Nefrogena hipertenzija - temelji na praktičnem pediatrični urologiji

Arterijska hipertenzija - simptom številnih bolezni. Nedavne študije so pokazale, da so nekateri izmed tako imenovanih bolnikov z esencialno hipertenzijo ljudje, katerih krvni tlak je visoka zaradi bolezni ledvic. To se imenuje ledvična hipertenzija, ledvic ali nefrogeni. Je iz skupine sekundarne hipertenzije, ki so ločeni od idiopatske (esencialne) hipertenzijo - hipertenzija.
Hipertenzija je pogosto opazili pri akutnih razpršenih ledvičnih bolezni (npr, akutni glomerulonefritis, nefrotskega sindroma koli izvora), zlasti v začetni fazi. Značilno je, da v teh primerih, je hipertenzija spremlja razvoj edema in izgine po njihovi popustijo in znatno zmanjšanje ravni proteinurije in hematurija. Takšna hipertenzija povzroča prevelike količine tekočine, ki izhaja iz zamude natrija in vode v telesu. Nato lahko hipertenzija že pojavijo kot zaplet kronične ledvične bolezni - glomerulonefritisa, pielonefritisa, ledvičnih kamnov, TB in sod.
Med osebami z bolniki simptomatsko hipertenzijo z ledvično hipertenzijo predstavljajo največjo skupino, in skupno število ljudi z visokim krvnim tlakom v delčku ledvično hipertenzijo, po različnih avtorjev, pade od 2 do 30%.
Praktično je opaziti nefrogeni hipertenzije pri skoraj vseh ledvice - različne nepravilnosti, hidronefroz, tuberkuloza, cist, tumorjev, bolezni ledvic, radiacijska poškodba itd Vendar pa je najbolj pogost vzrok pielonefritis je :. primarno ali razviti na zgoraj ozadja, in drugih bolezni.
Vzrok ledvično hipertenzijo lahko postane vse bolezni, ki lahko povzroči ishemijo (hipoksija); ledvice. Mehanizem razvoja ledvične hipertenzije, je lahko dvojen: v enem primeru, v ledvicah ne dobi potrebno količino krvi zaradi zmanjšanja kalibra plovil, ki dostavljajo kri - renovaskularna gipertenziya- v drugem primeru intraorganic žilja zaradi različnih razlogov, ne morejo vsebovati zadostno količino krvi - parenhima, nefroskleroticheskaya hipertenzijo. Hipertenzija je pogostejša nefroskleroticheskaya ker lahko vse vnetnih bolezni ledvic privede do ledvične brazgotinjenja (ledvično) - nefroskleroza. Glede na literaturo, je delež nefroskleroticheskoy hipertenzija predstavlja približno 70% vseh primerov, renovaskularna - 30%.
V središču ledvic hipertenzije so humoralna mehanizmi. Ugotovljeno je bilo, da se zdi, hipertenzija, tudi ko ledvična denervacija. Venska kri teče iz ishemične ledvic, kot tudi iz homogenata ledvice ima Presorni lastnosti. To je bilo, da je nosilec te lastnosti renintermolabilnoe snov izoliramo iz tkiva ledvic že leta 1898 Trenutno je znano, da je reninski proizveden v jukstaglomerulni aparat iz ledvične skorje (South). V Južni celic tvori granule. Ko ledvic ishemijo Ti granulati povečanja ali do njene razpustitve, kar v obeh primerih začne hyperproduction renina. Presežek renin v krvi ni dovolj za razvoj hipertenzije. Renin je povezan z a2-globulin frakciji plazme - angiotezinogenom in tvori polipeptid angiotenzina I. V nadaljnjem postopku vsebuje aminokisline, ki je tvorjena aktapeptid angiotezin-II, ki je izrazito Vazopresorski učinek in se tako imenovani gipertenzina.
Sredica zdrave ledvice proizvaja angiotensinase encim, ki uničuje ali preprečuje hipertenzijo manifestacijo njegovega Presorski učinka. V patoloških pogojih se angiotensinase proizvode, ali njena aktivnost ni dovolj visoka.
Tako nefrogeni hipertenzija razvija v enega od treh načinov: a) prekomernim renin-angiotenzina- b) znižanja proizvodnje antigiotenzinazy-
c) inaktivacijo angiotensinase vplivali tudi nekateri krovi- komponenta ne izključuje možnosti kombinacije dveh ali celo vseh teh treh dejavnikov.
Ugotovljeno je bilo, da 30 minut po odstranitvi obeh ledvicah renina v krvi začne upadati, in po nekaj dneh popolnoma izgine.
Obstajajo različne teorije o pojavu ledvične hipertenzije. Po teoriji renopressornoy je posledica prevelike renina, in v teoriji renoprival hipertenzija razvija ustrezno angiotensinase okrepljeno inaktivacijo. Tako je pojav ledvično hipertenzijo - zelo zapleten proces, niso vse komponente zadostno proučevali.
Arterijsko hipertenzijo je simptom ledvične bolezni in tudi neodvisno nozokomialne enota - nephrogenous hipertenzija.

Nefroskleroticheskaya (renoparenhimnaya) hipertenzija.

Najpogostejši vzrok nefrogeni hipertenzijo terapevtskega kliniki je glomerulonefritis, urološka - pielonefritis. Vsi bolezni ledvic in sečil, razen glomerulonefritis, lahko povzroči hipertenzijo le v primeru zapletov pielonefritisa. Edine izjeme so nekatere ledvične anomalije (hipoplazija podvojitev nekaj cistična abnormalnosti), ki po nekaterih avtorjev, lahko povzročijo hipertenzijo in brez prehodu stupeni- pielonefritisa. Hipertenzija pojavi pri kronični pielonefritis z latenco, počasno trendov, včasih z briše kliniki (ti hipertenzivna oblika). Kar glomerulonefritis, visok krvni tlak razvije predvsem z proliferacije in Sklerotičan, vsaj - membranskih obliko bolezni. Njen vzrok je lahko ledvic amiloidoza, nefrotski sindrom, in drugi kolagenska nefropatija.
Klinika nefrogeni hipertenzija razlikuje v mnogih pogledih iz klinike hipertenzijo. V hipertenzijo jo povzroči bolezen ledvic in povečano diastoličnega in sistoličnega tlaka, vendar je bolj pomembno - diastolicheskoe- impulza tlak je običajno nizka. Z napredovanjem tlak povečuje sistoličnega bolezen hitreje kot diastoličnega zato nadalje zmanjšati razpon med - Pritisk pulza. Opazili smo otroke, ki imajo sistolični tlak je bil 29,3 kPa (220 mm Hg ..), diastolični - 26,7 kPa (220 mm Hg.) -. z minimalno pritiska impulz - 2,7 kPa (20 mm Hg. čl.). Vendar tak pojav ni obvezno, je druga skupina otrocih z ledvično tlakom hipertenzija pulznega 10,7 (80) 13,3 (100) še 16,0 kPa (120 mmHg. V.).
Ko tlak ledvičnih hipertenzijo ponavadi stabilna, nima vedno manj in vztrajno napreduje. Vendar je treba opozoriti, da je prehodna hipertenzija ne izključuje svoje ledvičnega izvora.
Nefrogena hipertenzija slabo za delovanje antihipertenzivnega sredstv- neučinkovite in počitek v postelji, uporaba katerih na splošno daje dobre rezultate v hipertenzijo.
V nekaterih primerih hipertenzije diagnosticira pregledu pacienta, ledvične bolezni. Takšni bolniki pojdite na urologu o bolečine v ledvenem delu, hematurija, leukocyturia. Drugi del bolnikov, izpostavljenih pregledu morebitnih manifestacij hipertenzije (glavobol, sprememb v krvnem obtoku organov, zamegljen vid, in drugi.). Ko je diagnoza ledvic hipertenzije treba rešiti dva problema. Prvi je, da določi naravo bolezni ledvic, stopnjo uničenja in njihovih funkcionalnih sposobnosti. Za uspešno rešitev tega problema zahteva uporabo različnih metod za diagnosticiranje, premišljeno ocenjevanje anamnezo, klinični, laboratorij in drugih podatkov radiorentgenologicheskih.
Težje - drugo nalogo, ki zagotavlja zaporedja in razvoj ledvično hipertenzije. Nekateri pomoč v teh primerih ima zgodovino. Na primer, v primerih, ko je bolnik že dolgo trpel hipertenzijo in simptomi bolezni ledvic so se pridružili kasneje morali razmišljati o hipertenzije, ki povzročajo sekundarne poškodbe ledvic. Ampak, če je X-ray odkriti pogodbo ledvico ali kakšno drugo nepravilnost, bolj dokaz ledvic hipertenzije.
Različni programi so predlagani diagnozo ledvične hipertenzije. Najprej morate skrbno in natančno zbiranje anamneza. Dejstvo, da je otrok v preteklosti utrpela glomerulonefritis, pielonefritis, bolezni ledvic, je utrpela poškodbe ledvic, že ​​daje razlog za sum na prisotnost ledvičnih hipertenzijo. Ni vsak bolnik ali njegovi starši se lahko imenuje bolezen. Toda, ko je pravilno izvedena raziskava lahko pridobijo informacije o oteklina, spremembe v urinu, ali drugih simptomov bolezni ledvic.
Poleg tega bi se morala mlada starost bolnika priklicati možnost ledvične hipertenzijo, saj hipertenzija je pogostejša pri srednjih let in starejše osebe.
V hipertenzijo, razvit na latentno ozadju sedanjega glomerulonefritis ali pielonefritis, sečil patološke spremembe so minimalne, saj je pri obolelih delujočih ledvic nephrons majhen znesek, in zmanjšano izločanje urina. Zato je v takih primerih je treba raziskati ne le skupno delovanje ledvic, ampak delovanje vsakega posebej, zlasti pri določanju urinskega kreatinina in natrija (ugotovljeno, da je njihova raven razlikuje ne le z enostranskim procesu, ampak tudi v razpršenih dvostranskih postopkov) . Dragocene informacije renovazografiya, igle biopsijo ledvic.
Diagnostična vrednost ima natrij in kalij vrednosti v eritrocitov in plazme ter aldosterona in kateholaminov v urinu. Za nefrogeni hipertenzija je značilna hipokaliemijo, čeprav je opaziti tudi v osnovnem aldosteronizem in Ishchenko sindroma - Cushingov.
Posebnega pomena je določitev delovanja renina v periferni krvi, kar poveča z renovaskularno hipertenzijo.
Za določitev funkcionalne značilnosti vsakega ledvic ločeno uporabo radioizotopov skeniranje ali renografiya in scintigrafije) - lahko te metode se uporabljajo z znatno znižanje delovanja ledvic.
Zdravljenje nefroskleroticheskoy zdravljenju hipertenzije je primarna bolezen, ki jo povzroča.
Ko razpršene ledvic kortikosteroidi zdravljenje ne le izboljšuje potek osnovne bolezni, ampak tudi zmanjšuje možnost za nastanek hipertenzije. Sočasna uporaba antihipertenzivnih zdravil in antibakterijsko kronični pielonefritis spodbuja inaktivacijo vnetnih procesov in normalizacijo krvnega tlaka.
Da bi zmanjšali pritisk rezerpin (serpazil), hidroklorotiazid, hekson B ismelin, izobarin, sanotenzin s sod., Vendar pa moramo upoštevati, da močno zmanjšanje krvnega tlaka ni zaželeno, ker zmanjša ledvični pretok krvi, razmere poslabšajo njihovo aktivnost.
Cilj kirurškega zdravljenja ledvične hipertenzije je okrepiti vaskularizacijo ledvic. Predlagano in preizkušeni v kliniki veliko podobne operacije :. Decapsulation, omentizatsiya in ledvice intraperitonizatsiya, uvod žleze (pri žilni stebla) odsek ledvic, vnos v ledvicah štor vranice arterijo (splenektomija) podshivanie decapsulated ledvico vranice, itd Rezultati te operacije izkazalo pričakovanji, saj je v teh primerih po ledvicah oblikuje debelejše vezivnega tkiva brazgotino, ki stisne, ne le na novo oblikovane, vendar že obstoječe krvne žile. Kot posledica poslabšanja prekrvavitve ledvic in njegovo funkcijo, je oslabljena hipertenzija napreduje.
Nekoč veliki upi zabodena na ledvice enterovaskulyarizatsiyu. Operacija je v tem, da demukozirovanny segment tankega črevesa, ostaja v stiku z mezenterij so nameščeni okoli ledvic. Po različnih avtorjev, tudi naše, delovanje, v najboljšem primeru, daje le majhno in kratkotrajno izboljšanje.
Najvišje rezultate smo dobili pri uporabi opravljena nefrektomija. Vendar pa obstaja nekaj težav. Prvič, v času procesa delovanja gubanja se običajno praznuje v listi kali, če pa je sposoben zagotoviti homeostaze, da je še vedno treba iti za odstranitev bolne ledvice. Drugič, po mnenju mnogih avtorjev, nefrektomiji v 40% primerov, ko so sekundarne spremembe v srca in krvnih žil postala nepopravljiva, je neučinkovit ali pa nima nobenega učinka.
Ko je hipertenzija bolezen ledvic manj pogosta kot v "osnovnih" pielonefritisa. Očitno pa dejstvo, da se izrazite klinične manifestacije ledvičnimi kamni (bolečine, hematurija, itd) Preverite bolniki prej naslovi na urologu, kot latentno pielonefritis, ki teče z minimalnimi simptomi in manjših sprememb v urinu. Kljub temu pa ne smemo pozabiti, da je zdravilo za bolnika pri odstranjevanju kamen ne pride. Sistematično kompleks zdravljenje namenjen odpravljanju calculous pielonefritis, in tudi eden od njegovih učinkov - hipertenzije.
Vse navedeno velja za obe vrsti ledvic hipertenzije, vendar je zaradi nekaterih funkcij v diagnostiki in zdravljenju renovaskularno hipertenzijo je potrebno, da živijo na njih posebej.

Renovaskularna (renovaskularna) hipertenzija.

Renovaskularna (renovaskularna) hipertenzija razlog je lahko prirojena in pridobljena ledvične bolezni (ledvično) arterije.
Prirojenih napak vključuje hipoplazija glavno deblo ledvične arterije, fibromuskularne hiperplazija njegovih sten, kar vodi k zmanjšanju lumnu aortno koarktacija, nephroptosis. Pridobljenih bolezni pri odraslih na prvem mestu je ateroskleroza za ledvične arterije in otroci - posttravmatska Sklerozirajoča paranefrit- to vključuje in iatrogene vzroki: ledvice resekcija, transekcija premočno (podaljšek), krvne žile, poškodbe arterije, ki oskrbujejo levo nefrektomiji ledvic, in drugi dejavniki.
Fibromuskularne hiperplazija stene ledvične arterije je včasih izražena na kratki razdalji in ima krožno videz. V drugih primerih pa je difuzna ali multipla steno zadebelitev. Histološko se zgosti mišičnih plasti in povezovanje tako glavno deblo ledvične arterije in veje prvega reda. Trenutno obstajajo dokazi v zvezi s pospeškom, ki ima zelo hiter tempo rasti ledvične arterije ni časa, da se podaljša, in da je njegova omejitev. Hipertenzija je pogosto videti v tumorjih in ledvičnih cist. Domnevamo lahko, da je v teh primerih, je hipertenzija posledica pritiska tumorja ali ciste na plovilih z ledvicami. To stališče podpira dejstvo, da je po iztrebljenju ciste ali nefrektomija krvni tlak navadno normalen. Poleg tega je renovaskularne hipertenzije opazili pri Nephroptosis, zapleten pielonefritis, bolezen policističnih ledvic, sklerozirajoče paranephritis in drugih bolezni.
Če renovaskularna hipertenzija resnost klinične slike je odvisna od stopnje zožitev ledvične arterije. Če je omejitev je zmerna, je benigni hipertenzija in ledvic izločanja funkcija ohranjena. V znatno zmanjšala hipertenzije po ledvične arterije pride do maligne in ledvic se občutno zmanjša. Travmatska paranephritis ni tako redka, kot se morda zdi na kliničnih poročilih. Za razvito skleroze perinephric maščobe, je dovolj, da se krvavitev. Včasih je ta poškodba gre neopažena, vendar je kasneje spremenila perirenalne brazgotina tkiva stisne ledvice, krši njegovo vaskularizacijo skupaj z ishemijo tkiva ledvic, in s tem prekomernim renina.
renovaskularna hipertenzija iz objektivnih simptomov pritegnili pozornost sistolični šumenje v popka in, v nekaterih primerih - pomanjkanje utripanje na obeh nogah (ali nizek krvni tlak), uzuratsiya rebri.
V večini primerov nepravilnosti sečil ne, čeprav je njihova prisotnost ne izključuje možnosti žilnega izvora hipertenzije (pielonefritis lahko pridružijo kasneje).
V periferni krvi povečano vsebnostjo renin (OK - -0,0011 + 0,0067 mg / l) in zdrobljen razmerje natrijevega izločanja preko ledvic in kreatinin. Izračun temelji na formuli Rappoport po odkritju teh komponent v urinu iz vsake ledvic:

Če je izdelek manj kot 0,6, udaril po levi ledvične arterije, če je več kot 1,6 - desno. Vendar pa je to zapleten postopek lahko uspešno nadomesti z radioizotopom renografii, pri kateri je prizadeta stranka jasno zmanjšano žilno segmenta renogrammy.

Sl. 178. renovaskularna hipertenzija:
in - urogramma- b - narašča v ureteropielogramma- - renovazogramma.
Rentgenski pregled običajno opravi po renografii ko je že znano stran lezije. Ko urografijom pogosto "tiho", ledvic ali hudo depresijo svojih funkcij. Včasih urin bolnikov z ledvično razporedi več nasičenih kontrastnimi sredstvi, kot zdrava, saj je količina urina obolele ledvice zmanjša. Kombinacija urograficheski "tiho" ledvic pri normalnih pogojih sečil med ureteropyelography značilnostjo renovaskularno hipertenzijo (sl. 178).
Dokončna diagnoza je bil ustanovljen z angiografijo, ki vam omogoča, da zazna prisotnost krčenja ali drugih sprememb v lumen ledvične arterije, ledvični žilni izčrpavanje vzorec. Poleg tega je ta metoda preiskave, je ključnega pomena pri izbiri načina zdravljenja.
Kirurško zdravljenje renovaskularna hipertenzija je zelo učinkovit in se pogosto uporablja.
Številne operacije plastičnih organov, katerih namen je izboljšati zmogljivost ledvične arterije (resekcija zožitev, za zamenjavo Dacron presadek autovein et al.). Kadar je to primerno, pri enostranski poškodba ledvične arterije in zateka k radikalni nefrektomiji.