Druga faza ventrikularno fibrilacijo - srčna aritmija (5)

Če pes doživlja zgodnjo fazo aritmije, ki jih stalno okluziji LPNKA inducirane, potem je obdobje relativnega miru v električni aktivnosti srca, ki

Sl. 6.10. akcijski potenciali Trans in Izvencelične potenciali posnete v osrčju INSITU psov.
Potenciali pred okluzijo levi sprednji navzdolnji koronarne arterije in 5 minut po okluziji naneseno na drug drugega z atrijsko kljusanje artefakt kot referenčno točko v času. To opozarja na izredno dolgo aktiviranje zamika koronarnih epikardialne celic, ki se depolariziranih ko je normalno celično repolarize. Negativno "T vala" na lokalnem electrogram, zaradi ishemije območju, je notranja defleksiyu inducirana aktivacija zakasnitev. Levi prikazuje tok napak v času, ki ga zaznamuje pikčasto črto. Na tej točki je kriv trenutni srčni cikel predstavlja trenutni vir v normalnem miokard obmejnem pasu in možganov - A mi ishemije [66].

lahko traja do 10 ur. V obdobju odsotnosti aritmij bi morala biti dalj spontanega pojava hitre ventrikularno tahikardijo, ki lahko traja do 72 ur [10, 11, 43, 51]. V naslednjih poglavjih bomo predstavili eksperimentalne dokaze, da je kraj izvora, elektrofiziološke mehanizmi celic in reakcija aritmija antiaritmike v tem primeru razlikujejo od tistih pri odraslih, pojavljajo kmalu po stalni zapore ali po kratkem okluzije reperfuzijo. Poleg tega bomo zagotovili jasne podatke, ki kažejo, da so te aritmije zelo podobni tistim v fazi bolnišnici ventrikularne aritmije, ki se pojavljajo pri bolnikih v prvih nekaj dneh po pojavu akutnih simptomov, ki kažejo na miokardni infarkt.
Podaljšano miokardna ishemija zaradi okluzijo pri psih LPNKA povzroči nekrozo miokarda celic, ki lahko zajame vse peredneperegorodochnye levo strukture srca [72, 76]. Ponavadi jasno opredeljene stran, zgornji in zadnji meje srčnega napada. cona obročasti celica zazna na epikardialne površini (včasih doseže tretjino levi debeline prekata stene), ohranja svojo sposobnost preživetja [72, 76]. Meja tega območja od epicardium je nepravilne oblike in ne tako majhni deli chetkaya- včasih miokardni infarkt ločiti od glavnega območja miokardnega neprizadeti izvedljiv tkiva.
Na srčnim površine predhodni miokardni 2- 4 plasti miokardnega celic, opredeljen kot Purkynjevih vlakna ohranijo svojo sposobnost preživetja [74, 75]. Skoraj ves osrednji del območja miokardnega infarkta (m. E. V stene levega prekata) je pokazala relativno homogena nekrozo tkiva. Zanimivo je, da Infarktno struktura področje, v primeru kratkoročnih okluzijo sledi reperfuzijske LPNKA razlikuje od tistega pri konstantni LPNKA okluzije. Ko infarkti s prehodno okluzijo vsej infarkta območje, opredeljeno odseki nepoškodovanega miokarda, ki so bodisi v celoti obdane s poškodovano tkivo inducirane, ali v obliki vej štrli v normalni srčni mišici, ki poteka ob infarktu [76]. Bočna meja srčnega napada so zelo neenakomerno ochertaniya- tako srčnim in epikardialne robovi na infarkta število slojev celic preživi precej spremenljivo. Na srčnim površine srčnega infarkta določimo s 4 do 15 teh plasti, ki je skoraj tretjina debeline epicardium [76]. Anatomija in značaj nekrozo miokarda celic v desno-sided srčnega infarkta, ki ga stalno okluziji desni koronarne arterije pri psih, vsekakor spominja na srčni napad povzročil v kratkem okluziji LPNKA: miokardni nekroza skoraj geterogenen- rob cone zelo nerovnye- v jedro infarkta pogosto najdemo svežnjev sposobnih mišičnih vlaken [77 ]. Struktura miokardnega infarkta območja, zlasti v primeru kratkoročnih okluzije LPNKA, podobno kot kot pri bolnikih s koronarno boleznijo srca ali miokardnega infarkta [78, 80]. Podobnost opredeljujejo naslednje značilnosti: 1) prisotnost na površini subendokardijske infarkt področjih miokardnih celic (15-20 plasti) z običajnimi značilnostmi okrashivaniya- 2) Normalno umazano snopov miokardnih celic razpršeni v stolpcu infarkt stene levega prekata. Takšni znaki so na voljo v številnih primerih človeškega srca obdukciji
[78, 80], kot tudi v primeru neokluzivnem koronarne insuficience, miokardnega notranja srčnim stenski odsek
[81]. Podobno, struktura in narava nekroze miokardnih celic v miokardnega desnem prekatu pri ljudeh [82] kažejo veliko podobnost z desnega prekata infarkt psov središču [77, 83] glede na heterogenost in preživetja subendokardialnega nekroz vlaken pokrivajo infarkta cono.
Za določitev lokacij spontane trepetanje prekatov v pozni fazi El-Sherif et al. [84] izvaja bipolarne hkratno snemanje električna aktivnost na več točkah na epikardialne površini in subendokardijske ločenih mestih, kot tudi s postopkom po occasional računalniškega multipleksiranja. Avtorji ugotovil, da je prišlo do motenj ritma v središču, ki se nahaja v omrežju preživele subendokardialnega Purkynjevih vlaken na območju infarkta in pogosto se zgodi premik od prevladujočega spodbujevalnika. V prejšnjih študijah, ki uporabljajo omejeno število bipolarne snemanja elektrod, kot je navedeno na omrežju subendokardialnega Purkynjevih vlaken kot mesto tahiaritmije izvora [47, 74, 85]. Poleg tega Scherlag sod. [47] ugotovljeno, da je veliko zunajmaternične vzbujanja nastane epicardium infarkt, saj se električna aktivnost na tem mestu pred tahikardicheskomu zobno Q [47]. V študiji eksperimentalnega srčne omejen izključno na desno prekata srca psov, Sugi et al. [83] ugotovila, da spontano tahiaritmija ventrikularna v pozni fazi pojavi kot v endokarda ali v epicardium. Ker ti avtorji poročajo, ventrikularna aritmija razvija vdolbinice 24 ur po trajni okluzijo desne koronarne arterije pri psih [83].
Poleg spontana oblika ventrikularne aritmije, po enakih psih s stimulacijo s frekvenco višjo od 300 udarcev / min, da je druga oblika prekata tahiaritmijo pri frekvenci 230 do 450 utripov / min (povprečno 345 utripov / min), m. E. z višjo frekvenco kot spontana tahikardije (154 udarcev / min) [86, 87]. Podatki, prejeti El-Sherif et al. [87] v računalniškem študije Izokroni preslikavo kažejo, da se pojavlja induciran hitro ventrikularna tahikardija pri preživelih, vendar očitno nenormalne elektrofiziološko plasti epikardialne levega prekata infarkta cona vključuje obtočno mehanizma [87]. Še več, takšna tahikardija zlahka preide v ventrikularno fibrilacijo, zlasti če jih hitrim ritmom povzročil je polimorfna ritem prekata in tahikardija razvija torsade de pointes vrsto [87].
Da bi za pojasnitev mehanizma (-e) spontanega trepetanje prekatov Scherlag sod. [47] opredeliti "avtomatizem" po upočasnitvi prekata atrijsko aktivnosti prek vagalne stimulacije. Izkazalo se je, da ko parasimpatično stimulacija "avtomatsko" povprečij ventrikularne hitrosti 166 udarcev / min (primerjaj: 39 utripov / min v kontrolnih psih) [47]. Sicer pa se ta ventrikularna stopnja zatreti pri visoki frekvenci atrijske spodbujevalec. Avtorji menijo, da je vzrok za spontani ventrikularne aritmije avtomatizem pomnoževanje [47]. Vnos transmembranske potencialov delno depolariziranih subendokardialnega Purkynjevih vlaken, izoliranih iz infarkta levega prekata v pozni fazi aritmij, kaže prisotnost spontano diastolično depolarizacijo, kar vodi do ustvarjanja impulzov (nenormalno avtomatičnosti), ki lahko širi in vzbujanje okolno tkivo normalne miokarda (sl. 6.11) [ 74, 75, 88].

Sl. 6.11. Trans potenciali smo zabeležili v subendokardialnega Purkynjevih vlaken izoliranih miokardnega infarkta psi.
Oba fragmenta (A in B), zgornja krivulja prikazuje akcijske potenciale zapisani v srčnim celični površinski infarkta cono in spodnjo krivuljo - akcijske potenciale v celici sosednjega odseka normalne miokarda. A - prva dva pulza z električno stimulacijo pripravka povzroča. V času, označenem s puščico, je stimulacija ustavili. V Purkynjevih vlaknih infarkta razvijajo spontano diastolično depolarizacijo, ki vodi do nastanka samodejnega delovanja. B - zapis v istih celicah nekaj minutah pozzhe- impulzi nastanejo pri avtomatskem Purkynjevih vlaknih infarkta (zgornja krivulja) in jih na običajen srčni mišici [74].

Kasneje El Sherif sod pokazala, da subendokardialnega infarkt preživelih v Purkynjevih vlakna coni naslanja potenciala -60 mV (v povprečju), lahko odloži postdepolyarizatsiya s sledečo razvoj sprožilca avtomatizma ali pogostega stimulacijo ali s spreminjanjem počasno avtomat Purkynjevih vlakna , ki je običajno prisoten v obdobju aritmije (sl. 6.12) [74, 88].
Ločene študije tkiva, pridobljenega iz psih z izolirano infarktom igralec ventrikularne aritmije v obdobju 24 ur, so pokazali tudi povečano aktivnostjo avtomatičen preživninami subendokardialnega Purkynjevih vlaken, kar kaže na veliko odgovornost avtomat na tej lokaciji za nastanek aritmije v tem obdobju [83]. Tako študije mikroelektrodo podpira zamisel, da lahko nekatere samodejni mehanizem (nenormalno in / ali sprožilec) povzroči pojav zunajmaternične ventrikularne (vsaj mnogi od njih) v pozni fazi aritmije.

Sl. 6.12. Začetek sprožilec aktivnosti zaradi nizko porabo energije ozadje avtomat Purkynjevih vlaken, izoliranih iz pasjega srca od drog 24 urah po vzpostavitvi stalne okluzijo levi sprednji navzdolnji koronarne arterije.
Na fragmentov A in B predstavlja registracijo transmembranski v Purkynjevih vlaken v dveh različnih pripravkih srčnim infarktom. Časovni (T) označuje, 1-sekundnih intervalih [84] o.

Kasneje, Fujimoto et al. [89] ugotovil, da ni jasno povezani med pojemkom intramyocardial v ishemične območju in pojava ventrikularne aritmije v pozni fazi psih s trajno okluzije LPNKA. Avtorji kažejo, da je mehanizem aritmije pozno fazo prekata nenormalno avtomatizem [89]. Hitro ventrikularna ritem, ki se pojavi v preživele subendokardialnega mišičnih celicah v električno stimulacijo z obtočnega mehanizem [86, 87] očitno povzroča, čeprav vlogo tod lahko sproži samodejnost in [84]. Bistveno povečanje trajanja akcijskega potenciala subendokardialnega Purkynjevih vlaken in sposobnost, da odloži prezgodnje dražljaj s sledečo indukcijo hitre spontane retransmisije aktivnost v in vitro pripravkov [75, 90], jasno kažejo kroženja vzbujanja subendokardialnega področjih kot najverjetnejši mehanizem zgoraj omenjeno neodvisne subendokardialnega regije ki jih je mogoče najti s pomočjo programske opreme prezgodnje stimulacijo v pozni fazi aritmije. Poleg tega še vedno ni jasno, sprememba elektrofizioloških lastnosti preživele subepicardial mišičnih celicah in njihova možna vloga in mehanizem aritmij v poznejši fazi [86, 87]. Tako je očitno, da je mehanizem (S) 24-urna aritmija veliko bolj zapleten kot prej pomislili [9, 10].
Ko spontano depolarizing Purkynjevih vlakna zgodi samodejno impulz, ki se širi na sosednje celice normalno prekata miokarda ki se pričakuje ventrikularno ektopično vzbujanje in ustrezno ritem. Občasno obseg infarkta pojavi blok izhodnih različne stopnje [90]. Zato, aritmije, ki razvije zaradi nenormalnega avtomatičnosti ali celo sprožilca aktivnosti vključujejo hitro prekata idioventricular ritma neparoksizmalnaya tahikardiya- neodvisno od glavnega dražljaja prezgodnje ventrikularne ritma v. Vsi izmed njih so precej pogoste v prvih nekaj dneh po akutnem miokardnem infarktu pri človeku [43]. Na primer, pospešeno ritem idioventricular opazili pri 30-40% bolnikov z akutnim miokardnim infarktom, kar se ujema s frekvenco nenormalnega avtomatičnosti v eksperimentalni miokardnega infarkta.
Histološka in ultrastrukturni študije so pokazale, da v nekaterih oblik peredneperegorodochnyh miokardni infarkt srčnim površine infarkta ohranjata Purkynjevih vlakna [91]. Poleg tega so preživeli vlakna obsegajo lipidov vključkov podobne zaznati v Purkynjevih vlaken v eksperimentalni miokardnega infarkta pri psih [72, 74, 75]. Poleg tega podobnosti eksperimentalne in klinične srčni infarkt, je treba poudariti, da, po katerem elektrofiziološke študije, izvedene v kateterizacijo laboratoriju, ventrikularna tahikardija, opazili na prvi dan po pojavu simptomov, je pogosto povezana z nenormalnim avtomatičnosti [92]. Te motnje srčnega ritma ni mogoče odpraviti ali z električno stimulacijo prekatov povzroča. Ti podatki kažejo, da kljub razlikam med eksperimentalno in opazili v kliničnih miokardni infarkt, študije na živalskih modelih zagotavljajo pomembne informacije o mehanizmih klinični aritmije.

farmakološki pristopi

Spremembe lokacije miokardni aritmij in ventrikularnih aritmij spremeniti mehanizme v pozni fazi (v nasprotju z zgodnji fazi) so lahko pomembna za izbiro terapije z zdravili za. Na primer, Nattel sod. [62] Upoštevajte, da aprinidina kadar ga dajemo 24 ur po okluziji LPNKA svojemu antiaritmik ukrep bistveno razlikuje od opazili pri uporabi zdravila takoj po okluzije, čeprav je njegova koncentracija v ustreznih območjih miokardni v obeh primerih skoraj enaki. Avtorji kažejo, da je 24-urni aritmija aprinidin bolj učinkovit kot v zgodnji fazi aritmije, saj je sposobna zatreti prekata avtomatizem ojačeno odgovoren za vsaj del poznejše aritmije [62].
Podobne rezultate smo dobili tudi v drugih študijah z uporabo lidokaina in Prokainamid so se izkazali kot zelo učinkovit pri 24-urnem aritmije [93]. Enako je navedeno v zvezi z novo eksperimentalnih drog - etmozina [94] in propafenon [95]. Zanimivo je omeniti, da reakcijo 24-urnih tahikardije eksperimentalni ventrikularne o antiaritmiki v mnogih pogledih podoben učinkih teh zdravil pri človeku [43]. V ICU antiaritmikov pogosto uspešno uporablja za nadzor in zatiranje ventrikularno tahikardijo pri bolnikih, ki so nedavno imeli miokardni infarkt [43].