Etiološki dejavniki - srčne aritmije (5)

Pri razvrščanju bolezni, ki povzročajo določenem motnje srčnega ritma, primernih tahikardijo bolj udoben ventrikularno (enotna ali spremenljivimi) in ventrikularno fibrilacijo kot en sam pojav. Smo razpravljali samo glavne kategorije teh bolezni, s posebnim poudarkom na temeljnih mehanizmov in težave, ki so pred kratkim proučevanih največ intenzivnost ne pričakujemo, da bi predstavila izčrpen seznam vzročnih dejavnikov aritmije.

bolezen koronarnih arterij

Akutni miokardni infarkt

Vrednost ventrikularno fibrilacijo kot vzrok nenadne smrti ali smrti v prvih urah po pojavu bolečine v prsnem košu je zdaj splošno priznan, in preprečevanje atrijske fibrilacije je velik terapevtski izziv, ki je še treba rešiti. Poskusi na živalih so dovoljeni za določitev časovne spremembe v razvoju praga fibrillyatsii- bilo ugotovljeno, da je takoj po okluziji koronarne arterije in se vrne na izhodiščno vrednost po 30 minutah [67] močno zmanjša. Ekstrapolacija podatkov, pridobljenih v kliničnem okolju zdi precej smiselno, vendar razlike v središču bolezni pri različnih bolnikih ne omogočajo kategorično sklep.
K temu je treba dodati, da v tahikardijo humani prekata v prvih 24 urah po miokardnem infarktu, po Wellens in Lie [54] dobimo z elektrofiziološkimi metodami verjetno primerljiva z močjo avtomatizmom- vendar avtorji poudarjajo relativno nizka zanesljivost teh študij glede na njihovo naravno omejitve na kliniki in je mogoče odpraviti pojava lokalni promet [68]. Klinična predstavitev Wellens in Lie [54] promet v ventrikularno tahikardijo v poznem obdobju po miokardnem infarktu je v skladu s podatki, pridobljenimi pri živalih na eleganten eksperimentalnega modela, s katero El Sherif in soavt- [23] pokazala isti pojav. Še ena potrditev njenega obstoja je bila prej v tem poglavju je omenjeno v splošni razpravi o elektrofiziološke mehanizmov. Vloga dejavnosti sprožilca v tem procesu še ni določena.

varianta angina

Trenutno več strokovnjaki priznavajo, da lahko varianta angina povzroči razvoj prekatno tahikardijo, včasih skupaj s paroksizmalno blok atrioventrikularnega izvajati [69], čeprav to ni na noben način ni odločilen dejavnik. Tahikardija je lahko povezana z krč v koronarne arterije [70, 71] in EKG manifestacij spominja torsade de pointes, čeprav nekateri raziskovalci menijo, da je takšna podobnost ni patogeni pomen in verjetno odraža prisotnost multifokalne (polimorfno) tahikardije, morda podobno idiopatsko aritmije z kateholaminov [65J, ki se jih obravnava v nadaljevanju povzroča.

Kronično ishemična srčna bolezen

Srčna anevrizma je priznana s anatomske podlaga za nastanek krvnega obtoka ventrikularno tahikardijo (sliki 9.18 in 9.19.) - v sinusnem ritmu njenih značilnih lastnosti (pogosto, vendar ne vedno prisotna, in na noben način niso pathognomonic anevrizma) so globoka kompleksi QS stabilna dviga spojnice ST val inverzija ali T opazili pri postopku zdravljenja miokardnega infarkta. Mehanizem aritmija je počasno kroženje gospodarstvu vzbujanja med zdravim in zacelila miokarda. Ko se študije intrakardialno induciranih ekstrasistole aktivira latentni zaprto pot [72].
Točno se iste motnje ritma mogoče opaziti na lokalni diskinezija z nepopolnim anevrizem ali celo brez klinično brazgotinjenje [54]. Pomembni podatki podpirajo kroženje Dobimo Josephsonov et al. [28] 3 med pregledom bolnikov s ponavljajočim ventrikularno tahikardijo po miokardnem eden izmed njih imel anevrizme, in dva druga vrsta razpršeno hipokinezije. Na prizadetih območjih je bila registrirana lokalno električno aktivnost, ko postane neprekinjeno, je tahikardija, ki zahteva prenehanje zatiranja te dejavnosti. Ti rezultati so pred mnogimi leti v skladu s pojavi upoštevati [73] Durrer v poskusih. Drugi raziskovalci so sposobni zaznati diskretnih pozno potencialov na površini z povprečju EKG signala [74] in srčnim preslikavo med operacijo pri bolnikih s prekatno tahikardijo [29]. Preostala fibroza po miokardnem infarktu je lahko pomemben dejavnik pri nadaljnjem razvoju ventrikularne aritmije [75] - seveda, morate upoštevati obstoječe anatomskih dejavnikov v prognostično oceno vseh ", ki ogrožajo aritmije", ki lahko pomenijo povečano tveganje za nenadno smrt zaradi ventrikularne fibrilacije [76]. To pa ni v ničemer v nasprotju s stališča Wellens in Lie [54], saj bi se lahko območja fibroze pri svojih bolnikih biti dovolj velika in zato klinično nedoločeno. Poleg tega je treba poudariti, da se zdi, da detekcija miokarda nenormalnosti repolarizacijo v preživele ventrikularno fibrilacijo, da zagotovi natančnejšo identifikacijo pacientov s tveganjem za ponovitev atrijske fibrilacije [77]. Vprašanje aritmija prekata in njihov pomen razpravljali v poglavju 8 (zvezek 1), pa to ne bo vplivalo zaradi tahikardije in fibrilacije.

Sl. 9.18. Hkrati pridobljeni EG desni atrij (PP) in standardni multi-kanalni EKG za bolnika z kazenski anevrizme prekata zaradi miokardnega infarkta. Osnovni ritem določimo s stimulacijo po desni atrij (vrhovi brez zapisa). Uporaba dveh extrastimulus prekata (StV1 in StV2) privedlo do razvoja ventrikularne tahikardije, ki pa je ostal nespremenjen aktivacijo desni atrij (krivulja PP) (m. E. Zaradi ventrikularna tahikardija AV disociacijo).

Video: Zdravstveni dejavniki. Kako pomagati pacientu z napadom atrijske fibrilacije

ne-ishemična poškodba

Čeprav posttravmatske miokardnem infarktu je redka, smo videli nekaj primerov prekata asinergizma zaradi poškodbe, in en bolnik z diskretnim anevrizme. Ta zadnja bolnika je dobro usposobljeni, mladi mož 18 let, ki se je pojavil ventrikularno tahikardijo med vadbo. Ko elektrokardiogram v mirovanju je pokazala, je bila znaki zelo tipično srčno-anevrizme dobiti nazaj Zgodovina dire zaprte poškodbe prsnega koša 15-year-old. V eni izmed epizod ventrikularna tahikardija palpitacije lahko potrdili elektrokardiograma (sl. 9.20), in prisotnost anevrizme je potrdil angiografijo. Kot je razvidno iz te študije, so bile koronarnih arterij normalno. Med operacijo, ko je bila anevrizma uspešno izrezali, epikardialne preslikava med tahikardije potrdili prisotnost mehanizma obtoka. Podobno tahikardija je opaziti tudi pri bolnikih z anamnezo poškodbe prsnega koša, vendar brez določanje srčni anevrizma. Poleg tega lahko diskinetične površine ali anevrizme jih vnetno zabolevanij v redkih primerih povzroča (brez očitnega razloga), so prikazani v teku popolno obravnavo bolnikov na ventrikularno tahikardijo (sl. 9.21 in 9.22).

Sl. 9.19. EEG in EKG istega bolnika, kot je na sl. 9,18: na začetku posnetka je ventrikularna tahikardija z AV disociacijo. Po uporabi dveh extrastimulus (stv) tahikardija, prekati preneha in spet odzivajo na sinusni ritem.

Sl. 9.20. EKG svinec III pri bolniku, 18 let starega z posttravmatski levi anevrizme prekata: na začetku, sredini in koncu posnetka so opazili kratke epizode tahikardije. Med prvima dvema, ki imajo dve epizode sinusni kompleksa ter med drugo in tretjo - 3.

Sl. 9.21. Stalno EKG vodi I, II in III, ki prikazuje sinusni ritem s poznih kompleksov zunajmaternične prekata (verjetno parasistolicheskimi), od katerih je tretji združi z sinusno vzbujanje. Četrta zunajmaternične kompleks je prvi v seriji 9 zaporednih vzbujanja, ki predstavlja napad prekatno tahikardijo.

Sl. 9.22. angiogram levega prekata (posneta med sistoli) bolniku, katerega elektrokardiogram prikazani na sl. 9.21. Obvestilo diskinezija na vrhu srca.

Mitralne prolaps ventil

Medtem ko ventrikularni prezgodnjih utripov, kakor tudi druge oblike aritmije pogosto opazili v mitralne prolapsa ventila, je to običajno ni resna grožnja [78]. Poznamo več primerov zelo hudo ventrikularno aritmijo, da ne bo podlegel razpoložljivih antiaritmiki, ki pa je bila sposobna odpraviti zamenjavo mitralne zaklopke [79- R. N. Yu, zasebno sporočilo]. Tudi sami smo bili priča en tak bolnogo- prejel njegovo EKG z znaki tahikardijo je prikazano na sliki. 9.4. Čeprav je v sinusnih bolniku vrtine neke okvare mitralne zaklopke med ventrikularna tahikardija epizod opaženih obmoroki- je nedvomno posledica dejstva, da je napaka v takem okolju močno povečano in aorte pretok krvi je zmanjšana na minimum. Med operacijo, ožilja tahikardija ventrikularne, podobne tistim pri kliniki, je prišlo na zadnji stimulacijo papilarni mišic. Po zamenjava mitralne zaklopke bolnika med 8 letih ni bilo opaziti obmorokov- res, potem je moral vsaditi srčni spodbujevalnik.

Kardiomiopatija in miokarditis

Kardiomiopatija in miokarditis redko spremlja ventrikularno tahikardijo. Med akutnega vnetja lahko pride do aritmije.

hipertrofična kardiomiopatija

Ventrikularna tahikardija je resna znanilec nenadne smrti pri odraslih z hipertrofično kardiomiopatijo [80]. Značilno je, da je frekvenca srčnega utripa med očitno je nizka (povprečno 142 utripov / min) - aritmija nestabilna (povprečna dolžina - 8 pobuđenja) in običajno pojavi ponoči [81]. Nenadna smrt v takih primerih je bila povezana s trajno aritmii- prekata, vendar imamo polno dokumentacijo epizoda nenadne smrti bolnika, ki mu sledi oživljanje, v katerem je bilo ugotovljeno bolnik le v sinusni ritem [82]. Pri otrocih s hipertrofično kardiomiopatijo umrli nepričakovano znašel zlasti zelo okvarjeno relativni položaj vlaken v srčni mišici [83] t. E. Verjetni anatomski substrat aritmije.
Opazili smo tudi bolnika z hipertrofična kardiomiopatija, katerega srce je bilo skrito dodatno pot, ki povezuje desni atrij na pravo prekata. Ta bolnik je umrl zaradi ventrikularne tahikardije z atrijsko spodbujevalec povzroča med diagnostično elektrofiziološke študije [45]. Kljub temu, da je ta izkušnja nam dal, če to še ni bilo storjeno, da bi se izognili elektrofiziološke študije pri bolnikih s hipertrofično kardiomiopatijo, ne izključuje možnosti njihovega izvajanja, če je dokazano, njihov terapevtski effektivnost-, in edina zadovoljiva metoda identifikacije bolnikov grozi še ambulantno [ 81].

Sl. 9.23. Hkratno EKG vodi I, II in III pri pacientu s kongestivnim kardiomiopatijo: opazovanih napadi ventrikularne tahikardije, posamezni impulz AB možnostjo prekinitve povezave in en atrijske vzbujanja. V nadaljevanju vsebuje trajanje intervala R-R (v milisekundah).

dilatativna kardiomiopatija

Bolniki z razširjene kardiomiopatijo pogosto opazili motnje ventrikularne ritma, vendar je njihova prognostična vrednost je nejasna, saj je v mnogih primerih, smrt pride nenadoma in nepopravljive spremembe potekati postopoma, kot poslabšanje delovanja črpalne srca [84]. Leto dni po nastavitvi diagnozo nenadnih smrti verjetnosti povečanja ki so lahko povezani s srčno aritmijo, vendar je še ne uveljavljenih ali medicinsko zdravljenje izboljša prognozo, namenjeno zatiranju ventrikularne aritmije. Ugotovili smo več bolnikov s hudo ritma prekata, ki ni ustavil tradicionalne antiaritmiki (sl. 9.23), vendar so bili izločeni amiodaron z ustreznim izboljšanje srčne funkcije in zmanjšanja velikosti srca. Desnega prekata displazija je oblika dilatativna kardiomiopatija, v katerih breme bolezni pade na desnem prekatu.

Video: Zdravljenje atrijske fibrilacije Biomedis naprave