Splošna načela za zdravljenje akutne levkemije - praktično hematologijo otroštvo

V zgodovini zdravljenje akutne levkemije izbran 1948, leto, ko S. Farber, najprej uporabi folno antagonista kislina ametopterin (MTX), dosežemo remisijo pri otroku, ki trpi zaradi akutne levkemije. Pred tem je bila glavna obravnava simptomatsko zdravljenje, v katerem je pričakovana življenjska doba bolnikov 4-6 mesecev.
Uvod v klinično prakso citostatikov zaznamovala začetek aktivnega kemoterapije akutne levkemije. Sodobna medicina ima širok spekter citotoksičnih zdravil, uspešno uporablja pri zdravljenju akutne levkemije. Glavne skupine zdravil, ki se uporabljajo v terapiji so alkilacijska sredstva, antimetaboliti protitumorne antibiotike, encime, hormone, alkaloide.
o antilevkemično sredstvo na celicah, motnje izmenjavo nukleinskih kislin, ki na koncu vodi do celično smrt. Kemoterapijo zdravila delujejo predvsem na celice levkemije, vendar hkrati pa vplivajo na normalnih celicah različnih organov in organskih sistemov, kar neželenih učinkov.
Z učinkovanja na celičnih kinetike citostatiki razdeljeni v 2 skupini.

1. Spojine, ki imajo na selektivno delovanje na določeno fazo celične smrti mitotičnega cikel vzrok v katerem koli od korakov cikla (netsiklospetsifichnye). Najbolj tipični predstavniki te skupine so alkiliranje spojine, ki so preko aktivnih skupin reagirajo z alkilirajočimi himioretseptorami celicah in ovirajo strukture DNA na vseh stopnjah mitotičnega cikla. Enake učinke ima protitumorne antibiotike.
2. Kemikalije, ki so značilne usmerjenosti, selektivnost pri delovanju na določeni fazi mitotičnega cikla (tsiklospetsifichnye). V to skupino spadajo antimetaboliti pridejo v konkurenčnem razmerju z ustreznimi metaboliti in je posledica celične smrti v eni od stopenj sinteze DNA (stopnji sinteze purinov, pirimidinov, nukleotidov, in tako naprej. D.), tj snovi delujejo v fazi sinteze DNA (S -period).

Citostatik pripravki so najbolj aktivni proti širjenju celice levkemije in znatno manj vplivajo na zunaj proliferacijske bazen, ki predstavlja glavnino patološkega substrata (sl. 9). To je ena od težav pri zdravljenju akutne levkemije, saj je nemogoče, da se uniči počitka celice dovolj učinkovito (faza Go). Upoštevajte, da netsiklospetsifichnye sredstva (alkilacijska sredstva, antineoplastična antibiotike) povzroči smrt levkemijo celic v fazi "počitek".

Sl. 9. Ukrep tsigostaticheskih sredstva za fazo mitotičnem cikla

Vendar pa uporaba teh zdravil je omejena visoka toksičnost, ki se kaže prav v zvezi z levkemijo, in na zdrave celice.
Sposobnost učinki na levkemične procesa z uporabo citostatični droge in določi kvalitativno nov pristop k zdravljenju te bolezni. Če je bil prej terapija "omejitve" v patološkega procesa, je zdaj glavni cilj je, da čim uničenje tumorskih celic. Tak učinek je težko dobiti samo z eno zdravilo. Zato sodobno zdravljenje akutne levkemije vključuje uporabo več kemoterapevtskih sredstev (kemoterapija).
Glavne določbe polychemotherapy formuliramo na osnovi teorije J. Skiper (1964), ki povzema rezultate opazovanje tok procesa levkemična miši in učinek na njem s citostatičnimi zdravili. Opazili smo, da: 1) celo levkemična celica lahko vzreja povzroči gibeli- 2) trajanje življenja je obratno sorazmerna s številom levkemične celice ostanejo po terapevtski vozdeystviya- 3) večine citotoksičnih sposobnost drog za uničenje tumorskih celic povečuje z odmerkom je shranjena do maksimalno strupenih doz- 4) vsak odmerek je sposoben ubiti tumorske celice, ne vsi, ampak le določen del njih, katerih vrednost je odvisna od števila roll stojala ok v času zdravljenja, kot je aktivnost citostatiki zdravila določen.
Zdaj se je izkazalo, da prednost polnhimioterapii monochemotherapy je. Po besedah ​​IA Kassirski mora akutne levkemije terapija biti "Math uničenje" tumorskih celic. To se doseže z intenzivno, dolgotrajno citotoksična terapija, kot tudi kombinirano uporabo kemoterapije.
Študija farmakodinamike zdravil in vpliv, in * na mitotičnem ciklu je omogočilo, da razvijejo najbolj učinkovitih shem za zdravljenje akutne levkemije pri otrocih. Vendar pa je treba upoštevati načelo intenzivnosti in kombinacije citostatike pridobiti pozitivno vpliva na zdravljenje. Intenzivnost terapije vključuje v pojem ciklično uporabo odmerkov blažilniki za dolgo časa. Kombinirana uporaba zdravil, ki je nadaljevanje načela intenzivnosti zdravljenja, želi več v celoti pokrila tumorske celice, ne glede na to, kakšen je mitotska fazo cikla so. Zato se splošna pravila o sočasni uporabi zdravil, kot sledi: a) imenovanje citostatikov
pomeni deluje v različnih fazah mitotičnega tsikla- b) kombinacijo zdravil, ki povzročajo celično smrt v isti fazi mitotičnega cikla, vendar imajo različne biokemijske mehanizme delovanja-a) ne more biti istočasno dajemo zdravila, ki imajo enake stranske učinke, da bi izognili seštevanja toksičnih učinkov.
Z vidika celičnih kinetike ključa za uspešno zdravljenje je spoštovati intervale med tečajev kombinacije zdravil. To je določena z dveh vidikov. Prvič, antileukemia droge delujejo enako in bolj razširjeni normalnih celicah gemotsitopoeza. Drugič, v skladu učinek zdravljenja ubija bolj razširjeni levkemične celice in je zbir celic v "prosti tek" fazo, pri kateri citostatično učinek precej omejen. V presledkih pri zdravljenju pride iz levkemične celice v mitotičnega cikla, ki še omogoča čaka učinkovitega terapevtskega učinka, in da je obnova normalne gemotsitopoeza.
Trenutni zdravljenje akutne levkemije pri otrocih, je sestavljen iz več faz. Vsaka stopnja je značilna naravo način zdravljenja, vendar je največja izkoreninjenje (izkoreninjenje) od levkemična celic je glavni cilj ves čas zdravljenja.
Prvi korak -induktsiya odpust (potekala v bolnišnici). Terapija se mora začeti takoj po diagnozi akutno levkemijo. Očitno je, da so rezultati zdravljenja bolje kot manj tumor množičnih celic, ki je v veliki meri odvisna od zgodnje diagnosticiranje pravočasno. Predpogoj racionalne izbire indukcijskega zdravljenja je vzpostaviti cytomorphological izvedbo akutne levkemije. To je treba upoštevati neveljavna destinacija tudi minimalno hormonsko in citostatik terapija, ki temelji le na kliničnih znakov bolezni, ne da bi PAP citološki preverjanje diagnoze. Posebna izbira režimu zdravljenja, ki je definiran limfoidnega ali mieloične obliko akutne levkemije pri otrocih, agresija procesov. Če ni učinka na izbrani režim zdravljenja za 4 tedne. je treba vključiti druge kombinacije citotoksična zdravila.
Huda akutna limfoblastna levkemija, označen s hyperskeocytosis izraženo hiperplazija teles ter mieloidna varinat to zahtevajo bolj toga, trdna citostatično terapijo kot akutno limfoblastno levkemijo s sorazmerno ugoden za golf. Prisotnost zastrupitve, anemija, trombocitopenija, ne bi smelo biti kontraindikacija za kemoterapijo. V teh primerih je treba uporabiti v povezavi s simptomatsko, razstrupljanje, transfuzije krvi terapijo. Prav tako ni kontraindikacija za citostatiki terapijo začetno levkopenijo, še posebej, če dovolj jedrskega kostnega mozga. Če pa je nizka nuclearity levkopenija kostnega mozga a (manj 70H10^9./ L), kemoterapija predpisana v polovični dozi. Med terapijo indukcijskim se izvaja strog nadzor nad hemogram. Podrobna klinična analiza periferne krvi je treba izvesti vsaj 1 krat v 5 dneh. Pri razvoju levkopenija število belih krvnih celic je preveriti vsaj enkrat na dan, vsak dan bolje. To velja tudi za primere, s povečanjem trombocitopenijo.
Poleg osnovne kemoterapijo remisije indukcijsko fazo ni manj pomembna je simptomatsko terapijo za vzdrževanje življenjskih funkcij telesa. Zdravljenje z antibiotiki - preprečevanje in zdravljenje infekcijskih zapletov, ustvarjanje pogojev za največjo asepso, povečanje nespecifično imunološki reaktivnost.
Aktivne rehabilitacijsko terapijo je še posebej pomembno pri izhodni bolnika v remisiji, kar je pogoj korak dozirna hipoplazija hematopoeze. Med indukcijskim zdravljenjem je treba začeti kemoprofilakse neuroleukemia.
Po popolni klinični remisiji, in izstop pacienta stanju dozirna hipoplazija začne drugo fazo citostatiki terapije - konsolidacija (utrjevanje) remisije). Za utrditev odpust, pridobljen z dodatnim cikel kemoterapije, katere cilj je uničiti vnekostnomozgovyh levkemične infiltrati.
Odvisno od agresivnosti postopka opravi z indukcijsko terapijo, ki je bila pridobljena v remisiji, opredeljenega s kemoterapevtskim kompleksne konsolidacijo remisije. Priporočljivo je, da dodatno seveda kombinacijo zdravil, ki se uporabljajo pri indukciji remisije, čeprav je v nekaterih primerih zahtevajo strožje shemo. Potrebna element koraku konsolidacijo remisije - A profilaksa neuroleukemia obsega dajanje endolyumbalnoe citostatičnimi zdravili in radioterapijo v lobanji regiji. Preprečevanje neuroleukemia je predpogoj za dolgoročno odpust v akutno limfoblastno levkemijo pri otrocih.
Tretja faza - vzdrževalna terapija med remisijo od stopenj ponovno indukcijo. Zdaj se je izkazalo, da tudi v obdobju popolne klinične remisije pri pacientu ohranila veliko število (107-10^9.) tumorskih celicah v počitkom (go). Zato je terapevtski izziv ostaja nadaljnja odprava levkemične celice. Pomanjkanje učinkovitega izpostavljenosti za počivanje eksplozije določa dolgo neprekinjeno dolgotrajno zdravljenje citotoksično. Takšna terapija ohranja pod nadzor tumorja patološke substrata, ki zmanjšuje zaradi celične smrti, objavljenem v aktivni fazi mitotične cikla. Dokazano je, da zmanjšanje levkemične celične populacije do 105-106 patološkega procesa lahko pade pod krmiljenje telesa, potem obstaja upanje za zdravljenje. Praviloma vzdrževalno zdravljenje vključuje kombinacijo 2-3 citostatika. V tem primeru, pogoj je kontinuiteta, to pomeni, da zdravljenje poteka kontinuirano, vsak dan, najmanj 5 let popolne klinični remisiji brez ponovitve. Vendar pa je ta terapija nezadostna. Zato, glede na trajanje remisije vsakih 1-3 mesecev. zahtevane ponovno tečaje. V primeru ponovitve bolezni brez toka remisije za 5-6 let, številni avtorji priporočajo popolno ukinitev kemoterapije, seveda po ustreznem hematološko raziskav, vključno trepanobiopsy. Vendar pa obstajajo primeri akutne levkemije ponovitve tudi po 7-10 letih od datuma nastopa bolezni. Zato je popolna odprava zdravljenja ostaja odprto.
V remisije vzdrževalnega zdravljenja in tveganje za razvoj citopenija je bistveno manjša kot pri terapiji indukcijsko, zaradi skoraj popolnega okrevanja normalne hematopoeze. Vendar pa to ne izključuje pomen stalnega klinične in hematološke nadzora kot Hematolog in okrožnega pediatra. Tak nadzor omogoča tudi zgodnje odkrivanje ponovitve bolezni, kar daje upanje na ponavljajoče se odpuste. V tej fazi podrobne CBC potekala 1 krat na teden, poleg tega, 1 vsaka 2 tedna. otrok je treba pregledati zdravnik. Levkopenija, da 2,5X10^9./ L ni kontraindikacija za vzdrževalno terapijo. Zdravljenje je treba prekiniti, če je raven belih krvnih celic 1x10 + 9 / l. Indikacije za začasno odpoved zmanjšanja odmerka ali odpravo kombinacije citostatika lahko akutna infekcijska bolezen, hipertermija, stomatitis, driska.
Enako pomemben element v tej fazi je psihoterapija. Otrok mora ustvariti okolje, v katerem lahko ohranjati normalno čustveno ton. Pomembno je ohraniti komunikacijo in se igral z vrstniki, vrtec in šolo, se rešujejo svetlobe vadbo. Toda hkrati s tem je treba opozoriti, da lahko številni dejavniki vodijo do poslabšanja levkemična procesa. Zato so ti otroci niso prikazani izpostavljenost soncu, preventivnega cepljenja radioloških raziskovalnih metod, uporabo v terapevtske namene zdravil, ki imajo stranske učinke na hematopoeze, pregrevanja, podhladitve, telesno ali duševno utrujenost. Pozitivno je, da je vzdrževalno zdravljenje izvaja na podlagi ambulantno, zato je normalno, domače okolje, pozna okolje vplivajo tudi na psihološki status otrok. Na tej stopnji zelo pomembna pri ohranjanju dolgoročne remisije, razen kemoterapije, imunoterapija drži. Kombinacija teh dveh načinov prispeva k podaljšanje remisije pri bolnikih z akutno levkemijo.
Težko nalogo je dal pred zdravnika, v primeru ponovitve akutne levkemije. Get ponovitev bolezni odpust je težje kot v primarni aktivni fazi, vendar v akutno limfoblastno levkemijo pri otrocih, ta pogoj je izvedljivo.
Relapse prikazuje razvoj rsznstentnosti antileukemia do uporabljenih zdravil. Zato je treba recidiva zdravljenje začeti z novo kombinacijo citotoksična zdravila ne uporabljajo med vzdrževalnim zdravljenjem. Ponovitev bolezni običajno pojavi bolj agresivno od začetka bolezni, s hitrim napredovanjem klinične in hematološke simptomov. Ko se ustrezni kazalniki hemogram v zgodnjih fazah utemeljena "trdo" kemoterapijo, ki lahko pomagajo ustaviti ponovitve. V navzočnosti levkemična žarišč ekstramedularna procesnih citostatičnimi zdravili v kombinaciji z lokalno radioterapijo. Če so novi program kemoterapije neučinkovita, preklopite na prijaznem ravnanju, vzdržuje stanje klinične odškodnine. Z razvojem ponovitve med levkemična krvotvornih hipoplazije spremstvu levkopenija, trombocitopenija, anemija, je uporaba citotoksična zdravila bistveno omejena, in včasih nemogoče. V takih primerih je edina možna glukokortikoidi hormonsko terapijo, in kasneje - zelo previden pridružil citostatično zdravilo. Relapse je slab prognostični znak, čeprav se odpust lahko dobimo, ponavadi pa je krajši od prvega.