Trombociti v kritičnih razmerah - intenzivna nega

19 Trombociti v kritičnih razmerah

Od leta 1980 do 1985 število intravensko infuzijo trombocitov mase povečala za več kot 2-krat [i], poleg tega je potreba po takšnih postopkov še vedno vsako leto poveča za 10-15%. Trenutne raziskave kažejo nekaj pretiravanja, ki potrebuje takšno transfuzijo [2,5]. V tem poglavju je priložnost, da prepoznajo glavne indikacije za transfuzije trombocitov pri motnjah delovanja sistema strjevanja krvi, ki so opazili pri bolnikih v enotah intenzivne nege.

-Trombocitov izhaja ELEMENTOV hemostaza

Pogosto je število trombocitov pripisujejo prevelik pomen, saj hemostazo, ignorirajo preprosto opredelitev trajanja krvavitve. Vendar pa je vzdrževanje normalne čas krvavitve zagotavlja ustrezno gemostaz- kontrast, nenormalna število krvnih ploščic pogosto niso mogli storiti.

trombocitov štetje

Tradicionalna metoda določanja števila trombocitov glede na njihovo vizualno štetje krvi brisa uporabo hemocitometer. Ta metoda se lahko imenuje "zlati standard", ampak trenutno se ga nadomesti z elektronskimi metodami, občutno prihranek časa in na podlagi štetja majhnih delcev grozdi, ki imajo velikost trombocitov, v prepuščeni svetlobi ali merijo njihovo električno upornost. Točnost in veljavnost teh metod je zelo odvisna od stopnje agregacije trombocitov, in štetje števila lahko napačno podcenjevati, da zlasti zaradi strjevanja krvi v epruveti. Delci uničeni eritrociti in levkociti so lahko tudi zamenja za trombocite, vendar pa je število slednjih ne bi ustrezalo prave vrednosti.

trombocitopenija - zmanjšanje števila trombocitov pod 150 x 10^9./ L, vendar sposobnost zagotoviti ustrezno hemostazo vzdržuje tako dolgo, dokler se njihovo število zmanjša na 100 x 10^9./ L. Po drugi strani, ko je hemostatična Postopek oslabljeno sposobnost za zmanjšanje adhezije trombocitov, ki pa se lahko število trombocitov presega 100 x 10^9./ L. Tako se je število trombocitov ne more ugotoviti, nagnjenost k krvavitev, v nasprotju s tem, zlasti o njihovi lepilnim dejavnosti. To je velika pomanjkljivost metodi določanja števila trombocitov.

čas krvavitve

Trajanje krvavitve označuje sposobnost trombocitov, da se tvori trombocitni zamašek. Za določitev časa krvavitve nižjo kubitalni Fossa napredek je dano posebej oblikovano predlogo, ki se uporablja skalpela do dveh enakih zarez. Nato v napihljivo manšeto na sphygmomanometer naneseno na rami, zrak črpa do 40 mm Hg (Za olajšanje kapilarne krvavitve) - vsaka kosi 30s osušili s filtrirnim papirjem dotlej, dokler se ustavi krvavitev. Trajanje krvavitev je opredeljena kot povprečno trajanje krvavitve v dveh odsekov.

Krvavitve čas je običajno 4,5 ± 1,5 min.

Trajanje krvavitve se poveča, če: 1) je število trombocitov v krožeče krvi pod 100 x 10^9./ L ali 2) adhezivni naglušne trombocitov [W].

INDIKACIJE za transfuzijo

Trombocitov transfuzije so dokaj nekateri znaki. Na primer, je bilo le 27% porabljenih transfuzije trombocitov v univerzitetni bolnišnici res potrebno masa [5]. Podani v nadaljevanju, so večinoma vzeti pričevanja iz materialov iz konference o soglasju zdravljenja s transfuzijo trombocitov (1987), je bila sklicana zaradi pomanjkanja natančnih podatkov za transfuzijah trombocitov. [2]

KRVAVITEV

Navedene določbe se uporabljajo na skoraj vseh primerih aktivno krvavitvijo, razen ekhimoznoe in petehialne.

1. Trombocitov transfuzijo je prikazana s številom trombocitov v krožeče krvi manj kot 50-10 / l.
2. Trombocitov transfuzija ni na voljo, ko se je število trombocitov, ki presega 50 • 10^9./ L, in nobena kršitev njihovih funkcij.
3. Indikacija za mase transfuzijo trombocitov lahko zmanjšanje trombocitov funkcionalno aktivnost pri trajanju krvavitve presega zgornje meje normalnih vrednosti več kot 2-krat.
4. Ko kršitve funkcije trombocitov v kombinaciji s katerim koli motenj sistema koagulacije krvi, vsako povečanje časa krvavitve je indikacija za transfuzijo trombocitov.

masiven transfuzijo krvi

Cela kri izgubi večino sposobnih trombocitov med shranjevanjem pri 4 ° C za samo 1 dan. Transfuzijo take krvi lahko povzroči dilucijska trombocitopenijo.

1. Ko se podobna substitucija v vseh BCC krvi povprečnega odraslega človeka lahko pričakuje, da zmanjša število trombocitov 250 x 10^9./ L do 80 x 10^9./ L, vendar ta količina je dovolj trombocitov za strjevanje krvi v odsotnosti zmanjšuje njihovo funkcionalno aktivnost [4].

2. Klinično pomembna trombocitopenija pri odraslih ne razvijajo tako dolgo, kot je obseg transfuzijami krvi ne bo 1,5-2 BCC, tj 15-20 vial polne krvi. [6]

To pomeni, da je rutina teža je v masivni transfuziji transfuzije trombocitov ni potrebno, ampak zahteva stalno spremljanje števila trombocitov ugotoviti, da je treba dopolniti svojo številko [2].

PREPREČEVANJE

Za preprečitev spontane krvavitve običajno, da se začne infuzijo mas trombocitov pri krvnih ploščic, manjši od 20 • 10^9./ L [2]. Vendar tudi zmanjšanje števila trombocitov do približno 5 x 10^9./ L pacient lahko premikajo brez krvavitve [4].

1. število trombocitov od 20 • 10^9./ L (konvencionalnih spodnja meja) ni treba obravnavati kot absolutno indikacijo za transfuzijo trombocitov za vsako pacientove teže | 2 |.

2. Pred različnih diagnostičnih in terapevtskih postopkov ali operacijo določi trajanje krvavitve določiti označbe za transfuzijah trombocitov. Število trombocitov več kot 80 x 10^9./ L zadošča za hemostazo v odsotnosti motenj delovanja [G].

3. trombocitov transfuzija ni obvezen preventivni ukrep za bolnike, ki imajo odpreti operacijo srca [2].

4. Ne vlijemo trombocitov mase preventivno pri bolnikih s trombocitopenijo z imunskimi mehanizmi povzročajo.

Transfuzije trombocitov izveden

Masa trombocitov (koncentrata trombocitov) pripravimo iz polne krvi s centrifugiranjem in resuspendiranje peleto trombocitov v majhnem volumnu plazme. Dobljeni koncentrat vsebuje približno 5,5 x 10^9. trombociti [H], ponavadi pa koncentrati iz več darovalcev (navadno 8-10) zmešamo in resuspendiramo v 50-70 ml plazme. Trombocitov masa se lahko shranijo za približno 7 dni, ampak po 3 dneh, izvedljiva trombocitov začne zniževati [k].

SPREMLJANJE število trombocitov

Za povprečnega odraslega mora bolnik masa trombocitov vsebujejo od 5 • 10^9./ L do 10 x 10^9./ Krvnih ploščic Liter katerih viabilnost po infuziji je treba ohraniti 8 dni | 3,4]. To merilo se včasih uporablja za vrednotenje učinkovitosti transfuzijo trombocitov. Po 1 standardna teža pakiranje transfuzijo trombocitov storiti najprej štetje števila trombocitov, potem se ponovi pri 1, 6 in 24 ur po infundiranju. Pomanjkljivost te metode je nezmožnost, da se določi izguba trombocitov in njihovo funkcionalno delovanje. Iz tega razloga, določitev krvavitve čas za ocenjevanje učinkovitosti transfuzijo priporočljiv.

ZAPLETI

Za uporabo trombocitov transfuzijo trombocitov masa, dobljena iz več darovalcev. S tem se poveča verjetnost okužbe, kot so hepatitis in virus humane imunske pomanjkljivosti (HIV). V takem vročinsko transfuzijo lahko opazujemo in anafilaktične reakcije, ki jih senzibilizaciji plazemskih proteinov, ki so trombociti povzročil.

Trombocitov membrane vsebujejo antigene sistema ABO, vendar izražene nezdružljivost reakcije na splošno niso opazili [k]. Vendar pa je po večkratnih transfuziji, količina antiagregacijskih protiteles pri gostitelju poveča. To bo zmanjšalo učinkovitost naslednjih transfuzijah in povečajo resnost neželenih učinkov, ki se sčasoma povzroči trombocitov strel trombafereza darovalca kot blizu sestave glavnega histokompatibilnega kompleksa antigena.

DELOVANJE motenj sistema trombotsitarnogo hemostazo

Disfunkcijo hemostatske trombocitov sistema, ki se pojavljajo pri bolnikih v enotah za intenzivno nego, so prikazani na sl. 19-1.

Heparin in trombocitopenija

Trombocitopenija razvije pri približno 10% bolnikov, ki so prejemali heparin, neodvisno od odmerka in poti dajanja [7]. Tudi majhen odmerek heparina uporablja za izpiranje katetrov lahko povzroči trombocitopenijo. Mehanizem tega pojava ni jasno, morda je zaradi tvorbe protiteles, da heparin za olajšanje agregacijo trombocitov. Večji zapleti niso toliko krvavitev kot trombozo (večinoma arterijske). Resni zapleti pojavijo le 10-15% bolnikov

.

Sl. 19-1. Glavni vzroki za kršitve delovanja strjevanja trombocitov sistema.

Večina bolnikov s podobnimi posledicami, ki so prejemali heparin prvič. Vendar pa lahko zapleti pojavijo pri vseh bolnikih. Značilno je, trombocitopenija pojavi v 2 tednih po začetku zdravljenja s heparinom z, kjer je 50% bolnikov trombocitov lahko pade pod 50 x 10^9./ L. se običajno ne upoštevajo druge motnje sistema strjevanja krvi, kot tudi levkocitoza.

Ker odplakovanje uporaba heparina za katetra zaljubljen v praksi za bolnike v kritičnih razmerah, je treba razmisliti o ustreznosti heparina v vsakem primeru zaradi možnosti trombocitopenije pri bolnikih z catheterized plovil.

Bolniki morajo določiti število trombocitov pred začetkom heparin terapijo, nato pa štetje celic vsakih 3-4 dni v prvem tednu zdravljenja. Če je stopnja trombocitopenije majhnih in heparina nujno potrebno, se lahko uporablja v povezavi z drugimi antikoagulanti - varfarina (kumadin).

Z zmanjšanjem števila trombocitov pod 20 • 10^9./ L ali razvoj katerekoli zaplet (običajno tromboza) heparina treba nemudoma prekiniti. Ne pozabite, da se ustavi uporabo heparina za spiranje katetri. Potem bi bilo prekinitev heparina začne dajanje dekstran-40 (500 ml / dan) kot začasna oblika (to je sposoben, zlasti zmanjšanje adhezije trombocitov) pred zdravljenjem in varfarina. V odsotnosti posebnih kontraindikacij za trombolitično terapijo je treba uvesti v vseh primerih akutne tromboze.

Re trombocitopenija razvija le v eni tretjini bolnikov spet prejemali heparin. Zato se lahko pri bolnikih, ki so imeli zaplete v prihodnosti prejemali heparin za zdravje (npr pri zunajtelesni krvni obtok). V primerih, kot je ta, nekateri raziskovalci pozivajo, da začne proizvodnjo heparina iz netradicionalnih surovin * (črevesju krav in prašičev) - vrednost teh izjav je še ni jasno.

Sepsa (8)

Trombocitopenija je vedno tam z resnimi bakterijskih okužb, ki vključujejo bakteriemija. Zmanjšanje števila trombocitov lahko neodvisno klinična manifestacija ali v kombinaciji z razvojem generalizirane tipa koagulacije diseminirano intravaskularno koagulacijo (DIC). trombocitopenija Običajno se pojavi na začetku in To je lahko zgodnji znak bakteriemijo. To lahko ugotovi tako gram pozitivne in gram-negativne mikroorganizme.

Pljučna kateterizacijo arterij (9)

Trombociti lahko držijo stene katetra, uvedenega v pljučni arteriji in tako povzročijo postopno zmanjšanje števila trombocitov v obtoku krvi (do 150 x 10^9./ L) v prvih 2 dneh po kateterizacijo. Pojav krvavitev v tem primeru ni nevarno, vendar pa je oblikovanje tromba okoli katetra lahko povzroči zamašitev centralno veno. Pljučna embolija neznanih trombusa stopnjo [10] povzročil.

* Za medicinsko uporabo heparina je pridobljen predvsem iz pljuč goveda. - pribl. Ed.

Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) (11)

Bolezen je relativno redek, vendar je zelo pomembno, da zgodnje odkrivanje bolezni, saj lahko TTP hitro pripelje do smrti bolnika. TTP najbolj dovzetni mladi odrasli (predvsem ženske), predvsem po prejšnjih bolezni nespetsifichessh. Tako imenovani pentad TTP znaki spodaj.

1. Fever.

2. Nevrološke motnje.

3. akutna odpoved ledvic.

4. trombocitopenija.

5. mikroangiopatična hemolitična anemija.

Več organov lezije lahko nenadoma razvijejo zaradi masivne tvorbe agregatov trombocitov (predvidoma imunskega izvora) in okluzijo majhnih plovil. Trombocitopenija ni povezana z drugimi motnjami sistema strjevanja krvi, ki jo loči od DIC. Bolezen se diagnosticira krvnih madežev, ki zaznajo shistotsity tipično za mikroangiopatična hemolitična anemija. V tej situaciji učinkovito ali neposredni plazmaferezis ali izmenjalno transfuzijo. Trombocitov transfuzijo bo pripeljala le do poslabšanja bolnikovega stanja.

ZDRAVILA

Glede na delovanje antibiotikov, diuretiki in histamin H₂-Trombocitopenija razvija lastni receptorji so redki. Veliko bolj pogosto pojavlja po hranjenju amrinon (pri zdravljenju srčnega popuščanja), in intravensko nevarnost drog v zvezi s tem ni.

Video: The Filatov bolnišnica oživljanje oddelek novoro

Generalizirana hematološke bolezni

Trombocitopenija je lahko del splošne okvare hematološke kot pancitopenijo zaradi aplazije kostnega mozga, difuzni koagulacije povezano z razvojem jeter in DIC. patološko priznanje podatki procesov je odvisna od narave hematološke spremembe. Koagulopatije z odpovedjo jeter in DIC lahko podobno (vključno povečanjem količine razgradni produkt fibrina). Testi narediti diferencialno diagnozo vključujejo zlasti različnih tehnik (ki je za ta vrednosti meritev razlikujejo od standarda v DIC in ga povežemo z odpovedjo jeter) in določanje koncentracije faktorja koagulacije plazemski VIII (njegova vsebina v njem se zmanjša pri DIC in običajno z odpovedjo jeter).

funkcija trombocitov motnje

Ledvična odpoved (6)

Ledvična odpoved (akutna in kronična) je znana kot vzrok disfunkcija trombocitov, ki lahko poveča tveganje za krvavitev. Različne bolnikih z motenim trombocitov resnosti lahko precej razlikujejo, in da je sposobna znižati stopnjo po dializi. Takšne poškodbe se lahko identificira s časom krvavitve. Živahna hemodializo ali peritonealno dializo popravi kršitve funkcionalne sposobnosti trombocitov, vendar ne bistveno reševanje problema. Naslednja zdravila se štejejo za dovolj učinkovito pri takšnih situacijah.

Extracorporeal obtok (12)

Mehanizmi delovanja trombocitov, ki potekata skozi oksigenator kardiopulmonalni obvoda (ASE), ni znano, vendar pa je resnost obolenj odvisna od trajanja zunajtelesni krvni obtok. V večini primerov, okvara delovanja trombocitov obnovljena v nekaj urah po prenehanju AIC. Kljub temu trombocitov disfunkcija prispeva mediastinalni krvavitev opazili pri 3% bolnikov v zgodnjem pooperativnem obdobju.

ZDRAVILA

Nabora zdravil, ki vplivajo na funkcionalno aktivnost trombocitov vključuje dipiridamol, nesteroidna protivnetna zdravila, vključno z acetilsalicilno kislino, polsintetični penicilini in nizkomolekularnih pripravkov masa dekstrana. krvavitev poveča tudi trajanje intravensko nitroglicerina, ki pa mehanizem za to je še vedno neznano [13]. Uporaba zdravil, katerih stranski učinki vključujejo možnem krvavitve navadno ni resna nevarnost, dokler je 80% bolnikovih trombocitov lahko sodelujejo v hemostazo.

Acetilsalicilna kislina lahko igrajo pomembno vlogo pri operaciji v sili. Njen antitrombotični učinek, ki lahko traja nekaj dni, pravijo tudi pri nizkih odmerkih (325mg). Mehanizem delovanja antiagregacijskega acetilsalicilne kisline povzročila nepopravljivo inhibicijo ciklooksigenaze trombocitov z acetilacijo, in ker se ponovno aktivni encim ne sintetizirajo celice, je čas, potreben za nastanek novih krvnih ploščic (življenjsko dobo 8-10 dni) - to pojasnjuje trajanja tega učinka. Zato ob drog je treba prekiniti vsaj 1 teden pred prihajajočo operacijo ali drugimi medicinskimi postopki, s tveganjem za krvavitve. Če ne morete odpovedati acetilsalicilno kislino, je treba določiti čas krvavitve. Če je enako 10-12 in več, obstaja težnja, da krvavitve, ki lahko nevtralizira infuzijsko trombocitov masa [6].

DRUG PREPREČEVANJE IN ZDRAVLJENJE

Da bi ohranili sposobnost agregacije trombocitov pri bolnikih z ledvično insuficienco pred zunajtelesni obtok uporabimo sintetični analog AVP DDAVP (1-dezamino-8-D-arginin-vazopresina) [14,15]. Zdravilo se sprosti v krvni obtok Willebrandov faktor, ki povečuje zlasti adhezijo trombocitov. V odraslega človeka z intravenskim dajanjem DDAVP pri odmerkih 0,3 mg / kg za 30 minut lahko normalizira čas krvavitve do 4 ur [14]. Za razliko od vazopresin DDAVP ne povzroča vazokonstrikcijo. Zdravilo je treba uporabljati samo v nujnih za zaustavitev krvavitve, saj se lahko ponovno dajanje peptida bistveno zmanjša ta učinek do njenega izginotja. V primeru izpada DDAVP krioprecipitata mogoče uporabiti, ker vsebuje veliko količino strjevanje faktorja VIII.

V naši bolnišnici se DDAVP uporablja pri vseh bolnikih po kardiopulmonalni bypass v primeru nevarne krvavitve v zgodnjem pooperativnem obdobju. V primeru krvavitev pri bolnikih z ledvično insuficienco DDAVP aplicirati, ko je povečan čas krvavitve in število trombocitov v krožeče krvi okoli Sho-Juul. Vendar pa je vrednost tega zdravljenja ni znano. Po našem mnenju je uporaba DDAVP pri zdravljenju krvavitev povezana z okvarjenim delovanjem trombocitov, zahteva nadaljnje študije.

VIRI

Hardaway RM Adams WH eds. Težave krvi v kritičnem oskrbe. Prob v Critical Care 1989- (Jan-Mar) 3: 108-138.

KOMUNIKACIJE

1. Kri operacije storitve poročilo. Washington, enosmerno. Ameriški Rdeči križ. 1980-1985.
2. Trombocitov transfuzijo terapija. Konferenca o soglasju o trombocitnega zdravljenje s transfuzijo. JAMA 1987- 257: 1777-1780,

Transfuzije trombocitov izveden

3. Lee VS, Tarassenko LL, Bellhouse BJ. Trombocitov transfuzijo terapija: trombocitov priprava in skladiščenje koncentrat. J. Lab Clin Med 1988- 111: 371-383.
4. Slichter SJ. Indikacije za transfuziji trombocitov. Plazma Ther Transfus Tech 1982 3: 259-264.
5. McCullough J Steeper TA, Connelly DP, s sod. Uporaba trombocitov v univerzitetni bolnišnici. JAMA 1988- 259: 2414-2418.
6. Tomasulo PA. Trombocitov transfuzije za nemaligna bolezni. V: Petz LD, Swisher SN eds. Klinična praksa transfuzijo krvi. New York: Churchill Livingstone, 1981 527-544.

DELOVANJE motenj sistema trombotsitarnogo hemostazo

7. Bell WR. Heparina povezano trombocitopenijo in tromboze. J. Lab Clin Med 1988- 111: 600-605.
8. Poskitt TR, Poskitt PKF. Trombocitopenija sepse. Vloga obtoku IgG vsebujejo imunskih kompleksov. Arch Intern Med 1985- 145: 891-894.
9. Kirn il, Richman KA, Marshall BE. Trombocitopenija povezana z Swan-Ganz kateterizacijo pri bolnikih. Anesteziologija 1980- 53: 261-262.
10. Chastre J Comud F, Bouchama A sod. Tromboza kot zaplet pljučne kateterizacijo arterije preko notranje vratne vene. N Engi J. Med 1982- 306: 278-282.
11. Ridolfi R, Bell W. trombotična trombocitopenična purpura. Medicina 1981 60: 413-428.
12. Harker LA: Krvavitve po kardiopulmonalni obvod. [Uvodnik] N Engi J. Med 1986- 314: 1446-1447.
13. Lichtenthal PR, Rossi ES, Louis G, et al. Od odmerka odvisno podaljšanje časa krvavitve z intravenozno nitroglicerina. Anesth Analg 1985- 64: 30-33.
14. Mannucci PM, Remuzzi G, Pusineri F, et al. Deamino-8-D-arginin vazopresin skrajša čas krvavitve v uremije. N Engi J. Med 1983- 308: 8-12.
15. Saizman EW, Weinstein MJ Weintraub RM et al. Zdravljenje z desmopresin acetata, da se zmanjša izgubo krvi po operaciji srca. N Engi J. Med 1986- 314: 1402-1406.

vsebina