Električna defibrilacijo srca - ritem motnje in prevodnost srca

13.2. Električna defibrilacijo srca

Bistvo te metode je v tem, da z visoko trenutno razelektritve pride depolarizacijo vseh srčno odpovedjo vlaken, ne glede na to, ali so v kakršnem koli stanju. Zaradi tega, kar ustvarja ugodne pogoje za manifestacijo najbolj aktivne srčnega spodbujevalnika, običajno sinusni vozel.

Indikacije: ventrikularna fibrilacija, ventrikularna undulacija, ventrikularna tahikardija, atrijska fibrilacija, atrijska undulacija, supraventrikularna paroksizmalna povratni tahikardija. Ko se ti srčnega ritma motnje srčnega električnega defibrilacijo lahko uporablja na nujno, nujno in sorazmerno rutinsko. Nujnost brez predhodne uporabe drog električne defibrilacijo je označeno v akutnih motenj srčnega ritma, ki vodi do nenadnega zastoja ali nenadni motnje krvnega obtoka: utripa in ventrikularna plapolanje, ventrikularna tahikardija, atrijsko plapolanje 1 :. 1, itd relativne nujnosti (nenormalno paroksizmalna srca stopnja brez resne motnje krvnega pretoka, po neučinkovite rabe drog), je indicirano za izmeničnim supraventrikularne TH paroksizmalna tahikardija, atrijsko plapolanje ali paroksizmalna atrijska fibrilacija, ventrikularna tahikardija. Redno se električni defibrilacijo uporablja za zaustavitev kronične srčne aritmije, predvsem atrijska undulacija in atrijske fibrilacije.

Učinkovitost električne defibrilacijo, da nam je znano, je naslednje: ko je ventrikularna fibrilacija - 77%, ventrikularna tahikardija - 100%, atrijska fibrilacija - 90%, atrijska undulacija - 92-97%, supraventrikularna tahikardija, paroksizmalna donos - 93%.

Kontraindikacije za nujno defibrilacijo ne. Uporabljamo tudi v primerih, ko pride do utripanja atrijska ali ventrikularna tahikardija kot posledica srčni glikozid zastrupitve. Nosečnost ni kontraindikacija. Uporabili smo defibrilacijo v različnih fazah nosečnosti in majceno nikoli gledal zapletov. Električna defibrilacijo lahko pri bolnikih z vsajeno spodbujevalnika.

Z načrtovano defibrilacijo držimo naslednjih začasnih kontraindikacij: 1) nasičenje srčnih glikozidov (defibrilacijo preživijo 3 dni po njihovi odpovedi) - 2), hipokalemija (kalijev ravni v krvni plazmi <3,5 ммоль/л)- 3) тромбоэмболические осложнения (дефибрилляцию проводим после предварительного применения антикоагулянтов).

Oprema. impulzni defibrilatorje se uporabljajo za električne defibrilacijom: 1) ID-66, katerega zagon skoraj enofazni (amplitudo drugi polovici cikla 20-40% v prvi polovici obdobja) - 2) CI-03 z dvofaznim impulz. Razmerje med prvo in drugo polovico obdobja 0,6 ± 0,06. Trajanje prve polperiode 0,005 ± 0,001 do, drugi - 0,006 ± 0,002 c-3) Ci-1A kot dvofazni impulz. Za razliko od predhodne je to Defibrilator lahko priključi na kardiosinhropizatoru čemer bo defibrilatorjev stročnice vedno sledimo po valu R EKG 4) DKI-H-01 je dvofazna bipolarna impulza sinhronizirana. Razmerje med prvo in drugo polovico obdobja 0,5 ± 0,1. Trajanje prve polovice kroga 0,005 ± 0,001 do, drugi - 0,006 ± 0,002 pobrati. Vpliv dozirana trenutna 5 standardnih izvedbah: A 15 ± 3, 18 ± 3 A A 23 ± 3, 28 ± 3, ± A in 30-40 A.

Obseg za enofazne napetosti defibrilatorjev impulz za 1,2-1,5-krat praga v dvofaznem impulz.

Dvofazni defibrilacijo impulzov oscilacije posledica kombiniranega učinka dveh tekočih polovic ciklov, saj zmanjšuje količino toka v prvi polovici obdobja in zmanjšano tveganje škodljivih učinkov na tekočem središču [Gurvich H. JL, 1975].

V zadnjih letih se je razvil in začel uporabljati v klinični praksi, avtomatski vsaditev, defibrilator, ki vam omogoča, da spremljajo električno aktivnost srca, naj prizna ventrikularno tahikardijo in ventrikularno fibrilacijo. To oddaja izpust 25 J, pri izpadu - drugega zaključka enako količino energije, ter po potrebi še 2 bitov 30 J [Mirowski M. et al, 1980].

Metodologija. Takojšnje električni defibrilacijo srca smo preživeli v katerem koli območju bolnišnice, glede nujnih in načrtovanih - samo v enoti za intenzivno nego. Pri izvajanju postopkov sodelujejo 3 zdravnika (anesteziolog in zdravstveno enoto za intenzivno nego 2, od katerih stroškov in razrešuje defibrilator, in oceni učinek defibrilacijo EKG, druga - uporablja elektrodo na prsni koš bolnika in daje ukaz za dovod pulz), in eno medicinska sestra anesteziolog, ki uvaja I / o potrebnih zdravil za. Med elektrokardiografa je dobava impulz odklopi od bolnika, ali se uporabi posebna naprava, zaščiteni pred izpostavljenostjo močnim elektrokardiografa tok.

V zvezi z razmestitvijo elektrod električnega srca defibrilacijo lahko ravna (ena ali dve elektrodi uporabljajo za osnovne srca) in posredno. V slednjem obliki defibrilacijskih elektrod najpogosteje uporablja za prsni koš ali ena elektroda uvedemo v požiralnik. Pri uporabi transtorakalni umestitev defibrilacijo anteroposteriornega elektrodo (en - na področju srčne otopelost in drugi - pod levo ramo) ali pred (ena - na desno pod desno ključnico, drugi - v območju srčnega Otupjelost). Mi se nagibajo k uporabi anteroposteriornega postavitev elektrod. Koža na prsih ni posebej obravnavati le na oster pilosis britje.

Elektrode za transtorakalni defibrilacijo smo maže prevodno pasto, ki je ovita z več plastmi gaze pred defibrilacijo ki vlažnimi 0,9% raztopine natrijevega klorida ali vodo iz pipe.

Tako v izrednih razmerah in v načrtno, bomo uporabili brez sinhronizirano električnih impulzov. Naše ugotovitve so pokazale, da medtem ko se pojavi utripanje prekata redko -to 5 (0,4%), v 1258 primerih in lahko konča pri neposredni uporabi dodatne impulz, pogosto večje napetosti [Lukoshevichute A. 1969]. Naše raziskave so pokazale, da je učinkovitost atrijske defibrilacijo električni pri migetanja ni odvisna od sinhronizacijo impulz. Učinkovitost električnega impulza v prekata absolutnega časa neodzivnosti bila 47,5%, v relativno visokim tališčem, in 50,9% -48,5% v razdražljivih [Lukoshyavichyute AI 1968].

V nujnih primerih so električni srčno defibrilacijo izvesti brez splošno anestezijo, in relativno nujno in načrtovano - z anestezijo. V izrednih razmerah, smo vedno takoj uporabijo najvišjo impulzno napetost (7 kV), da bi lahko takoj rešiti vprašanje o učinkovitosti te metode. Pri električni defibrilacijo rutinsko začnejo s pulzno napetost okoli 4 kV in postopoma, v primeru neučinkovitosti, povečuje impulzov naslednjem koraku 1 kV za dosego učinka, ali do 7 kV - najvišjo možno napetost.
Ko transtorakalni defibrilacijo impulza 6,3-7 kV, po katerem Gurvich NL (1975), pri čemer napetosti pas bolnika (sodeč po prvi polovici vala impulz) le 1.1-1.9 kV in jakost toka skozi bolnik - 33-37 A. Tako je razmerje med vrednostjo napetosti kondenzatorja defibrilatorja pacientu pas napetosti (sodeč po prvem polovičnega valovanja) sega od 5: 1 do 3: 1. Moč toka je odvisna od upora prsih, ki se giblje od 27 do 53 ohmov, in je velik v primeru visoke telesne teže [Gurvich NL, 1975].

Električna defibrilacijo se šteje za učinkovito, če obnovljena sinusni ritem ali zapiske AV disociacije. Pri ocenjevanju učinka električnega defibrilacijo preddvorov v primeru atrijske fibrilacije ali pogosto potrebno upoštevati napačno razlago elektrokardiogramu, kadar jo podvržemo električni impulz ali atrijsko plapolanje, utripanja postane pravilno (2: 1) atrijsko plapolanje. Ta ritem motnje neizkušeni zdravniki pogosto ocenijo kot sinusno tahikardijo. Če je ta motnja ritma ni odpravljena, se bo kmalu ponovitve fibrilacijo ali atrijsko plapolanje desno postane narobe, se ocenjuje kot zgodnje ponovitve.

Brez vpliva na transtorakalni največjo impulz napetosti na tem smo pogosto ne ustavi, in sicer poskušajo ustaviti motnje srčnega ritma:
po / v dajanju 500 mg prokainamid (če ni kontraindikacij njegovo uvedbo) replated največje napetosti pulz z nepravilnim srčnim utripom ne ustavi približno 53% primerov;

proizvajajo srčni defibrilacijo z uporabo požiralnika elektrodo, ki smo razvili (razen v primeru ventrikularne fibrilacije in atrijskega plapolanja ali tahikardijo). Požiralnika elektroda uvesti približno 35 cm od prednjih zob. Najbolj optimalno mesto se določi ob registraciji unipolarni požiralnika EKG, tj. E. kraj, kjer zapiše atrijska maksimalno amplitudo valov. Požiralnika elektrode pritrditi na defibrilatorja namesto spinalne elektrode. Med defibrilacijo, razen požiralnika elektrode, nanašanje čelno elektrodo, ki se nahaja na območju srčnega Otupjelost. Začetna napetost 3-4 kV. naknadno impulza napetost poveča za 0,5-1 kV za doseganje učinka ali 7 kV.

S pomočjo ezofagealnega elektrode ne ustavi kronično atrijsko fibrilacijo, transtorakalni odpornost na udarce, pri 76,5 ± 3,9% bolnikov, in nenormalno atrijsko plapolanje y 84,2 ± 8,6%. Učinkovito napetosti za prenehanje kronične atrijske fibrilacije s požiralnika kardioverzija napetost je 53,8%, kar bi bilo potrebno za ponovno vzpostavitev sinusnega ritma v isti bolnikih transtorakalni [Lukoshyavichyute A. J., R. I. ne Pechyule- 1978];

transtorakalni defibrilacijo ponovite za naslednji dan ali nekaj dni po uporabi sedativov (v primerih, ko so bolniki bojijo močno vznemirjena in postopki) ali potek antiaritmikov zdravljenja. Ko se to ne uspe obnoviti sinusni ritem pri 60% bolnikov, ki so imeli prvi poskus zdravljenja je bila neučinkovita [Lukoshyavichyute A. J., Berontene D. 1972].

Priprava pacienta za načrtovani za kronično atrijsko plapolanje ali atrijske fibrilacije defibrilacijo vključuje naslednje korake:

3 dni pred preklic električni defibrilacijske srčne glikozide;

za 3 dni pred električna defibrilacijo ne dodeli diuretikov-
hudo hipokaliemijo proizvajajo to popravi z uporabo kalijevega klorida 6 g dnevno peroralno 3 dni, vsaj - z infuzijo;

en dan pred postopke testiranja predpiše odmerek (200 mg) kinidin, če ni predhodno nanešenih bolnika;

preko noči pred postopkom za dodelitev hipnotiki Pipolphenum - 25 mg / m;

2 uri pred postopkom, 400 mg kinidin dodeliti notri. Na ozadju kinidin po električni defibrilacijo slabše, atrijske ekstrasistole in redko zgodnje ponovitve atrijske fibrilacije, poleg tega pa je obnovljena pred električnim defibrilacijo 53% bolnikov s sinusnim ritmom;

1 uro pred postopkom promedola uvesti 0,5-1 ml / m;

30 minut pred postopki dajejo 0,5 ml atropina N / K ali tik pred tiopentalom dajanje v /.

Električna defibrilacijo imajo na prazen želodec, ali ne prej kot 2 uri po obroku.

Antikoagulanti posredno električni defibrilacijskima dodeliti za 2-3 tedne (ohranjanje ravni protrombinskega 50-60%) le v primerih atrijska undulacija in fibrilacija, ko je nedavna zgodovina označenih (1 mesec) trombemboličnih zapletov. Pri takih bolnikih je zdravljenje z antikoagulanti nadaljuje (vsaj 1 teden) je po električni defibrilacijo. V drugih primerih, atrijske fibrilacije ali plapolanja, če trajajo več kot 3 dni, dodeliti heparin za 5 dni. Prvi odmerek (10.000 ie) dajemo v / pred postopkom v prihodnosti - 7.500 IU vsak 6 h / m. Tako je v prvem dnevu pacient prejme 40.000 ie, in 2 ter 3 dni - 30000 U (7500 enot 4-krat na dan). Nato se dnevni odmerek zmanjša na 20 000 enot (5000 IU vsakih 6 ur) in do 10 000 enot (2500 ie vsakih 6 ur).

Kot je razvidno iz dolgoročnega opazovanja, kljub uporabi heparina, ne pride embolija po električni defibrilacijo, vendar se njihova pogostost ne presega 1%. Trombembolični zapleti niso popolnoma preprečiti in antikoagulantov iz posrednega ukrepa.

Anestezija. Ko načrtovano in sorazmerno sili električni defibrilacijo uporabljamo površino anesteziramo z natrijevim tiopental, sombrevinom natrijevega oksibutaratom, seduksenom et al. V večini primerov, uporaba natrijevega tiopental, ki uvajajo I / 1% ali 1,25% raztopina do izginotja ciliarnih in roženičnih reflekse. Število tiopentalom natrij dajemo od 0,110 do 1,625 g, 0,390 g v povprečju, in je odvisna od mase [Lukoshyavichyute A. J., 1968]. Če je dejanje natrijevega tiopental hitreje kot koncih postopku (pri uporabi velikega števila impulzov ali uporabe ezofagealnega elektrode), nato pa vnesti ločeno. Majhni odmerki natrijevega tiopentala, ki jih uporabljamo včasih pri aritmiji šok. Po prenehanju srčnih aritmij krvnega tlaka takoj povečala. V zvezi z uporabo natrijevega tiopentala, smo velikokrat doživeli naslednji neželeni učinki in zapleti: tiopental kašelj, bronhospazem, kratek postanek dyhaniya- v redkih primerih - laringospazem, dolgotrajno dihanja, zaradi katerih je bilo, da bi intubacijo in umetno dihanje. V enem primeru (od več kot 5.000 postopkov) opazili srčno asistolo (bolnik je bil odstranjen iz te države).

Poleg intravenska anestezija uporablja electronarcosis [tobak Vy 1976] za atrijsko defibrilacijo.

Zapletov zaradi električnega defibrilacijo srca se lahko pojavijo tudi med postopkom, in kmalu zatem. Pri električnem defibrilacijo potrebni zaradi komplikacij zaradi njegovega učinka: 1) migetanja prekata ali Frfotanje srčno-2) opekline - pogosto multiple defibrilacijo v nekaj urah ali sutok- 3) spremembe EKG -smeschenie S-T odsek navzgor vrste poškodb .

Po električne defibrilacijom Možne so: 1) velika plovila tromboza ali pljučna obtok (po zdravljenju kronične atrijske fibrilacije ali plapolanja je najpogosteje pri bolnikih z mitralno srčna bolezen), običajno 2-3 minut na dan po defibrillyatsii- 2) pljučni edem (običajno pri bolnikih z izrazito stenoza AB levo lukenj) - 3) sprememb EKG - T inverzijo vala v večini prsni otvedeniyah- 4) nenadnega zastoja srca zaradi ventrikularne fibrilacije običajno zaradi toksičnih učinkov hin din dodeljen in / ali po električnega defibrilacijo preddvorov.