Reperfuzijske aritmije - srčne aritmije (5)

Tudi v 1935 in Tennant g. [42] Wiggers opisani pojav ventrikularne fibrilacije pri nenadni obnovi pretok krvi v koronarne arterije pri psih (fibrilacije med reperfuzijo ali odpravo okluzijo). Ta prva ugotovitev laboratorij je pritegnil veliko zanimanja zdravnikom in preizkuševalci, potem ko je bilo ugotovljeno, da so žrtve nenadne srčne smrti (ventrikularna fibrilacija) v primerih reševanja ter po želji skrbno opazovanje pokazala znake miokardni poškodb infarkta in [43]. V zvezi s tem je bilo predlagano, da je bila nenadna smrt (v primeru da ne bo odkrita žrtev znake nekroze miokardnega celic) pospešeno ventrikularna fibrilacija, ki reperfuzijska verjetnost zloma tromba ali nenadnega prenehanja koronarne krč arterije povzroča. Čeprav je uporaba teh podatkov za osebe ni jasno predstavitev nenadnega narave ventrikularno fibrilacijo med reperfundiramo v srcu psa lahko služi kot dober model pomagali zdravniki razumeli naravo nenadne srčne smrti pri ljudeh. Zato aritmije, ki nastanejo pri zmanjševanju krvnega pretoka, postane predmet intenzivnih eksperimentalnih raziskav, katerih cilj je razumevanje mehanizmov reperfuzijskih fibrilacije in razvoj učinkovitih shem uporabe antiaritmiki prekata za preprečitev ponovitve nenadne srčne smrti. Ugotovili smo, da je eden od glavnih dejavnikov, ki vplivajo na razvoj reperfuzijska ventrikularno fibrilacijo trajanje prejšnjega koronarne zapore arterije. Blake in sod., Torej je učinek tega parametra, je ugotovil, da je verjetnost trepetanje prekatov v reperfuzijskih LPNKA okluzijo modelu najvišja, ko je dolžina okluzija 20-30 min [44]. Najvišja pojavnost reperfuzijske ventrikularne fibrilacije v tem trenutku je lahko povezano z inducirano (reverzibilno) poškodbo ishemične srčne mišice, ki doseže svoj maksimum ravno na tej točki. Kasneje opazili nepopravljive poškodbe celic in nekroze infarkt [45].
Drug pomemben dejavnik, ki vpliva na razvoj ventrikularno fibrilacijo, da je količina poškodb (ishemičnega) infarkta, ki reperfuziruetsya. Austin et al. [46], z uporabo regresijski model glede na logiko, opisana povezava med pojavom trepetanje prekatov in miokardnega volumen, škode zaradi koronarne zapore arterije (sl. 7 junija). Avtorji menijo, da je njihov model omogoča enako stopnjo natančnosti napovedati verjetnost nizko in visoko oziroma na nizki fibrilacije in širok (zajetno) volumen škodijo miokarda- čemer pri vmesnih vrednostih obsega navedeno neposredno povezavo. Ta študija je predvsem pojasnjuje znatna variabilnost v pogostosti reperfuzijskih fibrilacije, ki nastane kot posledica sprememb v obsegu poškodovani miokarda zaradi razlik v vrednosti zavarovanja pretoka krvi v ishemično območju. Vendar pa v tem delu ni bila izvedena sistematično oceno morebitnega dodatnega učinka pospešitev srčnega utripa in sistemsko znižanje krvnega tlaka in srčnega proizvodnje med reperfuzijo. Na primer, povečuje srčni utrip pri psih z manj škode, miokarda primerljive z ravnmi opazili pri psih z velikim obsegom poškodovali miokarda, vodi k bolj pogost pojav reperfuzije prekata fibrilacije. Pomembna vloga relativne in srčni utrip pri nastanku zhelu

Sl. 6.7. Razmerje med volumnom miokarda škodo, in ventrikularna fibrilacija verjetnostnim okluzijo (levo) in reperfuzije po 20 min okluzije (desno). Trdno snov linija se določi z enačbo (glej ustrezen fragment) - označeno s črtkano. 95% interval zaupanja. Pojavnost ventrikularno fibrilacijo za vsako povečanje v miokardnega 5g kaže pike. Število živali na skupino je podan v oklepajih [46}.

dochkovoy aritmija v prvih 20-30 minutah koronarne arterije okluzijo Ugotavlja Scherlag et al. [47].
Cellular elektrofiziološke mehanizmi in takojšnje aritmija vzročni dejavniki reperfuzijska prekata pritegne izjemno zanimanje in še naprej raziskovali intenzivno. V Ena od možnih razlag je odgovoren za nastanek reperfuzijske aritmije zaupanih spremembo kemičnih in električnih prelive zaradi izpiranja različnih ionov in metabolitov nakopičene v ishemično območju. V eni študiji [39] je bilo spiranja velike količine laktata in kalijevih ionov po reperfuziji. Sproščanje kalijevih ionov v ekstracelularni prostor obdaja normalne miokardnih celic, ki jih lahko povzroči delno depolarizacijo in razvoju ritmično aktivnost peysmekeropodobnoy spominja opisanem Cranfield [21] in Katzung, et al. [23]. Taka dejavnost, ko je dejansko v neokrnjeni psa srčni mišici, lahko povzroči napade ventrikularno tahikardijo in atrijsko fibrilacijo. Poleg tega lahko elucija kislih metabolitov med fazo 3, kot je opisano Coraboeuf et al povzroči nenormalna repolarizacijo s nihanj. [26, 27], da v nepoškodovanem srca lahko povzroči ritmično depolarizacijo, sledi ventrikularno fibrilacijo. možnih razlag za zgoraj navedeno je povsem legitimno, vendar pa so v stiski eksperimentalnega preverjanja. Poleg tega je depolarizacija, kalijev povzročena deloma prizadete miokardni celice lahko inaktivirajo akcijske potenciale s hitrim odzivom in povečati število akcijskega potenciala s počasnim odzivom med pulzi. Takšni impulzi se razmnožujejo počasi in prispevajo k enosmerno enoto. Vsi ti dogodki sčasoma privede do krvnega obtoka prezgodnje depolarizacije prekata [32, 40]. Odvisno od velikosti in števila valov, ki vozijo v prezgodnji vzbujanje istočasno, lahko ventrikularna ritem prikazane v območju od enojnih kompleksov prezgodnjih ventrikularnih (en velik kroženja) do fibrilacijo (krožijo množico majhnih valov) [18]. Zato, kot je v primeru ishemičnih tahiaritmije ventrikularne, reperfuzijske aritmije lahko povezan z mehanizmom obtoka, in s posebnim avtomatskim dejavnosti [18].
Akiyama lahko registrirali transmembranske potencialov v subepicardial celicah reperfuziruemogo delovni odsek miokarda med trepetanje prekatov z reperfuzijo (sl. 6.8) [48]. Avtor je ugotovil, da imajo reperfuziruemogo površino celic zmanjšana membranski potencial počitek, in so občutljive za verapamila (počasno kanalčkov), vendar ne tetrodotoxin (blocker hitro kanalov). Podatki kažejo, da imajo miokardni celice v reperfuzijskih območju počasno akcijske potenciale odziv tipa. Downar sod. [13] ugotovljeno, da so visoke heterogenosti konfiguracijo transmembranski potencialov (slika 6.9.) Je karakteristični del reperfuziruemogo celic, pri čemer so nekatere celice niso občutljive, drugi - prikaz normalnega razdražljivost. Ti podatki vodil avtorji, ki kažejo, da se lahko tako heterogena elektrofiziološke substrat tudi povzroči aritmijo žilni tip. Čeprav je bila raziskava izvedena z mikroelektrodo ni dokumentirano celični avtomatizem [13, 48], pomanjkanje teh podatkov ne pomeni, da v času reperfuzijske ventrikularna aritmija ne more voditi samodejni mehanizem. Dejansko je v svojem predhodnem poročilu Deset Eick et al. [55] pokazala, da so celice, ki se nahajajo globoko v ishemične srčne mišice, ustvarijo spontane impulze, ki vključuje sposobnost reperfuziruemyh miokardnih celic v ishemije coni jih samodejno delovanje.
Levine in sod. [49] zgrajene krivulje trajanja stimulacije impulza moči (tako za anodno in katodno stimulacijo) v prvih nekaj minutah pod ostrim okluzijo koronarne pri psu, kakor tudi takoj po maksimalno frekvenco reperfuzijske obdobju ventrikularne aritmije. Avtorji ugotavljajo povečano razdražljivost mišici, ki dobro korelira z razvojem aritmij na začetku okluziji in reperfuzije. Poleg tega, kadar je nervoze anodnih stimulacije bolje korelaciji s pojavnostjo aritmij kot razdražljivost katode [49]. Spreminjanje prag vzdražnosti in neodzivnost so dokazali tudi Elharrar et al. [50]. Lazzara sod. [51] poročala o povečanju obdobju Odpornost ishemične postrepolyarizatsionnoy

Sl. 6.8. Vnos akcijskega potenciala transmembranskega v ventrikularnih subendokardijske celic med prekatno fibrilacijo (VF), ki jo reperfuzijo ishemične območju povzročajo. Akcijski potenciali (SP) in unipolarne epikardialne electrogram (EP) smo istočasno zabeležili v reperfuzijskih območju hrbet I m ​​(zgornji fragment) in 5 min (povprečna fragment - nižji skeniranja hitrosti, manjši - na višji stopnji) po nastopu fibrilacije. Stopnja potenciala membrane (desna puščica) nič določimo v izpeljavo epikardialne elektrode v Tyrode raztopini, tanka plast prekrita njena površina (povprečna fragment). Na začetku trepetanje prekatov v celicah smo opazili akcijske potenciale različnih amplitudo pri frekvenci več kot 300 utripov / min. Kot je razvidno na sliki, eden izmed akcijskega potenciala ima maksimalno diastolični potenciala - 58 mV in prekoračitve - 2 mV (zgornji odlomek). Kasneje (fibrilacija) lokalno frekvenca vzbujanja zmanjšala in ostala relativno stabilna - približno 150 / min, ki omogoča membranski potencial za dosego stabilnih med diastolični. V tem primeru je potencial ostalo je -61 mV in prekoračitev je bilo 3 mV. Opomba povečanje prekoračitve (3 mV) v času, ko je frekvenca lokalnega vzbujanja ter zmanjšala diastolični potenciala pred fazo rasti postala bolj negativna (krivulje v srednjem in spodnjem delu) [48].

Sl. 6.9. Transmembranski akcijski potencial registriramo v levem subepikarde prekata (na razdalji 1 mm drug od drugega) na situ prašičjega srca po okluzijo levi sprednji navzdolnji koronarne arterije. Lokalizacija celice 1 in 2 sta enaka, vendar celica 1 nahaja globlje. Akcijski potenciali celice 3 in 1, in celicah 2 in 3 beležita sočasno s premikom le 1 minuto, čeprav stimulacija parametri so ostale nespremenjene. Spodbujevalna elektrode damo v bližini celici 3. Vsi trije Celice smo na razdalji 1 mm drug od drugega. Opomba zakasnitev in impulza blokiranje med celicami 1 in 3 [13].

miokardnih vlakna (t. e. nezmožnost celic za ustvarjanje akcijskega potenciala v približno 200 ms po polnem repolarizacijski) in časovno odvisna vračilo miokardni razdražljivost, ki lahko nenormalno odnos s frekvenco trajanje postrepolyarizatsionnoy pirometrsko s srčnega ritma (m. e. lahko poveča z naraščajočo frekvenco srčnega utripa) [52]. Takšen dogodek je zelo sposoben nižjo hitrostjo, ki je ugoden za pojav prezgodnje promet vzbujanja.
Reperfuzijske ventrikularna tahiaritmija je kompleksen pojav, njegov izvor in zato vzdrževanje lahko zagotovimo z množico različnih mehanizmov [53, 54].
Čeprav je razvoj aritmije na začetku postocclusive obdobju in v mnogih zapletenih mehanizmov predvidene med reperfuzijo, z mehanizmi, ki delujejo v teh različnih okoljih, obstajajo določene razlike [56, 57]. Coker in Parratt [67], ki prostaciklinski intrakoronarno dajanje znatno zmanjša pogostnost ventrikularno fibrilacijo med reperfuzijo po 40 min LPNKA okluzijo pri psih. Avtorji kažejo, da lahko sproščanje endogenega prostaciklina zaščitne učinke med reperfuzijo ishemične srčne mišice, vendar je njegov učinek drugačen z okluzalno aritmije. Za pojasnitev razlike elektrofiziološke mehanizmov celične in dejavnikov, ki prispevajo k nastanku potencialno smrtonosnih aritmije pri okluziji in reperfuzije, so potrebne nadaljnje raziskave.

farmakološki pristopi

zdravljenje odvisnosti od drog in vodenje bolnikov z ventrikularne aritmije v zgodnji fazi akutne ishemije je na splošno težko rešljiv problem, saj so zdravila najbolj (ali vsi) nimajo dostopa do spletnega mesta nastanka aritmije. Wit in Bigger [58] verjamem, da je, če se zdravilo lahko pripelje v kraj motnje ritma, da se zagotovi učinkovito antiaritmik dejanje ima dva vzajemno izključujoča mehanizmov, ki sodelujejo. Po eni strani je treba zdravilo popolnoma blokirati izvedbo na področju ishemije, in na drugi strani - da se ponovno vzpostavi nemoten potek. Poleg tega je glede na zadnje podatke, lahko učinkovito antiaritmiki je treba zatreti tudi nenormalno avtomatizem, morda zaradi predčasnega postdepolyarizatsiey [23, 27]. Wenger et al. [59] je intravenski psom Prokainamid 40 minut po popolni zapora v kazenski cirkumfleksa koronarno arterii- so opazili postopno tanjša miokarda koncentracije zdravila v odvisnosti od resnosti ishemije [59]. V večini področij ishemične koncentracije prokainamid bila najnižja. Zito sod. [60] Našli nižjo koncentracijo lidokaina v ishemično coni pri psih po dajanju zdravila 2 uri po okluzije LPNKA. Kljub temu, celo tako nizko dobavo zdravila v območju z oznako ishemija, očitno, lahko povzroči elektrofiziološke učinke na začetku postocclusive obdobju. Kupersmith Raziskave et al. [61] pokazala, da lidokain injicirali 2 uri po popolni okluzija LPNKA, povzroči povečanje refractivity predvsem v infarktnega področju, s čimer se zmanjša razliko v refractivity med normalnimi in bolezenskih regije, ki je bil opažen pred dajanjem lidokaina. Še več, lidokain povečuje aktivacijo miokardnega infarkta v območju, ne da bi to vplivalo zdravega tkiva. Vendar pa se to delo ne vrednoti antiaritmik učinkov (če sploh) od teh lokalnih elektrofizioloških sprememb pod vplivom lidokaina akutno ishemično tkivo. Poleg tega terapevtski pomen zmanjšanega dohodnega antiaritmiki pri akutni miokardni ishemiji coni medtem ko preprečujemo aritmijo negotov. Nattel sod. [62] so pokazale, da lahko dajanje antiaritmiki (aprindine) v potencialno aritmogena regiji koronarne okluzijo arterije povzroči regionalno heterogena porazdelitev zdravila, pa tudi razlike v spremembah elektrofiziološko in aritmiji učinkovitosti [62]. Na podlagi pogostosti pojavljanja aritmije je verjel, da je zdravilo povzročilo dodatno zaostajanje ishemijo na tem območju, ki bi lahko povečala verjetnost tahikardijo zgodnjih ventrikularnih in fibrilacije [62]. Ta študija je pokazala, da so antiaritmiki na dovolj visoki koncentraciji v ishemično področju res sposoben izostriti zgodnje postocclusive aritmijo. Za bolj jasno razumevanje tega pomembnega vprašanja zahteva nadaljnje raziskave.
Glede reperfuzijska ventrikularna fibrilacija ugotovljeno, da so neučinkoviti najbolj antiaritmike [63, 64]. Vendar, kot je navedeno v kasnejši raziskavi, pri čemer, če je statistično obdelavo podatkov, ki se upoštevajo količino škodljive (ishemične) infarkt, bretilijev zmanjša pogostnost ventrikularno fibrilacijo med reperfuzijo [65]. Spodbudno je nedavno pokazala možnost uvedbe zdravila v območju akutne ishemije miokarda z retrogradno perfuzijo skozi koronarni veno (retroperfuziya) [68, 69]. Meerbaum sod. [68] ni raztopi strdek preko LPNKA streptokinazo damo skozi veliko veno srca, ki odstrani kri prostor, dovaja LPNKA [70]. Vendar pa ni jasno, ali je uporaba antiaritmiki, ki lahko na področju akutne ishemije v srčno veno skozi retroinfuzii preprečili ali zmanjšali pojavnost zgodnjih aritmije. Kljub temu pa je ta pristop zdi obetaven [69].
Mehanizmov za zgodnje postocclusive aritmija pri ljudeh, je zelo težko raziskovati zaradi izrednih okoliščin, v katerih delujejo. V svojem predhodnem poročilu Cinca et al. [66] v primerjavi z precordial EKG, pridobljenih v prvih minutah akutnega miokardnega infarkta pri človeku, z rezultati poskusne okluzijo koronarne arterije psa (sl. 6.10). Avtorji kažejo, da so lahko spremembe v elektrofiziologijo celice pri človeku podobna kot pri poskusnih živalih [66]. Če je tako, potem bo terapija z zdravili v zgodnji fazi aritmije je zelo težko. Vendar pa je možnost, da se podobni elektrofizioloških anomalij v človeških celicah in v eksperimentalne ishemije kažejo, da so poskusne študije, katerih namen je pojasnitev mehanizmov delovanja in farmakoloških učinkov zdravil v teh pogojih, lahko pomaga pri zdravljenju in preprečevanju aritmije v zgodnji fazi.