krewis LJ, Kunsman JM, Sherman AP. Primerjava neposredne in posredne metode merjenja arterijskega krvnega tlaka. Del III. Med Instr 1981 15: 182-188.
5. Hia KM, Vokaty KA, Feussner JR. Precenjevanje diastoiic krvnega tlaka pri starejših. J Am GeriatrSoc 1985- 33: 659-663.
6. LinforsEW, Feussner JR, blagoslov CL, s sod. Lažne hipertenzija v debelih bolniku. Učinek sphygmoinanometer velikosti manšete o razširjenosti hipertenzije. Arch Intern Med 1984- 144: 1482-1485.
7. Cohn JN. Merjenje krvnega tlaka v šoku. Mehanizem netočnosti v avskultatorni in palpatory metod. JAMA 1981- 199: 972-976.

OBLIKA PULSE WAVE krvni tlak

8. ORourke MF, Yaginuma T. Wave razmišljanja in arterijski pulz. Arch Intern Med 1984- 144: 366-371.
9. Rushmer RF. Bolezni srca in dinamika. Philadelphia: W.B. Saunders, 1976- 179-182.
10. Kroeker EJ, Les EH. Primerjava hkrati zabeleženih centralnega in perifernega pulza arterijskega tlaka med preskusom, gibanjem in obdelujejo igro pri človeku. Circ Res 1955- 3: 623-628.
11. Park MK, Robotham JL, nemški VF. Sistolični tlak pomnoževanje v arterijah pedala pri otrocih. Crit Care Med 1983- 11: 286-289.
12. Laskey WK, KUSSMAUL WG. Arterijska val odsev v odpovedi srca. Naklada 1987- 75: 711-722.

snemalni sistem

13. Gardner RM. Neposredna meritev krvnega tlaka - dinamične zahteve odziva. Anesteziologija 1981 54: 227-236.
14. Rothe CF, Kirn COP. Merilni sistolični arterijski krvni tlak. Crit Care Med 1980- 8: 683-68&

kateterizacijo arterij

15. Harman EM. Arterijska cannulation. Prob Crit nega 1988- 2: 286-295.
16. Slogoff S Keats AS Ariund C. Na varnost radialni cannulation arterije. Anesteziologija 1983- 59: 42-47.
17. Russell JA, Joel M Hudson RJ, s sod. Bodoči ocena radialne in stegenske arterije kateterizacijo mest v kritično bolnih odraslih. Crit Care Med 1983- 11: 936-939.
18. Weiss BM, Gattiker, R. Zapleti med in po radialne cannulation arterije: pričakovano študijo. Intenzivna nega Med 1986 12: 424-428.
19. Thomas F, Burke JP Parker J, et al. Nevarnost okužbe, povezane z arterijsko vs. femoralni strani foi arterijska cannulation. Crit Care Med 1983- 11: 8070-812.
20. Gurman GM, Kriemerman S. cannulation velikih arterij pri kritično bolnih. Crit Care Med 1985- 13: 217-230.

vsebina