Poslovanje v solzni mešiček - obnosnih sinusov in njihov odnos do bolezni orbito

Sodobna kirurgija solznih sac je sestavljena iz uporabe anastomozo med solzni mešiček in nosno votlino. Operacije Metode delimo na zunanje in notranje.

metode 1.Naruzhnye

Postopek Toti (Toti). Dakriocistorinostomija proizvaja za ustvarjanje pogojev za odpravo solze v nos, ki tvorijo široko odgovore solznih vrečko z nosom mimo zapustevshemu in postala neprehodna sleznonosovomu kanal.
Rhinology Toti leta 1904, spremembe anastomozo med solzni mešiček in oblike nos na zunanji strani (zunanji rinostomiya ali orbitalna metoda). V Rusiji je ta operacija prvič izvedena s prof. AF Szymanowski leta 1909 (opisano v SI Bogorad).
Delovanje Tehnika. V obliki polmeseca rez kože poteka navzdol na mm anteriorno kostnega 3 do notranjih snopov od 1,5 cm navzgor in navzdol po 2 cm od njega. Otseparovyvayut mehkega tkiva z pokostnice da Crista lacrimalis anteriorno (iz lopute nepoškodovanem solzni aparata). Posledično resekcijo (Dleto) prednjega procesa zadaj kartice z Crista lacrimalis anterior, anteroinferior del orbite in sprednji strani lachrymal do Crista lacrimalis posterior široko odprtino oblikovano v nosu. Po glajenje robov tvorjene v defekta kosti šel ustrezno luknjo v nosne sluznice (njegova velikost nekoliko manjša kostna velikosti oken) in odstranili celoten notranjo steno solzni mešiček.
Po koži parazitov lopute, kjer je zunanja stena vrečke, ki se jih na mestu, ki je rana zašite kožo. V primeru mrežnih celic previa ali srednje školjke je treba odstraniti, da jih puščajo v mestu vodi k zmanjšanju ustvarjenega okna. Če robovi luknja kosti v nosu širše luknje v sluznici, in kosti rane zglajena, imajo popolno zaupanje v to, da bo rob odprtje sluznice in robom neodstranjenih stene solzni mešiček v tesnem stiku in rastejo skupaj, in zato, okno v hoq zapre granulacijo. Na 5. dan proizvajajo povoj in nadzor rinoskopiyu- na 7. dan Šive odstranimo iz rane kože.
Velika pomanjkljivost te operacije pridelan brez šivov na nosno sluznico in steno vreče v upanju, da se rana površine same rastejo skupaj, je, da zaprete okno granulacije.
Predlaganih spremembah te operacije je največje število privržencev prejel tehniko Dupuis-Dyutana (Dupuy- Dutemps, 1921) in Burg (Bourguet, 1921). Značilnost spremembe je Dupuis-Dyutana šivanja steno solzni mešiček in nosno sluznico, narežemo v eni smeri - po dolgem. Tako je votlina solzni mešiček v nos odpre široko ji na novo oblikovane diverticulum, ki preprečuje širjenje granulacijsko tkivo oblikuje in zapiranje oken.
Smart ponudbe Ohm (Ohm) je šiv na drugi ustnico solzni mešiček in sluznico nosa- zadaj ustnic, po katerem avtorja metoda ne zahteva šivanje, ker rob nosne sluznice in solzni mešiček običajno tudi eden poleg drugega. Za zamreženja ohmov ustnice predlaganih igle različno krivino podobnimi tistim pri Rhinology resekcija nosnega septuma.
V ZSSR, začetek delovanja Dupuis-Dyutana je iz MI Averbakh leta 1924. Spodaj je opis tehnologije operacije v obliki, v kateri se opravi na Inštitutu za očesnih bolezni Helmholtz (metoda, ki jo MI in Averbakha opisanem EM Ivanova).
Postopek Dupuis-Dyutana. 15-20 minut, preden se operacija izvaja lokalno anestezijo 1% raztopino novokain (8,9 ml, polovica za adrenalin stopnje 3 kapljic 1 ml tekočine). Nos uvedemo namočeno v 10% raztopino kokaina z epinefrina.
Delovanje Tehnika. Poskrbite, rahlo upognjena proti nosu vertikalni kože rez kosti v 2 cm dolge, začenši 2-3 mm nad lig. internum in nekatere od nje 2-3 mm (prerez nekoliko podoben spodnjem delu rez na killianovskogo fronto-mrežne trepanation). Rano je razširjena v vodoravni smeri ogledalo Muller, in navpično - Aksenfeld ekspander. Po prenehanju pokostnice krvavitve skupaj z lig. internum in strgala vreča je olupljen iz postelje kosti. Tako izpostavljena kosti v območju Crista lacrimalis anteriorni in posteriorni prednjega postopku v čeljusti in solznica. Nato s pomočjo majhen košček žlebove in majhne lesni majhne žetoni kosti odstranimo v čelnem procesu in solznica in tvori ovalno velikost okna 1,5-2 cm vzdolž navpičnih in vodoravnih 1-1,5 cm. Postopek tvorjenja okno (anastomoze) je kasneje v Helmholtz inštituta (EM Ivanova) naslednjo spremembo. Namesto odstranjevanje kosti manjših čipov "pretepli ven" kost v celoti. Za ta nagubani sveder reši kosti v predvideno okno v nosno sluznico in nato dajanje bit v dnu Crista lacrimalis anteriorne skoraj vzporedno z njim, potem načrtovane kosti odsek v čelnem procesu čeljusti in solznica, t. E. oblikovali okno. Nosna sluznica skozi okno kosti sekajo s tankim koničastim skalpelom navpično režo na zadnji in sprednji ustnico. Podobno, vzdolžni prerez enega konca reza pokriva pokostnice solznega vrečko.

Sl. 107. operacije napredku Dupuis-Dyutanu.

Sl. 108. šivanje rane MI Averbakha.

Šivanje izvedemo z Dyupyui- Dyutanu sledi: pomik bag ustnic in nosno sluznico shvami- povezana na enak način in so zamrežen samo na prednjem delu guby- močno ectatic vrečko odstranimo majhen del njene stene.
Inštitut za očesne bolezni Helmholtz (MI Auerbach) šivi, ki nekoliko drugače. Zadnji rob obeh odsekih so prišiti up tesno s tremi Žica šivanje. Šive speljani skozi sprednji ustnic, ni vezan enkrat skozi predhodno izvedene kožo navita robove, tako da se niti iz nosne sluznice izvedena v zunanjo ustnico kožne rane, in niz sluznice vrečko - v notranjem ustnici rane. Tako ti trije šivi prišiti neposredno prednjo ustnico nosne sluznice, vreče in kožne rane. Šive so položeni na zadnji ustnico, je predstavil svojo usodo (Žica raztopi). Preostali šivi odstranijo po 7 dneh. Koža naloži dodatno 2-3 šivanje. Sl. 107 in 108 shematsko prikazuje potek ran delovanja in šivanje (po Averbakha MI).
Če ni mogoče šivov na sluznici (mlahavost, krvavitev) razrežemo v zadnjih oknih in ustrezno odsek steno notranje vrečke odstranimo.
Da bi se izognili ponovitvi M. Auerbach poskuša morda še razkriti sleznonosovoy kanala vhoda z velikim vhodom po zamreženja sluznice diverticula ne more biti oblikovana, kar lahko ostajal in zastaja skrivno (E. M. Ivanov).

2. Metode intranazalni

Postopek Vesta. Sodobna endonasal tehnika lacrimotomy moramo, poleg Zahodu, Poliaku (Polyak) in Halle, katerega prizadevanja leta 1913 je bila dokončno razvit kirurško tehniko, ki se imenuje po Vesta. Operacija zaenkrat še ni doživel pomembno in bistveno spremembo.
Treba je opozoriti, da je nekaj let pred zahodom, našega rojaka, VN Okunev v članku "sleznonosovogo resekcijo pri zdravljenju solznih bolezni kanalov« (1907) je opisal izvirno tehniko endonasal pristopa k odprtju vrečko po resekcijo sleznonosovogo kanala steno.
Operacija je West endonasal ustvariti široko anastomozo v solzni mešiček v nos. Lacrimotomy in uničenja njegove notranje stene so izdelani po resekciji stene kosti, ki ločuje nos iz embalaže. Poliak kot VN Okunev sprva seciramo vrečko s slezonosovoy kanal.
Opis Vesta operacije, bomo predstavili v obliki, v kateri je bila opravljena s FS Böckstein, naredil veliko za promocijo te metode, ki smo jih v Sovjetski zvezi.
Operacija se običajno izvaja v sedečem položaju epimukoznoy velikega pod lokalno anestezijo, ki imajo zelo občutljivi bolniki dopolni subperiosteal injekcijo 1-2 ml 1% raztopine novokain zunaj - nad in pod notranji ligament. Za injekcijo je stransko nosne sluznice steno zatekla redko, ker vodi do infiltracijo sluznico in oženje kirurškega polja. O pomenu, ki ima širino kirurškem področju, je mogoče oceniti iz dejstva, da je pogosto za svojo širitev treba zateči k resekcijo nosnega pretina.
S čiščenjem nosne sluznice s strani sluzi, ki proizvajajo dodatna anestezija trojna mazanje 10-20% raztopino kokaina z epinefrina v intervalih 2-3 minute. Anestetizirana sluznico nosne septuma, celotna stranska stena nazalno (vključno sprednjim koncem spodnje turbinate, srednji nosnega prehoda in drugi del srednjega turbinate) - poleg solzni mešiček skozi spodnji kanalikulu damo nekaj kapljic iste raztopine kokaina z epinefrina. V ta namen je solzni mešiček že osvobojeni vsebine vydavlivaniem- nato solza točka in solzni kanalček razširiti prvo sondo stožčasto, in nato topi boumenovskim valjasto sondo.

Sl. 109. Delovanje Vesta. ABCD - koščen okno v stranski nosni steni, ki je viden skozi solzni mešiček.
EF, EB, BC - loputa rezalna linija za širitev kirurškega polja. CBEF- otseparovanny loputa nosna sluznica stranska stena je zložen navzdol. Črtkana črta imenovan kanal sleznonosovoy

Zelo boleče za odprtje solzni mešiček v koščeno oknu naložbene palčko namočeno v 10% raztopino kokaina.
Delovanje Tehnika. Operacija se lahko združijo v treh točkah: izrezu nosne sluznice, kostni resekciji in odstranitev notranjo steno solzni mešiček v.
Prva faza operacije - eksciziji sluznico nosu stranski steni srednjega lupina drugi glavi (proizveden na odseku, ki ustreza torusa lacrimalis). Zahodni ima ta korak, kot sledi: sluznica se reši s kostmi drugi srednji lupino pri črto AB, BC, AD, DC- diamant-cut loputo (S) otseparovyvayut in odstranimo. Temu sledi dodatni rezi (ob zadnji del nosu) in EF (ta linija ustreza rob apertera piriformis s). CBEF loputa olupljen iz osnovne kosti, ki se zloži CF nasloni osi navzdol (sl. 109). FS Böckstein nekoliko spremenjen pokrov Vesta- je naredil je širši in sonce še naprej navpične dele EF in dol, tako da je loputa prosto postala, brez nepotrebnih poškodb, da se potopi do dna nosu, se zajemajo kot predpasnik, spodnje turbinate.
Druga faza delovanja - tvorba v posteriorni delu širok prednji Postopek (16-21 mm) kostnega luknjo.

Fig.110. Toolkit West.

 Na poti do tega mesta pogosto najdemo sprednje celice v trellised labirint, ali sprednji konec sredi rakoviny- te formacije, ki se odstrani. Opozoriti je treba, da je Zahod in Halle ne gredo tako Poliak daleč nazaj in navzgor in omejuje nastanek majhnih kosti otverstiya- zaradi tega so redko - je treba Ponastavi mrežasto labirint ali srednji turbinate.

Glede na to, da je solzni mešiček na njegovo širitev razteza predvsem anteriorno in navzdol, ki presegajo solzni Fosse in dol prednjega proces, ki je predstavljal FS Böckstein za žlebljenje škatle kosti običajno ozke in dolge nagubani bitov (bitov ne Vesta- na sliki. Programska oprema Vesta orodja), kot dletom Jansen priporoča precej daleč gredo spredaj in odstrani velik del odseka posteriorni čelnega procesa čeljusti in zgornji del sleznonosovogo kanal, kot je opisano, npr. e. Ponastavi kosti je širši, kot ga ima na zahodu, kar je še posebej pomembno pri ectatic vrečke. Ta dogodek omogoča bolj popolno rezetsirovanie v medijski zid solzni mešiček. Notranji del spodnjega roba tirnice in spodnji del Crista lacrimalis anteriorna tako lahko ostane nedotaknjena (v stopnji toti resekcija odsek).

Sl. 111. solznega vrečka z solznega kanalčkov. Osenčena odsek - nahaja stenoza sleznonosovogo kanal. A B (črtkana črta) - vertikalni prerez notranje stene solzni mešiček.

Za odstranitev kosti v enem kosu FS Bokshtein daje globoke zareze horizontalno kosti, ki je debela na tej točki, v smeri prve sprednje back udarec opravi nekaj del kosti zgoraj in 8-10 mm pred koncem srednjega lupine, t . e. na Agger Naši, ki ustreza najvišjem mestu solzni mešiček. Podobno, začetek in daje drugo vodoravno zarezo na 1,5 cm pod in vzporedno s prvo. Potem kosti prodalblivayut navpično na vrhu in na dnu zareze. Po odstranitvi kosti v enem kosu proizvajajo močne klešče: se sprosti in odstranimo z majhnim zasukom. Pogosto resekcija njihovi prednji procesu premika skupaj s sosednjimi ethmoidal labirintom celic in solznica.
Tretja faza operacije - resekcija notranjo steno solzni mešiček, ki mora po odstranitvi kosti jasno vidna.
West zavrže, ali medialno steno ali endonasal ekstirpiruet celotno solznega vrečko. Resekcija medialno steno vreče je narejen turbinotomy uvajalo v votlino vreče, ko jo štrli v nosno votlino s pritiskom kazalcem na notranji kotu očesa in seciramo navpičnem prerezu (sl. 111).
Če želite preveriti, široka okna dovolj kosti, ki jih lahko uporabite sondo, pre-vstavi v solzni mešiček skozi solzni sondo kanalets- obrača v vse smeri, je mogoče ugotoviti, v kolikšni meri je izpostavljen torba, in poskrbite, da ni nobenih ovir na področju anastomoze.
Po temeljito rane WC, z odstranjevanjem delcev kosti, premori med stranski nosno steno in zavihek, se slednji iz prosto in plasti tamponiruyut majhen (5-6 cm in širine 1-1,5 cm) gazo namočeno v sterilnim vazelinom olju . Tampon postopoma odstranili plast za plastjo v 2-4 dneh po njihovem maceracijo 1% raztopino kokaina z adrenalin in vodikovega peroksida.
Solzenje ustavi po 3-5 dni po operaciji. Pooperativno zdravljenje Kauterizacija granulacijske 2-5% raztopino srebrovega nitrata, ali jih odstraniti turbinotomy. Značilno je, širjenje granulacije pojavi le v prvih 4-6 tednov po operaciji. Po 5-6 mesecih ponovitve ne pride.
Transseptal tehnika Kofler (Kofler). Pri tej metodi, operacija, da deluje z nasprotnega vreče nozdri- prej dobljenim delno resekcijo nosnega septuma in šel čas skozi luknjo. Po mnenju nekaterih avtorjev, indikacije za to intervencijo je zelo omejena. Metoda upravičeno, na primer, ko je atrezija nosno odprtino na prizadeti strani.
Transaperturny Postopek ga Weiss (veis, 1920), NS Orembovskim (1925) in Klaus (Claus, 1927) so razvili, je endonasal solzni mešiček skozi odprtino rob odprtin hruškaste oblike.
Ta metoda ni razširil, vendar se lahko uporabi v primeru, ko obstaja močna konkavno notranjo površino prednjega Postopek in previsi robovi hruškasta odprtina, in zlasti ozke strukture nos (FS Bokshtein).
Indikacije dakriocistorinostomija, zlasti za intranazalnem ali zunanji izbirni pristop poltrdega anastomoze.
Po MI Averbakh kontraindikacij za dakriocistorinostomija ali starosti, ali od solznega sistema in očmi, brez nosa, brez strani. Dupuis-Dyutan in Burg verjamejo, da so kontraindikacije redki. Vendar pa številni avtorji, zlasti o zavarovalništvu VP, to stališče je sporno.
Absolutne indikacije za izdelavo opisanih postopkov so: dakriocistitis, vključno razvije po poškodbah ectasia od solzni sac, kronična, akutna in periodičnega celulitis in fistule na solzni mešiček, tuberkulozo lezije solzni mešiček in potreba po hitro zagotovijo izpustitev veznično vrečko patogena (v večini primerov pnevmokokom) flore. Tu je treba pripisati predvsem dakriocistitis bolnikov s postopkom gnojnim zapleteni v roženico, kot tudi bolnikov, ki so imeli operacijo na očeh (katarakta, iridectomy optični, antiglaucomatous delovanja in tako naprej. P.).

Izbira metode.

Vprašanje, ki operativnih metod zdravljenja dati prednost (zunanja ali intranazalno), je že bila odpravljena delovne prakse: okulist deluje ekstranazalno in Rhinology - endonasal, in v odsotnosti ectasia vrečko (če je nizka vrednost) je treba zateči k metodi Toti (brez uvedbe šivanje), in ko je vreča razširil, da deluje na Dupuis-Dyutanu (s šivi).
Prednosti odpiranja endonasal solznih vrečko mora vsebovati manj travme in pomanjkanje potrebe po uporabi kožo šivov in hitro izginotje iz veznice vrečko patogenov. Prednosti zunanjega pristopa k vrečko sestavljeni iz preprostega tehnike in boljše Surveyability kirurškem področju. Hkrati zunanji operacija pomanjkljivost je možnost prekinitve celovitost solzni kanalčkov otseparovke kot v mehkih tkivih in brazgotin po operaciji.