Tretja faza ventrikularne aritmije - srčna aritmija (5)

Pri bolnikih s kronično ishemično srčno boleznijo, miokardni infarkt ali trpi zaradi ventrikularne anevrizme lahko pripravi periodično stabilno ventrikularno tahikardijo [96, 97]. Dokazano je bilo, da ventrikularna tahikardija analogen ciljnega spontano, lahko induciramo pri takšnih bolnikih pri programski prekata električno stimulacijo s pomočjo elektrod kateter. Poleg tega, po začetku tahikardijo lahko ustavi uporabo istega električno stimulacijo. Na osnovi kliničnih raziskavah je bilo ugotovljeno, da je tahikardija, ki lahko nastane in ustavili z električno stimulacijo prekatov, povzročajo cirkulacijo mehanizma vzbuditev nedavno potrjena s študijo izoliranih preparatov miokardnega tkiva, kjer se obtočil tahikardija začne in ustavi na ta način [98, 99] . Vendar pa je dokončno dokaz te hipoteze med zahteva podrobno kartiranje vzorec prekata fibrilacijo. Zato je bolj previdni elektrofiziološke študije tahikardijo prekata inducirane in prekinili predčasno vzbujanja, je zelo pomembno, saj je tako tahikardija vodi do fibrilacije prekata in nenadne smrti, in se lahko odzovejo na antiaritmiki drugače kot druge vrste ventrikularne aritmije. Študije, ki se najbolje izvajajo v poskusnih živalih vzročne dejavnike in mehanizme te vrste aritmije, saj omogoča enostavno snemanje električne aktivnosti na vseh področjih prekatov, in opravljajo različne različnih eksperimentalnih postopkov, ki so mogoče v kliniki [100].
Uporaba eksperimentalnega pasji model ishemije in miokardnega infarkta bistveno izboljšale naše razumevanje patofizioloških in farmakoloških mehanizmov vključenih v začetku prekata tahiaritmijo s programom stimulacije pri ljudeh. V tem poglavju bomo razpravljali o nekaterih dosežkih na tem področju, zavedali hkrati, da je trenutno na voljo znanje nikakor niso popolni.
Pomen miokardnega infarkta površine strukture in geometrije za indukcijo protrahirane ventrikularne tahikardije, ki jo prezgodnje dražljaj prekata uporabiti na neki točki, pri delu Karagueuzian sod poudarja. [76, 101]. Avtorji ugotovili, da se inducira aritmije zahteva določeno kritično maso miokardnega infarkta ali ishemično srčni mišici, kar predstavlja v povprečju za 35% levega prekata. Še več, za pojav stalna ventrikularna tahikardija infarkta struktura mora biti heterogeni, tj. E. miokardni celične smrti" infarkt območje ne sme biti enotna in homogena, ter v neposredni bližini na odmrlih celic, mora biti določena s številom živih miokardni celic. Takšna struktura ishemične poškodbe miokarda, pospešuje pojav aritmij opremljen začasno okluzijo koronarne arterije, ki ji sledi reperfuzija [75, 76, 101]. Dobiva se v tej strukturi je poškodovan pas omogoča enostavno (m. E. Z eno prezgodnje vzbujanje) (sl. 6.13) in ponovljivo inducira tahikardijo, v nasprotju z vzorcem miokardnega infarkta s trajno okluzijo koronarne arterije povzročene kjer odmiranje miokardnih celic relativno homogenimi in indukcija stabilna ventrikularna tahikardija izkušnje bistveno manj [76, 100, 101]. Pri psih s konstantnim in homogeno miokardnega nekroze miokardnih celic je lahko prisotni le nestabilna (manj kot 10), ventrikularna tahikardija. Poleg tega, ker je bil poskus izvedemo na zavestnih psih in vsak pes raziskali za več dni, je bilo mogoče vzpostaviti povezavo med starostjo in incidence miokardnega tahikardija indukcijo [76, 100, 101]. Kot je prikazano na staranje infarkt (po enem tednu) ni več aritmija povzročene prezgodnje dražljaj, ki je verjetno posledica sprememb v elektrofiziološke lastnosti celic v ishemično miokardni območja ( "stabilizacijo" prizadetega prekata). Upoštevajte pa, da v preizkusu na psih z odprtim indukcijo prsih aritmij bilo mogoče do 3 tednov [102]. To je verjetno zaradi povečane vsebnosti krožečega kateholaminov v tem modelu, ki so znani za lažjo indukcijo aritmije in v eksperimentalnem [94], in v kliničnem okolju [124]. Omeniti je treba tudi, da pri mačkah eksperimentalni miokardnega infarkta s koronarno okluzijo arterije povzroča, čemur sledi spontanih ventrikularne motnje ritma v 6 mesecih po zdravljenju akutne poškodbe [103]. To bomo še videli, ali v modelu mačka za enako dolgo obdobje za induciranje ventrikularno tahikardijo s spodbujanjem.

Sl. 6.13. Pojav podaljšanega očitno ventrikularne tahikardije pri psu tretji dan reperfuzije po 2-urnem okluzijo levi sprednji navzdolnji koronarne arterije.
Vsi delci elektrokardiogramu (A-D) prekati stimulirane s konstantno intervalu 350 ms, in glede na to, da se uporablja samo en extrastimulus (puščico) od prekatov. A - stimulirani ekstravozbuzhdeniya sklopke 205 MC intervala sledi en neizzvan vzbujanja. Sinusni ritem nadaljuje po premoru od 390 ms. B - pulz sklopka intervala prezgodnja inducirano stimulacijo MC-195 nato označi na 5 neizzvan vzbuditev. QRS morfologija in trajanje cikla spontane spremenljivke vzbujanja. Po premoru 720 ms, je sinusni ritem obnovljena. B - vrednost sklopitev stimulirane ekstravozbuzhdeniya - MC-190 sATEM 10 minut tahikardiya- je bila manjša sled tega fragmenta dobimo po 8 minutah po začetku tahikardije. F - za enkratno prezgodaj pulznega inducirano stimulacijo (170 ms interval), nato pa še 2 neizzvan impulz. Sinusnega ritma pojavi po 760 ms [76]

Pomen obseg infarkta za miokardni škoda aritmije modela koronarne okluzijo arterije, čemur sledi reperfuzija je bila kasneje preučevali Gang et al. [114]. Pokazali so, da z obsežnimi miokardni fibrilacija prag in zmanjša ventrikularno tahikardijo induciramo veliko lažje [114]. Aritmogena potencial heterogeno miokardni infarkt eksperimentalno inducirani v koronarnih okluzijo v arterije psov, čemur sledi reperfuzija, pravi Michelsonov et al. [104]. Definiranje pomembno heterogeno razdražljivost in neodzivnosti, miokardni infarkt v heterogenem območju, avtorji opazili občutno razliko od teh parametrov. Prepričani so, da lahko ta razlika tudi prispeva k indukcijo aritmij z električno programa stimulacije [104]. Poleg tega so pokazali, da je mesto električne stimulacije glede na lokalizacijo miokardnega bistvena za indukcijo aritmij [105]. Na primer, večina uspešno indukcijo aritmij s stimulacijo doseže Notranji elektrodo, ki se nahaja na globini 2 cm v infarktnega področju [105]. Bilo je tudi študije mikroelektrodo miokardnega tkiva izolirana iz pasjega srca po srčnem infarktu z okluzije in reperfuzijske LPNKA povzročil. Karagueuzian sod. [75] so raziskovali značilnosti transmembranskih potencialov vlaken v subendokardialnega infarkta območju. Ugotovili so, da kadar je v obdobju intaktni pes srca najbolj občutljiva za indukcijo tahikardije med električno stimulacijo, so preživele Purkynjevih vlakna in subendokardialnega infarkt delovni celice skoraj normalnih in prezgodnjih impulzi izvajalcev na tem mestu brez zamude [75]. Prav tako ni bilo opaziti niti zamudo postdepolyarizatsiya ali sprožilca avtomatsko delovanje [75]. So avtorji zaključili, da so vlakna v bližini preživeli subendokardialnega infarkta področju ni mogoče obravnavati kot glavno mesto pojavljanja aritmije [75]. Tako je pri razvoju aritmij so lahko vključeni in druge strukture, in sicer Skupni notranji in subepicardial mišične celice, ki obdajajo infarkta cono [100]. Nekoliko kasneje je kopje s sod. [106] raziskovali značilnosti transmembranski potencialov subepicardial izoliranih mišičnih vlaken po infarkta coni pri psih po kratkem koronarnih okluzija arterije in kasnejše reperfuzije. Ugotovili so, da je oporna potencial, akcijski potencial amplituda, maksimalna hitrost depolarizacije in trajanje akcijskega potenciala na 30% repolarizacijski v infarktnega območju znatno manjši kot pri normalnem miokarda. Poleg tega je stopnja prevodnosti v miokardnega coni zmanjša na 0,15 m / s, v primerjavi z 0,54 m / s pri normalnem [106]. Poleg tega avtorji menijo, da je znižanje DC prostor epicardium infarkta en pomemben dejavnik (poleg zmanjšanja reaktivnost membrane) počasno prevodne hitrosti [107]. Počasi držalni in zaviranje transmembranskih potencialov epikardialne mišične celice v infarkta coni pri psih s trajnimi okluzije LPNKA opisano Gessman et al. [108].
Mehanizem ventrikularne tahikardije z električno stimulacijo v pozni fazi infarkta smo preučevali številni raziskovalci [109 DK]. V teh študijah po metodi računalniško multipleksiranje in bipolarno EEG registracijo na številnih mestih v prekate zbranih izohronih aktivacije prekata kartice med tahikardije. so bile izvedene študije za določitev vzorec in zaporedje aktivacije ventrikularno tahikardijo in določiti mehanizem izvora aritmije. El Sherif sod. [109] sta pokazala, da je vzrok za 21% obtoka inducirane vzbujanja, ki se pojavljajo na epikardialne površine infarkta cone. Poleg tega so avtorji mogli dokazati obstoja v srcu in situ funkcijski blok območju okoli katerega aktivacija valovna fronta razširja radialno, kar povzroči ponovno odprtje prekatov [109]. Ker so ti raziskovalci verjeli epikardialne umik omejene vrednosti za analizo inducirane vzbujanje prekatov, kot v razvoj aritmije lahko dobro sodelujejo ne le epikardialne vlakna infarkta pas, ampak tudi drugi objekti, in sicer preživeli mišične celice, ki se nahajajo Notranji v infarktnega območju [76, 100, 101]. Skrbna študija Wit et al. [110], pri čemer se preverjanje izvede hkrati v različnih točkah epicardium 192 je prav tako pokazala, da je najverjetnejši mehanizem pojava ventrikularne tahikardije inducirane cirkulacijo. Glede njegovega izvora, je verjel, da je nestabilna oblika tahikardije razvija pred levega prekata na meji med infarkta cono in preživeli epicardium okoli oboda, kot je razvidno iz značilnosti obtočnega gibanja v dražljaja epicardium. Vendar pa je obstojna oblika inducirane tahikardije pri preživi epicardium opazili take obtokom aktivacijskih predloga valove, ki kažejo na prizadetost drugih delov srčni mišici [100, 110]. Dejansko Kramer et al nedavne študije. [130] je pokazala, da prav lahko leve ventrikularne Skupni notranji miokardnih celic prizadetih psov kraj izvora teh cirkulatornih ventrikularno tahikardijo. To je zelo zanimivo, da je pri hlajenju z zaprto pot, povezani z ohranjanjem inducirane tahikardije pri epikardialne površini takoj aritmije ustavil [108, 111].
To ni mogoče brez veseljem ugotovil, da so značilnosti transmembranski potencialov v preživelih epikardialne celice kažejo inhibicijo akcijskih potencialov in prevodne hitrosti pojemka, ki daje zelo zadovoljive razlage za del krvnega obtoka vzbujanja povzročil na mestu. Vendar ni treba določiti sprememb v celični elektrofiziološke in natančno anatomsko lokacijo vira induciranih pobuđenja ventrikularne ne pojavljajo na epikardialne površini kot pri protrahirane ventrikularne tahikardije, induciranih. V svojih zgodnjih študijah z uporabo kompozitnih elektrod za registracijo v obsežnih območjih epikardialne El-Sherif et al. [112, 113] razlagati prisotnost neprekinjeno električno aktivnost pri tahikardije, ki traja ves srčnega cikla, kot dokaz nastanka obtoka, čeprav zaporedje ni bila določena prekata električno aktivacijo. Vendar Wit sod. [40, 110], se šteje, da ta električna aktivnost zabeležena na predhodno določeno pozicijo, ne more biti dokaz obtoku. Avtorji so predstavili podatke prepričljiv hkratno snemanje aktivnosti na številnih lokacijah, ki so sestavljeni isochronal zemljevidov, ki kažejo, da je električna aktivnost na preučevanem območju zabeležili v celotnem srčnega cikla v odsotnosti izrecne promet [GO]. Podobne podatke smo pridobili Janse et al. [18] med postopkom registraciji kmalu po okluzijo koronarne arterije. Zato verjeli Wit sod., Zdaj zdi smiselno domnevati, št enosmerne električne aktivnosti indikatorja ponoven, čeprav je aktivnost določimo v regiji, kjer ni mogoče opaziti pogon vezje [40, 110].

Korelacija z kliničnih dogodkov

Skoraj vsi elektrofizioloških anomalij na celičnem nivoju, opazili na pasji modelu miokardnega infarkta opazili v izoliranem miokarda ljudi prekata pri kronični miokardno ishemijo in. To pomeni, da so lahko mobilni elektrofiziološke mehanizmi prekata tahiaritmijo pri ljudeh podobni tistim pri bolnikih z ishemično ventrikularne aritmije pri psih.
Spaer sod. [122] transmembranski potenciali posneti srčne vlakna srčnim pripravki površinsko izolirane iz anevrizme ali infarkta pri človeku (sl. 6.14). Čeprav so nekatere od teh akcijskih potencialov očitno značilnost Purkynjevih vlaken, medtem ko se ostali lahko registrira v mišičnih celicah prekatov. Nekatere preživele so opazili druge faze Vlakno 4 depolarizacijo in avtomatsko pulzno pojav. Ti akcijski potenciali širijo počasi in so občutljivi na verapamila. Poleg tega tkiva izoliranih iz območja anevrizme, različne amplitude opazili akcijske potenciale - od normalne do bystrougnetennogo in počasi odzivov. Avtorji

Sl. 6.14. Trans potenciali smo zabeležili na srčnim površini v območju infarkta pri človeku.
Levi označena spontane aktivnosti vlaken in depolarizacijo v fazi 4. S - začenši s primarno stimulacije intervalu 450 ms. Prvi in ​​tretji dražljaji vzbujanje vlaken. Na osnovi tega zapisa ni mogoče nastaviti celico pripada Purkynjevih vlakna ali ventrikularne miokarda [122].

Verjame, da lahko heterogenost elektrofizioloških lastnostih teh preživelih celic vodi do pojava tahiaritmije ventrikularne pri njih [122]. Kasneje Dangman et al. [123] je pokazala, da jih razvili v Purkynjevih vlaken, izoliranih iz 5 bolnikih po operaciji za presaditve srca pod vplivom kateholaminov in ouabaina zamudo postdepolyarizatsiya sprožilec in samodejnost, kar kaže možnost delovanja sprožilnega mehanizma in avtomatskim osebo prekata [116].

farmakološki pristopi

Reakcijski inducirane ventrikularne tahiaritmije antiaritmiki med kroničnim (korak iii) miokardni infarkt, razlikuje od tiste, opažene pri 24 urah po spontanem ventrikularne aritmije. Tahiaritmija v kronični fazi je pogosto odporen na večino zdravil (93, 104, 115]. To je v ostrem nasprotju s 24-urno aritmije, ki zagotovo imela praktično nobene antiaritmiki [93-95]. Vzrok (i) tak odpor zdravilo ostaja pretežno jasno. ni nameščena, na primer, ali je upor povezan z nezmožnostjo penetracije droge na mestu aritmij in miokardnih odseki sosednjih dovolj visoki koncentraciji (4-10-krat večja kot f seruma), ali pa je značilno to določenem mestu in razmeroma neodvisna od koncentracije zdravila. Preliminarni rezultati pridobljeni Karagueuzian et al. [116] kažejo, da povečanje miokardni koncentracije Prokainamid kadar dajemo direktno v koronarni sistem bližini infarkta cona posede in to preprečuje inducibilen ventrikularno tahikardijo, ki je v splošnem odporni proti prokainamid pri intravenski aplikaciji. V tej študiji je Prokainamid psi dajati s posebej v ta namen samonapihljivih balonskega katetra v veliko veno srca po 3-8 dni po stalni okluzije LPNKA [11 6]. Prokainamid uvedemo v veliko veno srca (5-20 mg / kg), je veliko bolj učinkovito kot konvencionalne intravenski aplikaciji (35 mg / kg) pri preprečevanju ali prekinitvi tahikardije izzvane z električno stimulacijo. Kadar dajemo prek velikega srčnega vsebnostjo vene prokainamid v srčni mišici je 15-20-krat večja kot pri dajemo prek sistemskih žil. Potreba za stabilno ultra visoko stopnjo dizopiramid plazme za prekinitev ventrikularne tahiaritmije inducirane v kronični fazi srca miokardnega psa, pravi Patterson et al. [117]. Prav tako je pomembno omeniti, da bretilijev nenavadno učinkovit pri zatiranju induciranih ventrikularno tahikardijo pri psih središču [118], ki je lahko posledica (vsaj delno) njegovo sposobnost, da se kopičijo v srčni mišici, kjer je vsebnost zdravila včasih 14-krat večja od plazemske koncentracije [119 ]. V zvezi s tem se zdi logična predpostavka, da (je vsebina v desnem prekata tkivu 7-krat višji kot v krvni plazmi) večjo učinkovitost amiodaron pri preprečevanju ventrikularna tahiaritmija je pojasnjeno tudi s sposobnostjo zdravila kopičiti v srčni mišici [120]. Kljub temu, da se ustavi aritmijo ni vedno dovolj, da samo povečanje vsebnosti drog v srčni mišici. Očitno sposobnost zatreti aritmije določi selektivno povečanje koncentracije zdravila v nekaterih kritičnih območjih miokarda (odvisno od mesta nastanka aritmij) [11 6]. Te ugotovitve pa zahtevajo nadaljnjo preiskavo in eksperimentalno preverjanje.
Lepo je seznanila tudi precejšnje podobnosti aritmija reakcije antiaritmiki v eksperimentalnih in kliničnih okoljih. Glede na ugotovitve Myerburg et al. [121], pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo in odpraviti ventrikularne aritmije pri kronični fazi miokardnega infarkta, višjih koncentracij prokainamid v plazmi kot v akutni fazi, ki (kot v poskusu na psih) označuje razlike v mehanizmu ali točko izvora aritmija inducirane pri različnih stopnjah srčnega napada [121]. Poleg tega je v številnih drugih študij so pokazali, da povzroča ventrikularna tahiaritmija Pogosto odporna na obeh konvencionalnih in novih antiaritmična zdravila (Tabela 6.1.). Po 5 dela zajemajo 250 bolnikov, ki so večinoma označeni s koronarne bolezni in prekata anevrizme, odpornost na antiaritmična zdravil se giblje od 9,5 do 47,5% (povprečje 26,3%). Takšna reakcija na antiaritmiki, očitno razlikuje od tistega opazili pri tahiaritmije ventrikularne med akutno fazo bolnišnicah, ko je večina motenj ventrikularnih ritma vsekakor imela.

Tabela 6.1. Kršitve prekata ritma po koronarne zapore arterije: vrsto, trajanje, ureditve, kraj nastanka in odziv na antiaritmiki

VT - ventrikularni tahikardiya- VF - zheludochkov- fibrilacijo? - negotovih podatkov.

zaključek

Kljub temu, da je model ishemične bolezni srca pri poskusu živali razlikuje v mnogih pogledih od svojih kliničnih kolegi, kljub temu zagotavlja pomembne informacije in vam omogoča, da poglobiti naše razumevanje mehanizmov potencialno smrtonosne ventrikularne motnje ritma. Po eni strani so eksperimentalni podatki nam omogočajo, da ponovno oceni opažene klinične pogoje, na drugi strani - številnih pomembnih vprašanjih, ki se pojavijo pri kliničnem katetrizacijskega laboratoriju, ki zagotavlja spodbudo za nadaljnje eksperimentalno delo. Tu smo bili upoštevani le nekateri od obstoječih patofizioloških in farmakoloških odnosov. Nedvomno, v bližnji prihodnosti pričakujemo veliko več pomembnih odkritij.