Parasystole - aritmije in prevodnost srca

6. parasystole
Pod parasystole razumeti hkratno delovanje dveh ali (redko), bolj neodvisni drug od drugega, konkurenčnih centrov avtomatizma. Značilno je, da eden od teh centrov je sinusni vozel in drugi center se nahaja na katerem koli delu sistema ožičenja. Dvojni ritem postane mogoče, ker je eden izmed spodbujevalnikom impulzom iz druge zaščitene (vstopnega bloka), kjer je taka zaščita ni povezan z oslabljenim AV prevajanja. Enostranska vnos blokada preprečuje nastanek sinusa ali drugih impulzov na paratsentra na ne preprečuje izhod impulzov njega. Glede na mehanizem, ki se imenuje "izhod blok" del parasistolicheskih impulz ne povzroča krčenje srca, čeprav je pričakovani čas njihovega videza ni isto kot neodzivnosti srca.
Zaradi pomanjkanja standardiziranih diagnostičnih meril parasystole in zaradi težavnosti njenega odkrivanja s standardno EKG se je zdelo razmeroma redko obliko srčnih aritmij, pride pri frekvenci 1: 453 [Sumarokov AV 1964], 1: 760 [E Chung ., 1968] EVG ali 01:47 [Katz L., pick A., 1956] 01:21? 3abela PV 1979] 01:11 [Mazur, NA, Sumarokov A. . 1978] primeri aritmija. Nekateri avtorji ne upoštevajo parasystole redko obliko srca ritem motenj, kot je v skladu z L. Kovaleva et al. (1980), je bilo ugotovljeno pri 5,4% bolnikov z boleznimi srca in ožilja, ali pri 2,6% bolnikov s kronično ishemično srčno boleznijo [Mazur IA, Sumarokov AB 1978].
Parasystole opazili tako v organskem bolezni srca, kakor tudi v njegovi odsotnosti. Tako je med našimi 33 bolnikih z parasystole miokardno boleznijo, nastavljenim na 15, KBS - y 8, revmatizem - Y4 in peyrotsirkulyatornaya distonija - 6- izražena v srčnega popuščanja (korak IB) nameščen samo v 2 primerih.
Na voljo so naslednje možnosti parasistolicheskih EKG ritmov:

bradikardije parasystole blokade vhoda-
tahikardicheskaya parasystole (parasistolicheskaya parasistolicheskie tahikardija in pospešeni ritmi) -
prekinitvami parasistoliya-
Prehod med izvensodnih in parasystole (netipično) formalizma
multipla parasistolii-
Umetna parasystole (prisotnost konkurenčnih spontano spodbujevalnik in ritem, ki jo nalaga električni stimulator srca).

Video: Analiza ekg.wmv

Sl. 22. Neprekinjeno snemanje EKG bolnika s prekata parasystole. Drugi in četrti parasistolicheskie kompleksi QRS združi z sinus.

Sl. 23. Neprekinjeno snemanje bolnik EKG z ventrikularna parasystole (velja parasistolicheskie cardiocycles (0,93- 0,97 y). Vhod Začasni izginotje blokada sinusni impulzi parasistolicheskom ognjišča, katerega mezhektopicheskie v intervalih 5, 9-10 in ker 14- 15 povečala na 1,54 sekunde.

V tem poglavju bomo razumeli predvsem možnosti 1, 3 in 4.
Lokalizacija treba razlikovati: 1) ventrikularna - najpogosteje naleteli (Slika 22, 23) - 2) od AV povezavi, 3) predserdnuyu- 4) sinusa (zelo redko) - 5) večkratno (simultano in neodvisno obstajata dva ali več. parasistolicheskih ritmi - dvojna ali trojna parasystole). Po naših podatkih razmerje incidence ventrikularne, od AB spojine in multiple atrijske parasystole 10: 2: 3,5: 1, ali vsakokrat 20, 4, 7 in 2 [Zabiela PV, 1979].
Za bradikardije parasystole do blokade je vhod označen z naslednjimi EKG znakov:

parasystole različne čase pojavljanja glede na prejšnjega običajnega kompleksa (spremenljivka "doektopichesky" intervala);

preprosto matematično razmerje med parasistolicheskimi intervalih, vsak interval večkratnik najmanjše mezhektopichesky;

Videz odtok (združeno) stročnice, ki izhajajo iz hkratno aktivacijo dveh skoraj impulsoobrazovaniya središčih (glej. Sl. 22).
Na žalost, kateri koli od teh treh klasičnih znakov parasystole vedno ne zazna. Tam se ti fiksno parasystole sklopke - parasystole povezan tipa [Kovaleva LI in sod, 1980.]. Poskusi so bili narejeni razvrstiti vse parasystole utripov zaniha doekstrasistolicheskogo interval več kot 0,09 sekunde. V takih primerih parasystole našli nekatere avtorje celo v 35,2% bolnikov z aritmija [Myburgh D., Lewis W. 1971]. Po našem mnenju je takšno merilo razširitev parasystole premalo utemeljena. Nihanja te ekstrasistole parametra lahko odvisna tudi od ehoprovodyaschem prevodne poti, kar je odvisno od vibracij cardiocycles sinusnega ritma [El Sherif N. in sod., Leta 1977 Schamroth L., 1967), kot tudi menjavanje zgodnje in pozne sprožilca aktivnost [Cranefield P., 1977].

V nekaterih primerih so posamezni segmenti EKG ni mogoče ugotoviti parasistolicheskie impulze, zato parasystole izgubil natančno matematično razmerje med zunajmaternične impulzov. Po naših informacijah je to navedeno v 66% primerov parasystole. Priložnostno pomanjkanje te funkcije parasystole je mogoče razložiti z izginotjem ali blokado vhoda ali izhod nastop blokade. V klasičnem pomenu besede parasystole zanikal možnost mezhektopicheskih nihanj intervalih [Friedberg Ch., 1966], vendar je treba opozoriti, pri večini bolnikov in je, da nam je znano, od 0,02-0,4 pri istem bolniku, in glede na NA Mazur in Sumarokov AB (1978), v nekaterih primerih, najmanjši interektopichesky interval pri nekaterih bolnikih spremenila v 0,29 sekunde. Ugotovitve te vrste je mogoče pojasniti takole: osnovni ritem impulzov sovpadanje z začetkom faze 4 paratsentra transmembranski potencial depolarizacijo učinek okoliškega tkiva lahko upočasnijo paratsentr impulsobrazovanie v paratsentre- če sinusov pulz pade na koncu faze 4, da lahko pospeši v impulsobrazovanie para- center [Aseeva LG 1981].
Za odkrivanje EKG tretji celovečerni parasystole - izpust utrip (fusion utrip) - pogosto zahtevajo zelo dolgo EKG. praznjenje Pojavljanje stročnice uporabljajo vadbe preskusi z atropina služi smatra kot znak, da nasprotuje naravi extrasystolic aritmije [Paleev N. R., et al., 1981], ki pa priznanje praznjenje stročnice EKG atrijska in atrioventrikularni parasystole zelo težko [Bayesov . et al., 1980]. Po naših podatkih, v neprekinjeno snemanje EKG nad impulzi praznjenja, 5 min pri bolnikih z prekata parasystole zazna le polovico časa. Poleg tega je treba opozoriti, da so možne impulzi za praznjenje in v primeru aritmije, pop-up impulzi.

Kot dodaten kriterij mogoče uporabiti za iskanje parasystole Pas EKG dve zaporedni komplekse parasistolicheskih koži morfologijo, razdalja med katerima ustreza redko ritma. Na žalost, ta funkcija je pogosto manjka parasystole. Za določitev prave frekvence parasistolicheskogo ritem mora razdalja med dvema ektopično delnic pas izmenično dva, tri, včasih štiri (skupni delitelj) - naknadno preverjajo množico mezhektopicheskogo dejansko vrednost tega intervala delilnika.

Po naših podatkih, parasystole diagnoza olajša uporabo rhythmography. Če duševno imeti ovojnice z vrhovi zob rhythmogram registrirajo doekstrasistolicheskie intervalih, in drugo krivuljo - nad zgornji zob oznako kompenzacijske pavze po zunajmaternične impulzov, bi bila prva krivulja je zrcalna slika drugega. Obe krivulji sekata, tvorita obliko elipse, vodoravno osmice trakcev (trikotniki) ali metulji (Fig. 24). Bistvo teh številk ritmograficheskih parasystole - drsna povezava med sinusa in parasistolicheskimi impulzov. Tipične oblike ritmograficheskie parasystole odsoten v le 4 od 33 (12.1%) bolnikih z ugotovljeno sestavljenim parasystole tipa s standardno evidentiranje parasystole EKG niso nameščeni v 57,6% primerov (p<0,01). По данным ритмографии, колебания доэкстраспстолических интервалов в случае парасистолии, как правило, превышают 0,2 с.
Zgoraj parasystole znak je zlahka odkrijejo in pri preverjanju zaslona dolgih posnetkov EKG na magnetni trak Holter.

Bolniki z ventrikularna parasystole običajno manjka pojav R T. Prvi ventrikularna parasistolicheskie stročnice pojavijo po povprečno 0,445 ± 0,041 od začetka q prejšnji sinusni valov (R) kadar povprečna vrednost dolžine sinusnem Q-T 0358 ± 0,02 y, t. e. povprečje 0,087 sekund po predhodnem T val [Zabiela PV, 1979]. Ta pojav, prej označene Y. Watanabe (1971) in S. Kinoshita (1978) lahko razloži z dejstvom, da se še ni končalo repolarizacijo Purkynjevih vlaken, zato ta vlakna so v fazi srčnega cikla časovno ujemala z zobno U še čas neodzivnosti [Hoffman W., Cranefield R., 1962].

Sl. 24. Možnosti rhythmograms bolnikov z parasystole. 1 - ritmograficheskaya obliki elipse sliko v primeru atrijske parasystole 2 - rhythmogram isto pacienta - epizodno stabilizacije indeks stsepleniya- 3, - rhythmogram bolniku prekata parasystole o ozadju hudo sinusna aritmija.

Frekvenca parasistolicheskogo ritem, da nam je znano, je 25-g65 IMP / min (povprečje 35 impulzov / min) na posameznih nihanja do 10 impulzov / min.

Opisano presledkih parasystole, označen z začasno odložitev dejavnosti ektopičnim centra [Scherf D. Schott AG, 1957]. Ko je dnevno spremljanje srčnega ritma epizod izginotje najdemo pri vseh bolnikih z parasystole [Mazur NA, Sumarokov AV 1978] parasistolicheskih kompleksov.
Ko se neprekinjeno snemanje EKG ali rhythmogram mogoče zaznati prehodno obliko med izvensodnih in parasystole. Vendar diagnostični kriteriji so prisotnost izmeničnega tipa sklopko za in težnja, da mnogoterost intervalih interektopicheskih [Mazur NA, Sumarokov AV 1978]. Poleg teh kriterijev, se predlaga, naj preuči prisotnost številk epizodnih ritmograficheskih parasistolii- v tem primeru, je prehod med izvensodnih in parasystole obliki diagnosticirano pri 17,5% bolnikov z aritmija [Zabiela PV 1978]. Verjetno je, da je takšna prehodna oblika v bistvu visoka stopnja parasystole izhod blokada ali dolgotrajen vnos izginotje blokada.

Večina bolnikov ima trajno parasystole vztrajno se ponavljajo v naravi in ​​težko zdraviti aptiaritmicheskimi sredstva [Doschitsin VL, Gendlin GB 1977]. Indikacije za parasystole obdelave: A pojav v D (redko), spremljajoče utripov, neprijetne subjektivni občutki pacientov zaradi pararitmom. istimi sredstvi, ki se uporabljajo za medicinsko parasystole zdravljenja, ki se je pri aritmija predvsem IA antiaritmike tem razredu visoko učinkovite antiaritmična sredstva za parasystole zdravljenja tudi amiodaron [Kovaleva LI in sod., 1980]. Če se ne vpliva na uporabo -antiaritmiki uporabili kombinacijo različnih skupin. zdravljenje odvisnosti od drog parasystole primerjavi z aritmijo zdravljenja sme biti daljši (več mesecev).

Nekateri avtorji menijo parasystole neugoden prognostični znak [L. Tomov I. Tomov, 1976- Hinkle L. et al., 1974], drugi ne omogočajo takšno pomen [The Baxter N. 1974] ali dvome o tem, [Chung et B. al., 1964]. Po naših izkušnjah, ni mogoče trditi, da je prisotnost bradikardije parasystole poslabša prognozo življenja.