Vrednosti in variabilnosti lastnosti informativen, testi, klinične manifestacije - stresna inkontinenca pri ženskah

TABELA 6
vrednosti in variabilnosti lastnosti informativen, testi, klinične manifestacije v različnih izvedbah Patogeneza
stresna inkontinenca

Pojavljanje ++++ - Več kot 80%
+++ - od 60 do 80%
++ - od 40 do 60%
+ - od 20 do 40%
± - manj kot 20%
zelo redki (manj kot 5%)
Retrospektivna analiza informacijske vrednosti in pomembnosti zgoraj navedenih sredstev in metod diferencialno diagnozo kliničnih in patogenetske vrste stresne urinske inkontinence po nastavitvi "UDS" diagnoza nam je omogočilo, da bi po
diferencialno diagnostiko tabeli 6.
Tako z uporabo razpoložljive metode preizkušanja pacienta, odpravlja prej čim nalezljivo izvora bolezni ali prisotnost hudih nevroloških motenj (nevrogeni mehur), je zdravnik nabralo dovolj informacije:
Za določitev veljavnost pritožb bolnikov na stresne inkontinence, ugotavlja samostojno predstavitev ali iatrogeno simptoma neprostovoljne izgube urina, povezane s telesnim naporom.
Na osnovi analitskih podatkih, proizvedenih z uporabo različnih tehnik in diagnostične teste lahko analiza klinični zdravnik dobimo parametrične značilen simptom urinske inkontinence in s tem: a) da se opredeli resnosti bolezni sostoyaniya- b) časovno zaporedje nadaljnje preučevanje in zdravljenje (nujni) in c) opredelitev načinov nadalje diferencialno diagnozo.
Na podlagi predlaganega pregledu algoritma bolnikov s skrbnim upoštevanjem priporočeni diferencialne da diagnostični akcijskega zdravnik bo mogel pridobiti podatkov, ki bo omogočil, da skoraj 80% verjetnost, da pravilno opredeli tri skupine bolnikov:
a) ki imajo variante fibroserozne distrofična lezij zapornega aparata mehurja in uretro s sproščanjem treh patogenih vrst: hypermobile sečnice, hormonsko distrofije in anatomsko mehanizem poškodbe kontinence;

b) trpi nevromuskularne disfunkcije mehurja uretry-
c) lahko izberete tudi skupino bolnikov, ki domnevajo obstoj združenega patologije.
Takšna patogeneza ocena visoka verjetnost, da bo stanje, v katerem ženska izgubi urina pod stresom bo že dal priložnost, da se odločanje o izbiri načina zdravljenja.
Vendar trenutno prevladuje ideja, da je, ko gre za odločanje po operativni zdravljenja urinske hrambe napake morajo biti urodinamskih preiskovalne funkcije zapiranja aparat mehurja in sečnice [18,20,37,38,39,43, 50,52,58,135,139 ].
Eden izmed zelo pomembnih načinov urodinamskih študije je tsistomanometriya. V soglasnem mnenju raziskovalcev [1, 2, 18,19, 35, 37, 39, 46.56, 96, 97,100] tsistomanometriya je preprosta, zelo poučno in zelo potrebno z načinom preverjanja, ki se lahko v resnici objektivno dokazilo o bolnikih z nestabilno mehurja. Mi, kot tudi mnogi drugi raziskovalci, ki vztrajajo pri obveznem pregledu tsistomanometricheskom bolnikov z obtožbo stresne inkontinence [1, 2,18,19, 20]. Glavni vzrok za takšno ploskosti je dejstvo funkcije motorične motnje detruzorske brez vidnih kliničnih manifestacij. Z drugimi besedami, med klinične značilnosti in prisotnost nehoteno krčenje v detruzorja nečutnem pacienta, zlasti izzove fizični stres pogosto ni neposredne povezave [1,2, 18, 19, 37,96,97,100].
Delimo pogled številnih raziskovalcev, ki vključujejo tsistomanogrammy pri bolnikih z urinsko inkontinenco do tri glavne vrste (sl. 33). Te tri vrste funkcij karakterizacijo morphofunctional stanje detruzorja mehurja in njegov odziv na retrogradna zasedbo zmerno hitrostjo 40-60 ml / min. Krivulja dinamika intravezikalno tlaka № 1 značilni za normotenzivnih mehurja, № 3 - № nestabilna in 2 za "mešani" izvedbi, kjer posamezne faze polnjenje mehurja obnaša kot hypertonicity, in drugi - tako normotonichny. Kot je razvidno iz Tabele 7, pri kateri primerjamo rezultate s podobnimi študijami drugi avtorji [97, 98,159] absolutna korelacija med podatki tsistomanometricheskimi in klinično diagnozo tipa stresne urinske inkontinence ni. Po eni strani je ta pristop k razlagi metode kaže tsistomanometrogramm možnosti, in na drugi strani ne izključuje prisotnost diskretnih različic mehurja nestabilnosti.

Sl. 33. Vrste tsistomanometricheskih krivulje.
TABELA 7
Primerjava klinična in diagnozo na tsistomanometricheskogo patogeni ocenjevanje simptoma urinske inkontinence (primerjavo kliničnih manifestacij bolezni in tip tsistomapometricheskoy krivulja)

To je razlog, zakaj vztrajamo na uporabo metode "bremena" tsistomanometrii uporabo provokativne testi, zlasti uporaba kašelj in Valsalva testov manevrskih. Ta metoda tsistomanometrii običajno v kombinaciji z sfinkteromanometriey in preučevanje dinamike zapornega tlaka omogoča bolj temeljito preučevanje funkcije mehurja urinskega kot za preprost vezave manometrićna tipa krivulje. Največji diagnostična vrednost so naslednji reakcijski-detruzor a) relativno dolgo dvig intravezikalno tlaka po preteku fizičnega faktor - to je tonično napetost detruzorja mehurja izzvalo povečala trebuhu tlak in b) spontanih kontrakcij detruzorja mehurja na podlagi njegovega polnjenje tako zaznajo in ne počutim se bolan, kar je privedlo do znatnega povečanja intravezikalno tlak, vendar ga ne spremlja nujno pozivamo, da MON eispuskanie. Eden izmed pomembnih, morda celo temeljne pomanjkljivosti izolirani tsistomanometrii je nezmožnost oceni hkratno odziv uretre in zapiralni aparati v izzvale ali spontanih krčenje detruzorja mehurja. Preučujemo populaciji bolnikov je še posebej pomembno, saj vodilni simptom bolezenskega stanja, v katerem je uhajanje urina med stresom, in ne pod vplivom bolnikov nepremagljiva nuja po uriniranju.
Sl. 34-35 kažejo različne vrste istočasno redukcijo detruzor uretre odzivov, ki jih vidimo pri bolnikih s hkratno snemanje največjega sečevodov, zapiralo in intravezikalno pritiske.
Z vso različnih reakcij, med njimi še vedno uspe, da namenijo nekaj tipično. V fazi polnjenja urin iz fizičnega stresa pri zdravih ženskah kontinentnyh kot polnjenje mehurja nimajo ločenega detruzorske krčenje, sem njegov ton dviga dokaj gladko, dokler videz neobvladljiv nuje po uriniranju. Če se pojavijo ti znižanja, in bolj njihova intenzivnost spremlja dvig intravezikalno tlakom nad 15 cm vode. Art., Je eden od najbolj zanesljivih znakov detruzorske nestabilnosti.
Kako aparat zapiranje sečnice na detruzorske krčenje? Opredelila tri najpogostejše urodinamskih situacijo: najprej se detruzor krčenje ne spremljajo spremembe v napetosti tonik mišični sistem uretry- drugi detruzor krčenje pripelje do rahlega povečanja mišični tonus sečnice in tretjo aparata, zmanjšanje mišice detruzorske sečnice spremlja Dacslableniem naprave (slika 36.). In radi nekaterih drugih raziskovalcev [82] najdemo dve različici vrsto reakcije. V prvi izvedbi v mišično relaksacijo aparata sečnica natančno ustrezajo začetku in koncu detruzorske krčenja. V drugi izvedbi je reakcija mišice sečnice začne postopek za sprostitev, preden so odkrili detruzorske popadki. Ta varianta tretji

Sl. 34. Bolnika z organsko sečnice insuficience pri povprečnih stopnje polnjenja mehurja detruzorja nestabilnosti v zazna mehurja. V območju polnjenja mehurja 200 do 250 ml močno označena spontane mehurja kontrakcije katero pacient čuti, svetlo potrebe po uriniranju (+), ki je skupaj z rahlim povečanjem največjega uretralnega tlaka. Po polnjenju mehurja 300 ml kratkih spontanih mehurja kontrakcije se skupaj z zmanjšanjem največjega uretralnega tlaka (dissinergija mehurja in sečnice).
Rig - dinamično sečnice tlaka PVES - dinamika intravezikalno tlačnim Pcios - dinamika zapornega tlaka.

Sl. 35. Odsotnost zaznavnih reakcijskih pas zapiranje aparati sečnice tonično giperrsaktsiyu detruzorja med retrogradno polnjenje mehurja pri bolnikih s tipom nujno uriniranje brez ipkoptipeptsii. Zgornja krivulja - evidentiranje največjo sečnice pritisk Povprečna krivulja - snemanje intravezikalno tlaka spodaj krivulje - snemanje zaporno tlak.

Sl. 36. Izraženo negativni odklon uretralni pritisk PA spontanih kontrakcij detruzorja mehurja spremljajo uriniranju normotonichnym bolniku z mehurjem in simptom stresna inkontinenca mešani obliki (giiermobilnaya sečnice, sečnice nestabilnost). Zapis je enak kot na sl. 35.
mišična aparati Reakcijsko sečnice pokazala zmanjšanje detruzorja pri hudo cistična-sečnice dissinergija opisan [82] Fanthl. Tako obstaja več tsistomanometricheskih znaki, ki lahko zazna prisotnost bolnikih z nestabilnim mehurjem.
Med te lastnosti najbolj informativno, so:
Prisotnost spontanih kontrakcij mišic detruzorja mehurja v retrogradno fazo polnilne prostornine pred nastankom nekontroliranega potrebe po uriniranju. Verjetnost ob mehurja nestabilnost približuje absolutna, če je amplituda teh zmanjšanj vodi do povečanja intravezikalno tlaku višjem od 15 cm vode. Art.
Prisotnost izzvala detruzorja mehurja (kašljanje, kihanje, kateri koli drug fizični napori, zvok tekočo vodo, itd).
Pojav prvega od močne želje po izničijo mehur manj kot 80 ml, in nenadzorovano - pri 200- 250 m.

Začetni tlak v mehurju položaj praznjenja, ki leži več kot 12 cm vode. Art.
Nezmožnost, da učinkovito zatreti volje pacienta hipertenzivna Reakcijsko detruzorja mehurja polnjenjem 150 200 ml. To je kot tonik, in fazo krčenja mišic detruzorske in spontano izhaja ali izzove fizični stres.
Tako je jasno, da je osnovna vrednost retrogradno tsistomanometrii kot metoda za diferencialno diagnozo pri bolnikih s simptomi stresne inkontinence, da prepoznajo znakov nestabilnosti mehurja, ki je danes po večini strokovnjakov "nujno potrebno" [1, 2 , 18, 19, 35, 37, 39. 96, 56, 96, 97, 100,118].
Druga zelo pomembna metoda za diferencialno diagnozo je tako imenovani sfiikterometriya (sfinktero- manometrom). V tem prispevku, ne živijo na analize učinkovitosti uporabe različnih metod eksotičnih sphincterometry dolgo zapuščene uroginekologii. To je sodoben izvedbe sfinkmerometrii pomočjo senzorjev in naprav izkoristil za preučevanje dinamike sečnice tlaka v vseh segmentih sečnice, ne da bi to vplivalo na odpornost svojih sistemi senzorjev [1, 17, 18, 19, 20, 22,37,42, 58, 61, 69 , 76, 139). Osnovni princip obstoji v študiju delovanja sphincterometry induciranje sisteme zapornega tlaka in podderzhpvaschih sečnice-vezikalne tlakom sam in napetosti. Sphincterometry slovijo [17,18,37,41,58,61,69, 76, 139] vključuje prvi niz obveznih funkcionalnih študij, ki jih je treba izvesti ženski očita stresne inkontinence. Poleg tega je v številnih bolnišnicah po svetu [17, 18, 37, 41, 58, 61, 76,139] menijo, da je nemogoče, da deluje bolnika s stresno urinsko inkontinenco nobenih patogenih vrst, če ni izpostavljena obvezno tsistosfinkterometrii.
Smo namenoma zavrnil podrobnimi specifikacijami, ki se uporabljajo v sphincterometry opremo, saj verjame, da bo vsak zainteresirani bralec lahko to storite v študiji priloženega navodila za opremo, smernic in tako naprej. Dejstvo, da urodinamskih sistemi, ki se v glavnem proizvajajo v tujini, veliko, so različne možnosti in seveda različne cene. Prepričani smo, da je oglaševanje propaganda različnih sistemov presega obseg tega dela knjige. Zato se bomo osredotočili na najbolj splošno o metodologiji sfinkteromaiometrii skupen za vse sisteme in se osredotoča na analizo efnnkteromanogramm, njihove informativne vrednosti in pomena za zdravnika pri izdelavi temeljne odločitve o tem, kako zdraviti zaznano vrsto inkontinence.

Študija se začne z sečnice profilometrije s popolno praznjenje mehurja. Slednja okoliščina menimo, da je še posebej pomembno. Pri praznjenju mehurja intravezikalno tlak v njej enaka intraabdominalne. To je zaključek smo prišli opredeliti tako imenovano detruzorske pritisk na 100 ženskah, ki jih izberete na študiji naključnega vzorca na zelo različnih urogynecological patologije. Približno polovica od njih (in w / v) so bili kontinentny, druge ugotovljene nekatere vrste inkontinence
stresna inkontinenca. Detruzorja tlak, izmerjen na hkratno snemanje intravezikalno tlaka in rektalno. Pre-ženska izprazniti črevesa jo klistir. Raziskava je bila izvedena 2-3 ur po uporabi klistir bolnikom privolitvijo. Detruzorja tlak določimo prek elektronskega sistema - delilnik deluje na principu + kot tudi-v-c, kjer + in - intravezikalno tlaka v - rektalno pritiska, s - detruzorja tlakom. Pri praznjenju mehurja detruzor tlak je 0 ali zelo blizu nje, je vrednost manj kot 0,5 cm vode. Art. velika število bolnikov preučiti (98%). Dva bolnika sta imela prečrpa skrčenja detruzorja pri vstavitvi katetra - začetni tlak v mehur smo izpraznili nad 5 cm vode. Art. Obe žene pnevmatike vnetnih bolezni spodnjega urinarnega trakta - kronični cistitis in uretritis klamidijo etiologije. Tako smo prišli do meni, da sečnice profilometrija pri praznjenju mehurja zaradi česar je mogoče z veliko verjetnostjo, da oceni dejansko stanje aparata zaporno sečnice, in sicer, gladke mišice in notranje progaste mišice zapiralke.
Profilometrija izvedemo s potegom intrauretralni merjenje tlaka senzor iz votline mehurja v svetlino

Sl. 37 (1-10). Statična profilom uretralni tlak med praznjenjem mehurja.
Rig - pritisk uretre- PVES - tlak v urinu puzyre- Pcios - tlaka Zaptivač.
Retro in končno v ozračje. Senzor gibanja izvaja s konstantno hitrostjo sinhronizirano s hitrostjo Lena pisanja naprave. Stopnjevanje sečnice 4 cm dolžine ustreza senzor aspolozheniyu v vratu mehurja, "0 cm" - v ozračju. Na ES. 37 - prikazuje izbor profilov je precej demonstrativen rele Menjalnik Nogo tlaka pri bolnikih z simptom stresna inkontinenca različno etiologijo. Pri praznjenju mehurja, ki je in pomanjkanja vpliva na aparatu Krčenje detruzor sečnice dveh glavnih vidasfinkteromanogramm razkrita. Prvi opredeljeni trije parametri blizu standardnih vrednosti značilnih kontinentnyh žensk, in sicer običajna funkcijska dolžine sečnice, ki je blizu normalni razdalji od notranje odprtine sečnice do točke največjega tlaka sečnice in visoke amplitude Največja sečnice tlaka (slika 37 -. 1, 2,3,4). Potrebno je, po našem mnenju, da se poudari eno pomembno dejstvo. Ko irofilometrii sečnice, govorimo o lokalizacijo "notranje odprtine" sečnice, lahko govorimo o svojem mestu, ne kot anatomski koncept, in kot hidravlični notranji sečnice grlu. Na primer, od prikazano v sl. 33 sfinkteromanogramm, samo ena (slika 37 -. 1) je sovpadanje anatomske lokalizacije in hidravlične notranjega sečnice odprtine. Zato je dlje od točke maksimalne točke sečnice tlaka razporejenih hidravlične notranje OS sečnice, pod enakimi pogoji, daljših Kontinenca cone. In večja je največja vrednost največje amplitude sečnice tlačne postane krčenja aparata sečnice, zlasti gladkega mišičja sfinktra in višji tlak v vsaki zaporno točki kontinence coni. Sl. 37-5 ... 10 prikazan sfinkteromanogrammy druge vrste, in sicer sta označena z redukcijo največjo amplitudo sečnice tlaka, zmanjšanje razdalje od točke največjega tlaka sečnice območju notranje odprtine sečnice, zmanjšanje Kontinenca dolžina cone zapiralo in nizkega tlaka. Oblika "grba" sfinkteromanogrammy lahko sklepamo o obsegu škode in notranjo gladko mišico in progastih sečnice sfinkter. Pomanjkanje vpliva detruzorske tonu o funkcionalnem stanju sečnice aparata zapornega pri praznjenju mehurja daje vse razloge, da domnevajo, da sfinkteromanogramme na tem položaju objektivno posnete kazalci, ki opisujejo dejanski obseg anatomske doslednosti gladkih mišic in notranjih progastih sečnice mišice zapiralke.
Še posebej vztrajajo na tem položaju, ker menimo, da je mogoče le z znižanjem funkcionalno dolžine sečnice, skrajšati razdaljo od notranje odprtine sečnice do točke maksimalne sečnice pritiska in znižanja največjo amplitudo sečnice tlaka mlajših od norme, s praznjenjem mehurja zaznanih objektivni dokazi, da anatomsko odpoved sfinkter sistem sečnica. Tako statična sfinkteromanogramma pri praznjenju mehurja postane zelo informativen način za oceno stanja aparata zaporno sečnice le pri ocenjevanju zgoraj naštetih parametrov in pogojev. Za večjo zanesljivost primeren trojna profilomegriya uretre pred polnjenjem mehurja. To traja nekaj časa, in bistveno profilometrija povečanja natančnosti. Zelo pomemben način z značilnostmi aparata zaporno sečnice je tako imenovana dinamična profilometrija sečnice. Bistvo te metode je v tem, da je določena stopnja mehurja polnjenja (smo raje za izvedbo te študije dvakrat v mehurju polnjenje 150 ml, in po pojavu močan, vendar potlačene potrebe po uriniranju) izvedli testiranje vadbe z ritmično ponavljajoče kašelj šok. V tem času smo ugotoviti profil sečnice tlaka. Sam po sebi, neto profilometrija dopušča, še posebej v primerjavi s prejšnjim vnosom pri praznjenju mehurja, da prepoznajo spremembe v vseh kazalnikov, ki merijo odpornost sečnice v različnih pogojih - ob spremembi tona detruzorske mehurja. V izvedbah, sečnice dissinergija, cistična, na splošno zmanjša razdaljo med notranjo odprtino sečnice do točke maksimalne sečnice tlaka. Obseg amplitude največje sečnice tlak zmanjša redki. Zmanjševanje razdaljo med notranjo (hidravlična) odprtine sečnice do točke maksimalne sečnice tlaka po polnjenju mehurja obstaja neposredna dokazi videz tsistouretralnoy lijak, tj vezikalizatsii sečnice, ki je fizična manifestacija cone migracije hidravlične notranjega os sečnice. Zmanjšanje sečnice kontinence pasu na vezikalizatsii lahko povzroči prenosni mehanizem motnje je posebej izrazita medtem ko se zmanjša velikost obremenitev na zapiralo. Kot je razvidno na sl. 38 tvorba tsistouretralnoy lijak prispeva k pomembnemu kontinence zmanjšanje prekršku cona prenosnega mehanizma in vodi do izgube urina pri kašelj šoka. In spodnja vrednost zapornega tlaka, težje uhajanje urina. Vendar pa na sl. 38-1, continence območje, kljub razmeroma visokim tlakom v mehur vedno dovolj, vendar continence v tem bolniku je bila izvedena le z zelo vysokohmu intrauretralni pritiska.
Kljub pomembnosti statičnim in dinamičnim sečnice profilometrije,
ki mora postati rutina del urodinamskih preiskave bolnikov z različnimi variantami sečnice ledvic, lahko najpomembnejše informacije je mogoče dobiti v neprekinjenem študijo dinamike največje sečnice, intravezikalno pritiskom in maksimalno zapiralo med mirovanjem in testiranje izjemnih situacij z retrogradno polnjenje mehurja. Kot je v 1, 2, 3 poglavij, imamo dovolj podrobno opredeliti ta način obravnave bolnikov s stresno urinsko inkontinenco, in, kar je najpomembneje, popolnoma korelirani urodinamskih simptomi s kliničnimi znaki bolezni in stanja detruzorske mišice mehurja, smo dovolili sami ponoviti le poudarke .

Sl. 38. Dinamična profilom uretralni pritisk na različnih stopnjah polnjenja mehurja. Zapis je enak kot na sl. 37.
Prvič, da je zelo pomembno, podroben opis vesicourethral refleksov morfoloških oblik stresne urinske inkontinence patoloških refleksov vesicourethral poslabšajo klinično sliko bolezni in čistih oblik, cistična sečnice dissinergija so podlaga za patogenezo urinske inkontinence.
Drugi način omogoča ugotoviti razširjenost cistično ali sečnice funkcionalno patologija anatomskih, je zelo pomembno, da se določi prioritete zdravljenja.
Tretjič, to je zelo pomembno dejstvo, ki menimo, da je potrebno, da ostanejo posebej. Kot naše in objavljeni podatki kažejo, da lahko že samo dejstvo podaljšanega obstoja anatomske tsistouretralnoy lijem in dovolj dolgo časovno neprostovoljno uhajanje urina med telesnim naporom vodijo k: a) zmanjšanje v fiziološkem kapacitete mehurja kot posledica sprememb v viskoelastične lastnosti njene mišice lupine in okolici mehurja tkivo, in b) povečanje refleksno detruzorja ton pri konstantni ugotovitve urina v proksimalnem
sečnica. Oba dejavnika so opredeljene v neprekinjenem kompleksa urethrocystometry naša metoda [2, 17,18,19 20] priporočeno. Oba dejavnika sta v veliki meri prispeva k oblikovanju tretjega razreda patoloških stanj v patogenezo stresne urinske inkontinence, ki so odigrali pomembno vlogo, ki jo skupaj, in pogosto medsebojno povezani in soodvisni anatomske in funkcionalne poškodbe aparata zaključni mehurja in sečnice.

Predstavljeni v tem poglavju materiali kažejo, da se patogeni diagnozo stresne urinske inkontinence kompleksno mnogotruden, zahteva določeno znanje in izkušnje strojne opreme. Naše izkušnje kažejo, da je uporaba priporočena nad algoritma raziskavo tovrstnih bolnikov lahko najbolj uspešno uporabljajo v specializirani ustanovi, ki na eni strani izboljšuje kakovost diagnozo različnih patogenezo patoloških stanj, in na drugi strani, zagotovo zmanjšalo število bolnikov po nepotrebnem opravili kirurško zdravljenje in, končno, nazadnje, če je potrebno, o tem bo izbrala najbolj učinkovit način kirurške korekcije kršitev v m Mehanizem vzdržnosti.