Perforirana želodcu in razjeda na dvanajstniku - napaka pri diagnozi in zdravljenju akutnih bolezni in poškodbe trebuha

Perforirana želodcu in razjeda na dvanajstniku - ena izmed najhujših bolezni trebušne votline. Perforacija - resen zaplet razjede želodca in dvanajstnika je pogosta, razvrstitev samo za akutno slepiča drugi. Kot pri drugih akutnih bolezni trebušne votline s perforirano razjede zgodnji fazi zagona, hitro diagnozo in operaciji so pogoji za ugoden izid.
To lahko potrdimo z naslednjimi podatki: smrtnost po operaciji šivanja perforiran razjede v območju od 0,5-8,5%. Vendar, če bomo analizirali smrtnost, odvisno od trajanja operacije, se zdi, da so bili postopki, ki bi rabljene ur po perforacije, je bila smrtnost 2,6%, in v roku 24 ur - 29,5%. Torej, prej diagnoza in opravljene kirurško zdravljenje, več upanja za okrevanje bolnika.
diagnoza perforiran razjeda v tipičnih primerih ni težko, še posebej na začetku bolezni. Zgodovina razjeda, prejšnji perforacija, poveča bolečino in izrazito klinično sliko bolezni prispevati k pravilnemu diagnozo predrtja razjede na želodcu ali dvanajstniku.
Primeren je za diagnozo perforirano seveda razjeda bolezni razdeljen na tri obdobja, brez ostrih robov, ki gredo v drugo. So na kratko opisali takole: prvo obdobje (prvih 6 ur) - pogojevanja drugo obdobje šok (6-12 ur) - obdobje "tiho pred nevihto", "imaginarni blaginje" - tretji čas (12 ur pozneje) - peritonitis.
Prvo obdobje je podoben pojav šoka. Bolnik zaznamuje pojav nenadne bolečine v trebuhu, žlički ali desnem zgornjem kvadrantu. Te bolečine so zelo ostre, bodalo, kot udarec v želodcu, "kot nož" bolečina Dieulafoy. Pogosto najdemo obsevanje bolečine v desne ključnice, ramo rezilo (phrenicus - znak). Toda relativna znak, saj se lahko zgodi pri akutnem vnetju, poškodbe jeter in drugih bolezni s procesom lokalizacije pod membrano. Bolnik je bleda, z rahlim cianoze ustnic, pokrito z mrzlim potom, plitko dihanje. Bruhanje, po naših podatkih, ugotovljenih pri 33,6% bolnikov. Drugi avtorji (NV Look, 1944- II Stelmashonok, 1961) je ugotovil, občasni bruhanje in celo njegova odsotnost se smatra kot znak razjede perforacije. Trebuh malo ali nič dela v aktu dihanja. Prevladujejo prsnega koša vrsto dihanja, z zastokal. Belly navija. Pri vitkih bolnikih skozi tančice trebuh vidne napetosti trebušne mišice in vidne inscriptiones tendineae. Na palpacijo kirurga z počuti oster napetost trebušne mišice (95%). V nobenem enotnega bolezni ni videl tako napetost trebušne mišice, ki se zgodi, ko perforirani razjeda ( "lesena trebuh"). Simptom Shchetkina - Blumberg pozitiven.
Včasih se ljudje lahko videli vleče moda zunanjih dimeljske luknje (AI Bersheyn, 1947). Na digitalni rektalni študiji, je bolečina s pritiskom na sprednji steni (Douglas prostor območja). Pulse počasi ( "vagalnim impulza") ali normalno (60-70). Kisle želodčna vsebina vstopu v trebušni votlini, draži zaprtje vagusni živec in povzroči impulz pojemka (Dzhanelidze Yu, 1961). Upoštevajte, da v akutni slepiča, akutnem vnetju, pankreatitis srčni utrip. Ko perforirana želodčno razjedo ali duodenalni ulkus, pri peritonitis, pulzni začne za zgostitev in povečuje normalne in subnormalni temperature. Število levkocitov je lahko običajna ali rahlo zvišana (7000-9000).
Zelo pomembni znaki predrtja razjede - izginotja jeter otopelosti (simptom PK Spizharnogo) in določi radiološko spontano pneumoperitoneum, tj ugotavljanje prostega zraka v trebušno votlino. Prosti plinov se odvaja skozi so perforacijske razjede zbrani pod desno in včasih pod levo kupole membrano ali v mochevidnym nastavkom (67,5%).
V drugem obdobju 'imaginarno dobro počutje "zglajene izrazite simptome, bolnikovo stanje izboljša. Izginejo ali postanejo blažje bolečine v trebuhu. Na palpacija trebuha manj napeto, razvija na ozadju napenjanje pareza črevesja.
Skrbna analiza klinično stanje bolnika v tem obdobju je mogoče opaziti povečanje znakov v razvoju peritonitis: povečal srčni utrip, povečanje telesne temperature, povečanje števila levkocitov. Nekateri bolniki razvijejo evforijo, označuje tudi začetek peritonitis. Obstajajo znaki zastrupitve: slabost in bruhanje, suh jezik. Napihnjenost. Tekočina je definiran trebuh. Pospeši dihanje. Arterijski krvni tlak zniža.
Bolezen tako poteka po 10-12 ur tretjega obdobja - peritonitis z resno bolezen, ki ogroža življenje bolnika. Če bolnik v tem stanju podal k zdravniku, nato pa so velike težave pri ugotavljanju diagnoze "perforirano razjedo", lahko slednje se namesti med laparotomijo.
BS Rozanov (1960) je analiziral zgodovino primerov iz leta 2000 in sestavili tabelo simptomov perforirano želodca in dvanajstnika. Akutna bolečina v trebuhu je pri 97,3% bolnikov, širijo po desni ključnico, lopatico (phrenicus - prijava) - pri 62,8% trebušne napetosti stene - pri 98,2% in prosti plina v trebušni votlini - y 75% bolnikov. Bruhanje relativno redki - 12%.
II Neumark (1958) opaža hudo bolečino pri 84,2% bolnikov z manj hudo bolečino - 4,5%, krči - 5,1%. Bolečina simptom ni bila izražena v 6,2% bolnikov. Obsevanje bolečine v desni ključnico in lopatico je označen le 22,5%. Napetost trebušne stene mišic imeli 74%. Ni bilo razjeda perforacija zgodovina razjeda pri 13,5% bolnikov.
Odvisno od številnih dejavnikov: čas od začetka perforacije, starost, prejšnje bolezni, pogoji reaktivnosti bolnikovo telo, patologije bolniki luknjičaste razjede izrazil drugače.
Nekateri simptomi so lahko odsoten ali zglajena. Pogostost teh simptomov so neenaka v različnih avtorjev, kot so znaki perforacije zabeležili v različnih fazah bolezni, ampak opisuje skupaj.
Ko je treba diagnozo perforiranih razjede želodca in dvanajstnika je menil, da pride do perforacije predvsem pri moških (96%).
Po S. Yudin (1938), od 1014 bolnikov s perforiranimi razjede na inštitutu. NV Sklifosovsky bilo le 18 žensk, in leta 1936 na 1355 bolnikov s perforiranimi razjede žensk je bila 26. Nato so objavljeni podatki o domačih in tujih avtorjev o 1129 bolnikov, od katerih je bilo 1078 moških in žensk - 51 (S. Yudin, 1938). II Neumark (1954) in L. J. Qamardin (1936) so povzeti 69 avtorji 19 482 bolnikov s perforirano razjedo: 96% jih je bilo moških in 4% - ženske.
Najpogosteje perforacija razjede želodca in dvanajstnika, ugotovljenih v starosti 30-50 let, vendar pa se lahko pojavi pri katerikoli starosti, tudi pri dojenčkih in zelo starih ljudi. Najpogosteje se pojavi perforacija razjed, ki se nahajajo na sprednji steni dvanajstnika (2/3 primerov), nato pa v pilorusa in manjši ukrivljenosti, najmanj - na večji ukrivljenosti v želodcu. Perforacije pojavijo kadarkoli v letu - pozimi in spomladi, v vsakem trenutku dneva, na večini popoldne in med obratovanjem. To se zgodi, da pride do razjede perforacija med rentgenskim pregledom bolnika. Perforacije so lahko različnih velikosti od pin glave do 1-2 cm v premeru. Večina bolnikov (80%) ima svetlo zgodovino razjede, zaradi česar je lažje diagnosticirati prihajajo zapletov. V 20% primerov, perforacija se nenadoma pojavi v kar navidezno zdravi osebi. V primeru zamude pri sprejemu bolnikov v bolnišnici, ko simptomi razjede perforacije senci razvije peritonitis z znaki, ki so del.
II Neumark vodi svoje pripombe in število napak avtorjev pri diagnosticiranju bolnikov s perforirano želodca in dvanajstnika (tabela. 1).
Od 166 bolnikov s perforiranimi razjed želodca in dvanajstnika, smo opazili pri 22 bolnikih, še preden so bile kirurgija diagnozo "akutno slepiča". Od teh 7 bolnikov je celo odstranili dodatek. Ampak iskanju v trebušni votlini veliko tekočine, podobno želodčne vsebine, so kirurgi podvomil o pravilnosti diagnoze.
Pri odpiranju trebuhu rez od xiphoid procesa popka, pri teh bolnikih bilo ugotovljeno perforacijo želodca ali dvanajstnika.
Ko perforirane želodčne razjede želodca vsebina, pridobivanje na desni strani kanala v desnem črevničnega regiji, kar povzroča bolečine in napetost mišic. Ti simptomi pogosto privede do napačne diagnoze akutne slepiča zdravnikov. "

Seznam in število napačnih diagnoz s perforirano želodca (podatki različnih avtorjev)

Na primer, smo dali izpisek iz anamnezo.
I. bolnik, star 26 let, zbolel za 6 ur pred sprejemom v bolnišnico. Nenadoma pojavil ostro bolečino v nadželodčnem regiji, ki je kmalu preselil dol in desno. Sem bruhanje. V preteklosti, ne boli. Bolečine, povezane s prehrano, To nikoli ni bilo. On je palpacija trebuh napet, bolj na desni strani, označene bolečine okoli trebuha, je tudi bolj v desno. Simptom Shchetkina pozitivne Blumberg. Bolnik je bil predviden za operacijo, vendar za akutno slepiča.
Cut-Volkovich Dyakonova pod lokalno anestezijo trener trebuha. Ko je bil peritonealno seciranju dodeli zadostne količine zelenkasto tekočino. Dodatek se ni spremenilo, ampak malo krvavo. V zvezi s tem je verhnesredinnaya laparotomijo. Zaznana je luknja perforirana razjedo na manjši ukrivljenosti v želodcu, ki je zašite s svilenimi šivi in ​​pokrito z omentum. Votlina trebuhu čaka antibiotikov. Trebuh plasti sešiti dobro. Vrniti.
V tem primeru so bili kirurg iz grobe napake v bolnikov klinični študiji: ni določeno mejno otopelost jeter brez bil floroskopija trebuha izvedli za določitev prostega plina v njej. Napačna ocena simptomov opaženih pri bolnikih, - bolečine in napetost v mišicah na desni črevničnega regiji, prispeval k napake kirurga pri določanju pravilne diagnoze.
Kirurgija bolnik izvede pravočasno. To je zelo nevarno, če bolnik deluje za akutno slepiča, odstranite sekundarni proces spreminjanja, medtem ko bolnik umre peritonitis zaradi perforacije želodca razjede niso diagnosticirali pred in med operacijo.
Okrožje bolnišnica priznal bolnikov S., staro 49 let, z diagnozo "akutne slepiča". Po pregledu kirurg je bil diagnosticiran z "perforirano prilogi." Bolnik pritožuje nad bolečinami v trebuhu, ki se je pojavila
 nenadoma 7 dnevi. V preteklosti, pravi, bolezni želodca (se ne spomnim kateri). Medicinska pomoč za 7 dni bolnik ni uporabljala in ležal doma.
V prvih dneh bolezni je bruhanje. Bolničar klinika pošlje bolnika v lokalni bolnišnici, in naslednji dan je bolnik z diagnozo "akutne slepiča" je bil poslan na okrožno bolnišnico na operacijo.
Objektivno: The aritmiji impulz, pogoste, je težko prešteti. Bolnikovo stanje je zelo resno. Trebuh v nadželodčnem regiji mired v spodnjo polovico - napihnjena. V zgornjem delu trebuha oddelek sodeluje v aktu dihanja. Ko je tolkala označena blunting trebuha. Simptom Shchetkina - Blumberg pozitiven. Jezik prevlečena z belim bloom, vlažnih, temperatura 38 °.
Pod lokalno anestezijo, je rez na Volkovich - Dyakonov. Pritiska rane izstopala gnoj. Scion močno krvavo. Izvedli slepiča. Odprtina v trebuhu je izsušena in je prišit na tampon. Po 7 urah je pacient umrla.
Na obdukciji: splošno peritonitis na podlagi perforirane razjede, ki se nahaja na manjši ukrivljenosti v želodcu.
Analiza primerov zgodovine je razvidno, da so bile napake storjene zdravnika in reševalca. Bolničar hudo bolan je poslal v lokalno bolnišnico, kjer je kirurška oskrba ni bilo predvideno. Kirurg okraj bolnišnice ni bil pozoren na podatke o zgodovini. Bolnik je bilo ugotovljeno, da je v preteklosti je utrpela nekaj želodčne bolezni. Pri odpiranju trebušno votlino gnoj iz nje izstopa pod pritiskom. Scion je le s krvjo.
Pogosto bolniki z perforirane želodca diagnosticirali "holecistitis". Za ponazoritev smo predstavili naslednje opazovanje.
Pacient N., star 39 let, je bil sprejet z diagnozo "holecistitis". Bolnik pritožil bolečine v nadželodčnem regiji, širijo v hrbet, desno ramo in desno ramo. Več kot 10 ur nazaj, je bilo boleče bolečine v nadželodčnem in desnem zgornjem kvadrantu. Bolnik je nadaljeval z delom. Bolečina okrepila in začela oddaja na lopatice. Se je pritožila na kliniko, kjer je odredil nekaj praškov (se ne spomnim). To je bilo eno samo bruhanje. Trpljenje desne strani dimeljske kile.
Cilj študija: trebuh napet in boleče v zgornjem delu, spodaj mehka. Dejanje dihanje je top oddelek se ne ukvarja. Phrenicus-pozitiven znak. Simptom Schetkina- Blumberg negativen. Okvara otopelost je shranjena. Pero suha in preslojimo. Pulse 72 utripov na minuto, ritmično.
Diagnozo "akutnem vnetju". Izvedli laparotomijo pod etrom anestezijo. Žolčniku pa se ni spremenila. Iz globine prostora pušča subdiaphragmatic zelenkasto tekočino z belimi kosmiči. Ko revizijsko na drugi površini odprte velikosti Zaznali nadzorovati dostop 0,6X0,3 cm. Proizvedena šivanja odprtine (položena vzdolžni šivi) na mestu zašite žleze. Odprtina v trebuhu dal antibiotike v kožo - solna raztopina, skrben nadzor bolnika, je bilo ugotovljeno, da je bil trpijo zaradi želodčne razjede.
Po operaciji, je bilo ugotovljeno bolnik ponavljajoče bruhanje, hiter srčni utrip določen. Na 3. dan med izpiranje želodca izterjati 1,5 litra. Trebuh boleče, otekle. Pulse 120 utripov na minuto, šibka polnjenje. Na 4. dan sondo, ki izhaja iz želodca do 3 litre tekočine. Diagnozo "obstrukcijo pilorus." Na 4. dan naredil Relaparotomii in uvedel prednji gastrojejunostomy z enteroenteroanastomosis. Med relaparotomy iz trebušne votline je bila dodeljena serozne tekočine in fibrin. Tanko črevo je otekel in krvave. Rabljeni antibiotiki, srčne zdravila, krvni nadomestki. Utrip 140 utripov na minuto, mehke. Krvni tlak 80/60 mm Hg. st., na 5. dan bolnika pri ukrepih Od peritonitis.
Na obdukciji: šivano perforirano razjedo na želodcu, dokler zanke gastrojejunostomy fronto z anastomozo Browna. Vratar akcije. Dobre šivi. Peritonitis. Zaprtih igralec dimeljske kile, z nekrozo črevesja zank peč.
Medicinska zgodovina je pokazala, da netipično razvoj simptomov bolezni - je narava, mesto bolečine, njihovo obsevanjem, počasen razvoj bolezni vzrok za napačno diagnozo. Kirurg so indikacije za operacijo za akutnem vnetju in je bilo postavljeno le pravilna diagnoza "perforirana razjeda" med njo.
je bilo mogoče, da bi pravilno diagnozo pred operacijo? To vprašanje je treba odgovoriti pritrdilno. V zgodovini, ki je bil sestavljen slabo, je treba opozoriti, da je bil bolnik trpi rana na želodcu. Bolnik je delovala na samo 10 ur po razjede perforacije. V ambulante medicinska sestra, ne da bi preučila bolnika, je imenovan za nekaj praškov. Med operacijo, kirurg je drugo napako - šivi v vzdolžni smeri na perforacijo. Bolnik umrl zaradi peritonitis z strangulated kila povzroča. Zdravnik, diagnoza perforirane razjede, jo prijel za osnovni vzrok peritonitis, ignoriranje strangulated kilo. Bolnik je utrpela desne strani dimeljske kile. Toda v zgodovini ni nobenega zapisa o tem, kaj kirurg preučil dimeljske regijo.
Ne odstranjevanje krši črevesja zanke pri pacientu, je bilo nemogoče pričakovati ugoden izid, vendar razmišljam o peritonitis, je bilo potrebno, da se ukvarjajo z zastrupitve. Kirurg le 3. in 4. dan, izprazniti vsebino želodca. konstanta sonde je potrebno postaviti v želodcu in s tem zmanjšanje toksičnosti.
Včasih, namesto perforirane želodca napačno diagnozo "obstrukcijo črevesja". Zabeležili smo 2 primerov napačne diagnoze "obstrukcijo črevesja" pri bolnikih s perforirano razjedo.
Pacient A., 45 let, je bil sprejet v regionalni bolnišnici pritožuje ostre bolečine v želodcu. Plini ne odstopajo dan in ni imel stol. Slabost in bruhanje ni bilo. Ill v večernih urah. Hiše ležijo z grelcem. Po pomnoževanju bolečine bolnik poiskal zdravniško pomoč.
Po pregledu je trebuh otekle, boleče na otip, simptom Shchetkina - Blumberg pozitiven. Ko floroskopija trebušne votline je opredeljeno Klojber skledo. Temperatura 37,1 °. Diagnozo "obstrukcijo črevesja", o tem, kaj je perirenalne blokado in jih sifon klistir. Plini in blato se ne premaknejo. Bolnik je bila sprejeta z enako diagnozo v operacijski sobi. Na laparotomijo smo namenili serozne tekočine z zelenkastim odtenkom in prisotnosti kosmičev v njem. Ko je bila ugotovljena obstrukcija revizija črevesja, če se gleda iz zgornjega trebuha luknjo najdemo v pilorično želodcu je zašite. Za šive potegnil trebuha žleza izsušena in zašite dobro. Vrniti.
Bolnik je imel vse znake paralitični ileus zaradi črevesne odgovor želodčne vsebine po predrtja razjede. Kirurg ni bilo mogoče pravilno določiti indikacije za operacijo. Mu diagnosticirali perforirano razjedo namesto mehanske zapore, v katerem je, kot veste, bolečina na začetku bolezni so krči v naravi. S pregledom pacienta, kirurg ne more določiti simptomi Val Obukhovskoy bolnišnica poslušati capotement et al. Poleg tega, da ni raziskati meje jeter otopelost, zaščitna odzivni trebušne mišice in drugi.
Ko perforiran želodčni ulkus zdravnik ne bo mogoče pri bolnikih z akutnim pankreatitisom. Vendar pa je ambulanta za bolezni zelo razlikuje od klinike perforirano želodca. Čeprav bolečine so iste narave kot v perforacijo, vendar nekoliko drugačno mesto. Izrazito bolečino v nadželodčnem regiji in kazenski subcostal (oz topografije slinavke), ki sega do hrbta. Za razliko od perforirano želodčne razjede bolnika z akutnim pankreatitisom metanje v zrak v postelji in ne more najti prostor zase. Zdi se ponovi bruhanje, cianoza, ni nenadna napetost trebušne mišice, v urinu je določena s povečano količino diastazna.