Laparoskopski gastrostoma in laparoskopski eyunostomiya

Video: Laparoskopska Hranjenje gastrostomo.

Pri podhranjenih bolnikih, ki so na voljo za dolgotrajno hranjenje enteralne - pogoste klinične potrebe. Čeprav oralni prehrana je optimalna motnje duševnega stanja, disfagija ali obstrukcija pogosto zahtevajo umetno dostop prek gastrostome ali eyunostomii. Izkazalo se je, da je enteralne prehrane, ko je ustvarjanje neposreden dostop učinkovita, poceni in zahteva relativno enostavno nego, ki jo je mogoče izvajati v bolnišnici pod nadzorom sestra, ali doma.

Pri izbiri anatomsko pas za dolgo dostop hranil, morate upoštevati, da nekatere funkcije. Ker želodec služi kot rezervoar za žvečilnega živila, ki se širi hipertonična tekočina igra pomembno vlogo pri prebavi (v začetni predelavi hrane) in regulira odstranjevanje hrane v proksimalnem delu dvanajstnika, hranjenje s krmljenjem gastrostomijski ima prednosti pred hrbet eyunostomu. Za razliko od eyunostomy, gastrostoma omogoča prekinitvami bolus hrano varno uporabo drog in zahteva manj opreme. Eyunostomiyu izvaja samo za dolgoročno enteralne prehrane, če je v želodcu dostop kontraindicirana (zaradi gastropareze, če je uporaba želodčne cevi mišljen za obnovo, da se tvori vod), in pri bolnikih z majhno želodec, na spremenljivost koze ali želodca raka, in če obstaja nevarnost zadušitve . Ko se prikaže bolnik napaja preko eyunostomu bolje uporabljati postopno infuzijo preko črpalke kot bolus vire. To se naredi za preprečevanje driske zaradi dampinga, ki se pojavi, ko je hiperosmolarna, mešanica ogljikovih hidratov bogate prehitro uvedene v tankem črevesu. Hrana je na splošno izvaja ciklično, za 12-14 ur na dan. Z neposrednim dajanjem zdravil v jejunumu, morate biti zelo previdni, da se prepreči drisko in jo hyperosmotic povzroča, in da se zagotovi absorpcijo zdravila. V nekaterih primerih gastrostoma za dekompresijo in eyunostomiya za hrano.

Indikacije za enteralno hranjenje

Disfagija / ponavljajočo asipiratsiya

Tumorji glave in vratu

Benigne in maligne požiralnika obstrukcija

anoreksija

gastroparezo

duševne motnje

požiralnika poškodbe

Namestitev gastrostoma sonda ali eyunostomicheskogo tradicionalno izvajajo laparotomijo. Leta 1980, je poročala nov način gastrostomo - perkutane endoskopske gastrostome. Ta tehnika je pridobil široko popularnost, saj ne zahteva splošno anestezijo ali laparotomijo, in se skupaj z manj zapleti (hudi zapleti pojavijo pri 2,8%, lahka - v 6% primerov). Če želite dostopati v jejunumu, lahko cev hranjenje se vstavi skozi gastrostomijski cevko skozi nos ali kot noseejunal drenažo. Na žalost, bolniki z požiralnika patologije povzroča obstrukcijo ali poškodb votlino ali požiralnik - neprimernih kandidatov za perkutane endoskopske gastrostome. Z uvedbo laparoskopicheskkoy kirurgije v poznih 1980-ih. ustanovitvi gastrostome ali eyunostomy uporabi te metode je alternativa utelešenje laparotomijo, če je mogoče izvesti perkutano endoskopsko gastrostomo.

anatomija

Želodec - najširši del primarnega raka, ki je lokalizirana v zgornjem levem kvadrantu spredaj. To je razdeljen na 5 področij: v Cardia ter dnu telesa, antruma in pilorus. Proksimalni meja želodec je funkcionalna nižja požiralnika sfinkter, medtem ko je anatomsko piloricne sfinkter ločevanje želodec iz dvanajstnika. Optimalno mesto za gastrostomo - srednji del želodca telesa. Tanko črevo razteza od pilorus v terminalni ileum in sestoji iz dvanajsternika (20 cm), jejunumu (100-110 cm) in ileumu (150-160 cm) debelo črevo. Proksimalni rob jejunumu se nahaja v Treitz vezi. Optimalno mesto za eyunostomy je na razdalji 15-25 cm distalno Treitz vezi.

Video: Single Port Laparoskopska gastrostomo (Dr. Mariano Palermo)

Tehnika Laparoskopska gastrostoma

Laparoskopska ali namestitev eyunostomicheskoy gastrostoma cev se ponavadi izvaja pod splošno anestezijo. Ker je napihovanje potrebni tlak le 8-10 mmHg posameznih pacientov sprejemljiva uporaba lokalni anesteziji z intravensko sedacijo. Za namestitev gastrostomo bolnika, ki jih na hrbtu na operacijski mizi v obratnem trendelenburg položaj. Za namestitev najbolj želeno eyunostomy šteje zmerno Trendelenburg položaj. Za uvedbo primarnega infraumbilikalnogo trokar je treba uporabiti odprto Hasson tehniko za vse bolnike, še posebej, če imajo v trebuhu operacije zgodovino, da bi se izognili nenamernim perforacijo trebušni votlini sosednji ali poškodbe na glavnih žil. Da bi preprečili poškodbe mehurja med laparoskopsko eyunostomii, zlasti kadar jih dajemo trokar nižji Sredinsko stoji Foley kateter. Drugi tehnični vidiki delovanja so prikazani v slikah na kratko opisano v nadaljevanju.

Sprva je pacient postavljen v položaj trendelenburg, ki je 10 mm pristanišče nižji popkom preko Hasson tehnike, se napihovanje izvedena na 10 mm Hg in raziskovalno laparoskopija z adgeziolizom če je to potrebno. Nato pod vizualnim nadzorom na označenih mestih določite eno ali dve dodatni 5-mm vrata. V sredini razdalje med pubis in popka določi 10 mm trokarja za eyunostomii in tik pod popkom - gastrostomo.

Po uvedbi laparoskopa vizualizira spodnji del želodca, večje omentum, gastrointestinalnega vezi in prečno debelo črevo. Anterior želodčna stena postane enostavno dostopen po umiku njegovega dna, ki zagotavlja pomočnika. Dostop do bližnjega majhnega črevesa zahteva perednekranialnoy umik večjega omentum, ki je potekala tudi pomočnika. Po izbiri primeren prostor za cevi, kot je prikazano na tej sliki je naprava za vstavljanje T-zapiralo uveden skozi trebušno steno v črevesnem lumnu in zašije.

laparoskopsko EYUNOSTOMIYA

Laparoskopska namestitvi sondo v jejunumu začne z gibanjem črevesja v proksimalni smeri prepozna Treitz ligament. Holding na tej stopnji omogoča pozicioniranje pacienta v obratnem trendelenburg položaj. Lokacija za montažo cevi je običajno na razdalji 15-25 cm od Treitz vezi. Jejunal zanka je potrebno, da bi na sprednjo trebušno steno, brez napora. Zunanji stiskanje v sprednjo trebušno steno v zgornjem levem kvadrantu asistenta (označeno s puščicami) pomaga pri izbiri mesta za vgradnjo drenažnega. Preostale T-pritrdilni elementi nameščeni podobno, da se tvori blazinice, skozi katero se dovaja eyunostomicheskaya cev. Igla 16 iz sklopa za eyunostomii izvedenih v svetlino jejunal zanko skozi trebušno steno znotraj meja T-zadrge in vodnikom uvedemo skozi iglo v distalni smeri. 10-12 Eyunostomicheskuyu cev prehaja skozi uvajalno k zavrnitvi zanke. Dirigent in dilatira odstrani uvajalna ostaja administracija eyunostomicheskoy cevi. Uvajalo cepimo in odstrani, tako eyunostomicheskuyu cev v pravilnem položaju. Jejunal zanka je na voljo na sprednjo trebušno steno. Konci T spone pritrjen na plastičnih plošč in iz gaze valjev. Dodatne konca prerežemo. Eyunostomicheskuyu cev dodatno pritrjen na kožo z najlonsko šiva 3-0. uvedemo Nadaljnje Seldinger igle skozi vodnike, in jo usmeri v distalnem odseku kolona v razdalji 10 do 15 cm. Uvajalo cepimo in odstranimo, pri čemer eyunostomu v pravilnem položaju.

ALTERNATIVA DELOVANJE: EYUNOSTOMIYA

Alternativni način uporabe laparoskopski eyunostomii Keith iglo (Keith). Sero-mišična šivi se nanese na steno črevesja in se skozi trebušno steno. Konca nit začasno napne za hemostazo. Zanka jejunumu je povezana s sprednjo trebušno steno sero-mišična šivanje. Šive so vezani na kožo nad gumijastimi valji. Eyunostomu dodatno pritrjen na kožo najlon šiva 3-0.

Video: Laparoskopska gastrostomo Tube umestitve

laparoskopsko gastrostoma

Po izbiri primernega mesta za vstavitev cevi in, če je možno, vpihavanje zraka v želodec skozi trebušno steno v želodec lumnu vzpostavi T-clamp in sešiti. Zato je potrebno, da se prepreči antruma mejijo na gatekeeper za zmanjšanje incidence distalnega migracije cevi in ​​zaradi preprečitve izpustnih odprtin v želodcu. Po primarni laparoskopski pregledu, če je le mogoče, se zrak uveden v želodec, da bi ga nekoliko raztezajo. Izbira ustreznega dela gastrostoma sprednji želodčne stene, ki se jih obdrži spono. Primerna koža predvidena preko palpacijo orodja (puščica) na tak način, da prenesemo gastrostoma ni napetosti. Preostale T-pritrdilni elementi nameščeni podobno, da se tvori blazinice, ki je uveden skozi gastrostomijski cev. Z je igla 16 skozi želodčni steni v lumnu skozi trebušno steno znotraj meja T objemko in prevodnik montiran skozi iglo v distalni smeri. Dirigent in dilatira odstranjena, gastrostoma cev 16 P izvaja skozi uvajalno v želodčni lumen. Balon se napihne z 10 ml fiziološke raztopine in razgradili z uvajalnika odstranjeni prenehanju gastrostoma cev pravilno nameščen. Po odstranitvi igle preko vodilne žice in dilatira izvaja uvod tulca. Želodca serosa s T-Okovje konec pritrjen na trebušno steno objemke nad plastičnih plošč in valjčki gaze, nakar presežne konci reza. Gastrostoma cev dodatno pritrjen na kožo z najlon šiva 3-0.

ALTERNATIVA DELOVANJE: gastrostoma

Alternativni način uporabe laparoskopski gastrostomo Keith iglo. Po določitvi lokacije gastrostoma 3-0 svileno šivanje z iglo se skozi kožo Keith transabdominalna na območju, ki meji na mestu prihodnosti stomo. Z iglo naložijo sero-mišična šiv na želodčno steno in poteka nazaj iglo skozi trebušno steno eyunostomii podoben način, kot je opisano zgoraj. Vsi štirje serumske-mišična šiv na steni želodca v vogalih kvadrata so usmerjeni drug glede na drugega, je igla C6 komplet za vgradnjo izvaja skozi stene želodca v lumen. Nato je dilatira in uvajalnega tulca 18 je uvedena v lumnu želodca dilatativna kanal za naknadno vgradnjo cevi. Morda boste morali zmanjšati kožo, ki mejijo na vodnika, ki pomaga pri upravljanju. Kateter balon napihnjen, in resni membrana želodca pritisne na trebušno steno s pomočjo vleke za predhodno naloženih šive in gastrostomijski cev. V šivi so vezani na kožo nad gaze zvitkih. Gastrostoma cev dodatno pritrjen na najlonsko šivanje kože 3-0.

pooperativna nega

Za opazovanje bolnika je treba v prostor za obnovitev, preden se jo vrne v službo. Nazogastrično cev ostane. Zahtevana zdravil lahko takoj uvesti v cev, hranjenje je začel 24 ur in razširitve vsaj toleranca.

Rezultati laparoskopsko eyunostomii in gastrostomo

Od prvega opisa laparoskopske eyunostomii za enteralne prehrane v letu 1990 je bil povabljen na veliko število metod in oceniti njihovo varnost in učinkovitost. Metaanaliza nedavna Hans-Geurts s sod., Smo analizirali 23 sporočil opisujejo laparoskopsko eyunostomiyu ocenjevalni kateterassotsiirovannye kirurško tehniko in zapletov. V tej študiji so pri 17% bolnikov, kar je primerljivo s frekvenco zapletov po odprti operaciji opazili zapleti. Drugi viri poročajo, pogostost zapletov od 0 do 26%. Najpogostejše okužbe ran in kateter migracije. Hudi zapleti, zahtevajo ponoviti operacijo, določen v 1,8% primerov, kot pri odprti operaciji.

Primerjali smo odprti, laparoskopsko in endoskopsko namestitev gastrostomo. Pokazalo se je, da je s trajanjem minimalno invazivnih tehnik operacije, kot sledi: 68, 48 in 30 min za odprti laparoskopskih in endoskopskih postopkov, v tem zaporedju. Dining v začetku laparoskopsko (1,5 dneva) in endoskopsko (1,7 dni) skupine v primerjavi z odprtim skupini (2,1 dni) pred tem datumom. Ti je opisano 42 bolnikov, ki so bili laparoskopsko gastrostomo. Srednja operativni čas je bil 38 min, pri imelo 4,7% bolnikov huda, 9,4% - pljučnih zapletov. Ugotovljeno je bilo, da imajo laparoskopski cevi obrat hranil varne pooperativni zapleti primerljivi odpreti operacijo, enako vrednost, krajše trajanje delovanja in hitro pooperativno okrevanje z zgodnjo nastopom moči.