Laparoskopija - akutne motnje mezenteričnih promet

Medtem ko se Angiografski metoda za diagnozo akutnih obolenj mezenteričnih promet lahko uporablja kot še le nekaj bolnišnic, laparoskopski diagnoza te bolezni, je mogoče v večini kirurških oddelkih.
Kljub široki uporabi laparoskopijo pri diagnozi akutnih trebušnih bolezni laparoskopsko diagnozo mezenteričnih promet, so le posamezna poročila (YE Berezov et al., 1971).
Laparoskopija kot metode za ciljno diagnozo akutnih črevesnih obolenj krvnega obtoka postal nas, ki se uporablja od leta 1971. Do sedaj smo izvedli 52 laparoskopsko študijo pri 48 bolnikih z črevesja infarkt ali če obstaja sum, da so obolele (6 primerov hkrati je angiohromolaparoskopiya).
Navedba za laparoskopsko pri 34 bolnikih bile obveščene sum akutno poslabšanje mezenteričnega krvotoka v 7 - določanje patoloških sprememb v trebušni votlini po vzpostavitvi diagnozo ga angiografije pri 6 - sum drugo patologijo (diagnozo črevesno infarkt), akutno slepiča (3 ), akutni pankreatitis (2), perforacija tumorjev želodca (1), Y1 pregled trebušne votline, da se nadzor po operaciji.
Metodologija. Študija je bila izvedena v operacijski sobi pod lokalno anestezijo z fiberoptičnimi Laparoskop optiko. Pred preučitvijo nujno evakuirali vsebino želodca izprazniti mehur. Kot uporabljamo premedikacijo 2% raztopino promedol, včasih v kombinaciji z raztopino 1% difenhidramina (1 ml) in 2 ml 50% raztopine analgin.
Pneumoperitoneum kaznuje s prebadanjem steno trebušne v levo črevničnega posebno iglo, ki vstopa v laparoskopsko komplet. Zabojnik izvedemo pod kotom 45-60 °. Za suma akutno motnjo črevesnega pretoka krvi v levi polovici kolona trebušne stene punkcijo ki v desnem iliakalne regiji.
Iskanje konico igle v trebušno votlino podpirajo prosto neravnih odvisnih premikov respiratornih trebušno steno, ki vstopajo v peritonealno votlino tekočine od brizge povezan z iglo na odprtem pipe. Pri uporabi bolnikov pneumoperitoneum ponavadi ne pojavi bolečina. Potrditev vstopnega zraka v trebuh je naslednji test: v je posoda s tekočino znižala konec adapterja cev - sesalni zračni mehurčki velikih pogostih potrjuje Overlay pneumoperitoneum.
Količina zraka uvedli v trebušno votlino, ne presega 2500 cm3, smo ponavadi omejeni na uvedbo 1700- 2000 cm3.
Trokarja v trebušno votlino smo dajali po anesteziji začasne vsi sloji trebušno steno in rez kože nad 1 do 1,5 cm na točkah zasledovanje, prednostno spodnjem levem. V navzočnosti središčnih brazgotin Trocar injicira v trebušno votlino, vdolbina 4-5 cm v desno ali levo od vampu.
Za diagnozo akutnih obolenj mezenteričnih promet prek laparoskopijo, jasno razumevanje lokacijo in obseg črevesnih lezij v krvi razlila vrste kršitev, kot tudi morfološke spremembe v trebuhu in v črevesni steni, odvisno od faze bolezni.
Preverjanje v tanko črevo, se lahko sklepa, o lokalizaciji spremenjene črevesne zank v trebušni votlini: jejunumu se običajno nahaja zgoraj in levo, desno in spodaj podvzdoshnaya-. To je treba upoštevati dejstvo, da je pri visoki okluziji vrhunsko mezenterične arterije pride Prve spremembe v ileuma. Nasprotno pa pri visokih venskih zapora (vrata Dunaj, deblo nadrejenega mezenterične vene) pride do začetne spremembe v jejunumu. Pomembno je dejstvo, da je pri visoki vrhunsko okluziji mezenterična arterije (embolija, tromboza) prihaja do sprememb v slepo črevo in naraščajoče debelega črevesja, veliko kasneje ali ne razvije zaradi krvnega obtoka odškodnine.
Pregled trebuha se mora začeti z medenici in stranskih kanalov, ki jih je mogoče videti hemoragični izliv. Če se žleza ne moti pregled tankega črevesa, da je bolje, da začnete z ileuma in šele nato preuči jejunum. V primerih, ko omentum zajema v tanko črevo, najprej temeljito preučiti debelo črevo. Prisotnost spremembah v desni polovici debelega črevesa, v večini primerov, pravi spremembe, in globe. Če je kolona ni spremenila, na podlagi dejstva, da je v vsakem primeru ni mogoče sklepati o odsotnosti sprememb v tankem črevesu. Zavrnitev diagnozo akutnih motenj črevesne krvotoka je možno le po pregledu črevesa.
Večina bolnikov, ki lahko ogledate tankega in debelega črevesa. Peče se običajno ne prepreči pregled debelega črevesa, hkrati pa je bil del oviro gledano iz tanka, tako da nekateri bolniki so morali preusmeriti pečat uporabo Laparoskop in spremeniti položaj pacienta na operacijski mizi.

laparoskopsko semiotika

Spremembe v črevesni steni in v trebušni votlini pri akutnih obolenj mezenteričnih promet je odvisen od časa, ki je pretekel od začetka bolezni in stopnjo kompenzacijo pretoka krvi. V koraku smo ishemije laparoskopija opravili pri 11 bolnikih v obdobju od 4,5 ure do 3 dni po začetku bolezni, miokardnega koraku - ob 9 v obdobju od 9 do 57 ur, v koraku peritonitis - na 8 v obdobju od 42 ur do 6 d. V fazi peritonitis imeli vsi bolniki znake lokalnih peritonitisom mehke.
Laparoskopija v koraku ishemijo ne razkrije pokazale poslabšanja promet v steno črevesja ali peritonej iz reakcije. Parietalnih in visceralni peritonej je gladka in sijoča, brez področjih hiperemijo. Ne izliv. anomalije ulova lahko le precej izkušenj. S skrbno pregledu boste opazili, da so zanke črevesja bledo rožnate barve, včasih z cianotični senci. Pogosto zank svetlejše barve postanejo zanke bledo, slabokrvnosti. Pomembno diagnostični pomen je opazovanje peristaltiko. Ko je ishemija prevladujejo peristaltičnih gibanja spastično znakov. Ishemična zanke v času prehoda peristaltičnih valov je še bolj bled, se pojavi belkast odtenek. Če se zanka zadostne preskrbe s krvjo v peristaltiko hitro obnovi izvirno roza, barva obnova v ishemično zanke bistveno zamudo.
Pri bolnikih z nizko vsebnostjo maščob mezenterij običajno običajno jasno vidno valovanje robnih plovil. Robni plovila (direktno) poglej svetlo rdeče izbočene formacije, ki spreminjajo njihovo svetlost in upogibanje obseg glede na nihanja impulznih. Ko kršitve mezenterična kroženje žilni utripanje meja izgine.
Morda je najbolj informativen pod ishemična žilni vzorec je treba obravnavati kot črevesno steno. V normalnih žil - arterije in vene - leži kot pravilo, v prečni smeri. Zapleten arterije, ima svetlo rdeče barve s kovinskim odtenkom, ki se gibljejo od njih pod različnimi koti vejic. Poleg arterije prehaja skozi gosto, temno, s češnje odtenkom Dunaju. Količina usmerjen plovil črevo rahlo, tako da največkrat niso vidni. Ko je ishemija opazili veliko zmanjšanje števila navzkrižnih krvnih žil, ki v nekaterih zank med inšpekcijskim pregledom ne morejo najti. Nasprotno, zdi se izgovarja vaskularnih omrežnih vzdolžne manj svetle barve, majhen premer in izginja med peristaltične valove. V okviru vzdolžnih plovil, so pogosto vidne petehialne krvavitve. Pojav krvavitve ustreza globokih sprememb v črevesni steni (sl. 38).
faza laparoskopski slika črevesa infarkt je tako edinstven, da potem vsi vsaj enkrat je videl črevesja infarkt ni zamenjati z drugimi boleznimi. Tako pri čemer tvorjene anemijo infarkt ali hemoragični črevesna laparoskopski funkcije bodo drugačne.
Ko je anemičnih miokardni parietalni peritonej vedno gladka, vendar svetlost se nekoliko zniža. V medenice in stranskih kanalov lahko pojavijo z majhno količino rumenkasto oranžne senci tekočine. črevesnih zanke pridobitev siva barva, njena serozni pokrov postane mat. Večinoma gut zanke so v spastično stanju, sedeži - v paretic. Posamezne zanke lahko zasledimo počasen, površinsko peristaltične gibe. Poleg sive področja črevesja pojavijo rdeče v obliki majhnih, včasih koalescentnimi krvavitve. Posode serozni pokrova so usmerjene le v vzdolžni smeri. Še bolj presenetljivo sliko je opaziti v hemoragične infarkta črevesja, predvsem venskega izvora. Votlina trebuhu je definiran z velikim številom hemoragične izliva s katerimi prevladujejo nasičenih rdeče. Stena rdečih razjed, nabrekla, odsotna peristaltika. Vascular vzorec ni prikazan zaradi nenehnega zastojev in krvavitve. Ko venska infarkt črevesa postane vijolično-rdeče, znatno otekanje in izrazito steno črevesja mezenterij. Po mezenterična rob črevesja je mogoče videti otekle, temne žile barve.
Za mešani obliki srčnega infarkta označen s menjavanja sive črevesne odsekov s področja masivno krvavitev.
V koraku peritonitis trebušne velika količina določena hemoragični motno izlivov. Izliv je vedno večja, če je bil uničenje na vrsto hemoragične. Na pregledu, in to je pomembna značilnost, vtis trebuhu šibki svetlobi: svetlobni žarki zaradi vnetja in uničenja v ničemer ne odraža na potrebušnice, ki je v normalnih pogojih ustvarja svetlobni učinek. Peritonej pogled dolgočasno, sivo, včasih z fibrinous vsiljevanja. Paretic črevesa zank, rahlo otečene, rjave, črne ali zelene, intraluminalno tekočina vidna.
Kot lahko primeri diagnozo akutnih motenj mezenterićnih obtok laparoskopijo služijo naslednje pripombe.
Pacient A., 64 let, vpisanih 6 / VI, leta 1973 v 12 urah in 30 minutah v kirurškem oddelku 1. občinskega Klinični bolnišnici v Moskvi z diagnozo akutni slepiča.
Ill akutno v 20 urah 5 / VI, ko je bilo zmerna bolečina v spodnjem delu trebuha krči v naravi.
Zaradi nejasne diagnoze za bolnike pod nadzorom.
Pri 10 h 30 min 7 / VI laparoskopija izvedemo z domnevno diagnozo akutne slepiča. Pod lokalno anestezijo, ki jih povzročajo punkcijo trebušne stene v levem območju iliakalne dovaja v trebušno votlino 2200 cm3 zraka. Trokarja laparoskop in dajemo v skladu s spodnjo levo točke sledenja papirja. V trebušno votlino pokazala precej hemoragične izliv. V desni polovici trebuha je pokazala majhno dolžino črevesja zanke približno 30-40 cm, svetlo rdeče barve, z močno edematozna, odebeljeno steno, brez dokazov o spremenjeni gibljivosti mestu. Tam se zgosti v mezenterija, krvavitev v njej.
Diagnozo hemoragičnega infarkta tankega črevesa.
Pri operaciji Zaznali hemoragični infarkt v srednjem delu tankega črevesa. Resekcija 60 cm od konca črevesa anastomozo do konca.
Histološka preiskava je pokazala pogum daljinsko ieokklyuzionny vrste kršitev mezenteričnih obtoku.
Pooperativnem obdobju je bilo mirno. 29 / VI pacienta smo zavrgli.
Luč za bolezni zaradi zelo majhnem obsegu, ki ga črevesja infarkt in pravočasno laparoskopijo povzročila ugoden izid operacije.
Poleg uporabe laparoskopijo v povsem diagnostične namene, smo uporabili to metodo, 7 bolnikov za podrobno diagnozo, potem ko so angiografskih raziskav. Na laparoskopijo, lahko trebuha, da bolj natančno sklep o fazi bolezni in stopnjo motnjah prekrvavitve v črevesju, je treba obravnavati več taktičnih in zdravstvenih vprašanj.

Video: Klinika za nevrologijo in nevrokirurgijo

Sl. 38. Ishemija tanko črevo. Krvavitev v črevesni steni (a). Infarkt tankega črevesa (B, C).

Pacient K., star 73 let, vpisanih 4 / II leta 1972 v 9 ur in 30 minut v kirurški oddelek 1. občinskega Klinični bolnišnici v Moskvi. Ill akutno v 24 urah, ko so močne bolečine po vsem trebuhu, bruhanje, bljuvanje dno, nato pa dvakrat drisko. Pred tremi leti sem imel srčni infarkt.
Na sprejemu bolnikovo stanje je resno, koža bledo, pokrita s hladnim znojem. BP 170/100 mm Hg. Art. Pulse aritmiji, 86 min. Pregled v čakalnici krvni tlak padel na 115/60 mm Hg. Art.
Jezik dryish. Belly pravilne oblike, je vključen v dihanju, mehak na otip, boleče, v vseh oddelkih. Peristaltiko ni opredeljen. Telo temperatura 36 ° C levkocitov 11,2- 10 + 3.
Bolnik se sumi, embolije nadrejenega mezenterične arterije. Diagnoza je potrjena s aortography: razkrila zamašitev arterije v območju ust.
Laparoskopski študija. Ne izliv. Celotna črevo je zaprt žleza. Po njena premik pregledajo slepi, naraščajoče debelo črevo in fine zanko razporejeno v spodnjem nadstropju trebuha. Pomenilo nenavadno bledico teh področjih, odsotnost peristaltiko.
Čeprav je pojav bolezni pred laparoskopijo minilo 12 ur, je bila postavljena diagnoza korak ishemije, motenj krvnega obtoka v tankega in debelega črevesa, pomanjkanje znakov peritonitis.
Bolnik je deloval po 13 urah od začetka bolezni, ki embolektomija od nadrejenega mezenterične arterije. Recovery.
Pri 2 bolnikih smo angiografijo izvaja po laparoskopijo, saj diagnozo akutnih motenj mezenterične promet v enem primeru dvoma in drugih zahtevanih pojasnilo. Tu je zadnja opazovanje.
Pacient A., star 54 let, je prejel 25 / V 1973 v 13 urah in 30 minutah v kirurškem oddelku 1. občinskega Klinični bolnišnici v Moskvi s pritožbami bolečine v desnem spodnjem udu in desni polovici trebuha.
Ballroom trpijo revmatične bolezni srca. Oddelek diagnozo embolijo desne stegnenice embolektomija arterije, ki, obnovljena dober pretok krvi v okončinah.
Zaradi prisotnosti zmerne bolečine v trebuhu, ki ga proizvaja laparoskopijo. Na pregledu, ki je zaznana izliv, potrebušnice z brez znakov vnetja. Zanke tankem črevesu normalne barve, aktivno peristaltiruyut. Obstaja valovanje rob posode v jejunumu, da se ne zazna v distalnem ileuma. Colon brez bolezenskih sprememb.
Na podlagi laparoskopski podatkov je bilo ugotovljeno, da ni znakov motenj obtočil v črevesju. Bolnik je prejel vazodilatatorji, zdravila proti strjevanju krvi, srca in obnovitev terapijo. Za pojasnitev diagnoze - embolija vrhunsko mezenterične arterije kompenzacijo pretoka krvi, 26 / X izdelan mezenterikografiya je St embolijo odkrita v distalni smeri.
Po konzervativnem zdravljenju je prazna bolnik.
Precejšnje težave motenj mezenteričnih krvnega pretoka diagnosticiranje jih laparoskopijo v zgodnjih urah bolezni pojavijo, ko si ne morete ogledati v tanko črevo, zastrte žleze zaradi zarastline, ki smo jih opazili pri 4 bolnikih. Pri 1 bolnikov laparoskopsko študiji je pred angiografijo (single-shot), na podlagi katerega nismo mogli rešiti vprašanje, ali je embolijo bolnikov z vrhunsko mezenterične arterije. Pri 3 bolnikih, angiografija, bodisi pred ali po laparoskopsko ni bilo mogoče pripraviti. Negativni laparoskopski podatki, pridobljeni pri vseh bolnikih, nas je prepričal, da Awaiting upravljanja. Pri vseh bolnikih zaradi nepopolnega zaupanja v odsotnosti kršitve črevesne pretok krvi skozi trokar laparoskop injicirali silikonsko cev za nadzor stanja v trebuhu (videz hemoragične izcedek) in za ponovno laparoskopsko, ki ga nam miokardni črevesu, proizvedenega v 2 bolnikih, v obeh primerih z znatno obdobje od takrat, ko je prva študija (24 in 25 ur). Med laparoskopija, pravilna diagnoza, in bolniki so se upravlja. Re laparoskopijo, kot tudi opustitev drenažo za nadzor - je pozno metode diagnostike. Očitno jih lahko zatekla k le v izjemnih primerih, še posebej, če so omejeni domnevnih poškodb na črevesju. Ponovite laparoskopija je treba uporabiti v primerih, ko ni možnosti angiografijo in če država ne bi bolniki uporabljati diagnostične laparotomijo. Laparoskopija mora biti opravljeno na zgodnejši datum od prve študije -. 4-6 ur imamo ponovite laparoskopija sledi. Potem je bil uporabljen topično anestezija trebušne stene okoli drenažnih svetlino prek njenega pneumoperitoneum, nato pa nanjo tako z vodnikom v peritonealni votlini injiciramo cilindra trokarja. Prisotnost drenažo odpravlja ranjenega spajka na mesto prejšnjega punkcijo trebušnih območjih večjih omentum ali črevesa zank.
Logično je, da se dopusti možnost uporabe laparoskopijo v pooperativnem obdobju pri bolnikih, ki so bili operirani zaradi akutnih obolenj mezenteričnih obtoku. Namen te študije - spremljanje preživetje preostalih pooperacijske črevesne zank. Laparoskopija v pooperativnem obdobju smo uporabili pri 1 bolniku, ki je netipično resekcija tankega črevesa bila izvršena. Študija je na 2., 3. in 6. dan po operaciji. V tem primeru nismo mogli pregledati anastomozo območje in ustrezno - zanke tankega črevesa zaradi zastojev pojavil pareza- tankega črevesa zanke ne smejo soditi ustreznost pretoka krvi v črevesju, ker je bila operacija opravljena v prisotnosti peritonitis.
Pomanjkanje laparoskopski znaki motenj obtočil pri prvih in drugih študijah privedla do podcenjevanja kliničnih simptomov črevesja razširitve gangreno in prepozno - na 6. dan - relaparotomii v katerem so bili označeni peritonitis, nekrozo in perforacijo črevesja. Relaparotomy ni mogel pomagati bolniku.
Edini primer uporabe laparoskopijo v pooperativnem obdobju ne dovoli mu, da vsako oceno. Vendar pa je možnost uporabe te metode v pooperativnem obdobju je zelo privlačen, saj bi to omogočilo, da izključi Relaparotomii. Zdi se, da se bo možnost uporabe laparoskopijo v pooperativnem obdobju v veliki meri določena z razvojem manipulativnih tehnik, ki bo temeljito preučitev ne le preostalih črevesnih zank, vendar je območje anastomozo.
Ocena laparoskopsko metodo za diagnosticiranje akutnih motenj mezenterične obtok, lahko ugotovimo, da je pravilna diagnoza pri vseh bolnikih v fazi srčnega napada in v fazi peritonitis (17 bolnikov). Pod ishemije je bil diagnosticiran (ali je bila potrjena po angiografskih študij) le 7 od 11 bolnikov (4 še niso bili, kot smo zapisali zgoraj, pregled tankega črevesa zaradi box pokrov za polnjenje). Seveda, v fazi diagnoze ishemije je bolj težko, ker moraš biti ne le na podlagi morfoloških, ampak tudi funkcionalne lastnosti. Nobenega dvoma ni, da je laparoskopija se lahko obravnava kot metoda zgodnjega odkrivanja mezenteričnih obtoku, čeprav avtentične laparoskopski znaki v primerjavi z angiografskih pojavijo nekoliko kasneje - po 1 uri z -2-3 nastopom. Vendar pa na podlagi laparoskopske podatkov lažje oceniti stopnjo bolezni, dolžino lezij, stopnjo škodljivih sprememb v črevesju. Najbolj popolne informacije je mogoče dobiti s kombinacijo angiografijo, laparoskopijo.

Video: Rak. Master class 2. M.G.Kerekesha