Ventrikularna tahikardija med naporom - srčna aritmija (5)

Ventrikularna tahikardija, razvoju pri naporu (sl. 8.4), da je mnogo manj kot ectopia nižjimi stopnjami. Pri izvajanju celo vrsto preskusov obremenitve na tekočem traku pri 5730 bolnikih zaporedoma prejeli tahikardija ventrikularne pojavila pri 47 od njih (0,8%) [17]. V drugi seriji, ki jo sestavljajo 713 bolnikov zaporedno prejetih opazili ventrikularna tahikardija s testiranjem obremenitve pri 12 bolnikih (1,7%) - četrtino od njih, očitno ni bilo dokazov pred boleznijo srca.
Mehanizmi. V središču večine motenj atrijska ritma, kot je splošno prepričanje, ki temelji na tri načine: povratna, nenormalno avtomatičnosti in sprožilni dejavnostih [21-25]. Prisotnost istih mehanizmov, kot je razloženo in pojav ventrikularne tahikardije pri naporu [26, 27].
Za razvoj ponoven zahteva enosmerni tok in zamude pri izvajanju impulze. Lokalne miokardna ishemija z fizično obremenitvijo izzval, upočasni lastni ishemično uchastku- Poleg tega se je pokazalo v eksperimentalnem okluzijo trajanja koronarne arterije ognjevzdržnih obdobij v izoliranih Purkynjevih vlaken znatno razlikuje, kar je polna pojavom enosmerno bloka [28].
lahko pride do Amplification avtomatizem med vadbo iz več razlogov. Eksperimentalno inducirane miokardna ishemija lahko zmanjša največjo diastolični potencial na nivoju -50 do -60 mV na Purkynjevih vlaknih in v delovnem srčni mišici, povečanje tako v fazi 4 depolarizacije v teh tkivih [21]. Visoke ravni kateholaminov v krvi med telesno vadbo in povečanim simpatičnega tonu lahko povzroči ishemijo srčne mišice mase z naraščajočo frekvenco srčnega utripa in krvnega tlaka. Poleg tega stimulacija simpatičnega aktivnosti lahko sama aritmogena pri pomnoževanju depolarizacije v fazi 4 in po možnosti tudi v induciranju zakasnjeno postdepolyarizatsii [24].
Sproži aktivnost se nanaša na aritmije zaradi nihanja membranskega potenciala (postdepolyarizatsiya zapoznele) v fazi 4 akcijskega potenciala. Takšna nihanja membranskega potenciala ima dvojno nalogo: 1) njihova tvorba ni spontano in neodvisna od predhodnih depolyarizatsii- 2) njihove razsežnosti odvisen od frekvence, in se navadno pojavi v kritičnem frekvenčnem območju srčne frekvence [22]. Postdepolyarizatsii amplitude povečanje prisotnosti kateholaminov [21]. Poleg tega postdepolyarizatsiya odvisna od stopnje kalcija in njen videz je mogoče preprečiti vitro kalcijevih kanalčkov, kot so verapamil. Postdepolyarizatsiya in sprožijo aktivnost lahko sproži med vadbo s povečanjem stopnje kateholaminov, in povečanje frekvence srčnega ritma.

Sl. 8.4. Hkratno EKG vodi V5 in AVF, ki označuje začetek prekatno tahikardijo med stadiju IV (Bruce protokol) iz zdravega moškega 18 let.
tahikardija frekvenca - 190 utripov / min, frekvenca sinusnega ritma, ko se pojavi - 150 utripov / min. Bolnik je bil imenovan nadolol v nizkih odmerkih za preprečevanje ventrikularno tahikardijo jih povzroča telesna vadba.

Elektrofiziološke študije. Njihovo ravnanje pri bolnikih s prekatno tahikardijo, z vadbo, zaradi dvoumni in nasprotujoče si rezultate. To elektrofiziološko testiranja kažejo kot vzrok obtoka prisotnost tahikardija mehanizma vzbujanja, tako kot je ventrikularna tahikardija povzroča in pogasimo z ekstrastimulyatsii. Na delu občutljivo na raven kateholaminov avtomatizma navaja možnost začetku prekatno tahikardijo med infuzijo izoproterenol ali njen okonchanii- nenormalno avtomatizem ne vpliva ekstrastimulyatsii prekati. Sprožilec aktivnost običajno pojavi le v kritičnem frekvenčnem območju od srčnega ritma, ventrikularne tahikardije in pogostost povečuje s povečanjem začetne srčni utrip. Kateholamini lahko prav tako igrajo pomembno vlogo pri razvoju sprožilnih ritmov, kot pri povečevanju srčni utrip, in v primeru postdepolyarizatsii. Menijo, da je mehanizem tahikardija dejavnost sprožilec prekata če verapamil preprečuje nastanek aritmije.
Sung sod. [26] v elektrofiziološke študije pri 12 bolnikih s stabilno ventrikularno tahikardijo zaradi fizičnih obremenitev lahko povzroči 10 so morfološko podobne ventrikularna tahikardija. Pri 7 od 10 bolnikov prejelo podatki kažejo na prisotnost krožijo vzbuditev v 3. bolnikih tahikardija zgodile samo izoproterenol infuzijo. V drugi študiji [27], 3 bolniki tahikardija ventrikularne-izoproterenol inducirane uspešno preprečeno z dajanjem propranolola ali prenehali uporabljati verapamil.

komorbiditete

Vzrok prekatno tahikardijo med vadbo pogosto koronarne srčne bolezni. Tudi aterosklerotične lezije koronarnih arterij, lahko povečana incidenca ventrikularne aritmije med vadbo bi povzročili drugi bolezni in stanj, vključno z prolapsa mitralne zaklopke, kardiomiopatijo (obstruktivne in kongestivno), aortne zaklopke, srčni glikozid zastrupitve, hipokaliemijo, sindromov, povezanih s povečanjem intervala Q-T (Sl. 8.5) in druge prirojene srčne motnje, kot tudi pljučna bolezen (tabela. 8.2) [18, 26, 29-33].
Zelo pogosto pojavljajo sindrom srednesistolicheskogo z pozdnesistolicheskim klik hrup, ki ga povzroča myxomatous degeneracijo mitralne zloženka tkivu, lahko privede do prolapsa ene ali obeh plošč, ki se pogosto spremlja ektopičnim aktivnost prekata samega in (ali) po vadbi. Razširjenost povezana z ventrikularne aritmije obremenitvi se giblje od 11 do 75% [29-32, 34], in so pogosto opazili hudo ventrikularno električno nestabilnost [32]. Ventrikularna tahikardija je prisoten v 6,3% bolnikov z prolapsa mitralne zaklopke [29]. PVCs, kaže sam lahko izginejo traja ali se poslabša pri fizičnem nagruzke- Poleg tega lahko nastanejo motnje ventrikularne ritma, ko je obremenitev de novo. Nenadna smrt pri bolnikih s tem sindromom, na srečo, je zelo redka in verjetno zaradi ventrikularne fibrilacije. Ena od študij je prijavljenih primerov nenadne smrti, ki se pojavljajo brez očitnih znakov ventrikularna aritmija v mirovanju ali med stresom [34]. Pri 47% bolnikov ima povečanje intervala Q-T [29], kar lahko prispeva k arrhythmogenesis.

Tabela 8.2. Pogoji, ki vodijo do nastanka aritmije med vadbo

Običajna stanje kardiovaskularnega sistema
bolezen koronarnih arterij (CAD)
Mitralne prolaps ventil
Uporaba srčnih glikozidov
kaliopenia
kardiomiopatija
Znižanje levega prekata izločanja trakta
Aortno stenozo ventila
Hipertrofična subaortic Stenoza sindromov podaljšajo interval QT
idiopatska
Uporaba kinidin
Uporaba fenotiazini pljučne bolezni

Sl. 8.5. EKG sindrom bolnik s povečanjem interval Q-T, je posebno izrazit na naporom in takoj zatem, dolžina interval Q-T v sinusni ritem 0,4s 100 utripov / min. Tam depresija točka J (2 mm) in počasi povečuje segmenta ST, ki ne izpolnjujejo meril za pozitivnega testa vadbe. Pogosto je ektopična aktivnost prekata in včasih najdemo ekstrasistole pare s kratkih intervalih spenjanje. Ventrikularna aritmija med vadbo brez kinidin zastrupitve povzroča ali hipokaliemija, taki bolniki dobro propranolol odpraviti.

digitalisovimi zdravila lahko pomagajo kot manifestacija latentne aritmij in aritmija de novo. Znaki in simptomi srčni glikozid zastrupitve ni klinično proyavlyatsya- v takih primerih edina navedba zastrupitve lahko ventrikularne aritmije, ki se pojavi med fizičnim naporom in nato [33].

obeti

Prognoza za bolnike z ventrikularne aritmije pojavljajo med telesnim naporom, povezano s predhodnim bolezni, kot tudi s posebno terapijo, katere cilj je preprečiti disritmije. Koronarna arterijska bolezen, in zlasti znaki ishemije miokarda med preskušanjem vadbe - kot tudi disfunkcijo levega prekata se zdi, da je najbolj pomemben napovednik tveganja za nenadno smrt [13, 14]. Pri bolnikih, ki so doživeli srčno popuščanje zadostnega zvišanja krvnega tlaka in razvoj bolečine v prsih med preskušanjem vadbe, se zdi, da prežeta z večjim tveganjem ponavljajoče odpovedi srca, kot pojav ventrikularna fibrilacija po sebi [35]. Pri bolnikih po koronarni bypass operaciji, pojav ventrikularnih aritmij med vadbo, za katere obstajajo podatki ne razlikujejo 1 leto ali 5 let po operaciji [36]. Vendar pa se prvi nastop prej manjkajočih ventrikularno tahikardijo med vadbo pri bolnikih, ki so bili to operacijo znanilec nenadne smrti [36].
Napoved za zdrave ljudi, ki so v skladu s telesnim naporom pride do ventrikularna tahikardija je veliko bolj ugodna kot pri bolnikih s simptomatsko boleznijo koronarnih arterij. Nedavna študija [37], 11 asimptomatski prostovoljci, pri kateri na naporu ventrikularno tahikardijo razvite, nobena od njih ni bilo najdenih okvar miokardni perfuzijsko scintigrafijo z uporabljanjem talliya- v naslednjem obdobju opazovanja (povprečno 1,7 leto) ni opaziti nobenih bolezni srca, omedlevica ali nenadno smrt. Zato je prognoza za bolnike z ventrikularno tahikardijo nastanejo med fizičnim naporom, lahko delno povezana z razvojem miokardne ishemije zaradi obremenitve.
Prognoza za bolnike s prekatno tahikardijo zaradi fizičnega stresa pojavlja v odsotnosti bolezni koronarnih arterij, je na splošno neyasnym- pa je lahko odvisna od sposobnosti zdravnika, da zagotovi ustrezno zdravljenje z antiaritmiki.

zdravljenje

Če je tahikardija ventrikularne vadbo povzročene neposredno povezane z miokardni ishemiji, je treba zdravljenje namenjeno predvsem preprečevanju ishemije. Namenski drog (dolgodelujoči nitrati: blokatorji beta ali zaviralce kalcijevih kanalčkov) ali kirurškem posegu.
Čeprav koronarnih arterij bypass cepljenje, očitno, ne zmanjša pojavnost prekatno tahikardijo med vadbo [36], obstajajo poročila o uspešnosti tega zdravljenja v podobnih primerih [38, 39] - s so bile v obdobju 2 let po operaciji opazili ponovitev aritmije [ 39].
Če se sile, ki izhajajo iz ventrikularno tahikardijo ni mogoče neposredno povezan z miokardno ishemijo, je treba zdravljenje namenjen obravnavi vzrokov aritmije (jo predpostavki. Potrditev). Še posebej pomembno v tem primeru ima elektrofiziološko testiranje, da se določi učinkovitost aritmiji terapijo s pomočjo preskusa obremenitev ni pravilno zaradi slabe obnovljivosti aritmije med vadbo. Sung sod. [26] V svoji študiji, kjer je elektrofiziološke testiranje za ocenitev učinkovitosti zdravljenja opozoriti, da so vsi bolniki z občutljivo na kateholamini avtomat aritmij zatreti z intravenskim dajanjem propranolol, ki se nato dajemo oralno [R. Sung, zasebno sporočilo]. Bolniki z aritmije zaradi obtoku običajno uspešno zdravljenih Prokainamid ali amiodaron [26]. Če neuspešen pri odpravljanju ventrikularna aritmija ga vadbi pri bolnikih brez bolezni srca povzročajo, niso tako redki in zelo žalostno (sl. 8.6).

Sl. 8.6. Prezgodnja prekata s fizičnim naporom povzroča pri asimptomatskih bolnikih, starih 55 let, že dobro prenaša vaja.
A - Test začetno obremenitev, ki kažejo tesno spetih ventrikularne ekstrasistole, ki se pojavijo z največjo obremenitvijo in so shranjeni na začetku obdobja okrevanja, ko se zabeleži edinstvene par ekstrasistole. rezultati testa negativni tek proti ishemije miokarda sprememb. Kljub pomanjkanju simptomov pri bolniku, je bilo odločeno, da se odpravi to kršitev ritma s pomočjo zdravil. B - drugi test na tekočem traku, izvaja 2 tedna kasneje, pacient prejel propranolol (20 mg 4-krat dnevno). Najvišja frekvenca srčnega utripa je zdaj le okrog 110 utripov / min. Prezgodnja prisoten prekata, pa zdaj so bili bolj pogosti. V - tretji obremenitvi preskus izvede 2 tedna po prejšnjem (prikazano v fragmenta B), pri čemer je v adicijske propranolol (4 mg 4-krat), pacient prejel Sedaj prokainamid (375 g vsak 8H). V tem času je bila največja frekvenca srčnega utripa približno 95 utripov / min. S to kombinacijo antiaritmiki ni uspelo zatreti zunajmaternično utrip v tem bolniku.

Propranolol je zlasti učinkovit pri bolnikih, ki imajo videz ventrikularno tahikardijo pod obremenitvijo povezan s kritično sinusni ritem. V eni študiji [10], 8 od 11 bolnikov z ponovljivo ventrikularno tahikardijo med naporom imajo podobne vrednosti na začetku sinusnega ritma aritmii- je vseh 8 bolnikov s sindromom ventrikularne tahikardije preprečiti z enim ali neprekinjeno dajanje beta-blokatorjev. Propranolol je učinkovit tudi pri bolnikih z ventrikularno tahikardijo s fizično aktivnostjo povzročene, ki jo opazili pri velikem intervala sindroma Q-T čeprav je njena učinkovitost očitno ni povezana z velikostjo intervala Q-T [40]. Propranolol se uspešno uporablja tudi za zdravljenje bolnikov z mitralno prolapsa ventila in ventrikularne tahikardije med naporom [30].
Intravensko verapamila očitno zelo učinkovito ventrikularna tahikardija, z vadbo, zaradi saj lahko ne samo ustaviti tahikardija, temveč tudi prepreči njeno pojavljanje [27, 41]. Vendar neprekinjeno oralno dajanje verapamila ima le zmerno preventivni učinek (v primerjavi z beta-blokatorja) z ventrikularno tahikardijo s telesni aktivnosti [41] povzročajo. Učinek verapamila pri bolnikih z ventrikularno tahikardijo, povezanega z mitralne prolapsa ventila, še ni raziskan, čeprav bi moral biti neki pomena, ker se vlakna izolirani mitralno opice ventil določimo prisotnost postdepolyarizatsii [24].
Fizikalna rehabilitacija. Zaradi priljubljenosti rehabilitacijskih programov za bolezni srca in ožilja, obstajata dve vprašanji v zvezi z bolnikih s fibrilacijo prekatov, ki jo vadbo povzročene: kaj je tveganje za aritmije pri obremenitvi kot bolnyh-, kaj bi lahko bila reakcija aritmije za telesno vadbo?
Na srečo, izvajanje srčne sanacijskega programa pod nadzorom zdravnika, je tveganje srčnega zastoja je zelo nizka [42]. Ker pa je tveganje nenadne smrti zaradi bolezni srca je povezana predvsem z resnostjo koronarne bolezni in stopnjo levega prekata prejšnjega disfunkcije pri bolnikih s srčnim levega prekata ali napadi bolečine v prsnem košu, ki so registrirani paroksizmi za prekatno tahikardijo med vadbo ne bi smel sodelovati v intenzivni program fizično rehabilitacijo. [43]
Telesna vadba, po enem izmed [44], sposobno zmanjšanja ventrikularne aritmije pri ljudeh pod obremenitvijo brez srčnih simptomov. Kljub temu, da so poročila o nenadni smrti pri zdravih ljudeh med vožnjo za usposabljanje [45]. Preverite, vsi zdravi ljudje občasno pojavijo povečana telesna aktivnost v odnosu do možnega pojava aritmij, očitno, ne bo prineslo pričakovanih koristi.