Laparoskopski eyunostomiya

Operacija tankega črevesja, pa tudi kateri koli drug oddelku za kirurške gastroenterologijo, zahteva nežne metode kirurških posegov. Ob istem času, prebavni trakt najmanj dostopna za uvedbo instrumentov na preko naturalis in zaprta perkutano punkcijo.

Obeti za laparoskopski operaciji tankega črevesa je zelo pomembna. Za razliko od želodca in žolčevodov prebavil skoraj vse razpoložljive laparoskopski pregled, laparoskopsko trebuhu gibanja in odpravo njenih mejah. Poleg tega je kirurški material operacije v je tanko črevo zelo preprost in dobro oblikovana, podrobno preučiti glavne točke, ki definirajo uspešen izid. Razvoj laparoskopske kirurgije v tankem črevesu začel eyunostomii - najbolj preprost način operacijo izvedli na neokrnjene črevesno steno.

Eyunostomiya enterostomiji je pogled, v katerem zunanja enterično fistule uporablja za jejunum za hranjenje bolnika. Ta postopek se uporablja za pripravo bolnikov z večstopenjske kirurško zdravljenje, kot tudi ločeno paliativno operacijo v primerih, ko je to mogoče obnoviti enteralno hranjenje skozi usta ali uporablja gastrostomo.

Značilnost te skupine bolnikov je posebna resnost njihovega stanja in velika nevarnost za konvencionalne operacijo, ki je služila kot osnova za uporabo laparoskopskih operativnih tehnik.

Laparoskopska eyunostomiya, kot tudi laparoskopski gastrostoma, ki temelji na črevesno steno v stožec, ki izhaja s punkcijo sprednjo trebušno steno. Pri laparoskopski eyunostomii potrebujejo enako orodje, kot za gastrostomo, vključno z diagnostično laparoskopijo, orodja za delovanje na mehkih tkiv pod lokalno anestezijo, z ozkim skalpelom, cevi bradavico. Posebnost laparoskopsko eyunostomy ožja, v primerjavi z gastrostomo, ki jo tvori lumnu fistule Vendar instrumentov premera uporabljenih mora biti manjša od nanosu na želodcu fistulo. Kljuke za laparoskopsko eyunostomii ogledalo mora imeti širino 2 mm, skalpel premera 3 mm, da se tvori posnetek kanal trebušno steno in črevesno steno segrevanjem na osi zapornih ne presega 5 mm.

Video: Gastrostomia / Jejunostomia

Priprava bolnikov za operacijo laparoskopske eyunostomii je enak kot laparoskopsko gastrostomo. Večinoma lokalna anestezija, razen v primerih, ko obstajajo posebni znaki za splošno anestezijo ali mehansko prezračevanje.

Tehnika laparoskopsko eyunostomii je, kot sledi. Za uvedbo laparoskopa splošno uporabljajo nižje pravo točko sledenju papirja. Po diagnostično laparoskopijo začeti iskati začetno jejunum. V odsotnosti patoloških procesov (.. fuzije, kirurški poseg, Ledd sindrom, itd), položaj črevesja zank v trebušni votlini pogosto ustreza dokaj preprost vzorec: v zgornjem levem kvadrantu nahaja zanke prvotnega jejunumu v mesogaster - srednji del tankega črevesa, desnem spodnjem delu trebuha - ileuma in v slepo črevo - njegov terminal oddelek.

Optimalno mesto za naložitev laparoskopsko eyunostomy začetnem jejunumu na razdalji 25-40 cm od Treitz vezi. S praktičnega vidika je to povsem mogoče, uvedba fistule v prvem 1-1,5 m tankega črevesa. Sektor se skoraj vedno nahaja v zgornjem levem kvadrantu. Funkcije vključujejo nekoliko večji premer črevesno cevi in ​​njeno debelino stene. Zaradi relativno kratkega mezenterije zanko črevesa imajo pogosto vodoravni položaj, število neposrednih mezenterićnih ladij, primernih za črevesne stene, večje kot v spodnjem tečaja, in teh večjih plovil. Igre mezenterij prva kartica ponavadi 1 vrstico, ker v distalnem so razporejeni v dveh ali treh vrstah.

Za odkrivanje jejunumu izstopno mesto bolnikove retroperitonealno pa maščobe na vaši desni strani, po znižanju konca glave na operacijski mizi, in roko premika gor pečo nad prečno debelo črevo. Če Treitz ligament območje ostaja nedostopen za pregled, potem lahko poskusite ugotoviti začetno zanko jejunumu njenega omejeno mobilnostjo. Za ta namen, na točki, namenjene za eyunostomii, je predstavil v peritonealno votlino z ozkim posnetek zamaškom za os zaklepanje nekoliko prihvatyvayut eno od zgornje zanke jejunumu in določiti njegovo mobilnost.

Pogosto imajo opraviti laparoskopsko eyunostomiyu pri bolnikih po različnih operacijah na trebušnih organov. V tem primeru uvedba laparoskop vboda točke ne sme biti preblizu brazgotine ali laparoskopa dajati z majhno laparotomijo, Pri nekaterih bolnikih, ki so imeli operacijo v zgornjem nadstropju trebušno votlino, začetna opredelitev jejunumu olajšalo dejstvo, da so prečni debelega črevesa in omentum spajkanjem na brazgotine in v času uvajanja plina v trebušno votlino se dvigne skupaj s trebušno steno. Začetno črevo lahko dobro preučiti, znižanje konec stopala na operacijski mizi in obračanja bolnika na svoji desni strani. Če vidite začetna delitev jejunumu ni mogoče, mora biti manipulator premakniti zanko tankega črevesa na levi obalnem robu navzdol in v desno in se eyunostomii enega od zank, ki leži na levi strani hrbtenice, bližje korenu mezenterij debelega črevesa. Izbira črevesje za eyunostomii po rekonstrukcijski operacije je treba izvajati ob upoštevanju lokacije končnega križišča.

Običajna kraj poltrdega eyunostomy na sprednjo trebušno steno je območje drugega segmenta iz zgornjem levem mišice rectus abdominis. in na drugih področjih se lahko uporablja, če je to potrebno. Pri izbiri kraja za eyunostomii, bi morali upoštevati dejstvo, da je fistula naložena brez napetosti črevesja mezenterij, in pri debelih bolnikih, zato je bil tudi kraj najmanj debeline trebušne stene. Eksperimentalne študije NF Savchenko ugotovljeno, da je največja debelina pri kateri preboda eyunostomiya ne ogrožajo razvoj obstrukcija tankega črevesa na ravni stomo, ne sme presegati 4 cm. Debelina trebušno steno je določena z dolžino igle, ki poteka skozi kožo na peritonej.

Kljub dejstvu, da je ta operacija ima tehniko laparoskopsko eyunostomii v veliki meri podobna laparoskopski gastrostomo svoje značilnosti. Ko je lokalni anestetik na stran prekrivni fistulo je ne bi smeli uvesti veliko rešitev novokain, saj ti umetno povečanje debeline trebušne stene. Rez kože je narejena s skalpelom v ožjem prečni smeri, dolžina koža zareza ne sme presegati 5-6 mm. Ko se razteza preboda kanal v mišičnem aponeurotic plasti trebušno steno, uporabiti ožji sponko in nadzorovati tako, da ne poveča velikost rane kože.

Skozi kanal tvorjen v trebušno votlino damo strnjeni ozek zamaškom objemko z osjo ključavnice. S pritiskom na vtič na kožo, pečat trebušne votline in jo napolni s plinom. Pred prekrivni posnetek na izbrani del črevesne stene, bi bilo spet zagotoviti ustrezno izbiro. Da bi to naredili, nežno ob črevesno zanke sponko, jo pritrdite na trebušno steno. Pravilno delo zanka mora biti prost, da dohitijo na peritonej. Treba je opozoriti, da lahko previsoka prijemalo jejunum deformacije duodenojejunal prehoda in nevarne napetosti zarobljen zanke. Končno določi črevesno snap stojala stena klešče naj nujno samo 1 čas protivobryzheechny črevesa regijo, zajemanje tkivo približno 3 mm polna debelina črevesno steno.

Izločanje črevesno steno, pritrjevanje posnet sem obdukcije izvedemo lažje kot gastrostomo, zaradi svoje majhne debeline. Po končnem stena vstopnega plina odvajajo iz trebušne votline in črevesni stožca vsesa preboda kanalu. stenski odsek z dobro usposabljanju kanala v musculoaponeurotic plasti je mogoče enostavno injicira v 5-6 mm nad nivojem kože. Odšteto črevesja prišit odsek 2 ligature, se klešče odstranjen. Cut skozi črevesno steno med posnet, je ponavadi le odprla svojo lumen. rez na Belichina črevesa ne sme presegati 3 do 4 mm.

Hemming črevesno steno na robovih rez kože je treba zelo skrbno in previdno. Na ta faza operacije bolje uporabiti samo tankih sintetičnih filamentov atravmatsko igle, mora biti koža in črevesno steno ločeno zašiti. Značilno je, da je prvi korak izvedemo s 4 ligature kolona stene, vsakokrat štrli igla iz korena na razdalji 3-4 mm od odrezanega roba. Po tem predhodno naložena odstranimo in posnet pa je fiksna niti osnove na kožo. Prebod izvedemo v podkožje, igla poteka skozi usnjice in predrte kože bližini rezalnih robovih. Kot rezultat, obseg zunanje odprtine morebitne fistule, da konstantno in v zob ligatur. Izmenično nit, vozlane, pazite, da je celoten obseg kožo rane sluznico, ki mejijo na kožo, vendar ne sega nad njeno površino.

Prek zunanje odprtine oblikovali fistule damo sondo bradavice in se je vnaprej do konca 15-20 cm. Po laparoskopa mora spremljanje napredka cevi in, če temelji na steni črevesja širjenja vnosu tekočine sondo. Opozoriti je treba, da ima malo praktične vrednosti, v katerem je predstavil bradavico zanka cevi - ali se umikajo vodi. V vsakem primeru bo telefon kmalu bo želeni položaj zaradi peristaltiko.

Operacija nadzor preko laparoskop inšpekcijskega območju hkrati z uvedbo brizgi sunkovit tekočine v sondo zagotavlja, da eyunostoma oblikovane pravilno črevo zanka se ne deformira in sonda se nahaja v lumen črevesja. Nato odstranimo pneumoperitoneum, A laparoskop odstranimo in sonda bradavico pritrjen na šive, je strogo pravokotno položaj daje.

Preboja eyunostoma prekriva in laparotomijo, potreba po katerih lahko pride zaradi nezmožnosti .vypolnit laparoskopsko ali označb odpiranje trebušno votlino zaradi drugih razlogov. V tem primeru je treba v trebuhu rez se nahaja stran od aplikacij mest eyunostomy. laparotomijo velikost rez ni važno, ker je njegov namen je le izbira črevesne zanke in vizualni pregled pri svojem napadov sponko, že izvaja skozi trebušno steno kanala, pripravljene za umik stožca črevesne stene. Namesto vpenjanje lahko uporabimo 2-preje posnet izvaja subserous skozi steno črevesja protivobryzheechnogo roba.

bolniki moč eyunostomu je treba izvajati ob upoštevanju majhno sposobnost črevesne zank, še posebej po dolgotrajnem postu. Ko je zaupanje v to, da je konec cevi v vtičnico zanke, lahko hranjenje se je začela na dan operacije. V nasprotnem primeru je bolje, da jo začnejo naslednji dan. Obseg hrane, predvsem na začetku, ne sme presegati 150-200 ml naenkrat. Zato ni potrebno, da bi pospešili uvajanje goste zmesi takoj po dolgem lakote in s polno prenos moči na enteralne poti. Na začetku je bolje uporabiti počasno kapljanje (30-40 kapljic na minuto., In še manj) in dajanje beljakovinski hidrolizati elektrolitov vzporedno z infuzijsko terapijo in parenteralno prehrano. Z je dobro prenašanje dajemo v zmesi eyunostomu hranilnih snovi v majhnih obrokih počasi kapljic. Obseg zdravljenja infuzija postopoma. V zgodnjem pooperativnem obdobju, ne sme sklepati pogodb s podizvajalci bolnika samo-upravo mešanic hranil. Želja, da se znebite lakote in nenadzorovano moč lahko povzroči prekoračitev črevesnih segmentov, tesno se nahaja na pisku. Ta pogoj je skoraj vedno spremljajo hude bolečine v trebuhu, slabost, želodčne svoj stol in lahko privede do resnih zapletov.

Zagotavljanje vse prehranske potrebe organizma pri vnosu hrane neposredno v jejunumu je danes težka naloga. Zaustavitev prebave v želodcu in dvanajstniku vodi do povečane zahteve glede kakovosti hrane. To ne bi smelo biti samo dobro obdelana in uravnotežena na kalorično vsebnost, vsebnost vode, vitaminov, elementov v sledovih, ampak tudi, da izpolnjujejo pogoje za prebavo v jejunumu. Najbolj uravnotežena posebni sestavki za enteralno hranjenje po sondi - .. Zmes Spasokukotsky, enpity, tip dieta "zagotovijo", "Kodelit", "Nutrison", "bistvenih", itd V odsotnosti posebnih formulacij eyunostomu hranjenja lahko izvedemo z zmesmi dojenčka , tekoča in pirejem prehrana, mlečni izdelki, čokolada, sadni sokovi in ​​drugi izdelki. V prvih dneh je treba uporabo vzorcev za določitev proizvodov, da se bolnik ne prenaša, in jih izključi iz moči. Ponavadi to velja za mleko, sladek čaj, kompot. V začetni fazi moč prek eyunostomu celo majhna nihanja v sestavku s hrano in ritma zaradi vnosa povzročil pomembne spremembe v dobrobit pacientov, je pojav bolečine v trebuhu, mehko blato. Zato se korekcijski konstantna sestava mešanic, potrebna za hrano in njihov način dajanja, skupaj z močjo do eyunostomu infuzijske terapije in zdravil. Izkušnje kažejo, da na ta način lahko dosežemo popolno prehod na hranjenje skozi eyunostomu večini bolnikov. Le 2 bolniki nismo mogli uporabiti eyunostomu za popolno hranjenje, ki omejuje vnos raztopinah elektrolitov in beljakovinski hidrolizati. Velikega pomena v procesu prilagajanja igra racionalno uporabo kompenzacijskih možnosti prebavnih organov in njihovo postopno usposabljanje. Po obdobju prilagajanja, pri večini bolnikov nadaljuje s 5-6-kratno upravljajočo živilski eyunostomu, brez doživlja nelagodje.

Nega eyunostomoy v pooperativnem obdobju ni tako zelo drugačen od skrbi za gastrostomo. Bradavice cev mora prebivati ​​v fistulo za 12-14 dni, in v najbolj podhranjenih bolnikih s hudo motnjo popravljalni procesov - še dlje. Naredite spremembo na sondi dvanajstnika bradavico cevi mora biti le zdravnik, in da je treba upoštevati smer cevi v Odmicač zanke črevesju je. Spodbujanje cevi mora spremljati uvedbo svojih tekočih trosilnih lumnov. Po uvedbi cevi odstranimo kožne šivanje in vezani preje cev 4 za lepilnega traku, predhodno prilepili na odmaščeno kožo. V nasprotju s tem na gastrostoma cev v GJ fistulo mora biti ves čas, je zelo. je pomembno, da spremlja svoj pravilni položaj - zunanji konec je prišel iz fistule je strogo pravokotno na površino kože. Prigibanie cev v želodec sčasoma privede do povečanja odprtine fistule in kršenje z integriteto fistula.

Po operaciji, mora biti koža okrog fistule treba pustiti odprte. Obdelava šiv vrstice treba pripraviti multiple mašèenje 0,5% kalijevega permanganata. V prvih dneh po eyunostomii fistulo ponavadi popolnoma zaprta. To je posledica elastične kompresijske šivi tkiva stisnjena membrana črevesne mišice in nepoškodovano jejunal peristaltiko na ozadju majhne količine vhodnih hrane. 7-8-ti dan vsebine debelega črevesa prehaja v majhnih porcijah ob cevi. V tem času, začeli bruhati šive in povečuje količino mešanice hranil vbrizga v črevesni zanko s fistulo. Da bi preprečili maceracija kože in povečanje zunanje odprtje velikosti fistule mora možganov kože robčki in nadaljujte obdelavo s kalijevega permanganata. Klinika ima izkušnje z 132 laparoskopsko eyunostomy. Glavna indikacija za uvedbo črevesne fistule bila popolna obstrukcijo zgornjega dela gastrointestinalnega trakta v odsotnosti pogojev za obnovo prehod hrane skozi usta ali z laparoskopsko gastrostome.

Laparoskopska eyunostomiya uporablja za naslednje bolezni.

Rak požiralnika, želodca ali trebušne slinavke

z oslabljenim prepustnost prebavil 56

Brazgotin zoženje požiralnika, želodca ali dvanajstnika

kolona po opeklinah 28

Neuspeh požiralnika-črevesne šivanje in

gastrointestinalni anastomoze 9

Piloroduodenalnyh Etiologija peptičnega stenoze z kaheksija 7

Zgodnje obstrukcija anastomozah anastomositis naslednje:

želodca in želodčne resekcija 10

vagotomy z drenažnimi poslov 7

transduodenalnym papillosfinkteroplastiki

Video: Nutricia: Nameščanje gastrostoma Flocare PEG

z obstrukcija dvanajstniku 3

Ostalo 12

Kot je razvidno iz predstavljenih podatkov, laparoskopski eyunostomiya uporabljajo predvsem za hranjenje in oslabelih najostrejše pacienti, rezhe- za vračanje žolča, želodca in črevesne fistule ločene na zunanji strani želodca, dvanajstnika, obolenja trakta.

Skupina drugih motenj pripisati primere laparoskopsko eyunostomy: mezenterična arteriovenskih obstrukcija -1 bolnoy- debelega gastrointestinalnih fistul - 2- esophago-bronhialna fistul - 3- pomotoma panj anastomozo med želodcu in ileumu -1- požiralnika perforacije - 5.

Po operaciji je umrl tankem črevesu 25 bolnikov, vendar le v 5,3% primerov je bil vzrok smrti laparoskopski eyunostomiya. Neuspešni poskusi operacije poročali pri 3,8% primerov, lokalne zapletov je prišlo pri 12,1% bolnikov.

Pri 14 bolnikih z laparoskopsko eyunostomiya kombinaciji z laparoskopsko cholecystostomy za tumorjev trebušne slinavke glave z dolgo obstruktivna zlatenica ali laparoskopski gastrostome (za bougienage "za niz" požiralnika zožitve).

Nesrečno uvedba laparoskopsko eyunostomii pri 5 bolnikih je povzročil izrazito lepilnim procesa. Operacija nadaljuje laparotomijo. Nadaljnja analiza teh opazovanj so bili izključeni.

Opazili pogosti zapleti pri pljučnih in kardiovaskularni sistem, bodisi med operacijo ali v pooperativnem obdobju.

Lokalne zapletov je prišlo v 16 bolnikov, od tega 7 ljudje razvijejo zapleti se lahko pripiše kršitev tehnike oblikovanja laparoskopsko fistulo ali nepravilne nege njih v pooperativnem obdobju. Ena opazovanje med laparoskopijo je sigmasto predrte igle za dovajanje plina v trebušno votlino. Narejen laparotomijo rana zašite črevo in uvedel punkcijo eyunostoma. V drugi - kirurg uporabil napačna punkcijo namesto minilaparotomnogo načina dajanja tulca za laparoskopa pri pacientu z resnimi adhezij v trebušni votlini in poškodovano tankega črevesa zanko, vgrajena na sprednjo trebušno steno. V tretjem primeru je bil črevesne zanka sprejeti preblizu kup Treitz. Kot rezultat, na 3. dan po operacijo prišlo lupino črevo na trebušno steno. V četrti - v poznem pooperativnem obdobju po odpustu iz bolnišnice je prišlo v nodulacijskih vključuje črevesno proces zanke, nosilni fistulo. Bolnik umrl po resekciji tankega črevesa 1,5 m. V peti - pacient, ki je umrl zaradi osnovne bolezni 30 dni po eyunostomii, je bil odkrit na obdukcijo mezhpetlevoy absces, ki se je nahajal v bližini eyunostomy, čeprav je fistula pravilno oblikovani in stiskanje ni bila razdeljena. Pri 2 bolnikih, ki so posledica uvedbe postopka je preširoko fistule razvili postoperativni pušča zunanjo odprtino fistule.

Pri 9 bolnikih, so lokalne pooperativni zapleti, ki jih motnjami oskrbe, sprva hudo stanje bolnikov ali naključnih vzrokov povzroča. Mi smo zelo podhranjeni bolniki na 16. dan po operaciji je potekal od odvajanja črevesa sprednjo trebušno steno. Kot zaplet prišlo ob zamenjavi bradavice cevi do širše, smo se odločili, da ga povežete z grobo manipulacijo, kot tudi dejstvo, da je upočasnitev popravljalni procesov, ki niso bila obravnavana v oslabelih bolnikih, in da je zamenjava je bil dosežen prej kot 3 tedne po operaciji. V 2 primerih so bolniki razvili obstrukcija tankega črevesa na ravni eyunostomy. V obeh primerih je bila vzrok obstrukcije zdravljenje podhranjenost in posledico uvedbo velikih količin zanke tekočine (na 700 ml ali več). Kot rezultat, povešanje pojavili aferenta zanke s popolno prekrivanje njenih svetila in razvili visoko majhno oviro proti črevesja. Oba bolnika sta umrla.

Lokalni absces mehkih tkiv okoli eyunostomy prišlo pri 6 bolnikih, ki so privedle do kršitve fistule puščanja. 3 bolniki so odpiranje in drenažo gnojni žarišč ločenih lokastih zarezi vzporedno z robom fistulo na razdalji 2 cm od vrat-3 - je konzervativno zdravljenje. Zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje vnetnih procesov nam je omogočilo, da hitro reševanje teh zapletov in obnoviti tesnost fistulo v 4 osebe. V 1 tkiva pacientov gnile preležanin skupaj z črevesni sluznici iz eyunostomicheskoy cevi in ​​nekroze kože in podkožnega tkiva. Vendar pa je treba eyunostome že izginila v času razvoja zapletov, in fistula je zašite po izrezu prizadetih tkivih. Od 6 bolnikov z gnojnim zapletov pri eyunostomy 1 oseba umrla.

Analiza rezultatov je pokazala, da je spoštovanje eyunostomii laparoskopske tehnike in pravila fistula pooperativna nega v veliki meri odvisna uspešnost delovanja in zmanjšuje število kirurških zapletov.

Laparoskopski eyunostoma, v nasprotju z laparoskopsko gastrostomo, le redko se samodejno zapre. Glavni način za odpravo it-extraperitoneal zaprtje fistule pod lokalno anestezijo. Magnitozhidkostnym tudi dovolj učinkoviti pečatenje in rana eyunostom naložila laparoskopsko.

Klinične izkušnje z laparoskopsko eyunostomii kaže, da je tehnika laparoskopsko operacijo sprejemljiva za opravljanje dejavnosti v tankem črevesu. Čeprav preskusijo samo eno vrsto posega, kadar se uporablja z uporabo vse glavne elemente v tankem črevesu operacij: odpiranje lumnu, endoluminal manipulacijo, ki tvori zunanji zaprtje kanala in debelega stena napak (extraperitoneal ko šivanje fistule microaccesses). Kljub skrajno resnost večini bolnikov operirali s laparoskopsko operacijo zanesljivosti je bilo povsem primerljivo z laparotomic eyunostomiey. Praktična vrednost najbolj laparoskopsko eyunostomii da močno zmanjšano invazivnosti kirurškega zdravljenja najtežji obeh primerih pacienta in kirurg. To nam daje pravico, da priporoči operacijo za široko uporabo v bolnišnicah.