Fundoplication pri otrocih

Video: adenoidectomy pri otrocih. Operacija v Klinika ušes, nosu in grla

Večina dojenčki so označeni refluks, včasih precejšnje, vendar refluks po jedi, povezane s fiziološko refluksom redko povzroči nobene resne posledice, in ponavadi otroci "prerastejo" problem za eno leto življenja.

Patološko gastroezofagealno refluksno bolezen (GERD), pri dojenčkih je povezana s potencialno resen zaplet, vključno z zamudo pri telesni razvoj, ponavljajočih se epizod apneje in aspiracijo želodčne vsebine. Pri starejših otrocih lahko patološko gastroezofagealna refluksna bolezen manifestira v obliki "reaktivnih" bolezni zgornjih dihalnih poti, kronični sinusitis in peptičnega ezofagitisa.

Skrbno zbrani zgodovina precej neprecenljivo pri prepoznavanju simptomov gastroezofagealnega refluksa pri otrocih. Pogosto je refluks, atipični "astma" v povezavi s ležečem položaju in pretirano razdražljivost - vseh možnih simptomov GER. Diagnozo gastroezofagealnega refluksa treba pregledati zgornjem delu gastrointestinalnega trakta, da se prepreči anatomski razloge refluks in identifikacijo (ali odpraviti) za hiatal kile. 24-urno spremljanje pH velja za "zlati standard" v definiciji patološkega gastroezofagealnega refluksa pri otrocih. Negativni metrov podatki pH ne izključujejo simptomatsko GERD povezano s značilne otroke "brezkislinskim" refluks.

Endoskopija v zgornjem delu prebavil včasih zelo informativno pri določanju ezofagitis, sekundarno po GERD, stopnja študija praznjenja želodca nima navadno posebno diagnostično vrednost pri odkrivanju gastroezofagealnega refluksa pri otrocih.

Konzervativno zdravljenje patološkega GER pri otrocih je namenjen krepitvi ton nižje požiralnika mišice zapiralke in požiralnika stimulacijo motorične aktivnosti. Tudi otroci, ki nimajo jasnega odgovora na terapijo z zdravili, pa naj bi prejeli konzervativno zdravljenje za 8 tednov. preden se bodo spraševali o kirurškega postopka, razen v primerih, ko so simptomi življenjsko nevarne gastroezofagealno refluksno bolezen.

antireflux operacije (Fundoplication) pri otrocih kaže neučinkovitost konzervativnem zdravljenju, in v primerih, ko obstaja določena učinek konzervativnem zdravljenju, ki pa ukinitev poslal neizogibno povzročila ponovitev simptomov refluksa. Antireflux kirurgija se kaže tudi pri otrocih kot zaplet peptične ezofagitisom z izidom zožitve ali Barrett požiralnika. Pri dojenčkih z življenjsko nevarnimi manifestacij, ki se ne ustavi, kljub optimalni stalne terapije, morda celo nujno operacijo.

Stroke fundoplication pri otrocih

Po intubaciji je otrok postavljen na koncu operacijski mizi s kolena ukrivljen in noge pod blazine in pritrjen na operacijski mizi. Operacijski kirurg stoji na koncu peš tabele, padla dovolj nizko, da bi bilo primerno, da manipulirajo laparoskopskih instrumentov. Skozi usta v želodcu dajemo bougie (Maloney). Njena velikost mora biti dovolj

Votlina trebuhu dajemo 5 Trocars. Za razliko od site bolnikov Trocars injiciranja odraslih je precej standardna, otroci telesne strukture in položaj jetrih dokaj so spremenljive, zato lahko lokalizacija strani uprave Trocars razlikujejo in se določi individualno. Prvi trokar je predstavil v središče popka. Pred uvedbo vsake trokarja trebušne stene v tem mestu prodrli anestetik. Rez v popka centru morajo biti v skladu z velikostjo velikosti trokar. Preveč "tesen" vstavljanje trokar lahko povzroči ishemijo popka kože, če rez kože manjši od premera trokar. Vnesite v trebuh skozi popka ni težko, saj je plasti trebušne stene "stekajo". Ko trebuha odpre s skalpelom (rezila №11), ukrivljeno clip-komarja, da usmerja konico navzgor, razširitev odprtino v popka, zaradi česar je lažje vstopiti v trebušni votlini. Trocar 5 mm (stožčaste oblike konice stileta) z Veress iglo uvedemo v peritonealno votlino za vlečenje do popka kože. Trokarja mora spodbujati pod kotom 30 ° in obdržati svoj konec najbližje parietalnih potrebušnice na sprednjo trebušno steno, da bi se izognili poškodbam znotraj trebušne in retroperitonealni struktur. Veress igla nato odstranimo. Trocar kanila velika, da se v celoti razširiti distalni požiralnik, saj prispeva, da se zagotovi njegovo izpustitev. Glava mora biti v takem položaju, da je anesteziolog lahko kadarkoli operacijo za odstranitev (ustavi) bougie ali, nasprotno, da se premaknete naprej. Zdraviti z kirurško polje bradavice črte do dimelj.

Pritrditi prereza trebušno steno preko svojih zatesnjena plastičnih tulcev. Pri mlajših otrocih z tanko trebušne stene je včasih potrebna določitev šiv. Endoskop 30 ° 4mm apliciran s pomočjo popkovna trokar po ustaljeni pneumoperitoneum. To endoskop se nato uporabi za pregled uvedbo štirih drugih Trocars. Drugi trokar uvedemo v zgornjem desnem kvadrantu in spodnjim robom jeter na aksilarno linije drugi. V zgornjem levem kvadrantu porabili navijalo in okrepiti okvir operacijski mizi uporabo retraktoderzhatelya. 3., 4. in 5. Trocars uvedene v okviru laparoskopsko nadzorom. Poleg popkovine trokar, druga z velikostjo 3-4 mm, vendar pri bolnikih, ki tehtajo več kot 20 kg velikosti jeter navijala uvedemo skozi trokar 5 mm.

Trokarja 3 se uporablja za endoskopa, kot tudi v primeru, kjer se predvideva trebuhom gastrostomo. Trocars 2 in 4 - Delovni vrata za kirurški poseg. Trokarja 5 dajemo po eni strani, in se uporablja tudi za kontrolo uvedbo endoskopa 4 drugih Trocars. Ko kirurg premakne endoskopa vrata 3 kirurški manipulacijo, ali so vrata 5 uporablja kot pomočnika za intraperitonealno dostop.

Seciranju začeti z izolacijo z ostrim vrhu jetrnih želodca vezi. Ločite jetrni podružnice n. Vagus. Mala plovila bo jetrih in ločeni s pomočjo koalescer. Bodite previdni, da ne prečkati levi arterijo jeter, ki ga je v redkih primerih se lahko postavi v tem paketu. Izolacija nadaljeval avaskularnega pas proti požiralnika odprtine. Phrenic-požiralnika ligament je odprt med požiralnikom in desni nogi. V periezofagealnoe prostor, ki je potreben, da "enter" zelo jasno, da bi se izognili krvavitve in olajša kasnejše potek operacije. Blunt seciranju nadaljeval in ostre skozi to plast in dol, levo navzgor. Sprednja deblo vagusni živec običajno zelo dobro spajka na mišični steni požiralnika. Vendar pa v redkih primerih, živec "gre" dol in le rahlo povezana z požiralnika steno. Vse formacije, ki se nahajajo na sprednji steni požiralnika, morajo biti jasno označene, preden so ločeni. Prostor med požiralnikom in levi nogi prepone, je treba dodeliti nazaj tistim, dokler ne bo golo dno želodca.

Kratke želodca plovila ločijo kot običajno. Presečišče teh plovil omogoča boljše odprto levo nogo in boljšo oceno "geometrije" fundoplikatsionnoy manšete. V večini primerov so plovila prečkati coagulator. Večja ali "dobro nahranjene" bolnike je priporočljivo uporabiti ultrazvočni skalpel ločiti kratke želodca plovil. V prebavilih izoliran vranice ligament na srednjem delu vranice. Seciranju nadaljeval tukaj. Pri večini bolnikov so spredaj in zadaj listov gastro-vranice ligamenta in posode se nahajajo v obeh listih.

Leva noga membrane mora biti sledljivost do seveda takoj za požiralniku. Z razrezom se opravi na obeh straneh. Spodnji del trebuha privijte navzdol uporabljate grasper uvedeno skozi popkovna vrata, ki vam omogoča, da popolnoma vizualizirati levo nogo. Da bi videli desno nogo, grasper podirajo in na vranice upogibom debelega črevesa. Ločevanje obeh krakov izmenično z levo nogo kot "vodnika" nežno tvori okno zadaj požiralnika. Tkanine pritrdilne požiralnik z nogami, ločenih po celotnem obodu, da bi podaljšale del trebušne požiralnika. Na tej stopnji, lahko zlahka poškoduje zadnji n. Vagus, tako da boste morali identificirati in rešiti. Orodje poteka prek popkovna trokar, uporabljene za njihovo odstranitev od vrha do dna gastroezofagealnega prehoda med razširitvijo intraabdominalnim del požiralnika. požiralnika izolacijo nadaljuje v celotnem obodu, tako da je to potrebno, dokler mediastinuma, da se sprosti vsaj 2,5 cm požiralnika v trebuh ne vleče navzdol požiralnik. Če je treba po prenehanju vleče navzdol požiralnik v trebušno votlino ostane vsaj 2,5 cm požiralnika odločila požiralnik raztezek trebuhu tubulyarizatsii ga zgornjem delu želodca. Kapne zajema CRU zaslonke je treba pustiti nedotaknjen, kolikor je to mogoče. Prav tako je pomembno, da previdni, da ne vstopijo v plevralni votlini na obeh straneh. Če pa poškodovana plevre, je treba razširiti luknjo v njej, da se prepreči razvoj natezne pnevmotoraksu z učinkom ventilnega enosmerno povzročajo. pnevmotoraks punkcija je mogoče odpraviti na koncu operacije.

Video: Izziv igre operacije igrajo zdravnik-bolnik iger za otroke iztrebek kurac In Pookie :) Challenge

crus membrane je zašite za požiralnika ne more absorbirati šivanje, zajemanje svoje "kako", na levi in ​​desni strani in tesno zavezovanja šivanje. Aorta se nahaja za zadnji levi nogi -, kar potrebujete, da se zavedajo tega, da ne bi zajemanje aorto v šivi za zaprtje nog. Avtor raje, da sprejme v nogah v prisotnosti bougie sprejet, izvedenih v požiralniku. Opozorilo mora biti zelo zelo previdni, da ne bi dobili preveč ozko hiatal. Če bougie veliko mesto v intraabdominalnim del požiralnika, lahko šivanja težko in, poleg tega pa lahko Hiatal večje, kot je potrebno. Ko bistvu razširjen požiralnika odprtino včasih zahteva šivanje tako spredaj in zadaj. Po šivanja na požiralnika odprtino požiralnik, določeno v trebušno votlino za vsaj 2 cm (ali celo več) 3 ali 4 "ovratnik" šivanje. Ti šivi so običajno uporabljajo za 11, 7 in 3 ure pri požiralnika, požiralnika steno in razumela krak sosednje odprtine. Za velike hiatal kile morda 4 ali več od šiva ovratnika na ustrezno zapre požiralnika odprtino.

Mobilizirati želodca fundus je dvignil na levi strani požiralnika in grasperom uveden skozi popkovna pristanišča, ravnanja ( "pakirane") zadaj fundusa želodca skozi požiralnik okno retroezofagealnoe. Zravnajte dno dosegli geometrijsko simetrijo. "Gloss", pazite, da se manšeta oblikuje pravilno, in da je spodnji del trebuha ne meji na srednji del.

Video: Igre za otroke. Najboljši prijatelj in SpongeBob SpongeBob v bolnišnici! Operacija za Sam! Video z igračami

Na tej stopnji je treba ponovno uvesti v želodcu bougie. Levi rob želodčne fundusa nato vezali z desnega roba njenih posameznih šivov, ne zajame tkivo požiralnika. Manšeta ne bi smelo biti več kot 1,5-2 cm v dolžino in ohlapno kritje požiralnik. 8-oblike šiv nanese na dnu zavihka kot drugi sloj (vrstica) okrepiti fundoplication zanesljivost in prepreči neuspeh manšeti.

Gastrostoma dopolnilo fundoplication le v primerih, ko ima bolnik težave pri požiranju ali hude podhranjenosti. Kot rutinski postopek za dekompresijo po želodčni fundoplication ne gaetrostomiya uporabljati. Laparoskop je ponovno uveden skozi umbilikalne pristanišča in terminala - skozi trokar v medialni zgornjem levem kvadrantu. To trokar se najprej uporablja s pričakovanjem, da se bo na tem mestu prekriva gastrostomo, če je to potrebno. Želodec oprijem okoli velike ukrivljenosti v prehodni coni v želodčni antralnih telesa.

Če se fundoplication ne izvede, mora želodec izkoristiti blizu manjši ukrivljenosti. Velik ukrivljen atravmatsko iglo uporablja za monofilamentov (ni vozlane) in šiva v obliki, prijema stene trebuhu in ponovno dobi 1 -0,5 cm želodec in steno trebuhu. Če bi uvedba tega šiva pomotoma prenese v želodcu, kot pravilo, da ni nevarna in ne vodi do zapletov. In drugi spoja vzporedna prvi nanese na 1,5 cm bočna tudi ne vozlanje. Nato se klešče odstrani skupaj z trokar.

Anesteziolog izvaja eno svetilo orogastric cev v želodec in vstopi skoznjo 60- 120 ml zraka. Votle igle vstavi v napihnjenosti želodca skozi trokar v medialni zgornjem levem kvadrantu. Vstavite iglo v lumnu želodca je treba jasno vizualno nadzirati. Nato skozi iglo uvedemo v želodcu] oblikovnemu vodnikom in iglo odstranimo. Realizirani napredek širi žilne Dilators postopoma večje velikosti - od 8P do 20P 20e dilatira se izvaja samo skozi trebušno steno, vendar ne v želodcu, in-šivi ublažijo uvod dilatira 20P je, da se ne drži v želodcu.

Button gastrostoma cev-8E se raztegne dilatira na dilatira in balon cev poteka skozi vodnik. Previdno priviti gibanja, ko vleče več in-šivov je balon uveden v želodcu pod laparoskopsko nadzorom in ga napihne (nadzor vizualno), in-šivi v tem trenutku oslabljena, pazite, da se želodec potekala proti trebušno steno za napihovanje balonov (ne šivanje). Šive so nato priviti preko gumba "krila". Laparoskop se vstavi skozi zgornji levi bočni trokar videti gastrostomo cev iz drugega zornega kota in se prepričajte, da je pravilno stališče in da je balon napihnjen.

Jetra navijalo smo odstranili pod laparoskopsko kontrolo. Umbilical trokar je treba odstraniti na prvem mestu po odpravi pneumoperitoneum. v popku ali fascije zašite konvencionalne 8-oblikovanega zvara zaščitno črevesja in omentum biti, da niso bila dana v sklepih. Po šivanja kapne ponovno ustvarite pneumoperitoneum in skozi stransko vrat se prepričajte, da ko šivanja fascijo ne "prihvachen" pakiranje. Nato se preostali Trocars odstranjen. Pas na področjih, ki stoji te Trocars običajno ne zahteva šivanje. Subepitelno kritje kožo šivi in ​​trakovi iz mavca. popek kožo je treba skrbno zašite bystrorassasyvayuscheysya pleteni nit. Premalo lahko previdni šivanja od popka privede do nastanka pooperativne granulom.

Video: Operacija za otroke z boleznimi srca

Na dan operacije lahko bolnik piti. V 3-4 tednih. po operaciji imenuje pire hrano, da bi se izognili disfagija, povezane z edem fundoplikatsionnoy manšeti. Bolniki odvaja po 1-3 dni po operaciji. Pooperativno analgezijo poteka preko intravenskem dajanju ketorolak, redno uživa paracetamol in ibuprofen. Narkotičnih analgetikov se uporabljajo samo če je tako navedeno, in-šivi odstranijo na 2. dan po operaciji.

ZAKLJUČEK

Fundoplication zagotavlja odlične rezultate. Slabi rezultati so vidni le v tistih primerih, ko predoperativno simptomi niso bili povezani z gastroezofagealni refluks. Disfagija se lahko označijo s frekvenco do 40% pri otrocih, ki porabijo trdno hrano za prvi teden po operaciji. V dolgoročnih obdobjih disfagije pride do manj kot 2% bolnikov. se je treba izogibati postoperativni bougienage požiralnika, saj lahko to povzroči neuspeh manšeto in / ali izboklino želodca v prsni koš. Ponovitev refluks v prvih 2 letih je bilo manj kot 5% bolnikov in pozneje - je zelo redka. Bljuvanje, bruhanje, težave pri odvajanju skledo hrane opazili pri otrocih z nevrološkimi motnjami. V primerih, ko bruhanja ni bilo do fundoplication in po operaciji se je pojavil, je običajno povezana z prenajedanje. Bruhanje pojavi takoj po obroku (požiranje), ki je pogosto povezan z želodčno napihnjenost ali dušilni učinek, in jih je mogoče odpraviti z delitvijo "dozo" napisati na dva dela in sprejem teh kosov z intervalu 30 minut ali z vključitvijo v frakcijsko (kapalno) hranjenje. Pojav bruhanja po 3. ali 4. obrok dneva za določen pogosto mogoče pripisati nizkim pragom in saturability zasidrana začasno dodelitev anaboličnih steroidov, ki povečujejo apetit. Bljuvanje, ki niso povezane z uživanjem hrane, so lahko posledica različnih vzrokov in težko zdraviti. Te želje pogosto privede do plačilne nesposobnosti manšete, saj so močna davi kronična.

Fundoplication pri otrocih - zelo učinkovite in zanesljive metode za zdravljenje persistentne ali življenjsko nevarne gastroezofagealno refluksno. Laparoskopski fundoplication ima nedvomne prednosti odprtega motenj in mora imeti vse pediatričnih kirurgov, ki sodelujejo pri kirurškem zdravljenju GER pri otrocih.