Extrasystolic ritem - srčna aritmija (5)

Ekstrasistole DRI drugačen fiksno spajanje z osnovnim srčnim ritmom, kar pomeni določeno odvisnost od prevladujočega ektopičnim srčni utrip (ali povezavo na njej). Beats lahko pojavi kot ritmično aktivnost. Eden (ali več) ekstrasistole lahko spremljajo vsak sinusna vzbujanja (bigeminy), vsak drugi sinusna vzbujanja (trigeminy), vsak tretji sinusna vzbujanja (quadrigemini) in t. D. Čeprav po definiciji ekstrasistole je mogoče opaziti razmik relativno fiksno spajanje in spremenljivi oprijem, kot tudi drugo značilnostjo spremembe (npr postopno povečevanje režo spenjanje v zaporednih vzbuditev) [114]. Upoštevajte, da se extrasystolic DRI lahko več različnih elektrofiziološke mehanizmov povzroča, čeprav na osnovi klinične EKG zelo težko določiti sodelovanje enega ali drugega izmed njih.

Mehanizem odraz Kroženje pogon

Kot je prikazano na sl. 7,10 in 7,14, electrotonically nonexcitability depolarizacija skozi ozek pas lahko ugotovi morebiten izpad ekstrasistole DRI [18, 92-94, 103]. Regija leži distalno nonexcitability cona lahko srčni spodbujevalnik lastnosti. Frekvenca in oblika zabeleženih zunajmaternične aktivnosti pojavlja na razmislek mehanizma v bistvu neodvisen od frekvence srčnega utripa. obstaja neposredna povezava zunajmaternične vzbujanja s frekvenco srčnega ritma v primeru, ko se drži za hrbet zatiranih coni izvedemo z razmerjem 1: 1 ali 2: 1 (npr 5: 4, 4: 3, 3: 2), vendar pri višji stopnji kršitve za (npr 2: 1-5: 1) je v obratnem sorazmerju.

Kroženje po zaprti poti

Pojav ekstrasistole DRI zaradi ponoven vzdolž zaprte poti v infarktnega srčnega psa je neposredno razvidno iz aktivacije izohronih preslikava prekata [90]. V obtoku vzbujanje z rednim extrasystolic skupini povzročil značilno, odvisno od tahikardijo v morebitno oslabitev obhodne poti. Bigeminy je rezultat 2: 1 s kroženjem poti [114]. V nasprotju s tem, trigeminy ritem povezana z izvedbo 3: (. Slika 7.17 in 7,18) 2 v obdobju prisotnost Wenckebachovega. Quadrigemini predstavlja bodisi držanje 4: 3 z Wenckebachovega obdobje ali predhodno bigeminy ritma, kjer je vsak drugi obtočil prikrita vzbujanje, tj latentni bigeminy ..
(Sl. 7.19, A). Čeprav se včasih lahko zgodi in daljši cikli Wenckebachovega (.. Glej sliko 7.18) redno ali pentageminiya geksageminiya redko povzroča uspeh 5: 4 do 6: 5, oz. Vendar pentageminiya enostavno razložiti pogostejši redno menjavanje ciklov od 2: 1 in 3: 2 (glej sliko 7.19, A ..). Geksageminiya lahko manifestacija latentne trigeminy [114].

Sl. 7.17. Asinhrona aktivacija map med trigeminy zaradi ponoven.
Predstavljeni epikardialne aktivacijo zemljevidi (1-4), kot tudi posamezne vnose, pridobljeni z EG psov srca po 4 dneh po srčnem infarktu, v kateri ožilja trigemini razvila v ozadju sinusno tahikardijo. Aktivacija epicardium prikazanega na tak način, kot če srca in tja od njegovega vrha v središču krožnega zemljevidu. Oboda kroga ustreza coni AB povezavo. Takšen način predstavitve je primerna aktivacija pri prikazovanju ožiljem vezja razporejene okoli vrha srca. Karta 1: epikardialne aktivacija v sinusnem vzbujanju s periodo 325 ms. Spontano zmanjšanje sinusni ritem obdobja do 305 ms vodi do pojava enega samega vzbujanja obtočnega po vsakem drugem vzbujanje sinus. Na karticah 2, 3 in 4 sta vsakokrat prvi in ​​drugi vzbujanje sinusov in obtočil stimulacije. Črtkana črta na zemljevidu je označena 1 epikardialne gRANITSA ishemija območje, in dvojna črta kaže levo anteriorno padajoče koronarne arterije. V sinusnega ritma z dobo 325 ms Ugotavlja se sistematično majhnega loka o dogodkih, ki funkcijski blok blizu zgornjega dela miokardnega območja (debela črta), pa tudi relativno počasno aktivacijsko sosednji miokarda. Vendar aktiviranje slike ne spremeni, ko vzbujanje zaporedje, ki odraža delež 1: 1. To je večja kot v sinusni ritem s periodo 325 ms med obtočil trigeminy do epikardialne map sinusno vzbujanje prvega loka funkcionalnega bloka. Aktivacija valovna fronta objema oba konca loka bloka, vendar ne ostane v distalnem delu loka. Po drugi strani pa na aktivacijo zemljevidu med sinusnim drugega vzbujanja znatno podaljšanje blok iz enega konca loka, vendar (kar je bolj tipično), je veliko večja razmnoževanje upočasnitev dveh aktivacijskih področjih, ki kroži okoli obeh koncih loka. Stopnja zamude je čisto dovolj za obnovitev razdražljivost v dveh ločenih področjih proksimalnega dela loka, ki zagotavlja dve sočasno preboj v bližini koncih loka in s tem sproži kroženje vzbujanja. Dve prednji nato združi v eno, kar pa, ki ne morejo prodreti osrednji del epikardialne infarkta območja (npr. E. Slow izvesti med predhodnim ciklom). To omejuje tokokrožni proces en cikel. Vendar pa to vodi k ponovni miokardni osrednjega območja in izvedbo naslednjega sinusov vzbujanje z manjšo zamudo, s čimer se zagotovi ohranjanje krvnega obtoka trigeminy. Analiza dveh electrograms dobljenih v vsakem od obeh krožečih poti (B in C-D in E, v tem zaporedju) kaže karakterističen vzorec 3: 2, periodičen opomni Wenckebachovega. Asteriski označujejo electrotonic odklon. Slika prikazuje tudi kompleksnost slike razširil vzbujanja pri ishemični srčni mišici in prisotnosti prekinjenih območij. To je zastopana v krivulja fragmenta F, ki je opaziti v 2: 1 med Wenckebachovega obdobju 3: 2 in zgoraj opisani obtočil trigeminy [90].

Sl. 7.18. Latentna aritmija zaradi ponoven. Registracija je bila izvedena v isti eksperiment, ki je prikazan na sl. 7.17. Na levi snemanje fragmenta (A) prikazuje trigeminy v sinusni ritem s periodo 305 ms. Na koncu ponovnega vstopa se pojavi žilni stimulacijo. V zgornjem delu slike - aktivacija zemljevida med epikardialne sinusno vzbujanje začetek obtoka (A). Prikazuje posamezne electrograms. Ladder diagram ponazarja ravnanje med točko A, ki se nahaja na zunanji strani funkcionalnega bloka in točk C in E, so v razponu od počasnega pasu. Kot je na sliki 7.17, electrograms C, D in E prikaz periodičen drži Wenckebachovega 3: 2. V desnem delu slike (B) - evidenco, ki je skrita trigeminy na isti frekvenci sinusni ritem med izrecnega tsirkulyatsii- tik nad aktivacijo zemljevida med drugim vzbujanja sinusa, predvidoma začetek obtok. V primerjavi z zemljevida Funkcionalna enota za dolžino loka je manj, in (še bolj pomembno) Valovne fronte kroži okoli koncih loka poti z manjšo zamudo. Na lestev diagram kaže, da drži 3: 2 z Wenckebachovega pojavu še med latentno trigeminy v eden od obeh tečajnih poti prikazani v electrogram (C). Vendar, ko je prednji obtoku latentno trigeminy prispe na točko C za 20 ms prej kot eksplicitni obtoku. Hkrati drugače tečajnih electrograms prikazane v D in E, je periodično pojav Wenckebachovega 6: 5. Hkratno obstoj drugih področjih, kjer se delež, ki se izvajajo v razmerju 2: (. Point F na sliki 7.17) 1, ki kaže visoko stopnjo disociacije v ishemično območju, tudi če na površini EKG je označena dokaj redno extrasystolic ritem (90).

Sl. 7.19. EKG bolnika po 5 dneh po akutnem miokardnem infarktu oddaji extrasystolic ritma z obdobji izrazitim bigemia in trigeminy.
Aritmije zaradi bodisi s prisotnostjo obtoku (lestev diagram na fragment) ali "odbitega vzbujanja" ali dejavnosti prag (lestev diagram razdrobili B). A - bigeminy pojasnil enoto 2: 1 v obhodne poti (PC), ki pa zaradi periodične trigeminy Wenckebachovega 3: 2. Quadrigemini in pentageminiya razloženo oz latentno bigeminy in dosledno prisotnosti 2: 1 in 3: 2 Wenckebachovega obdobju. Eksperimentalni dokazi v korist extrasystolic ritmu na podlagi "odraža promet" in sprožilca dejavnosti so predstavljene na slikah. 7,14 in 7,21. F - zheludochek- FE - zunajmaternično ostrino.

Sl. 7.20. EKG pokazal odvisna bradikardija stopnjo polimorfna prekata (torsadedepointes) pri bolniku, 55 let starega z kinidin zastrupitve.
Bolnik je prejel digoksin in kinidin sulfat zavrtja fibrilacije pri pogostih odgovorov ventrikularnih in zunajmaternične vzbujanje prekata. Pokazala znatno povečanje intervala Q-T. Aritmija označen nastopi po dolgotrajnem srčnih ciklih, kar vodi do nadaljnjega povečanja intervala Q-T, čemur sledi fantazijski kompleks ST-T. Vsaka epizoda tahiaritmije ventrikularnih začela extrasystolic vzbujanje na fiksni intervalu od sklopke predhodnega supraventrikularne vzbujanja. Extrasystolic stimulacija, očitno izhaja na koncu T-valov (fenomena "R» -na-t '). Aritmija lahko pripišemo zgodnji točka aktivnosti sprožilca ob postdepolyarizatsii, kot je prikazano na sl. 7.2.

Trigger dejavnost zaradi predčasnega postdepolyarizatsii

Sl. 7.2 kaže, da sprožijo akcijske potenciale, ki izhajajo iz zgodnjega postdepolyarizatsii, lahko povzroči kopičenje ekstrasistole (bigeminy, trigeminy) z intervalom fiksno spenjanje s prejšnjim impulz. Extrasystolic pobuđenja povezane z zgodnjo postdepolyarizatsiey bolj izrazito podaljšanega ciklusa in znatno depresivno ali odsotne kratkega cikla (glej. Sl. 7.2). Ta mehanizem pojasnjuje odvisno bradikardijo, ventrikularna aritmija opazili med akutnim srčnim infarktom [115] in pri bolnikih z visokim stopinj AV-blok [48, 149]. Bolnikih s sindromom drog povečano dogodka Q-T (ali Q-U) Prav tako opazili polimorfne tahiaritmije prekata, navadno imenujemo "torsades de pointes" [50]. Sl. 7.20 prikazuje hitrost polimorfna ventrikularna bradikardija odvisnega (torsade de pointes) pri pacientu z kinidin zastrupitve in posledično znatne dogodka raztezanja Q-T. Značilno je, motnja ritma nastopi po dolgotrajnem srčnih ciklov, ki jo spremlja bizarne oblike segmenta ST-T in nadalje podaljšanje interval Q-T. Vsaka epizoda se začne z ventrikularna tahiaritmija utripov, sklopka, ki ima stalen razmik pri predhodnem supraventrikularne vzbujanja. Ekstrasistole mislim začenši z terminalni del vala T. Extrasystolic stimulacija sproži predčasno postdepolyarizatsiey, označen s kratkim intervalih spenjanje s prejšnjim vzbujanja supraventikularno in predstavljajo enega od možnih mehanizmov pojava DRI z R-na-T.

Trigger dejavnost po zakasnitve postdepolyarizatsii

Sl. 7,21 A kaže, da lahko sprožijo akcijske potenciale, ki izhajajo iz zapoznelega postdepolyarizatsii skupin določajo ekstrasistole. Za razliko ekstrasistole induciranih zgodnje postdepolyarizatsiey, ekstrasistole povezano z zapoznelim postdepolyarizatsii, označen pojavijo po vala T, kar povzroči pozno videz povezana DRI [70] (sl. 7.21, B). In z velikim vzbujanja extrasystolic intervala sklopka in hitrega ritma ventrikularne opazili v prvih nekaj dneh po srčnem infarktu, so lahko s sprožilnim aktivnosti, povezane z zapoznelim ishemično postdepolyarizatsiey v Purkynjevih vlaknih povzroča [71] (glej. Sl. 7.21, B). Kot pri drugih mehanizmov, ki lahko sproži aritmij, zunajmaternične hitrostjo, zaradi zakasnele postdepolyarizatsiey je odvisna od obdobja osnovne srčnega ritma (gl. Sl. 7.3). Sl. 7.22 prikazuje klinično zapisa extrasystolic ritma odvisno kritično zmanjšanje sinusni ciklusa (npr. E. Odvisno tahikardija). To aritmije je ventrikularna ekstrasistole primer s podaljšanimi epizodami tahikardije, ki jo je prvi opisal Gallavardin [116]. To ritma je vmesna oblika med enotno in trdno ventrikularne DRI tahikardiey- njegove manifestacije odstopa od izoliranih paru ekstrasistole nestabilnim ventrikularno tahikardijo. Nekateri izmed najnovejših opazovanj kažejo, da je pojav prvih udarcev ne velja isti zakon kot ritmično dejavnost, s čimer prispeva k obstoju dveh različnih elektrofiziološke mehanizmi verjetno, da se kažejo na istem območju infarkta [117]. Najprej ekstrasistole lahko posledica "odraža promet" ali modulirano dejavnost parasistolicheskogo pozornost, potem se ponavljajo ritem lahko poganja sprožilec dejavnosti.

skrite utripov

Pojav skritih utripov pritegnil pozornost po Schamroth in Marriott uvedel pojem "skrito bigemini" [109]. Avtorji ugotovil, da na elektrokardiogramu navidezno naključno porazdelitev ekstrasistole mezhektopicheskie

Sl. 7.21. Extrasystolic mreže zaradi sproži aktivnost pojavlja pri zamudo postdepolyarizatsii.
A - pridruži Transmembranski potencialov Purkynjevih vlakna v ishemično coni srčnim pripravo izoliranega iz pasjega srca pri 24 urah po infarktu. Zgornja krivulja samodejno prikaže počasen ritem v ozadju. Vsak spontano akcijski potencial mora biti nizko amplitudo zamudo postdepolyarizatsiya. zamudo amplituda Srednji krivulja postdepolyarizatsii postopoma povečuje in doseže prag, in začne sam ekstravozbuzhdenie, zaradi česar je trigeminy, nato bigeminy. Na je spodnji stabilno snemanje sprožilca aktivnost opazili v času, ko je subthreshold postdepolyarizatsiya po en sprožilec akcijskega potenciala doseže potencial prag [34]. B - EKG, zaradi česar je pes dan po vezavo levo sprednjo padajočem koronarne arterije. Izrazito sinusna tahikardija in prezgodnje ventrikularne ekstrasistole z velikim razmikom fiksni spenjanje (zvezdice). Nekateri upočasnitev sinusnih razkriva polimorfne ventrikularne hitrosti med stimulacijo vagusni živec (CB). Extrasystolic stimulacije in stopnja polimorfna ventrikularna lahko zaradi delovanja sprožilca, ki se pojavi, ko odloži ishemična postdepolyarizatsii v Purkynjevih vlaken preživele miokardnega cone [71].

Sl. 7.22. stari s koronarno boleznijo srca EKG bolnikov 56 let.
A - ponavljajoča kratka "Run" tahikardija monomorfni prekata. Začetek vzbujanje več morfološko drugačen od tahikardije vzbujanja. B in B - enotno in v paru ekstrasistole imajo enako konfiguracijo kot dražljaja tahikardije. Počasno sinusni ritem med kompresijo karotidne sinusa (SCS) učinkovito odpravlja ekstrasistole. Po SCS extrasystolic ritma vedno znova pojavi, ko se postopoma zmanjšuje dolžino sinusnega cikla s kritično vrednostjo 880-960 ms, ki prikazuje odvisnost frekvence extrasystolic ritem je podlaga srčnega ritma.

Intervali vedno obsegajo neparno sinus kompleks-3, 5, 7, in tako naprej. d. (od mnogokratniki 2, 1). To kaže, da je ritem bigemia verjetno prisotna v latentni obliki. Kasnejši avtorji predstavljeni trigeminy skrito snemanje pri kateri bi bil znesek kompleksov med zaporednima sinusa večih ekstrasistole 3 + 2 (npr 5, 8, 11) [118]. Drugi primeri, ko se snemanje ne potrdili te izračune so bili opisani kot plavajoče med latentno in latentno trigeminy bigeminy. Kot je opisano v prejšnjem poglavju, lahko skrite utripi povezana z mehanizmi refleksijo, kroženje v aktivnosti v zaprtem krogu ali sprožilca (sl. 7.19). Schamroth Marriott in poudarjajo praktični pomen prepoznavanja skrite ekstrasistole o kliničnem EKG, saj kažejo na višjo stopnjo zunajmaternične razdražljivost, kot se morda zdi na prvi pogled. [118] Skrite ekstrasistole v obliki, kot so bile prvotno opisane in definirane na osnovi strogih matematičnih izračunov [109, 118] so redke. Glede na sedanje razumevanje mehanizmov širjenja vzbujanja preko nonexcitability območja, ki ga refleksije in prehodnih mehanizmov vzdolž zaprte poti in je še posebej pogoste spremembe v zaporedjih 2: 1 in 3: 2 [144] Skriti utripi se lahko šteje za običajnega. Prognostični pomen skrit (v nasprotju z manifestirajo) utripi ni popolnoma pojasnjen. Ampak, ker so lahko prisotni bolj pogosto kot je bilo sprva predvideno, so sprejeta praksa UPORABA DRI frekvenc jasno opredeljena v kliničnih evidence, kot napovedni marker in pokazatelj učinkovitosti aritmiji zdravljenje morda ne bo kot je primerno, kot je veljalo doslej.