Poškodbe ledvic in sečevodov - temelj praktičnega pediatrični urologiji

POŠKODBA urina in reproduktivne ORGANI

Poškodbe ledvic in sečevodov
Zaradi vse večjega števila vozil in gostote prometa, razvoj telesne kulture in športa je število poškodb ledvic in zgornjih sečil pri otrocih iz leta v leto, kljub izvajanju ukrepov za zmanjšanje poškodb. Po AT Pulatov (1971), poškodbe ledvic in sečevodov predstavljajo 3% vseh poškodb pri otrocih. Poškodbe so opazili predvsem starejših od 5 let. Razlikovati zaprt in odprt poškodbe ledvic. Odprte poškodbe so izredno redke in so običajno v kombinaciji s poškodbami drugih organov. Zaprte poškodbe ledvic drugi organi iz travme se pojavljajo v 60% primerov.
Zaprt poškodbe ledvic pogostejše od neposredne poškodbe, poškodbe ledvenem delu in trebuhu, pade z višine, stiskanje, padejo na trden predmet. Včasih majhen stavke sila vodi v hude poškodbe ledvic, in, nasprotno, je mogoče opaziti močan udarec ali padec iz velike višine samo ledvic udarnine. V prisotnosti patoloških sprememb v ledvicah ali anomalije poškodb lahko pride tudi, če mladoletna poškodbe.
Ugotovili smo 104 bolnikov z zaprtim poškodbe ledvic (88 dečkov in 16 deklic). Starost prizadeta od 5 do 15 let (v glavnem med 8 in 15). Izolirano poškodbe ledvic so pri 69 otrocih opaziti, in je v kombinaciji s travmo drugih organov - v 35. je bil najpogostejši vzrok za poškodbe neposreden udarec v ledveni del, padec z višine, prometni nesreči, igre in športne aktivnosti. Poškodbe na desno ledvico so pri 61 ugotovili, levo - v 43 otrok. Po Lopatkin NA (1970), mehanizem poškodbe ledvic je sestavljen iz naslednjih komponent: 1) zagozditve ledvice med XI in XII rebrom na eni strani in po drugi strani hrbtenice 2) nenadni spremembi hidrostatičnega tlaka tekočine v ledvičnega pelvisa in tkivno 3) ledvic upogibanju in spreminja svojo površinsko napetost tekočega medija. Vsak od teh dejavnikov je lahko edini povzroči poškodbe ledvic. V večini primerov se njihov učinek dodamo (sl. 129).
NO Bankovsky sod. (1972) okvare ledvic zaprt uvršča lokalizacije - ledvice telo, ki ima zgornji konec, spodnji konec, žilno pedicle in pomeni - poškodbe, pred začetkom nepoškodovan bonbon ali medenice, drobljenje pedicle ledvic škode. Tako lahko poškodbe ledvic zelo raznolike narave - (. 130 slika) iz zmečkanine, pri kateri je samo funkcionalna motnja organa, dokler ne zdrobimo, tako enostranski in dvostranski.

Sl. 129. Vrste poškodbe ledvic zaključena (z NA Lopatkin): in - vrzel kapsuly- b - subkapsularno vrzel v parenhimy- - skupaj nezvezno g - d otryv- - drobljenje.
Posebnost poškodbe ledvic, pri otrocih je razlika med klinično sliko in obseg njihove škode. Poškodbe pljuč običajno imenuje odrgnine ledvice, solze maščob in vlaknasto kapsulo, da se tvori hematom okoli ledvice, majhne razpoke brez poškodbe ledvic parenhim in ledvičnega meha skodelice, t. E. Poškodba ki ne ogroža ledvice in izgubo življenja bolnika. Huda poškodba vključujejo znatno škodo parenhima z oslabljenimi medenice integritete in skodelic ogrožajo izgubo ledvic. Kritični poškodbe štejejo ledvic poškodbe parenhima do njenega simpatijo z vaskularno loma, skodelice in medenice, nastanek hematomov in urinske infiltracijo retroperitonealno maščobe, kot tudi velika škoda na dvostranski, t. E. Trauma, življenjsko nevarne otroka.
Klinična slika zaprtega ledvične poškodbe je odvisno od resnosti poškodbe. Vsaka vrsta poškodbe ima svoje značilne simptome, vendar pa je za vse vrste škode značilnih skupnih simptomi vključujejo bolečino in oteklino v ledvenem delu, hematurija.
Po različnih avtorjev, ki se bolečine v ledvenem delu na strani poškodbe opazili pri 80-95% primerov s izoliranih poškodb in 10-20% za kombinirane poškodbe. Vendar pa je dejstvo, da so otroci zelo slabo lokalizirana bolečina povzroči diagnostične napake. V večini primerov so najprej čutijo bolečine v trebuhu, ki je le s časom je lokalizirana v ustreznem polovici telesa in diferencirane glede na stopnjo okvare ledvic. Bolečina lahko akutna ali topi, ledvična kolika širijo v dimeljske regijo ali zunanjih genitalij. Napad ledvične kolike je posledica zapore sečevod strdka. Bolečina traja 2-5 dni do nekaj tednov, postopoma prehladna. Če je še naprej krvavitev bolečine stalno povečuje in lahko povzroči šok (NA Lopatkin, 1970).

Sl. 130. Vrste odprtega okvare ledvic (za NO Bankovskaya et al.):
1 - ledvične poškodbe in škode na njegovo maščobe kapsuly- 2 - tangencialni ranenie- 3 - Skozi ranenie- 4 - slepi ranenie- 5 - razmozzhenie- 6 - rane pedicle (sečevod in)
Ko kombinirani poškodbe bolečina lahko obstajajo tudi v drugih organih, v zvezi z diagnozo poškodbe ledvic dal le nekaj dni ali celo tednov po poškodbi, včasih bolečine v ledvenem delu pojavi zaradi zloma spodnjih reber. Po naših pripomb je bilo opaziti bolečine v ledvenem delu na strani poškodbe pri 93% bolnikov, v drugi pa je bila nahaja v predelu trebuha. Značilno je, da je bolečina konstantna, poslabša zaradi gibanja in potekala od 1-2 dni do 37 dni. Pri 4 bolnikih, ki trpi zaradi napada ledvične kolike.
Ena izmed najbolj pogostih in pomembnih simptomov poškodbe ledvic je hematurija, ki intenziteta (od mikroskopskega za obilno krvavitev) in trajanje (od enega dneva do mesecev) so lahko različni.
Resnost hematurija vedno ne ustreza resnosti poškodbe ledvic parenhima. Hematurija lahko odsoten pri ločitvi pedicle, ledvičnega pelvisa ali uretra, površinskih razpok v parenhim in celo dokončati trčenja, ko je sečevoda zamašen strdkov.
Hematurija običajno pojavi takoj po poškodbi, včasih pa je sekundarni ali kasneje, hematurija, ki se pojavi po nekaj urah ali pa 1-2 tedne po poškodbi.
Hematurija je treba razlikovati od krvavitev iz ledvic. V primerih, ko krvavitev iz ledvic pojavi v perirenalne tkivu, hematurija ne more biti (Lopatkin NA, 1970).
Zmerno prehodno hematurija ne povzroča bolnikov do krvavitve in klinično kaže. Dolgo intenzivno hematurija lahko povzroči anemijo, in na nepravočasno tem pomaga - celo smrt. Po naših podatkih, intenzivne hematurija prišlo pri 6,7%, zmerna hematurija - na 11,3 microhematuria - pri 73,1% bolnikov. Od tega je 5,4% jih je imelo srednješolsko hematurija. 8,9% je hematurija odsoten, čeprav 2,7% od njih so pokazali znatno škodo ledvičnega parenhima. Na 34,6% je bila prizadeta hematurija zaznan pri prvem uriniranju po poškodbi (v prvih 2 urah), preostalih 6-12 ur in trajala od 4-5 dni 3-6 tednov. Eden od naših bolnikov z blago hematurija pojavil v 2 mesecih po poškodbi.
Naslednji pomemben simptom ledvične poškodbe se otekline v ledvenem delu (vsaj - v infracostal) povzročili agregacijo krvnih (hematom) ali kri v urinu (urogematoma) v perirenalne in retroperitonealne maščobe. Ko prodre rane, ki vstopajo v kri in urin, v trebuhu je lahko vzrok za peritonitis. Spreminjanje konfiguracije ledvenem delu s pomembnimi krvavitev iz ledvice je včasih opaziti nekaj ur po poškodbi, in z zmerno krvavitev običajno - na 3-5th dan.
Pri poškodbah zmečkanin in subkapsularne ledvic perirenalne hematoma brez povezave. To je opaziti predvsem pri bolnikih s hudo okvaro in kritičnih poškodb. Spreminjanje konfiguracije ledvenem delu, smo opazili, le 21,5% vseh žrtev.
Poleg teh temeljnih simptomov zaprte poškodbe ledvic, so opazili pri naših bolnikov in drugi simptomi niso značilne za kliniko za poškodbe ledvic, kot so: bledico, slabost, bruhanje, parezo črevesja, napenjanje, bolečine v trebuhu, povišana telesna temperatura 37,2-38 5 ° C, hipertenzija, motnje dizuricheskie, pozitiven simptom Pasternatskogo.
V blagih ledvičnih poškodb otrok, sprejetih v bolnišnico bolj pogosto v dobrem ali zmerne resnosti, s težka - v stanju zmerni ali resnega zdravstvenega stanja. V kritičnem poškodbe ledvic in hude kombinirane poškodbe sosednjih organov (vrzeli jetra, vranica, črevesja, pljuč, itd.) Otroci zelo hudo bolezen, včasih šokom.
Odpri poškodbe ledvic so pogosto v kombinaciji in zelo težka. Naslednje vrste javnega poškodbe ledvic: 1) navit perinephric kletchatki- 2) navita skorje pochki- 3) navit medulla in ledvice lohanki- 4) navit večjih ledvično plovila in 5) s kombinacijo teh napak.
Glavne značilnosti odprtega prisotnosti poškodbe ledvic so naviti v ledvenem delu, perirenalne hematom, hematurija in odtok urina iz rane. Ko rane vaskularnih ledvično hematurija noge se lahko opusti. Včasih se pojavi kasneje.
Urin iz rane - zanesljiv znak poškodbe ledvic in zgornjega trakta, vendar je lahko blage izrazit in se pojavijo le v nekaj urah ali več. Za določitev urin v kri teče iz rane, številni avtorji priporočamo oddana vzorca z bromom: šumenje pri refluksu z raztopino broma povoja, ki se nahaja na rano, urin kaže nečistočo pri opravljanju rane. Poškodbe trakta in indigokarminovaya vzorca urinske označuje, pri kateri se sprosti tekočina, barvanih v modri barvi po intravensko raztopino indigo karmin iz rane.
Diagnoza izoliran zaprte poškodbe ledvic v mnogih primerih ne predstavlja posebnih težav. Skrbno zbrani zgodovina, prisotnost modrice in krvavitve v ledvenem delu, bolečine v križu, ledvic gematuriya- nežnosti, pozitiven simptom Pasternatskogo nakazujejo morebitno škodo. Vzpostaviti je pravilna diagnoza tudi pomaga cystochromoscopy če bolnikovo stanje omogoča, da se zatekajo k njej. S to metodo je mogoče določiti stranske lezij, poškodovano delovanje ledvic, in tudi za ugotavljanje prisotnosti in funkcijo drugega ledvice. Vendar pa je za pravilno izbiro zdravljenja je treba tudi vedeti, naravo škode in njeno lokalizacijo. Poleg tega je gospodarstvo cystochromoscopy zahteva splošno anestezijo, tako da se le redko uporablja ta metoda pri otrocih s sumom na ledvično poškodbo. Brez splošni anesteziji se cystochromoscopy lahko izvede le pri dekletih, starejše od 7 let. V večini primerov diagnoza poškodbe ledvic pri otrocih s pomočjo rentgenske pregled, ki se začne s pregledom radiografijo.

Sl. 131. izločanja urografijom: težka poškodba desnega ledvic (S) - vzpenjajoči pyelography: pretrganje desnega ledvic (B).

Sl. 132 panoramsko sliko z odprtim poškodbe desnega ledvic: več tujki (frakcija).
Rentgenski Obris poškodbe ledvic so običajno ni definiran. Če ne obstajajo retroperitonealno hematomi in obrisi mišice Veliki hrbtni dorsi v nasprotju z intraperitonealno krvavitve, v katerem so vidne.
Za pojasnitev diagnoze, lokalizacije poškodb, njeno naravo in obseg, kot tudi za ugotovitev obstoja drugega ledvice, in določi njeno funkcionalno stanje po odpravi pri bolnikih pojavov kolaps ali šoku proizvaja izločanja urografijom infuzijo.
Če lahko pride do poškodbe ledvic pyelogram obrisi spremenijo velike in male nizov lončkov s kontrastnimi mase v debelini ledvičnega parenhima (slika 131) -. Kompresijske svetilnosti pokale infiltrati ali hematomi z kolboobraznymi razširitvami rokavov chashek- amputacij skodelice proge kontrastne masah, perirenalne maščobe ali trebušne votlino. Vendar je v nekaterih primerih (ledvice ali drobljenje vrzeli, popolne blokade pyelocaliceal sistem krvnih strdkov et al.) Na izločanja urografijom slik spoja lončka sistemu odsoten. V takih primerih, še posebej v primerih suma pedicle poškodbe, ledvic izločanja skeniranje urografijom komplementa, ki omogoča določiti in identificirati lokalizacijo poškodovano delovanjem ledvic, tudi z manjšimi travme. Nekateri avtorji za diagnosticiranje ledvic poškodbe pogosto uporablja ledvic angiografijo. Tako na angiograms kažejo kontrast tekočine wicking v perirenalne maščobe zaradi poslabšanja vej ledvičnih arterij.
V zadnjih letih, retrogradna pyelography pri otrocih, za katere se sumi ledvičnih poškodb večini urologi in kirurgi ne veljajo, ker mislijo, da je bolj učinkovito hkratno gospodarstvo študij X-ray in antishock ukrepov na rentgensko tabeli.
Če lahko travma odprt popkov na navadnem filma zazna senco tujkov (sl. 132). Izločanja urografijom je treba izvesti v povezavi z fistulografijo, s katerim je mogoče ugotoviti razmerje odkrite tujka iz ledvic, potek kanala rane in ledvično funkcijo.
Znane diagnostične težave so redke intraperitonealen odmor bud. S potrditvijo tega poročila primer D. Murvanidze.
Pacient L., stara 12 let, visoka šola nogometna reprezentanca vratar A, skočil, ujeti žogo v zrak in padel na tla, ga pripnete na želodcu. Zaradi nastajajoče hude bolečine v trebuhu in šoku dobavljene otroškem kirurški oddelek, kjer je bil nujno delovala na zaradi suma poškodbe črevesja. V operaciji v trebušni votlini je pokazala številne krvave tekočine in retroperitonealno vsrkavane maščobe. Na drugi dan opozoril na odsotnost urina. Preiskava je pokazala prisotnost inherentno enotnega kazenski ledvic pri zmanjševanju ureteropelvic spoj in velik (2 L) hidronefroz. Ledvičnega meha je razdeljena skupaj z prirastka njenega peritonej. Break zašite, uvedene pielostomiya. Pozneje resekcijo ledvičnih medenice in pelvioureteroanastomoz. Otrok vrniti.
Vse bolnike s sumom poškodbe ledvic, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje. Večina urologi in kirurgi držijo Awaiting upravljanja. Indikacije za operacijo v sili so smrtno nevarne krvavitve in poškodbe ledvic, povezano in v trebuhu ali prsnem košu uroplania. V vsakem primeru je potrebno ugotoviti prisotnost kontralateralni ledvice in določitev uporabno vrednost. Ko pacient pride v bolnišnici takoj, ne glede na resnost poškodb za proizvodnjo izločanja urografijom kot tudi potreba po posegu lahko pojavijo nenadoma, zaradi večje prej zmerno krvavitev. V smrtno nevarne krvavitve obstoja drugega ledvic, po katerem avtorjev, se določi med operacijo po prst ali orodje prijemanje pedicle krvavitev ledvic.
Konzervativno zdravljenje izoliramo zaprte poškodbe ledvic pri otrocih poteka v razmerah zadovoljivega splošnega stanja pomanjkanja življenjsko nevarne krvavitve in urinske infiltracije. Konzervativno zdravljenje vključuje ležati 10-20 dni namen hemostaze (vključno transfuzijo krvi in ​​plazme) in analgetikov, antibiotikov širokega spektra, kot tudi dinamično spremljanje krvnega tlaka. Povečanje notranje krvavitve, intenzivno hematurija, stanje poslabšanje otroka, kombinirana sum ledvične poškodbe in trebušnih organov so indikacije za operacijo.
V zadnjih letih, mnogi avtorji menijo, da je treba povečati kirurške dejavnosti na zaprtem poškodbe ledvic, ne samo rešiti življenje bolnika, temveč tudi za ohranjanje organa (EI Dobrovolsky, 1968- V. Mazina 1969, 1970 NP Mughal 1969, idr.). Prav tako se strinja. V skladu z literaturo, število otrok upravlja z zaprtim poškodbe ledvic je od 3,7 do 18% (EI Dobrowolski, 1969- Morse s sod., 1967) in tudi 40% (Opomba Sitkovskiy in GS Hannes, 1973).
Operacija je treba izvesti v skladu z endotrahealni anesteziji z uporabo relaksanti. V posameznih ledvic zaprte poškodbe uporabljajo lyumbotomichesky dostop. V primeru suma kombinirane poškodbe ledvic in trebušne središčne laparotomijo je primerno. V tem primeru je treba najprej opraviti revizijo v trebušno votlino in potrebno operacijo na njih, in nato odprla zadnji list parietalnih potrebušnice in pregled ledvic. Obseg kirurškega posega dokončno določi po reviziji ledvic. Delovanje mora biti kar varčujejo in si prizadeva za rešitev dveh problemov: zaustavitev krvavitve in da se zagotovi normalen pretok urina.

Sl. 133. Metode popravilo poškodovanih ledvic:

in - šivanje ledvičnega parenhima ko je poškodovan: I - zašite rane robovi vozlanimi shvami- 2 - rana DAB "razbita" mišice zašite in vozlane shvami- 3 - zašite rana robovi Posteljni vložek shvom- b - zaprtje dispergiranih delov za Boemingauzu ledvic parenhima. nefrostomiya- v - krčenje dispergiramo dele parenhim katgut traku nephrostomy v.

Za hitro ustavi krvavitev žilno pedicle vpenjalne prst. Ran brez krvnih strdkov in pregledovanju ledvice. Ko zatrli ledvice, ali pa razpade na pedicle in ohranjanje kontralateralni delovanje ledvic
proizvajajo opravljena nefrektomija. Ob koncu uničenje ali izolacije brsti morajo ustaviti krvavitev. Za ta velikih žil krvavitev sešiti ketgutom- kapilarne krvavitve pri manjših površinskih prekinitev splošno ustavi samostojno. Celjenje površina parenhim zaviti maščobno tkivo ali mišice loputa v retroperitonealne prostor skozi posebno rezom injicira polietilensko cev in rana zašite v plasteh.
V difuzni krvavitve iz kapilar globokih ran njihove tamponiruyut ledvic rezine "lomljena" mišice zašite in vozlane ali vzmetnice šivi (sl. 133 a). V primeru, ko so izrezani šive, je priporočljivo, da jih zategovanje več maščobnih rezine ali vlečenje trak katguta (sl. 133, b, c). Operacija se konča ali nefrotoksičnost pielostomiey.
Pri zdravljenju odprtega poškodbe ledvic, mora temeljiti na dejstvu, da so vse te rane okužene. Torej, v vsakem primeru, je odprta operacija potrebna poškodbe ledvic. Po kliničnem opazovanju v zadnjih letih, najbolj učinkovit je zgodaj kirurško zdravljenje. Delujejo bolje po odstranitvi otroka od šoka, vendar, če v bližnji prihodnosti narediti to ni mogoče, in bolnikovo stanje postopno slabša, je treba sprejeti nujno operacijo, še naprej aktivno zdravljenje anti šok na operacijski mizi. Ker je odprta poškodbe ledvic pogosto povezana s poškodbami v trebušno votlino, je bolj smotrno uporabiti mediano laparotomijo, ne lumbotomy. Lumbotomy prikazani samo glede na pljučih, pogosto izolirane poškodbe ledvic in Združene poškodbe, ki vključuje življenjsko nevarne ledvic obsežne krvavitve (NO Bankovsky et al. 1972). Ko odprete poškodovane ledvice pogosto proizvajajo opravljena nefrektomija. Šele ko je poškodovan in ranjenih samotno ledvic sparing kirurgija je dovoljena. Kirurško zdravljenje v vseh primerih morajo končajo s širokim odtekanjem perinephric telesne maščobe, ki se postoperativni antibiotično terapijo opravili antibiotikov širokega spektra, zmanjša izgubo krvi), popravljanje kislinsko-bazično ravnovesje, presnovo vode sol in druge.
Po operaciji na ledvicah pri otrocih se lahko pojavijo zapleti, ki so razdeljeni v zgodnje in pozno. Zgodnja zapleti vključujejo krvavitve, šok in retroperitonealno hematomi (urogematoma), in poznem - vnetje ledvic in sečil, hidro in pyonephrosis, sekundarna krvavitev, ledvična infarkta, sečil črte, ledvična vaskularna tromboza, tvorba kamnov, ledvična vaskularna anevrizma , prevojna in brisanja sečevoda, travmatska nefritis, hipertenzije, travmatska cista, osteom sod.
Med poznih zapletov odprtega ledvične poškodbe so najpogostejše ledvic vnetne bolezni in sečil paranephritis, ledvic z urinom fistule, sečne absces, peritonitis, hidroelektrične in pyonephrosis, trakta kamnov z urinom, in drugi.
Raziskave in V. Mazin VM Gorskem (1974) kažejo, da so popravljalni procese v poškodovani ledvice traja dolgo časa. Le 6 mesecev po proces brazgotinjenja poškodbe konča večinoma. Zato je po odpustu iz bolnišnice je otrok mora za 6-12 mesecev, so pod aktivnim nadzorom in pediatrični urologu, ne le za morebitno bolezen poškodovanega ledvic, ampak tudi za določitev funkcionalnih sposobnosti. Sistematična (izločanja urografijom) Nadzor dovolj časa za ugotavljanje morebitnih zapletov v postopku poškodbe ledvic.
Za blago okvaro ledvic pri otrocih vpliva delovanje ledvic obnovljena v 3-4 mesecih, s hudimi poškodbami - preko 6-12 mesecev.
Smrtnost pooperativna ledvična okvara, ko je zaprta, je 6-12%, in z 12-25% odprta. Vzrok smrti je šok, krvavitev, peritonitis in obsežne poškodbe vitalnih organov.