Gastrostoma pri otrocih

Za otroke, tudi dojenčke, ki je gastrostoma indicirano za dolgotrajno gospodarstvu enteralne prehrane, manj pogosto - za razširjanje želodec, včasih - s kombinacijo dveh obravnavah. Razvoj v zadnjih treh desetletjih, otroško kirurgijo in intenzivno nego pomagale, da bi v različnih kirurške patologije, kot so prirojene anomalije prebavil in steno v trebuhu, indikacije za gastrostomo zmanjšal. Po drugi strani pa je uporaba bistveno pospešil, kadar gastrostomo nonsurgical patologijo. Glavna indikacija za gastrostomo pri teh bolnikih - nezmožnost za pogoltniti, navadno s porazom centralnega živčnega sistema. Poleg tega je gastrostoma uporablja za zagotovitev ustrezne enteralne obremenitev pri otrocih, ki ne more iz različnih razlogov naravno jesti in zato ne prejmejo ustrezno količino visoko kalorično sestavo hrane. Med druge indikacije lahko imenuje uporabo gastrostomo otrok za bougienage požiralnika ali potrebo po dolgoročni uporabi "okusa" dieto ali zdravil.

Ko je glavni pokazatelj za gastrostomo zagotoviti hrano, ne bi smelo biti dva glavna vprašanja, obravnavana.

Prvič, kaj je bolje - nazogastrično ali gastrostoma? Nazogastrično cevko je treba dati prednost v primerih, ko je pričakovano trajanje hranjenja cevi ne presega 1-2 mesecev., Kot sodobne sonde vysokobiosovmestimy in še vedno gladka in mehka za dolgo obdobje. Gastrostoma je treba dati prednost, če trajanje moči preko gastrostome pričakuje več kot nekaj mesecev.

Drugo vprašanje - le gastrostoma gastrostome ali v kombinaciji z antireflux operacijo? Bolniki z nevrološkimi motnjami (glavnih kandidatov za gastrostomo) imajo pogosto kršitev motorične funkcije zgornjega prebavnega trakta in s tem povezanega gastroezofagealni refluks. Od uvedbe gastrostomo pri otrocih in prehrani z njim lahko prikrijejo simptome refluksa, ti otroci pred uporabo gastrostomo je treba opraviti raziskavo za opredelitev refluks - kontrast študijo prebavil in pH-metrom. Poleg tega lahko endoskopija z biopsijo, manometrom in študij stopnjo praznjenja želodca izvesti, če je to potrebno. Na žalost, vse te študije niso bile še posebej koristno pri napovedovanju možnost postgastrostomicheskogo refluks. Iz tega razloga smo se opravi testno hrano skozi nazogastrično cevko za 1-2 tedne. Če je hrana dobro prebavi, ki ga proizvaja le gastrostomo. Če ne - gastrostoma dopolnilo antireflux kirurgija. V primerih, ko pride potreba po kirurškem zdravljenju refluksu kasneje, potem mešanje gastrostoma, antireflux operacija lahko opravi kasneje pa se lahko izvede v prisotnosti gastrostoma otrok brez ločevanja želodec na trebušno steno.

Video: Skrb za kolostomo (v ruščini)

metode gastrostoma

Prva metoda - oblikovanje kanala je obložena serosa želodca od sprednje stene okoli katetra, ki se dovaja v želodcu in se odvaja izven bodisi vzporedno serositis kot v stopnji Witzel (Witzei) ali navpično, kot v operaciji Stamm (Stamm) ali Kader (Kader). Serosa anterior želodca steno pritrjen s šivi na peritonej na sprednjo trebušno steno. Stamm metoda se bolj pogosto uporablja in se lahko uporablja pri otrocih vseh starosti in teže, tudi pri zelo majhnih velikostih želodca (npr, pri novorojenčkih z požiralnika atrezija obliki nesvischevoy).

Druga metoda - tvorba cevi iz polnosloynogo želodca lopute, ki je izhod na površino kože, ki so določene šive. Pri tej metodi je sonda za dovajanje v želodec damo v presledkih le med hranjenjem. Vendar pa je ta metoda redko uporablja pri otrocih. Intervencijska sama več, je težko doseči pri majhnih otrocih, in sicer je težko uvesti tubusov po potrebi bougienage požiralnik gastrostomo cev, in se pogosto pojavlja uhajanje želodčne vsebine, če se gastrostoma ne dopolni z antireflux operacijo. Če je bil antireflux operacija izvedena pred gastrostomo, oblikovanje gastrostomo na ta način je težko. Ta metoda tudi ovira morebitno ponovno na želodcu, ker je želodec odsek za ustvarjanje gastrostomo kanal.

Tretji način - perkutana gastrostoma pri kateri je predstavil kateter ohranja želodec in trebušno steno v stiku drug z drugim. Princip te metode - brezšivna povezava votel organov s trebušno steno. Poleg prvotnega metoda je bila uporabljena pri kateri se gastrostoma kateter lahko vnesejo pod radiološko ali, v zadnjem času pa laparoskopsko kontrolo. Laparoskopski nadzor se lahko uporabljajo tudi za povečanje varnosti perkutano gastrostomo nekaj bolnikov z nenavadno anatomijo zgornjem delu trebuha, ko povečano tveganje za poškodbe sosednjih organov, kot je debelo črevo.

Video: ASPIREASSIST gastrostoma za zdravljenje debelosti

Perkutane endoskopske gastrostome (CHEG) je bil prvotno predlagan za bolj natančno upravljanje gastrostomijski cevi pod endoskopsko vodstvom brez laparotomijo. Odvisno od načina dajanja zdravila, kateter ima tri glavne različice te metode: vleče (Gauderer-Ponsky), potiskanje (Sachs-trte) in prediranju (z vodnikom) (Russell). Najpogostejši način gastrostomo, tako odrasli in otroci, je prvi izmed njih - CHEG brez laparotomijo vlečenjem katetra Sais1egeg. Intervencija zahteva malo časa in skoraj ne spremlja pooperativnih zapletov, kot je pareza črevesju, želodcu, krvavitve ali odprtje rane. Ta operacija ne povzroča težav pri nadaljnjih posegov na želodcu. Verjetnost okužbe je zelo majhna, tako kot v primeru gastrostomijski seva. Vendar CHEG otežena za bougienage.

Tako lahko gastrostoma izvedemo z uporabo ene od naslednjih osnovnih metod minimalno invazivno dostopa ali v kombinaciji z laparoskopsko.

Gastrostoma s sevom proizvaja Obložite pod anestezijo, intravenskem dajanju posamezne doze antibiotikov. Vnesite nazogastrično cevko za evakuacijo želodčne vsebine in otroke z anatomskih nepravilnosti v zgornjem delu trebuha - za lažjo ugotovitev v želodcu. Položaj otrok je na operacijski mizi na hrbtu z blazino pod hrbet. Obdelane kože in omeji področje delovanja z uporabo tanko plastično prevleko z majhno odprtino, da se prepreči ohlajanje. Mi raje uporabljajo silikonskega tipa katetrov in sicer v velikosti od 12 in Petstsera (če celotno obdobje dojenčki) do 20And (za najstnike), ali katetri CHEG tipa glavo na konici, ki lahko "vleči" Nižinski sondo med vstavljanjem katetra v želodcu. Nedonošenčkih ali novorojenčkih z zelo majhno želodcu pomočjo cevi v obliki črke T. Intervencija se lahko nekoliko spremeni, če ste s posebno napravo ali "gumb".

Da se prilega želodec skozi majhen rez kože je prečni supraumbilikalny in fascia. Mišice tudi razredčili ali ločevali bočno. Kraj izhod kateter na površini kože je treba nahaja približno med sredino in zgornji tretjini črte, ki poteka od popka do sredine leve obalnih lok, nad mišice rectus abdominis. Otroci z visoko nasajenega želodcu ali ozkega obalnega loka navpičnem prerezu se lahko proizvaja. kateter izhod mesto ne sme biti preblizu na obalnih lok, saj kot otrok raste razdaljo (iz vtičnice katetra na obalnem lok) postane krajša. Kateter se nahaja blizu reber, lahko povzroči stanje neugodja, je težko skrbeti zanj. Poleg tega, intenzivna gibanja, povezana z dihanjem in običajne premike, ki lahko privede do širitve in kaplja gastrostoma luknjo vsebine skozenj želodcu. Kateter ne sme biti speljani na prosto skozi rez delovanja, saj predisponira za rane zapletov in kapljanje želodčne vsebine. Pri majhnih otrocih, kateter ne sme biti izhod z belo črto in, kot ponavadi, je širok in zelo tanka.

To je zelo pomembno, da izberete pravo na sprednji steni želodca mesto gastrostomo je. Srednji del telesa želodec - najboljše mesto. Gastrostoma luknjo v želodcu, ki se odstrani iz velikega krožnega loka želodčne fundusa, saj je to potrebno za ustvarjanje želodčne cev velika ukrivljenost, in poleg tega, v bližini prečno debelo črevo lahko prispevajo k nastanku gastroezofagealni debelega črevesa fistulo in koliko se luknje v želodčni dno - preprečevanje nadaljnjega fundoplication, če je to potrebno. Pomembno je, da "enter" ni blizu želodca na antruma, da bi preprečili obstrukcijo pilorus glave katetra, ki lahko prispevajo k zahtevnosti praznjenja želodca. Gastrostoma bližini pilorus, najbolj nagnjeni k odpovedi. Če je kateter postavi cranially, blizu majhnega ukrivljenosti, ustvariti antireflkzhsnogo mehanizem mora biti zelo previdni, da ne poškodujete n. Vagus.

Zašite-posnet in zaporno niz šivanje absorbirajo sintetični nit. Premer zaporno niza šiva na mora ustrezati želodčne stene odseka biti invaginirani med vstavljanjem katetra, vendar ne sme biti prevelik, da bi se izognili zmanjšanje velikosti želodca.

Lahko prekrivanje še spodnji šiv-posnet vleči trebuh navzdol, da zagotovi najboljšo osvetlitev. Gastrostoma proizvodnjo finih škarje ali coagulator pri zategovanju top-derzhalok sklepov, da se prepreči poškodbe zadnje stene želodca. Petstsera kateter, vleče glavo s preprostim stileta in zaostritev želodec s šivi, posnet.

Želodec je pritrjen na sprednjo trebušno steno neprekinjeno monofilament sintetičnega absorbira šiva (polidioksanona). Skozi majhen rez kože "obrnjeni" luknje v želodcu dajemo sponko, ki plasti trebušne stene je napredno ( "bližje") v želodec. Ko je zadnji polkrog "Poškodba," končan, je zareza v potrebušnice in fascijo in zgornjo sponko uveden skozi ta rez. Konec katetra cevi se prime in odvajajo zunaj.

Nato zaključen neprekinjen monofilament šivanje. Ko je šivanje vezana, da zagotavlja 360 ° posnetek želodca v trebušno steno, in preprečuje, da bi neuspeh gastrostomo. V večini primerov je to "manever" odpravlja potrebo po dodatnem zaporno niza šivom.

Plasti trebušne stene zašite sintetične absorbirajo šivanje, kože - subepidermalnih lepljeni šiv in lepilnega traku. Celjenje infiltrirati dolgodelujoči lokalni anestetik. Kateter okrepitev Sintetični monofilament šivanje (polipropilen ali najlonske). Te šivi so bili odstranjeni po 1-2 tednih. po operaciji. Če se domneva, da bo gastrostoma cev stati dolgo časa, njen majhen dopolnilo "prečno" trubkoy- "bar", da se prepreči distalni migracije katetra.

Opisano normalno delovanje se lahko spremeni, če se prvotna uporabo posebnih orodij za gastrostomo. S tem namenom v različnih velikosti (dolžine) in premerom "gumbov" za gastrostomo (z balonom na koncu). dolžina gumbi se mora ujemati z debelino invaginirani stene želodca, trebušne stene, plus nekaj dodatnih milimetrov, ki so namenjeni za pooperativno otekanje, nego pomočjo, naknadno rast in povečanje otrokove telesne teže.

Perkutane endoskopske gastrostome se izvaja v operacijski sobi. Pri starejših otrocih, kot tudi pri bolnikih, ki so podvrženi endoskopijo brez težav z dihanjem, poseg mogoče opraviti v lokalni anesteziji, in, če je potrebno sedacije. Majhni otroci morajo biti najprej CHEG pod endotrahealni anesteziji, da bi se izognili težavam z dihanjem. Operacija je bila izvedena z dvema zdravniki - eden proizvaja endoskopijo, drugo vhodno dirigent in odstraniti kateter. Neposredno pred posredovanjem enkratnega odmerka intravenskega antibiotika širokega spektra. Za otroke fleksibilno endoskopijo z endoskopom majhnega premera. Kateter s svojo notranjo plastično stožca ( "kupa", "kupola" ali disk) mora biti mehka in lahko odpade ( "zlaganje") prost prehod atraumatically skozi orofarinksa in požiralnika. 20E - silikonska guma kateter 14R- 16P, za starejše otroke in najstnike se lahko uporablja za majhne otroke. uporabljajo tudi različne "združene" katetri "adapterje." Vendar pa smo raje cev gastrostomo (ali drugih "naprava") brez adapterjev.

Kontraindikacije za CHEG - nezmožnost varne endoskopije, kot tudi nezmožnost za identifikacijo transabdominalna "osvetlitev" in jasno opredeliti prednjo steno želodca. Anatomske nepravilnosti, kot so malrotaiiya izrazil skolioza, ascites, koagulopatija, znotraj trebuhu (težkih) okužba lahko povzroči nezaželeno in nesposobnost te intervencije. Prav tako mora biti zelo previden pristop k oblikovanju dokazov za prisotnost intraperitonealne CHEG spojev.

Postavitev kateter proizvedeno na enak način kot v gastrostomo sevov. To mesto je treba odstraniti iz roba reber na zgoraj navedenih razlogov, pa tudi "ne moti" oddelku, če v prihodnosti bo treba fundoplication.

Zdravljenje raka na želodcu in draped kirurški polje. Vnaprej izbrane ustrezne velikosti katetra. Vnesite gastroskop, ampak želodec se preprosto ne napolni z zrakom. Operativni kanal endoskopa uvedemo zanko. Ko ste pripravljeni posredovati, odtenek svetlobe v operacijski sobi in insufliranih želodec. Pomembno je, da bi se izognili tako nezadostno in pretirano vpihovanje, da se zmanjša možnost naključne poškodbe debelega črevesa. Pretirana napihovanje tankega črevesa prispeva k temu, da prečna kolona obrnjena proti želodec in zato se lahko poškodujejo med manipulacijo. Poleg tega, hkrati pa lahko spremenite položaj v želodcu, ki bi preprečevala pravilno mesto katetra.

Ko je želodec dovolj raztegne, prst določiti mesto gastrostomo pri otrocih, ki ustreza delu najsvetlejšega sijaj. Ključna točka intervencije - sijaj in jasno vizualizacijo sprednje stene želodca. Če tega ni mogoče doseči, je treba zateči k odprti ali laparoskopski kontrolno gastroskopijo.

Po lokalni anesteziji gastrostomijski destinacije izdelavo prečnih kože rez globoko 8-10 mm in s ukrivljenega spojke "stisnjenega" znotraj trebušne stene in stene želodca. Gastroskop skrbno napredno "majhnih korakov." Endoscopist polipektomicheskuyu postavlja zanko okoli izbokline ali zgoraj. Igelno kanilo za intravensko injekcijo, uvedena v rez med vpenjalnih čeljusti rahlo narazen, predre trebušno steno in želodčne stene, poskušajo doseči vrh izboklino v zanki. Zategovanje zanke delno (vendar ne v celoti) okoli kanile.

Iglo odstranimo in kanilo uvedemo skozi vodilno žico z zanko. Zanka uveden skozi endoskop, kanilo stekelce in zategovanje zanke okoli prevodnik (metoda alternativni - zasega vodnika "aligator" ali biopsije klešč). Vodnik nato odstranimo iz želodca z endoskopom skozi usta. Tako je nastala "pot" za uvedbo naprave gastrostomo.

Kateter je pritrjena na žico, ki povezuje dve zanki in maže. Zategovanje trebušne konca vodnika, ima kateter skozi požiralnik, želodec, želodčne stene in steno trebuhu. Pri uporabi katetra glede na starost, v želodcu "honorar" propade dovolj skozi požiralnik, ne da bi ga pri tem poškodovali (na sliki, da se izboljša kateter slikovno prikazano skrajša). Uporablja se za gastro dolžino stome katetra tako, da je zunanji konec katetra pride ven skozi trebušno steno pred koncem želodca pride v usta, ki omogoča popoln nadzor nad oblikovanjem katetra. Vlečenje kateter nadaljevati, dokler stene želodca in trebušna stena ne bo v tesnem stiku. Oznaka na kateter pomaga oceniti razdaljo od sluznice želodca na kožo. Zunanja predložek "disk" (določitev deska) premika skozi kateter k kožo na tak način, da se zagotovi tesno prileganje seroza želodca na peritonej. Preveč tesno prilega lahko povzročijo do ishemijo in nekrozo tkiva prikazov notranjega odseka katetra v želodcu steno in steno trebuhu. Kateter se razreže na želene dolžine in priključite adapter za krmo. Ni šivi ne nalagajo, ki ga povezujejo z majhno prozorno plastično posodo s katetrom. Naloži gazo povoj in emplastic, brez zvijanje cevi.

ZAKLJUČEK

Enteralna prehrana po odprtem (tradicionalna) gastrostomo začeli takoj odpraviti črevesno parezo in po CHEG ali laparoskopsko gastrostomo - dan po posegu. Čeprav je znano, da lahko enteralna prehrana po CHEG začeli v prvih urah po posegu, vendar se držimo več taktike konzervativno. Povoj odstranite po 24-36 ur, preglejte rano in na prostem "pogon" nekaj "brezplačno" (oslabi), če je to potrebno. Zatem je rana obdelamo samo z milom in vodo. Včasih po nekaj tednih granulacijsko tkivo nastalih po posegu, ki Sear lyapisnym svinčnik. Z je živahna tvorba granulacijskega tkiva ga izrezali (pod lokalno anestezijo) je postelja sesirjeno. Na povratka granulacij smo imeli dober učinek kreme, ki vsebuje mešanico steroidov in lokalnimi antimikotiki. Nenormalna rast tkiva (granulacije) preneha takoj, ko se Rezilo kože (rob) začne rasti navznoter, tvorijo prevlečena usnja "kože trakta." Če želite dolgoletna kateter se nadomesti z drugo, ali na drugo napravo, mora ta manipulacija treba storiti zelo previdno, predvsem pri zamenjavi kateter proizvedeno prvič po CHEG. Čas, potreben za oblikovanje trdne povezave med potrebušnice in korena v želodcu sprednjo trebušno steno po perkutane gastrostome, je zelo spremenljiva. Prepričani smo, da je to potrebno 3 mesece., Ampak včasih v zgodnejši zamenjavo postopka katetra lahko varna. Bolniki, ki jemljejo hormone (steroidi), kot tudi otrokom z modro srca in ožilja so v nevarnosti - so bolj verjetno Relativna kroženje želodcu iz trebušne stene v zgodnji zamenjavo katetra.

zapleti

Čeprav gastrostoma je pogost poseg, vendar je znan po številnih zapletov, povezanih tako z intervencijo tehnologije, in skrbi za otroke in gastrostomijski katetra. Resne težave, povezane s tehniko intervencije vključujejo praznjenje želodca v trebušno steno, dehiscence, krvavitve, okužbe, poškodbe zadnje stene želodca ali drugih organov ter počivališča cev "ni, če je to potrebno." Najbolj pogost in potencialno smrtonosno zaplet - zgodaj celoti ali delno praznjenje želodca v trebušno steno. Če je bila na začetku želodec pritrjena na trebušno steno po gastrostomo sevov ali v obliki črke T spojev (tako kot nekatere "odraslo" kirurgov kot "uporabe" za CHEG), nato to zapletov sprejemljive formulacije v želodcu balon tipa kateter in nato takoj pregled rentgenski izvedemo z uvedbo vodotopnega razliko v želodcu za zagotovitev pravilnega položaja katetra. Vendar, če ni bil posnetek kot je opisano v CHEG tehniko, ki je pri prehodu bolj agresiven pristop in laparotomijo potrebno želodec. Kot se lahko izvede varna alternativa laparoskopijo. Obstajajo primeri, in ponovno CHEG v tej situaciji. Na srečo, slučajen izbris CHEG kateter zelo redko pri otrocih. Najpogostejši praznjenja želodca pojavi ob menjavi kateter. Pneumoperitoneum po perkutano gastrostomo pojavlja pogosto, vendar običajno brez posledic.

Ena izmed najbolj neprijetnih dolgoročnih učinkov - pomemben uhajanja vsebine želodca. Prvič, v tem primeru lahko ima konzervativno zdravljenje, zlasti zmanjšala uporaba manjšega premera katetra za gastrostomijski luknjo. Če ta ukrep ne pomaga, lahko preuredite stomo na drugo mesto s preprostim različico neendoskopichesky perkutane endoskopske gastrostome. V ta namen izberite novo lokacijo za gastrostomijski cevi in ​​narediti majhen rez. Velik ukrivljeno iglo je vstavljena skozi obstoječe ( "puščanja«) gastrostomijski cevi in ​​izstopa skozi novo mesto. Seam "vleče", ki določa novo pot. Kateter se skozi sredino, tako da vnesete skozi slabo delovanje stomo in izhod iz novega. Ko je kateter nastavljena (po zgoraj opisanem postopku za CHEG) vzdrži stome extraperitoneal zašite.

Če dolgoročna gastrostoma ni več potrebno, je gastrostoma kateter (ali drugo napravo) preprosto zavreči. Če gastrostoma obstajala manj kot eno leto, je ponavadi popolnoma zaprta spontano. Vendar, dobro oblikovane, podložene kožo in sluznico "stare" želodčno-kožna fistule običajno še naprej deluje s sproščanjem želodčne vsebine skozi njih. Enostavno ekstra peritonealno izrezu trakt šivanja več šivi fascijo, podkožja in kože, je dovolj, da se odpravi ta preobrat.

Dolgoročni rezultati

Vsi otroci z gastrostomo je treba skrbno spremljati v času za preprečevanje dolgoročnih zapletov, povezanih s prisotnostjo gaetrostomicheskih trubok- naprav, kot tudi kršitev črevesne gibalne aktivnosti, vključno gastroezofagealni refluks.