Drenaža v trebušni operaciji: standardi ali zdrave pameti?

E.A.KORYMASOV, YU.V.GORBUNOV, A.M.KRICHMAR

V praksi je bilo vsak kirurg in bo nadzoroval uspešno "TUBELESS" obravnavo bolnikov. Teh nekaj situacij tudi spomnil, ki kotirajo in ekstrapolirati velikemu številu bolnikov so pravilne taktike. Obstajajo redkih primerih, ko je cev sama povzroča zaplete (infekcije, preležanino z Zanimiv fistule), ki služi kot priložnost preučiti nekakšno kirurško drenažo anahronizem. Ob istem času, nasprotniki natančno snemanje v primerih, ko pacienti brez drenaže v trebuhu najdene nadležne zapleti, ki zahtevajo relaparotomy ali, v najboljšem primeru, punkcija drenaža zdravljenje pod ultrazvočnim vodenjem.

Predstavljeno članek je pritegnilo dejstvo, da nikjer klici in klici špekulirati.

Glavna ugotovitev, ki bo pametno bralca, - možnost, da to, kar narekuje svoje izkušnje in intuicijo. Če je skupna vsota up navedene literature reference, se izkaže, da ni prepričljivih dokazov o neučinkovitosti odvajanje, in da ni statistično pomembnih dokazov o učinkovitosti drenažo.

Vendar pa je danes zelo pogosto slišati zlorabe teza kanalizacijo. Načelo ne-rutinske uporabe kanalizacijo je ena izmed najbolj temeljnih v sodobni tuji Fast kirurgijo Track ( "operacijo s hitro okrevanje") koncept, ki omogoča, da se zmanjša pojavnost infekcijskih zapletov intervencijske površine (predvsem v kirurgiji načrtovanja in endoskopsko) in odvaja bolnikov iz bolnišnice hitreje.

format razprava pomeni, da je treba dati pripombe na članek razpravlja Nauk o boleznih. Predvidevanje kritike nasprotnikov sklicevanje na zastarelih literature v XX stoletja, moram reči, da je "nova - je tudi pozabljen star", in organ iz naših starejših kolegov in učiteljev je tako visoka, da njihove objave ne zahtevajo revizijo iz sodobnih položajih, kot včasih to se dogaja zdaj.

Strinjamo se z vidika omejevanja uporabe kanalizacijo z apendektomija. Po našem mnenju je drenaža prikazana, če je omejena gnojni votlino ali gangrenous štor, zaprta nepopolno.

Vi ne more iztekati trebušne votline, ki opravlja kirurgija na perforirano dvanajstnika pri mladih bolnikih, dostavljena dovolj zgodaj od trenutka perforacije, ko je peritonitis pravzaprav kemična v naravi ( "burn trebuhu" želodčni sok z baktericidno delovanje).

V operaciji, žolčnega trakta, po našem mnenju, odvajanje trebušne votline bi morala biti obvezna v vseh primerih. V okviru žolčnih peritonitis (lokalni ali porazdeljeno), bo drenaža je nosil zdravniško značaj, odstranjevanje ostankov žolča, in v nekaterih primerih zaradi eksudatnih "propotevanie" žolčnih kislin v prisotnosti zlatenica. Načrtovana z žolčem drenaža kirurgija je preventivne narave, saj je uhajanje žolča pogosto neizogibna in celo naravno. Tako imenovani lov ( "Information") drenaža smo se po vsakem odprtem holecistektomijo za akutnem vnetju. Razlog za to je B.A.Koroleva in D.L.Pikovskogo študije, ki so pokazale, da je subhepatic prostor v prvih treh dneh po operaciji shranjeni (in odteče drenaže) od 50 do 150 ml krvavim tekočine, včasih obarvano žolča - v nekaterih primerih, izolacija čistega žolča. Ponavadi je uhajanje žolčnih (če ni škoda, da voda) ustavila po nekaj dneh in nato odstranite drenažo pasti, ki je dobro igral svojo vlogo. Toda tudi če to ne zagotavlja ustreznega drenažni iztok, ga vsaj signalov težavah in njenega vzroka, in poziva k ustrezni ukrepi, do relaparotomy. Kontaminacija z mikrobi (v 21% primerov) je še en argument v prid drenažo.

stanje laparoskopska holecistektomija nekoliko drugačen. Drenaža v večini primerov ni potrebna.

Temeljno načelo v debelem operacijo zahteva za trebušno votlino drenažo, je tveganje za neuspeh ohranjena debelega anastomozo za 7-8 dni po operaciji. Medtem ko smo se v celoti strinjam Yu.L.Shevchenko et al. da je blato na drenažo slabši od žolča. To je razlog, zakaj včasih kanalizacijo ustvarja lažen občutek varnosti in zadovoljstvo. Vsi smo videli bolnike s srčnim za debelimi debelega anastomozo, želodcu, ki je dobesedno "kričanje" o potrebi relaparotomy, medtem ko deluje na kirurga zanikal vsakršno možnost znotraj trebušne katastrofo, ki temelji na dejstvu, da tanke odtoki, ki jo je zapustil v vsakem kvadrantu trebuha in medenica, suha in brez slehernega izpuščanja.

Vendar pa so razmere, v katerih je drenaža mogoče izogniti rekolostomii ali vsaj dovoli, da se bolnik pravočasno za to operacijo v naši praksi. Nahaja se ob drenažo anastomozo lahko povzroči čiščenje votlino celjenje poškodbe in okrevanja, če obstaja več pogojev: normalno odvajanje črevesne vsebine pod mestu anastomozo, redna neodvisna blata, majhna nedoslednost območja, majhno prostornino okoloanastomoznaya votline, dober zajem vsebine črevesja in rane na razelektrenje na drenažo.

Lahko navedemo podobne argumente obvezne vgradnje odtekanjem panju od dvanajsternika, ko je bil želodec resekcija izvede po eni od izvedb tega drugega načina Billroth. In če se v tem času doživlja tehnične težave z zavetje panja KDP je lahko dolgotrajno (5-6 dni) drenaža je varčevanje (dare smo rekli) pri bolnikih (zgodnja diagnoza nesposobnosti). Poleg tega, da je opazovanje uspešno vodenje bolnikov z dvanajstnika odpovedjo panja brez relaparotomy z ustreznim odliv dvanajstniku vsebin na drenažo.

Samo zdi, da je ideja zveni v članku: pravočasno kontrast študija z računalniško tomografijo bo več informacij v primeru plačilne nesposobnosti, kot pogosto slabo nameščena in neproduktiven možganov. Ampak bodimo realni: CT ne bi smeli vsak osrednji bolnišnici!

Na splošno, po našem mnenju, eden ne more govoriti o neučinkovitosti in jalovosti drenažo v okviru teh Nauk o boleznih. Morali bi raje govoriti o neprimernosti izbire vrste drenažo in neustrezno vgradnjo v trebušni votlini. To lahko ustvari napačen vtis neprimernega odvodnjavanja. Tako, da se prepreči preležanine črevesja, uporabite mehke kanalizacijo, če je mogoče v zelo kratkem času, in je lokacija črevesne zank. Na primer, je dobro znano pogoste (tudi tipično) zaplet prisiljena skozi dolgo drenažno omental in retroperitonealno prostora v pancreonecrosis - debelega fistulo na vranice upogibom debelega črevesa. Dekubitus od konstantne prisotnosti cevi pojavlja na hrbtni površini debelega črevesa, ki je ravno na tem majhnem prostoru je nepokrit-peritonej fiksno vranice kolorektalni phrenic vez in s tem premakljiva. Za preprečevanje debelega fistulo takoj v prvi operaciji nekroze trebušne slinavke poslabša vranice upogib z presečišču teh vezi, ki je v pogojih infiltracijo nedvomno težko in pogosto spregledana kirurgi. Na splošno, vprašanja drenažo za nekrotizirajoči pankreatitis in retroperitonealna phlegmon pancreatogenic tako resno, kot da zahteva posebno predstavitev. Zato je v današnji razpravi, ne bomo postavili cilj, da jih dvigniti.

Trenutno je treba dati prednost (če je anatomsko lahko deluje območje) od preko pretočne drenažo zaradi svoje ravnanje in možnosti spreminjanja odtoki. Tudi če je naša intervencija objekt ne omogoča nastavitev preko drenaže, je treba vzpostaviti aktivno namakalni in vdihavanje lavažo uporabo drenažo R.C.Chaf? N. Takšna drenaža bolje kot pasivni, in v "zaprtih" pretočnih sistemih je mogoče zmanjšati število nadaljnjih zapletov gnojnim. N.N.Kanshina dela in zdi se njegovi privrženci koristi od takih metod drenažo.

Prava ideja - gnoj gre na drenažni slabo. Načeloma je gnoj in ne sme iti na drenaži iz trebuha po operaciji, če trebušno votlino ali absces dobro oprati. Vendar pa je še vedno potrebna namestitev drenaža, saj vedno obstaja reakcija potrebušnice, izcedek nadaljuje, kontaminacija z mikrobi poteka, in trebušne votline ni vedno spopadati z okužbo.

Zahtevana drenaža nas razočaral le v tistih redkih primerih, ko se pojavijo zapleti, in drenažo iz nekega razloga ni deloval. Do neke mere, prispeva k ohranjanju prehodnosti za odvodnjavanje cevi periodičnega aktivno aspiracije, prva od njih je treba opraviti nekaj ur po operaciji.

V sledila razpravi, obstaja tudi druga plat - deontologija in morda celo zakonito.

Trenutno je v naši državi ne obstajajo standardi drenažo v trebušni operaciji, ki bi določene z odredbo Ministrstva za zdravje ali, vsaj, priporočila strokovnih kirurških združenj in All-ruski Društvo kirurgov.

Če bo bralec biti izkušen zdravnik, ki ima svoj položaj, ko je prebral članek, njegovo mnenje o nujnosti drenažo ne spremeni. Surgery - najbolj konzervativni medicinske specialiteta! Ampak, če bi bralec članka je mlada ambicioznimi kirurg, ki kot "goba", da absorbira vse nove in postopno, je lahko problem. Predstavljajte si za trenutek, da mladi strokovnjak ne bo dal drenažo v spornem kliničnega stanja, po katerem (čeprav morda ne zaradi nje) prihaja smrt. Zdravnik usoda bo odvisna od tega, kdo bo vodil strokovno znanje in izkušnje, ali razstaviti pritožbo - visoko strokovno, dobro podkovanega na trenutne trende, ali zdravnika, ki obvlada samo osnove kirurških specialnosti in razmišlja zadostno število drenažo uspeh zdravljenja.

Ko že govorimo o nezanesljivosti drenažo, smo tako odločiti v korist posamezniku prilagojene medicine. Vendar pa je v naših razmerah, spoštovanje teh načel še ni mogoče. Pomanjkanje tehnologije in finančne varnosti sodobne kirurgije, ustvaril medijsko podobo "vedno kriv zdravnik" vodi k oblikovanju kirurg fobijo, da bo vse njegovo ravnanje obravnavali skozi "kruto pregledu mikroskopom." In v takem položaju, prevladuje ideja je samo ena - da napačno. Ne želijo, da bi dobili opomin ali ukor iz strokovnjakov, bo kirurg dal niti 1 možganov več, kot je potrebno.

Na koncu je treba še enkrat poudariti, da je odvajanje trebušni votlini ne izboljša rezultatov delovanja, vendar je njegova odsotnost v tistih redkih primerih, ko je to potrebno, se lahko spremeni v nadležnega nadzora. In to dejstvo naredi kirurg nadaljnje stokrat zapustiti drenažo očitno brez koristi kot enkrat odvzeti pacienta tako preprosto in neškodljive zavarovanja. Torej, če bo danes biti vprašanje "kaj je bolje - za zlorabo namestitvijo drenažo ali utemeljeno ne more uporabiti drenažo", smo naredili našo odločitev v korist nekdanje vidika.

Avtorji

1. Korymasov Eugene A. -. Prof, glava. Oddelek za kirurgijo IPO Samara državne Medical University, vodja kirurgije klinike Samarske regionalni klinične bolnišnice. MI Kalinina- e-mail: [email protected]

2. Gorbunov Jurij V. - MD, kirurg v trebuhu kirurgija oddelek Samara regionalni klinične bolnišnice. MI Kalinin

3. Krichmar Alexander - Notranji podiplomski študent na oddelku za kirurgijo IPO Samara State Medical University, kirurg abdominalno kirurgijo oddelek Samara regionalni klinične bolnišnice. MI Kalinina- e-mail: [email protected]